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Revisión invitada

Nutrición en la Práctica Clínica

Volumen 00 Número 0
Nutrición enteral en el paciente ventilado mecánicamente xxxxx 2019 1–18
©
C2019 Sociedad Estadounidense de

Nutrición Parenteral y Enteral DOI:

10.1002/ncp.10242
wileyonlinelibrary.com

Karen Allen, MD1; y Leah Hoffman, PhD, RD/LD2

Abstracto
Los pacientes ventilados mecánicamente no pueden ingerir alimentos por vía oral y, por lo tanto, dependen de la nutrición enteral para cubrir sus necesidades
energéticas y proteicas. La nutrición enteral es una terapia de apoyo y puede afectar los resultados de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos. Se ha
demostrado que la nutrición enteral temprana disminuye las complicaciones y la duración de la estancia hospitalaria y mejora el pronóstico al alta. El apoyo
nutricional es exclusivo para los pacientes que reciben ventilación mecánica y, como muestra la literatura publicada recientemente, debe adaptarse a la
patología subyacente de los individuos. Esta revisión discutirá la literatura más actual y las recomendaciones para la nutrición enteral en pacientes que reciben
ventilación mecánica. (Práctica de Nutr Clin.2019;00:1–18)

Palabras clave

críticamente enfermo; nutrición enteral; unidad de Cuidados Intensivos; desnutrición; Ventilacion mecanica; apoyo nutricional; alimentación por sonda

Introducción secundaria a una respuesta inflamatoria sistémica. Tienen un

mayor riesgo de desarrollar complicaciones, incluidas infecciones,
Las enfermedades críticas, especialmente en pacientes ventilados
insuficiencia orgánica, hospitalización prolongada y muerte. La EN
mecánicamente, provocan anorexia e incapacidad para la ingesta oral.
ha evolucionado hasta considerarse una terapia para pacientes
La enfermedad crítica se asocia además con el catabolismo y, a
que no pueden nutrirse por vía oral. Se cree que la EN modula la
menudo, con una absorción intestinal alterada. Muchos pacientes en
respuesta al estrés ante enfermedades críticas, ya que ayuda a
estado crítico suelen tener condiciones preexistentes, incluida la
mantener la integridad intestinal al mantener las uniones
desnutrición (desnutrición y/o sobrenutrición). Todo esto predispone a
estrechas y la altura de las vellosidades. La integridad intestinal es
los pacientes a déficits nutricionales, atrofia muscular, retraso en la
esencial para mantener la función del tejido linfoide asociado al
cicatrización de heridas, recuperación más lenta y mayor riesgo de
intestino. Esto favorece la liberación de gastrina y otras hormonas
morbilidad y mortalidad. Aunque recientemente existe un debate
gástricas, así como de inmunoglobulina A secretora, que ayuda a
importante sobre el tipo, el momento y la cantidad de apoyo nutricional
modular la respuesta inmune sistémica al estrés y atenuar la
que requieren los pacientes que reciben ventilación mecánica, existe un
gravedad de la enfermedad.2,3
consenso en que el apoyo nutricional suplementario es necesario y
La EN es la vía preferida de apoyo nutricional para pacientes que
mejora los resultados para los pacientes.1
requieren ventilación mecánica si tienen un intestino funcional. Se ha
Los pacientes que reciben ventilación mecánica en la unidad de
demostrado que la EN reduce las complicaciones en pacientes
cuidados intensivos (UCI) son una población heterogénea. En el pasado
críticamente enfermos, muchos de los cuales reciben ventilación
reciente, se han centrado más investigaciones en el apoyo nutricional
mecánica. Un estudio retrospectivo de 4049 mecánicamente.
durante la ventilación mecánica, lo que ha abordado algunas preguntas
sobre las mejores prácticas pero ha generado muchas más preguntas
Desde el1Sección de Cuidados Pulmonares y Críticos, Centro de Ciencias de la
adicionales. El aumento de la investigación sobre apoyo nutricional ha Salud de la Universidad de Oklahoma y Centro Médico VA Oklahoma City,
demostrado que para los pacientes en la UCI que requieren ventilación Oklahoma City, Oklahoma, EE. UU. y el2Departamento de Ciencias de la
mecánica, la nutrición enteral (NE) no es única para todos. Esta revisión Nutrición, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Oklahoma,
se centrará en la literatura emergente y la evidencia médica sobre la Oklahoma City, Oklahoma, EE. UU.

suplementación con EN en pacientes que requieren ventilación Divulgación financiera: Ninguna declarada.

mecánica. Conflictos de intereses: Ninguno declarado.

Este artículo apareció originalmente en línea el xxxx 0, 0000.

A quién alimentar
El apoyo nutricional para los pacientes con ventilación mecánica es esencial,
ya que estos pacientes están críticamente enfermos y no pueden nutrirse por
vía oral. Esta población de pacientes suele encontrarse en un estado
catabólico con un nivel elevado de estrés metabólico.
Autor correspondiente:
Karen Allen, MD, Sección de Cuidados Pulmonares y Críticos, Centro de
Ciencias de la Salud de la Universidad de Oklahoma y Centro Médico VA
de Oklahoma City, 800 Stanton L Young Blvd. Suite 8004, Oklahoma City,
OK 73104, EE. UU.
Correo electrónico: karen-allen@ouhsc.edu
2 Nutrición en la práctica clínica 00(0)
Los pacientes ventilados mostraron que los pacientes alimentados dentro de
las 48 horas posteriores al ingreso tuvieron una menor mortalidad.4Un
segundo estudio retrospectivo de pacientes en shock séptico que requirieron
ventilación mecánica (n = 66) mostró que los pacientes que recibieron algo de
NE dentro de las 48 horas tuvieron una menor duración de la estadía (LOS) y
menos días de ventilación.5Un pequeño ensayo prospectivo de 54 pacientes
proporcionó resultados comparables. En este estudio, los pacientes que
recibieron NE dentro de las 24 horas posteriores al ingreso tuvieron una
menor incidencia de neumonía, menos días de ventilación mecánica y una
disminución de la mortalidad.6Aunque estos estudios son pequeños y
algunos tienen el defecto de su naturaleza retrospectiva, un metanálisis de
NE temprana (dentro de las 24 a 48 horas) mostró una disminución de la
mortalidad y una reducción de las complicaciones infecciosas.1
Además, los pacientes alimentados mediante NE tienen menores
complicaciones infecciosas en comparación con aquellos alimentados
mediante nutrición parenteral (NP), y la NE se asocia con una LOS más
corta.1,7Las pautas actuales (2016) de la Sociedad de Cuidados Críticos/
Sociedad Estadounidense de Nutrición Parenteral y Enteral para la
provisión y evaluación de la terapia de soporte nutricional en pacientes
adultos críticamente enfermos (pautas SCCM/ASPEN) recomiendan que
la EN se inicie dentro de las 24 a 48 horas. de admisión para todos los
pacientes críticamente enfermos, que incluiría a todos los pacientes que
reciben ventilación mecánica.1
Desnutrición
La desnutrición es común en pacientes hospitalizados y se asocia
con una mayor morbilidad y mortalidad.8La prevalencia en el
ámbito hospitalario puede variar según la ubicación y la población.
Un estudio estima que entre el 30% y el 50% de los pacientes
hospitalizados en Estados Unidos tienen al menos alguna evidencia
de desnutrición.9Un estudio realizado por Mogensen et al que
evaluó la desnutrición y los resultados encontró que de los 4644
pacientes con ventilación mecánica incluidos en este estudio,
aproximadamente el 30% tenía antecedentes de ingesta oral
reducida o signos clínicos de desnutrición, y el 3% tenía evidencia
de pérdida de peso o tenía bajo peso. basado en un índice de masa
corporal (IMC) bajo.10Un estudio de Sheean et al encontró que en
56 pacientes, el 46% tenía desnutrición moderada (n = 25) o grave
(n = 1) según la sarcopenia evaluada mediante tomografía
computarizada (TC).11
La sarcopenia es común en pacientes con insuficiencia respiratoria y
es difícil de identificar. En el estudio de Sheean et al, se encontró que
aproximadamente el 60% de los pacientes de la UCI que fueron
clasificados como normalmente nutridos cuando fueron evaluados
mediante la evaluación global subjetiva (SGA) tenían sarcopenia según
la evaluación por TC de la masa muscular.11También se observó
sarcopenia en pacientes con sobrepeso y obesidad; en este estudio, 12
de 18 pacientes en este subgrupo tenían evidencia de desnutrición
sarcopénica, que no fue identificada por la SGA.11Esto está en línea con
otros estudios que han demostrado que los médicos rara vez
consideran que los pacientes con obesidad están desnutridos, pero con
frecuencia sufren de sarcopenia y pérdida de masa muscular.12Un
estudio de Moisey et al evaluó la sarcopenia en
Pacientes traumatizados de edad avanzada (N = 149) que requieren
ventilación mecánica. Se encontró que los pacientes de este estudio con
sarcopenia (n = 106) tenían una mayor mortalidad, así como menos días
en la UCI y sin ventilador.13
La identificación de la desnutrición (definida por la ingesta oral
reducida, la composición corporal y la evidencia en el examen físico) es
tan importante como identificar la sarcopenia en pacientes de alto
riesgo que reciben ventilación mecánica. En el estudio de Mogensen et
al, dietistas clínicos experimentados evaluaron a 23.575 pacientes
críticamente enfermos para determinar si padecían desnutrición. En
este estudio, se observó que todos los pacientes que el dietista tratante
identificó como desnutridos tenían una mayor mortalidad a los 90 días
después del alta después de controlar las comorbilidades y la gravedad
de la enfermedad (aproximadamente el 20% de los pacientes en esta
revisión retrospectiva requirieron ventilación mecánica). ). Los pacientes
desnutridos también tenían más probabilidades de ser dados de alta a
un centro de rehabilitación o de ser reingresados al hospital.10
Síndrome de realimentación
Los pacientes que reciben ventilación mecánica en la UCI tienen riesgo
de sufrir síndrome de realimentación. Para los pacientes susceptibles,
un breve período de inanición puede estar asociado con síntomas del
síndrome de realimentación.14Un pequeño estudio prospectivo de 62
pacientes de UCI mixta mostró que el 35% tenía alguna evidencia clínica
de síndrome de realimentación después de 48 horas sin ingesta oral.15
Aunque es posible en todos los pacientes con ingesta oral disminuida, el
síndrome de realimentación se observa con mayor frecuencia en
pacientes con peso corporal extremo, pérdida de peso significativa
reciente, anomalías electrolíticas preexistentes, tratamiento con insulina
o diuréticos o quimioterapia, y pacientes con antecedentes de abuso de
sustancias.dieciséisEl síndrome de realimentación también es difícil de
identificar en los pacientes, ya que puede haber síntomas clínicos
mínimos, particularmente en pacientes con ventilación mecánica. Por lo
general, las anomalías electrolíticas (hipofosfatemia, hipopotasemia e
hipomagnesemia) son el signo clínico más común, pero también
pueden ocurrir otras complicaciones graves (rabdomiólisis, hipotensión,
shock, convulsiones y coma).13,16,17Hay informes de casos específicos de
pacientes ventilados mecánicamente con síndrome de realimentación.
En ambos casos, la hipofosfatemia parece ser la más perjudicial, ya que
puede estar asociada con insuficiencia respiratoria aguda, así como con
la falta de destete de la ventilación mecánica.18,19
Por lo tanto, los pacientes ingresados en la UCI y que reciben NE deben
ser monitorizados para detectar un posible síndrome de realimentación, ya
que la identificación puede ser difícil. El tratamiento del síndrome de
realimentación es la atención de apoyo. Los pacientes en riesgo deben ser
examinados para detectar deficiencia de tiamina, y esto debe corregirse
antes de iniciar la NE. El fosfato, el potasio y el magnesio séricos deben
controlarse diariamente y complementarse según sea necesario durante
aproximadamente 4 días. La NE (y la NP) deben iniciarse con
aproximadamente la mitad de las calorías objetivo de los pacientes y la tasa
se debe aumentar lentamente durante un período de 72 horas.dieciséis
Allen y Hoffman 3

Necesidades energéticas Las proteínas tenían más probabilidades de ser desconectadas del ventilador
y tenían una menor mortalidad en la UCI y en el hospital y una mayor
Es fundamental proporcionar energía adecuada a través del apoyo nutricional al
supervivencia a 60 días que aquellos que no cubrieron las necesidades de
paciente ventilado mecánicamente. En el paciente ventilado mecánicamente, la
proteínas, incluso cuando su ingesta general de energía era adecuada.33
sobrealimentación, incluso durante períodos cortos de tiempo, puede provocar
De manera similar, Weijs et al encontraron que los pacientes con ventilación
hiperglucemia y aumentar el tiempo de permanencia en el ventilador.20Por el
no séptica (N = 843) que recibieron proteínas adecuadas (>1,2 g/kg de peso
contrario, un déficit calórico creciente (alimentación insuficiente persistente)
corporal) pero no estaban sobrealimentados (definido como ingesta de
también aumenta el tiempo de permanencia en el ventilador.21,22
energía>110% del gasto energético medido por calorimetría indirecta)
Sin embargo, sigue siendo difícil encontrar un método accesible y preciso para
experimentaron una mortalidad menor que aquellos con una menor ingesta
determinar las necesidades energéticas.
de proteínas.34Se encontraron resultados comparables en una población
La calorimetría indirecta es el método recomendado para
mayoritariamente séptica (N = 113); los pacientes con una mayor ingesta de
determinar las necesidades energéticas, pero sigue siendo inaccesible
proteínas tenían significativamente más probabilidades de ser dados de alta
para la mayoría de los médicos.1Una estimación de 2015 mostró que
vivos de la UCI que aquellos con la menor ingesta de proteínas.35Estos
solo el 2% de las UCI utilizaban regularmente calorimetría indirecta.22
ensayos fueron de naturaleza observacional, lo que limitó su generalización,
Por lo tanto, las ecuaciones predictivas han sido el método más
pero sus resultados indican que es posible que sea necesario centrarse en los
comúnmente practicado para determinar las necesidades energéticas;
objetivos de proteínas por separado de la ingesta calórica.
sin embargo, la literatura indica claramente que cada ecuación tiene un
Con base en estos ensayos, las directrices SCCM/ASPEN recomiendan un
gran potencial de error. Esto dificulta predecir con precisión las
rango objetivo de proteínas de 1,2 a 2,0 g/kg de peso corporal real para
necesidades energéticas de un paciente individual durante una
pacientes en estado crítico, con necesidades mayores posibles para pacientes
enfermedad crítica. La mayoría de los estudios definen una estimación
con quemaduras o traumatismos múltiples.1Es de destacar que tanto
"exacta" del requerimiento de energía en reposo dentro del 10% de lo
Allingstrup et al como Song et al utilizaron ecuaciones basadas en el peso
determinado por calorimetría indirecta. En general, las ecuaciones
(1,2–1,5 g/kg en ambos estudios) sólo hasta que se pudieron completar los
predictivas estiman con precisión sólo el 50% del tiempo en pacientes
estudios de balance de nitrógeno para proporcionar objetivos específicos
de la UCI.23Los resultados tienden a tener una amplia variación,
para el paciente.33,35Es posible que, de manera similar al uso de un
especialmente en subpoblaciones como los pacientes con obesidad o
calorímetro indirecto para las necesidades energéticas, el balance de
bajo peso, los ancianos o los pacientes con tipos específicos de
nitrógeno pueda proporcionar objetivos más específicos para un paciente
enfermedades subyacentes.24-29
individual, pero aún está por verse en futuras investigaciones si este nivel de
Además de la falta de confiabilidad con respecto al uso de
detalle es clínicamente necesario.
ecuaciones predictivas, las características individuales de los pacientes
Aunque claramente se necesita más investigación sobre las necesidades de
contribuyen a la dificultad para determinar y satisfacer las necesidades
proteínas independientemente de las necesidades de energía, la ingesta de
energéticas. Muchos pacientes con ventilación mecánica reciben
proteínas parece ser importante para obtener buenos resultados clínicos en un
fuentes de calorías no nutricionales en forma de sedación (propofol),
paciente conectado a un respirador. La administración de NE con proteínas
hidratación (soluciones de glucosa intravenosas [IV]) y/o soluciones de
adecuadas es un desafío cuando los pacientes reciben ventilación mecánica. Los
dializado.30Para evitar la sobrealimentación, los médicos generalmente
pacientes ingresados en la UCI a menudo desarrollan rápidamente una deuda de
restan las calorías proporcionadas por estas fuentes del objetivo
proteínas, frecuentemente causada por una alimentación insuficiente iatrogénica.36
calórico, pero también deben reconocer que el objetivo calórico puede
Los médicos deben evaluar las proteínas como un objetivo separado de la ingesta
ser defectuoso si se utilizan ecuaciones predictivas.
total de energía y modificar el soporte nutricional según sea necesario (como
Por muy confuso que pueda ser predecir las necesidades energéticas, existe un
utilizar proteínas modulares o una fórmula con mayor contenido de proteínas) para
problema mayor: independientemente del método para determinar las necesidades
satisfacer estas necesidades.
energéticas, la entrega de kilocalorías sigue siendo subóptima.31
Incluso en los pacientes que ya se sabe que están en riesgo nutricional,
el 74% no recibe objetivos nutricionales mínimos.24Si las calorías Protocolo de alimentación

proporcionadas son bajas (incluso intencionalmente bajas debido a

estrategias permisivas de alimentación insuficiente), es probable que el
aporte de proteínas sea inadecuado; Esta baja entrega de proteínas se
ha asociado con una estancia prolongada (UCI y hospitalización general)
y un mayor tiempo de ventilación.32
Requerimientos de proteínas
El papel de la ingesta de proteínas en un paciente ventilado mecánicamente
es difícil de separar de la ingesta total de energía y es importante de forma
independiente para respaldar los resultados clínicos. Song et al demostraron
que los pacientes que recibieron una dosis adecuada
Muchos estudios han evaluado el impacto de un protocolo de
alimentación para pacientes con ventilación mecánica. Dependiendo del
plan de manejo nutricional del protocolo, los pacientes que se
alimentan más temprano (dentro de las 24 a 48 horas) reciben un
mayor porcentaje de calorías y proteínas objetivo y tienen menos
intolerancias alimentarias.1,37-41Sin embargo, estos estudios no han
demostrado consistentemente una mejora en los resultados clínicos
relacionados con la implementación de un protocolo de alimentación
específico. En una revisión narrativa publicada recientemente sobre los
protocolos de alimentación, se evaluaron 19 estudios y solo 4
mostraron un mejor resultado clínico (disminución de las
complicaciones o menos días de ventilación mecánica o LOS).37ES
4 Nutrición en la práctica clínica 00(0)
Los estudios de protocolo han demostrado además que se puede lograr
una mejor administración de NE sin mayores complicaciones.42,43
Desafortunadamente, sin embargo, algunos estudios de protocolos de
nutrición también revelan un cumplimiento o aceptación general
deficiente de los protocolos de alimentación por parte de los médicos.
44-46Doig et al llevaron a cabo un ensayo aleatorio grupal de 27 UCI
comparando la implementación de prácticas nutricionales basadas en
evidencia e impulsadas por guías versus UCI de control (utilizando la
práctica estándar para el centro). Las UCI de práctica guiadas por guías
recibieron un algoritmo específico para el manejo de NE desarrollado
por los autores del estudio. El ensayo evaluó a 1118 (561 de
intervención y 557 de control) pacientes de las 27 UCI. El tiempo medio
para iniciar la NE fue menor en 0,75 días frente a 1,37 días (PAG <0,01),
y el número de pacientes completamente desnutridos disminuyó (32
frente a 157,PAG <0,001), favoreciendo las UCI basadas en directrices en
este estudio.47Sin embargo, el promedio total de energía diaria que los
pacientes recibieron a través de EN entre los grupos de intervención y
control no difirió. Tampoco hubo diferencias en los resultados clínicos
entre las UCI basadas en directrices y las UCI que seguían la práctica
nutricional estándar. Los autores del estudio señalan que puede haber
un efecto Hawthorne, ya que los sitios se ofrecieron como voluntarios
para participar en un estudio de nutrición. Además, es posible que las
UCI que deseen participar en un estudio de protocolo de nutrición ya
cuenten con un buen programa de apoyo nutricional, que minimizó la
diferencia entre los grupos.47
Aunque no se ha demostrado que tengan un impacto significativo en los
resultados de los pacientes, es probable que los protocolos tengan un efecto
positivo en la atención al paciente. El protocolo debe verse como parte de un
paquete de atención en el que se agrupan varias intervenciones para mejorar
la atención al paciente. Es poco probable que cada intervención por separado
mejore los resultados relacionados con la atención, pero en conjunto, el
conjunto completo de intervenciones como parte de un protocolo completo
mejora los resultados.37Los paquetes de nutrición aún no se han desarrollado
ni implementado completamente para pacientes críticamente enfermos con
ventilación mecánica. Estos incluirían una multitud de elementos y
probablemente estarían fuertemente asociados con los paquetes de
prevención de la neumonía asociada a ventiladores. Como lo describen
McClave et al, los elementos potenciales son el inicio temprano, el avance
rápido de los objetivos de calorías y proteínas, la elevación de la cabecera de
la cama, el uso de probióticos y procinéticos, la evaluación por parte de un
especialista en nutrición, la consideración de protocolos dirigidos por
enfermeras o alimentación basada en volumen, y participación en bases de
datos nacionales para la mejora y evaluación de la calidad.48
Como ocurre con todos los aspectos de la atención de pacientes con
ventilación mecánica, el cumplimiento de los protocolos y paquetes de
tratamiento es un cambio cultural. Este es sin duda el caso de un
protocolo nutricional exitoso. Los paquetes para mejorar la nutrición
clínica requieren un enfoque de equipo y dedicación dentro del sistema
hospitalario para implementarse. El mejor enfoque para la
implementación es la retroalimentación continua a nivel local para
identificar barreras e insuficiencias dentro del protocolo para que se
ajuste a la práctica local y al estándar de atención. Al crear una cultura
de buen apoyo nutricional con un protocolo de alimentación eficaz,
Se deben considerar e incorporar en el diseño la cultura y la
práctica clínica específicas de una organización.
Protocolos de alimentación basados en el volumen
La mayoría de los protocolos de alimentación se basan en proporcionar NE
durante 24 horas continuas a un ritmo establecido para cumplir con los
objetivos diarios de NE ordenados por los pacientes. Este método tiene fallas
inherentes, ya que la NE frecuentemente se detiene por numerosas razones,
lo que provoca una cantidad de energía menor que la prescrita en un período
de 24 horas. Una posible solución a esta situación es la alimentación basada
en el volumen, es decir, un protocolo de alimentación que cambia la tasa de
alimentación para ajustarla a los períodos en los que se detiene la
alimentación durante la atención en la UCI. Un ensayo inicial de un solo
centro publicado en 2015 comparó un protocolo basado en volumen con un
método de alimentación estándar de velocidad/hora en 63 pacientes con
ventilación mecánica (37 de intervención y 20 de control). El protocolo basado
en volumen utilizado en este estudio calculó los requisitos totales de NE para
un paciente individual y proporcionó a las enfermeras de cabecera pautas
para aumentar las tasas de alimentación durante un período de 24 horas
para alcanzar el total de NE prescrito. Los pacientes del grupo de intervención
recibieron un mayor porcentaje de requerimientos energéticos (92,9% frente
a 80,9%,PAG=0,01) que los pacientes de control que fueron alimentados a una
velocidad estándar/hora.49
Dos ensayos más amplios realizados por Heyland et al han
mostrado resultados similares. El protocolo para estos ensayos se
conoce comúnmente como protocolo PEPuP. Incluye (1) comenzar
la NE a un ritmo inicial más alto en comparación con la práctica
común de comenzar con 10 a 20 ml/h y (2) apuntar a una meta de
24 horas en lugar de un ritmo por hora similar al ensayo de un solo
centro mencionado anteriormente. .50,51La publicación inicial en
2013 fue un ensayo grupal aleatorio de 18 UCI (1059 pacientes en
total) para evaluar la implementación del protocolo PEPuP en UCI
hospitalarias con antecedentes conocidos de prácticas deficientes
de apoyo nutricional. El grupo de intervención recibió un mayor
aporte calórico y proteico. La proporción de calorías prescritas en
el grupo de intervención fue de 48,2±34,3 (media±SD) en
comparación con 35,9±31,0 antes de la implementación del PEPuP
y 37,9±30,3 en el grupo de control.50
Sin embargo, el ensayo no evaluó ninguna diferencia en los resultados
clínicos.
Aunque el ensayo favoreció la implementación del protocolo de
alimentación, los autores señalan que este es sólo un aspecto de la
administración óptima de NE. Los hospitales y los médicos deben
trabajar para eliminar las barreras al apoyo nutricional, creando una
cultura en la que el apoyo nutricional sea una prioridad de la atención al
paciente.50Un segundo estudio publicado en 2015 evaluó la
implementación del protocolo PEPuP en 6 UCI que utilizaban el
protocolo PEPuP en comparación con 11 UCI de atención estándar. En
este ensayo, los pacientes del grupo de intervención recibieron una
mayor proporción de calorías prescritas (60,1% en comparación con
49,9%;PAG=0,02), así como una mayor proporción de proteínas
prescritas (61% frente a 49,7%;PAG=0,01).51Este estudio nuevamente no
Allen y Hoffman
muestran alguna diferencia en los resultados clínicos, aunque no fue
diseñado para evaluar esto.
Trófico vs Full EN
Existe un creciente cuerpo de literatura que respalda la
alimentación trófica en lugar de la NE completa para pacientes con
ventilación mecánica. Uno de los primeros ensayos para evaluar
esto fue el ensayo EDEN publicado en 2012.52Desde entonces, se
han completado estudios adicionales que evalúan diversas ingestas
calóricas y proteicas, pero el debate entre EN trófica y alimentación
completa continúa. No existe una definición acordada de
alimentación trófica, y la cantidad de NE administrada como
“trófica” está entre 400 kcal/d y 800 kcal/d (25%-40% del objetivo de
kcal/d), según el estudio.
El ensayo EDEN (N = 1000) fue un ensayo aleatorizado en múltiples
sitios que comparó la alimentación trófica (aproximadamente 400 kcal/
d) versus la alimentación completa (1300 kcal/d) en pacientes con
síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) durante los primeros 6
días de alimentación mecánica. ventilación. En este ensayo, el tipo de
NE, así como la ubicación de la posición del tubo enteral y el uso de
procinéticos quedaron a criterio del médico tratante. El estudio no
mostró ninguna diferencia en los días sin ventilador, los días sin
insuficiencia orgánica, la infección o la mortalidad a 60 días entre los 2
grupos. El estudio es limitado porque no monitoreó la ingesta de
proteínas e incluyó solo a pacientes con diagnóstico de SDRA. Además,
el IMC promedio en este estudio fue 30 y, por lo tanto, los pacientes de
este grupo tenían un menor riesgo nutricional en comparación con
otros pacientes con ventilación mecánica.52
Un estudio de seguimiento del ensayo EDEN no mostró diferencias
en los resultados funcionales entre los 2 grupos de pacientes. El estudio
se llevó a cabo 1 año después del alta y los pacientes fueron evaluados
según evaluaciones de la antropometría del brazo, la fuerza, la función
pulmonar, la distancia de caminata de 6 minutos y la función cognitiva.
Sin embargo, el estudio mostró que los pacientes que sobrevivieron al
SDRA tuvieron una caminata de 6 minutos más corta y una mayor
disminución en la función cognitiva de lo previsto.53Es probable que los
resultados en esta población de pacientes sean exclusivos de los
pacientes con SDRA y no sean generalizables a todos los pacientes que
requieren ventilación mecánica. El SDRA es una enfermedad grave y los
estudios han demostrado que los pacientes supervivientes
experimentan importantes secuelas a largo plazo.54Los resultados a
largo plazo de la alimentación trófica en una población diferente
pueden no mostrar resultados comparables y, por lo tanto, estos
resultados no se pueden aplicar a todos los pacientes que reciben
ventilación mecánica.
En 2015 se publicó un segundo ensayo prospectivo aleatorizado (PERMIT)
que comparó la alimentación trófica (800 kcal/d) con la alimentación calórica
completa (1300 kcal/d) e incluyó una gama más amplia de pacientes (N = 894,
de los cuales el 75 % eran pacientes de UCI médica). .55En este ensayo, ambos
grupos (n = 448 en el grupo de alimentación insuficiente permisiva y n = 446
en el grupo de alimentación estándar) recibieron cantidades similares de
proteína (media 57 g/d).
5
El resultado primario se definió como mortalidad a 90 días y no fue
estadísticamente significativo entre los 2 grupos (PAG=0,58). Al igual
que en el ensayo EDEN, los pacientes inscritos en este ensayo tenían un
IMC promedio de 29 y no presentaban evidencia de desnutrición al
ingresar al hospital. Los investigadores del estudio recomendaron la NE
según las pautas SCCM/ASPEN 2016, pero permitieron que el médico
tratante tomara la decisión final sobre el tipo de NE y el dispositivo de
acceso enteral para cada paciente. Los pacientes del ensayo PERMIT
recibieron alimentación trófica durante un máximo de 14 días en
comparación con el ensayo EDEN, que alimentó a los pacientes con
cantidades tróficas durante sólo 6 días. Desafortunadamente, no hay un
seguimiento a largo plazo de los pacientes en este ensayo publicado en
este momento.
Ningún estudio mostró una diferencia entre la administración
trófica y completa de NE en pacientes con ventilación mecánica. Cada
ensayo reclutó a pacientes bien nutridos y, por lo tanto, faltan datos
sobre la sensación trófica en pacientes desnutridos. Un análisis post hoc
del ensayo PERMIT no mostró una diferencia en los resultados según la
puntuación de Riesgo Nutricional en Enfermedades Críticas (NUTRIC).56
La puntuación NUTRIC fue diseñada para ayudar a determinar el riesgo
de sufrir desnutrición en pacientes ingresados en la UCI. La
puntuación considera la edad de los pacientes, la gravedad de la
enfermedad, las comorbilidades y el número de días en el hospital para
determinar si un paciente individual tiene más probabilidades de
beneficiarse de recibir NE. Los pacientes con una puntuación de 5 a 9
tienen más probabilidades de beneficiarse de la NE en comparación con
los pacientes con una puntuación de 0 a 4.57
En este análisis post hoc, los pacientes del grupo trófico con una
puntuación NUTRIC alta no tuvieron peores resultados en comparación
con otros pacientes del ensayo.56Este análisis tiene algunos defectos
porque no hay diferencias en la proteína total entre los 2 grupos, lo que
puede explicar resultados similares. Además, los pacientes con un IMC
anormal (ya sea alto o bajo) no se incluyeron en el ensayo inicial, y los
resultados observados en los ensayos pueden no ser similares en estas
poblaciones, independientemente de la puntuación NUTRIC. Un ensayo
de Compher et al mostró resultados diferentes al análisis post hoc de
Arabi et al.58En este estudio observacional, una mejor ingesta
nutricional se asoció con una menor mortalidad y un tiempo más rápido
para recibir el alta con vida en pacientes con una puntuación NUTRIC
alta.58
Se requieren estudios adicionales para determinar las mejores necesidades
proteicas y calóricas para los pacientes considerados en riesgo nutricional. En
la Tabla 1 se describe un resumen de los estudios que evalúan las estrategias
de EN trófica versus alimentación plena.
Enfermedad específica ES
Se han comercializado dietas específicas para enfermedades para
mejorar los resultados de los pacientes con una patología particular.
Muchas de las fórmulas enterales desarrolladas en el mercado no
cuentan con evidencia médica significativa que respalde su uso
generalizado.59Además, estas fórmulas suelen ser más caras que las
fórmulas normales. Las directrices SCCM/ASPEN desaconsejan el uso de
fórmulas específicas para enfermedades.1Sin embargo, hay
6
Tabla 1.Resumen de la literatura sobre suplementación nutricional enteral calórica versus hipocalórica.

> Días
Autor Año (maxi-
Publicado Métodos > Participantes > norte > Llenoa > tróficoa mamá) > ProteínaC > Resultados > Notas

Arroz1202011 unicentro, ALI 200 1418 (686) 300 (149) 6 No informado No hay diferencia a los 28 días en Análisis de subgrupos de ALI
aleatorizado, Neumonía VFDC(PAG=0,90) o mortalidad los pacientes no mostraron
abierto por todas las causas diferencia en VFD
(PAG=0,62) (PAG=0,59) o mortalidad por
todas las causas (PAG=0,95)
Arroz522012 multicéntrico, ALI 1000 1300 400 6 No informado No hay diferencia a los 28 días No hay diferencia en VAP
Ensayo EDÉN aleatorizado, VFD (PAG=0,89) o (PAG=0,72); grupo trófico
abierto mortalidad a los 60 experimentó menos
días (PAG=0,77) regurgitación (PAG= .003),
vómitos (PAG=0,05), VGR
elevado
(PAG <0,001) y
estreñimiento (PAG=0,003)
Brunswick121 unicentro, ALI 78 1798 (509) 1221 (423) Lleno Completo: 82 (23) No hay diferencia en el hospital Este estudio se detuvo
2015b aleatorio admitir Trófico: LOS (PAG=0,33), LOS temprano para una diferencia de
60,4 (24) UCI (PAG=0,82) mortalidad que favorece al
grupo de atención estándar
(PAG=0,017)
árabe562015 multicéntrico, UCI médica 894 1299 (467) 835 (297) 14 Completo: 59 (25) No hay diferencia a los 90 días 96,8% de los participantes
PERMISO aleatorizado, no operativo Trófico: mortalidad (PAG=0,58) o VFD recibido mecanico
Ensayo abierto trauma 57 (24) (PAG=0,48), muerte en UCI ( ventilación en este estudio;
PAG=0,24), LOS UCI (PAG= no hubo diferencias en la
0,46), muerte hospitalaria ( intolerancia alimentaria
PAG=0,24), o LOS (PAG=0,26) o diarrea (
hospitalaria (PAG=0,24) PAG=0.11)
petros122 unicentro, UCI médica 100 19.7±5.7 11.3±3.1 7 Sin promedio Las infecciones nosocomiales fueron Algunos pacientes en este estudio
aleatorizado, kcal/kg/día kcal/kg/día dado, pero mayor en el grupo trófico recibido de los padres
abierto era mas alto (PAG=0,046); no hay nutrición; El 49% de la nutrición
en su totalidad diferencia en el hospital total proporcionada en el grupo
grupo mortalidad (PAG=0,67) de alimentación completa y el
8% en el grupo trófico fue a
través de la
vía parenteral

Todas las calorías totales y tropicales proporcionadas y las cantidades de proteínas son promedio para los días de intervención del estudio.
ALI, lesión pulmonar aguda; GRV: volumen residual gástrico; Unidad de cuidados intensivos; LOS: duración de la estancia; NAV: neumonía asociada a ventilador; VFD, días sin ventilador.
aMedia de kcal/d recibidas en cada grupo de estudio (±SD, si se proporciona).
bEste estudio no fue diseñado como alimentación trófica versus alimentación completa, sino que evaluó la intervención de nutrición médica intensiva versus atención estándar.
CGramos medios de proteína por día (±DAKOTA DEL SUR).
Allen y Hoffman
Hay algunos estados patológicos específicos e intervenciones relacionadas
con la provisión de EN que merecen comentarios adicionales.
Insuficiencia pulmonar
Anteriormente se pensaba que los pacientes con insuficiencia pulmonar
se beneficiarían de la NE con una fórmula rica en grasas y baja en
carbohidratos. La insuficiencia pulmonar hipercápnica ocurre cuando
un paciente no puede ventilar completamente y excretar dióxido de
carbono (CO2) de los pulmones. Esto se observa comúnmente en
pacientes con exacerbaciones agudas de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, síndrome de hipoventilación por obesidad y
trastornos neuromusculares que afectan los músculos respiratorios. El
cociente respiratorio (RQ) es una relación que compara el CO2producido
en relación con el oxígeno consumido y se utiliza para calcular la tasa
metabólica basal. Los RQ para grasas y carbohidratos son 0,7 y 1,
respectivamente. Por lo tanto, se planteó la hipótesis de que la
capacidad ventilatoria limitada (incapacidad para excretar CO2) de
pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica podría complicarse
por una mayor producción de CO2de la suplementación nutricional con
carbohidratos. En teoría, el alto CO2
Los niveles experimentados por estos pacientes podrían disminuir la
capacidad de los pacientes para desconectarse de la ventilación mecánica.60
Inicialmente se pensó que las fórmulas bajas en carbohidratos
reducían el CO2producción, lo que lleva a una disminución de los días de
ventilación mecánica (esta disminución en la ventilación mecánica se
demostró en un estudio pequeño, N = 20).60Sin embargo, estos
resultados no pudieron replicarse.61El consenso es que el CO2
La producción sólo adquiere importancia clínica para prolongar la
ventilación mecánica cuando los pacientes están sobrealimentados.1
Generalmente no se recomienda la NE con una fórmula alta en grasas y
baja en carbohidratos, ya que los estudios muestran una falta general
de beneficio clínico.62Sin embargo, los pacientes con insuficiencia
pulmonar son susceptibles a la acumulación de líquido, lo que se ha
asociado con peores resultados.63Por lo tanto, se puede considerar una
fórmula densa en energía y con restricción de líquidos para pacientes
con insuficiencia pulmonar.1
El SDRA es una forma diferente de insuficiencia pulmonar y es
causado por hipoxia aguda en lugar de hipercapnia. Anteriormente se
pensaba que los pacientes con SDRA se beneficiaban de un perfil de
grasa antiinflamatorio proporcionado a través de inmunonutrición
enteral con mayorω-3 ácidos grasos. El ensayo multicéntrico inicial
realizado por Gadek et al (N = 146) aleatorizó a pacientes para recibir NE
enriquecida en ácido eicosapentaenoico, ácido docosahexaenoico,γ
-ácido linolénico y antioxidantes versus un EN isonitrogenado e
isocalórico de control. Los pacientes que recibieron NE enriquecida
tuvieron mejoras en la oxigenación (desde el inicio), menos días de
ventilación mecánica y una menor estancia en la UCI.64El grupo de
control, sin embargo, recibió NE con mayores cantidades deω-6 ácidos
grasos (que se consideran ácidos grasos proinflamatorios). Esto puede
haber aumentado el beneficio observado en los pacientes que
recibieron NE enriquecida en comparación con el grupo de control. Dos
ensayos adicionales que también utilizaron una EN de control con alto
contenido deω-6 ácidos grasos informaron resultados similares.65,66
7
Contrariamente a los resultados de los ensayos que utilizaron
una fórmula de control conω-6 ácidos grasos, Stapleton et al usan
solo EN conω-3 en un ensayo aleatorio demostró que no hubo
diferencias en los marcadores proinflamatorios ni beneficios en la
duración de la ventilación mecánica, los días en la UCI o la
mortalidad (N = 90).67El ensayo más grande hasta la fecha que
evalúa el uso deω-3 ácidos grasos en SDRA, el ensayo OMEGA (N =
272), se detuvo temprano por inutilidad (en el primer análisis
intermedio realizado por la junta de monitoreo de seguridad de
datos, ya que el ensayo no podría alcanzar significación estadística
en el resultado primario).68En este estudio, los pacientes en el ω-3
tuvo menos días sin ventilador y menos días sin UCI. Los pacientes
del grupo de estudio también mostraron una tendencia hacia una
mayor mortalidad, aunque esto no fue estadísticamente
significativo. Finalmente, un metanálisis de 7 ensayos controlados
aleatorios que evaluaronω-3 la suplementación con ácidos grasos
en el SDRA no logró mostrar mejores resultados relacionados con
la mortalidad, los días sin ventilador y los días sin UCI.66Los
ensayos que evaluaron la inmunonutrición enteral enriquecida enω
-3 ácidos grasos para pacientes con SDRA están limitados por la
falta de homogeneidad. Hay inconsistencia en laω-3 formulación,
método de administración, fórmulas de placebo (ya que algunas
incluían otros compuestos antiinflamatorios) y duración de la
terapia.65-69Las directrices SCCM/ASPEN 2016 no pudieron hacer
una recomendación sobre el uso de NE con un perfil graso
antiinflamatorio en pacientes con SDRA dada la baja evidencia
general.1
Enfermedad renal
La evaluación nutricional de los pacientes que requieren
ventilación mecánica se complica cuando hay lesión renal aguda
(IRA), ya que muchos de estos pacientes tienen una enfermedad
subyacente o disfunción orgánica coexistente que complica aún
más las deficiencias nutricionales. La IRA se define comúnmente
mediante la definición RIFLE (Riesgo, Lesión, Insuficiencia, Pérdida
de función renal y Enfermedad renal terminal) o AKIN (Red de
lesión renal aguda). Aunque se trata de definiciones diferentes,
cada una define la lesión renal inicial (en parte) como una
- Disminución del 25% en la tasa de filtración glomerular o una
disminución significativa en la producción de orina.70La IRA (definida
por cualquiera de los dos métodos) ocurre en el 30% de los pacientes
que ingresan en la UCI y se asocia con peores resultados en los
pacientes de la UCI.71
Se han desarrollado fórmulas EN especiales para ayudar a
prevenir los trastornos electrolíticos, que pueden ser comunes en
la IRA. Muchos electrolitos séricos están regulados por la función
renal, incluidos el potasio, el fosfato, el magnesio y el calcio. Las
anomalías del potasio pueden ser las más graves y pueden causar
arritmia y muerte en casos extremos. Por lo tanto, los niveles de
potasio deben controlarse con frecuencia en la IRA y tratarse
enérgicamente con terapia de reemplazo renal cuando sea
necesario. Aunque con frecuencia se alteran en la IRA, los niveles
de calcio, fosfato y magnesio rara vez ponen en peligro la vida.
Estos electrolitos aún deben controlarse.
8 Nutrición en la práctica clínica 00(0)
y reemplazado según sea necesario.72En ausencia de anomalías
electrolíticas significativas, se pueden recetar fórmulas EN estándar
a pacientes con IRA. La NE nunca debe suspenderse como método
para controlar los cambios en los electrolitos séricos.1
La IRA se asocia además con cambios en el metabolismo normal de
proteínas, carbohidratos y grasas. La lipólisis alterada por un
metabolismo de las grasas alterado a menudo se asocia con IRA, lo que
resulta en un aumento de los triglicéridos y las lipoproteínas de baja
densidad y una disminución del colesterol total y las lipoproteínas de
alta densidad. La oxidación de los ácidos grasos, sin embargo, se
mantiene y es una fuente de energía esencial para estos pacientes.72El
metabolismo de los carbohidratos se altera con la IRA y los pacientes
experimentan una resistencia a la insulina exacerbada. Es probable que
esto esté relacionado, al menos en parte, con una reducción de la
gluconeogénesis renal. Los pacientes con IRA que también
experimentan una resistencia significativa a la insulina tienen un mayor
riesgo de mortalidad en comparación con los pacientes con IRA sola.
Finalmente, la IRA es un estado catabólico y altera gravemente
el metabolismo normal de las proteínas. Esto se complica aún más
en pacientes que requieren terapia de reemplazo renal, ya que
experimentan importantes pérdidas de proteínas secundarias a la
diálisis. Por lo tanto, los requerimientos de proteínas aumentan
cuando los pacientes reciben cualquier forma de terapia de
reemplazo renal. Se desconoce la cantidad de proteína adicional
que necesitan los pacientes con IRA y se ha demostrado que
incluso niveles elevados de reemplazo pueden no ser adecuados.73
Un estudio encontró que el 65% de los pacientes en terapia de
reemplazo renal no lograron un balance positivo de nitrógeno con
una dieta de 2,5 g/día de proteína.74Sin embargo, otro pequeño
estudio demostró que los pacientes podían lograr un equilibrio
positivo de nitrógeno con una suplementación proteica de hasta
2,5 g/kg/d. No hubo mejoras en los resultados con el balance de
nitrógeno mejorado.75La ingesta de proteínas debe aumentarse en
pacientes que reciben terapia de reemplazo renal, hasta un
máximo de 2,5 g/kg/d según las directrices SCCM/ASPEN 2016. Los
pacientes con IRA sin terapia de reemplazo renal deben consumir
entre 1,2 y 2 g/kg/día de proteína.1
Enfermedad del higado
La desnutrición es común en la enfermedad hepática crónica. La
prevalencia oscila entre el 20% y más del 80% en pacientes con
cirrosis compensada y descompensada, respectivamente.76
Además, la desnutrición se asocia de forma independiente con una
menor supervivencia en pacientes con enfermedad hepática.77
Actualmente, existen datos limitados sobre la EN específica del
hígado durante la ventilación mecánica y enfermedades críticas. La
recomendación de requerimientos energéticos de la Sociedad
Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) de 2006 y de
las directrices SCCM/ASPEN de 2016 oscila entre 25 y 40 kcal/kg/d.
1,78Las guías ESPEN recomiendan utilizar una ecuación simplista
basada en el peso (35–40 kcal/kg/d), pero las guías SCCM/ASPEN
sugieren calorimetría indirecta (si está disponible), dado que los
requerimientos energéticos son variables y difíciles de predecir en
esta población. Ambas directrices
recomiendan el uso del peso seco para calcular los requerimientos
energéticos para minimizar las complicaciones relacionadas con la
cirrosis resultantes de cambios de líquido y cambios en el estado del
volumen (relacionados con ascitis, depleción del volumen intravascular,
hipertensión portal e hipoalbuminemia).1,78
La restricción de proteínas ha sido una práctica común en pacientes
con enfermedad hepática avanzada como medio para reducir la
incidencia de encefalopatía hepática (EH), pero estudios más recientes
ahora no muestran ningún beneficio asociado con la restricción de
proteínas.79,80Por el contrario, la restricción de proteínas puede
empeorar el estado nutricional al disminuir la masa muscular magra y,
de hecho, disminuir la eliminación de amoníaco. La opinión de los
expertos ahora recomienda evitar la restricción de proteínas en todos
los pacientes con enfermedad hepática, excepto en los pacientes con
evidencia de intolerancia significativa a las proteínas (p. ej., HE Grado
III-IV) y luego reducir las proteínas solo por un breve período según sea
clínicamente apropiado.81Se recomiendan fórmulas EN concentradas de
alta energía para pacientes con ascitis para minimizar los cambios de
líquido.78Para los pacientes de la UCI con enfermedad hepática, las
pautas SCCM/ASPEN 2106 recomiendan el uso de una fórmula EN
polimérica isotónica o casi isotónica estándar de 1 a 1,5 kcal/ml. No hay
evidencia que respalde el uso rutinario de fórmulas EN especializadas
en esta población de pacientes.1
Los aminoácidos de cadena ramificada (BCAA) son una opción EN
para pacientes con enfermedad hepática avanzada. Sin embargo, estas
fórmulas son caras. Las fórmulas de BCAA contienen una mayor
proporción de BCAA en comparación con los aminoácidos aromáticos
(AAA).81La cirrosis conduce a una proporción baja de BCAA y AAA
secundaria a una capacidad deficiente para la desaminación hepática de
los AAA en el hígado. Como resultado, se altera la absorción cerebral de
BCAA y AAA. Como resultado de esto, el triptófano (un AAA) tiene una
mayor absorción en el cerebro en comparación con los BCAA, lo que
conduce a un desequilibrio en la síntesis de neurotransmisores. Se cree
que este desequilibrio contribuye a la confusión en estos pacientes.
También se cree que los BCAA reducen la hiperamonemia, ya que
tienen un efecto estimulante sobre la desintoxicación del amoníaco a
glutamina.82Aunque ha habido controversia sobre el beneficio de las
fórmulas con BCAA en pacientes con enfermedad hepática avanzada, la
guía ESPEN 2006 recomienda fórmulas con BCAA para pacientes con EH.
Por el contrario, las directrices SCCM/ASPEN 2016 desaconsejan el uso
de fórmulas EN con BCAA.1,78La recomendación de ESPEN se basa en 1
gran ensayo controlado aleatorio que demostró que la suplementación
a largo plazo (12 meses) con fórmulas de BCAA resultó en una menor
frecuencia de insuficiencia hepática y complicaciones relacionadas.83
Sin embargo, la recomendación de las directrices SCCM/ASPEN se
centra en los pacientes críticamente enfermos y en la falta de evidencia
disponible para respaldar la mejora en los resultados de los pacientes
que ya están en tratamiento de primera línea para la EH.1
Pacientes obesos
Los pacientes con obesidad mórbida son complejos de tratar, ya que a menudo experimentan más
complicaciones en comparación con los pacientes con obesidad mórbida.
Allen y Hoffman
pacientes con un IMC normal.84Sin embargo, como se mencionó
anteriormente, los médicos a menudo no reconocen la existencia de
desnutrición y sarcopenia, que con frecuencia están presentes en esta
población de pacientes. Se ha demostrado que los pacientes con un IMC de
30 experimentan desnutrición y sarcopenia, que pueden no identificarse
mediante las herramientas de detección estándar junto a la cama.9,11Además,
los pacientes obesos experimentan un metabolismo energético alterado. Un
pequeño estudio de pacientes obesos con traumatismos ventilados
mecánicamente (N = 17) demostró esto al evaluar el metabolismo energético
en pacientes ventilados mecánicamente durante una infusión continua de
glicerol.85Los pacientes obesos obtuvieron sólo el 39% de su gasto energético
de la grasa en comparación con el 61% en pacientes con un IMC en el rango
normal. Los pacientes obesos también metabolizan la masa magra a tasas
más altas, creando un mayor riesgo de pérdida de tejido corporal magro.85
Por tanto, determinar las necesidades calóricas y proteicas en la
población obesa es un desafío. Estudios anteriores han
demostrado que el uso de ecuaciones predicativas publicadas no
es confiable en comparación con la calorimetría indirecta.86,87
Además, los estudios sobre la adecuación de la suplementación
nutricional han demostrado que una dosis de 2,0 g/kg/d de
proteína no era suficiente para lograr un balance positivo de
nitrógeno en pacientes obesos.88Esto hace que determinar con
precisión la suplementación nutricional sea aún más difícil en esta
población. Las directrices SCCM/ASPEN recomiendan la
calorimetría indirecta como estándar de oro.1Sin embargo, como
esto no está disponible en muchos centros, a menudo se utiliza con
cierta validez la alimentación hipocalórica con mayor
suplementación de proteínas basada en una fórmula simplista
basada en el peso.89La recomendación estándar es de 11 a 14 kcal/
kg/día y 2,0 gramos/kg/día de proteína según el peso corporal real
para un IMC de 30 a 50 y 22 a 25 kcal/kg/día con 2,5 g/kg/día de
proteína para un IMC>50.1
Posición boca abajo
Recientemente se ha descubierto que colocar a los pacientes con
ventilación mecánica en decúbito prono mejora los resultados en
pacientes con SDRA.90En el ensayo histórico, los pacientes asignados al
azar a la posición boca abajo fueron colocados en esta posición durante
un mínimo de 16 horas por día. Este ensayo mostró una disminución en
la mortalidad, lo que ahora convierte a esta práctica en un estándar de
atención en el SDRA grave. Este cambio en la posición del paciente es un
desafío desde una perspectiva nutricional; sin embargo, se ha descrito
EN en esta población de pacientes.
Hay varios estudios pequeños publicados que describen la NE para
pacientes en decúbito prono con resultados mixtos, que se muestran en la
Tabla 2. Estos estudios no son aleatorios y son pequeños; el más grande tiene
72 pacientes en total (38 recibieron NE en decúbito prono). Este ensayo más
grande, publicado en 2010, alimentó a pacientes en decúbito prono con una
elevación de la cabecera de la cama del 25%, les administró eritromicina
profiláctica y los alimentó a una velocidad mayor (hasta 85 ml/h). Esto dio
como resultado una entrega exitosa de EN y una buena tolerancia general. En
este estudio, la posición boca abajo
9
los pacientes recibieron más NE y demostraron residuos gástricos más
bajos sin un aumento de las complicaciones.91Otros estudios, sin
embargo, han demostrado un aumento de los volúmenes residuales
gástricos y vómitos con la administración NE durante la posición prona.
En este estudio no hubo elevación de la cabecera de la cama durante la
posición prona o el uso rutinario de agentes procinéticos.92Finalmente,
Saez de la Funente et al publicaron una serie de casos de 34 pacientes
que recibieron NE en decúbito prono en comparación con pacientes
alimentados en decúbito supino. Este grupo de pacientes tenía una
elevación de la cabecera de la cama al 10% en posición prona y no
mostró diferencias en el volumen de NE administrado, residuos
gástricos o vómitos entre los 2 grupos.93
Vasopresores/Sepsis
Los pacientes ingresados en la UCI y que comenzaron a recibir
ventilación mecánica experimentaron con frecuencia hipotensión, a
menudo relacionada con shock séptico y/o insuficiencia multiorgánica.
Como no hay evidencia directa que respalde el uso seguro de la NE con
vasopresores, las pautas de nutrición recomiendan que los pacientes
sean reanimados por completo antes de iniciar la NE.1Hay varios
estudios que informan los resultados de pacientes con ventilación
mecánica que reciben soporte con vasopresores y reciben NE. En los
estudios EDEN y PERMIT mencionados anteriormente, el 38% y el 55%,
respectivamente, de los pacientes estaban tomando vasopresores
cuando se inscribieron inicialmente en los ensayos y comenzaron con
NE.52,55Ambos ensayos excluyeron a los pacientes que tomaban
vasopresores en dosis altas en el momento de la inscripción; una tasa
de epinefrina o norepinefrina>0,4µg/kg/min en el estudio PERMIT y una
dosis>30µg/min en el ensayo EDEN fueron excluidos. Ninguno de los
ensayos informa complicaciones relacionadas con el uso de
vasopresores, y un análisis de subgrupos del estudio PERMIT no
informó diferencias en la mortalidad de los pacientes que recibieron
vasopresores en comparación con los que no los recibieron.55,94
Existen varios estudios retrospectivos y observacionales que
sugieren que la NE puede ser segura cuando los pacientes reciben dosis
bajas de vasopresores.6,95,96Un ensayo retrospectivo (N = 1174) mostró
que los pacientes que recibieron vasopresores toleraron la NE
temprana y tuvieron mejores resultados con una menor mortalidad
hospitalaria y en la UCI.96Sin embargo, el estudio no informó las dosis
de vasopresores ni la cantidad de EN administrada mientras los
pacientes recibían vasopresores.96Además, un análisis retrospectivo de
66 pacientes con shock séptico mostró que los pacientes que recibieron
<600 kcal/d de NE tuvieron una estancia en la UCI más baja y un tiempo
de ventilación mecánica más corto que los pacientes que no fueron
alimentados ni recibieron>600 kcal/d de EN.6La mortalidad y las
complicaciones no fueron diferentes entre los grupos de este estudio.
Otro análisis retrospectivo de pacientes que recibieron NE y
vasopresores evaluó los factores que contribuyeron a la mala tolerancia
a la combinación de vasopresores y NE. Este estudio encontró que la
tolerancia a la EN mejoró con dosis más bajas de norepinefrina (<12,5
mcg/min). Pacientes que reciben dosis de dopamina, vasopresina o
noradrenalina.>19,4 mcg/min tenían menos probabilidades de
10
Tabla 2.Evaluación de la evidencia de nutrición enteral en posición prona.

Estudiar
Autor/Año Métodos Participantes norte Protocolo de alimentación Eficacia Seguridad

Sáez de la Futuro Médico y 34 Meta continua de 25 Los días de EN fueron mayores Residuo gástrico alto
fuente932016 de observación quirúrgico kcal/día en decúbito supino versus eventos (>500) no
UCI prono (PAG=0,01); eran diferentes
% del volumen pedido (PAG=0,39); Los episodios
no era diferente de vómitos no fueron
(PAG=0,21); volumen diferente (PAG=0,53);
residual gástrico por tendencia a la regurgitación
El día no fue diferente ( mayor en el grupo boca
PAG=0,54) abajo en comparación con el
grupo supino
(PAG=0,51)
reinante912010 Antes y después de Médico Controlar: 34 Control: continuo Hubo un aumento en No hay diferencia en
estudio (siguiendo UCI Intervención: 38 (18 h/d) aumento diario ES entrega asociado al ventilador
implementación pacientes gradual hasta una mediana (PAG=0,001); no hay neumonía
de una alimentacion de 1170. diferencia en gástrico (PAG=0,58); No
protocolo para Intervención: continua volumen residual en diferencia en
posición prona (24 h/d) gradual días 1 a 5 (PAG=NS) infección secundaria
pacientes) aumentar a la mediana o (PAG=0,81)
1945.
Todos los pacientes reciben un

procinético

(continuado)
 Tabla 2. (continuación)

Estudiar
Autor/Año Métodos Participantes norte Protocolo de alimentación Eficacia Seguridad

reinante922004 Futuro Médico 71 en total; Alimentación continua mediante Mayor residuo gástrico El aumento de los vómitos fue
de observación UCI 34 recibidos boca abajo tubo nasogástrico volumen en prono observado en posición boca abajo
durante los primeros 5 posición, aumentó gradualmente a medida que grupo comparado con (PAG <0,001)
días de ingreso en UCI; 37 posición supina tolerado hasta el objetivo de grupo en decúbito supino
los pacientes eran solo 2000 ml para el día 4 los días 1, 2 y 4 (PAG=0,001,
intermitentemente en 0,001 y<0,01,
posición boca abajo respectivamente);
El volumen de alimentación diario fue

mayor en decúbito supino

grupo durante los 5

días (PAG <0,05); ES
fue detenido más
frecuentemente en el
posición boca abajo
comparado con el
posición supina
(PAG <0,05); EN fue
detenido por vomitar
y residuo gástrico
volumen>250ml
van der voort123 Prueba cruzada Médico 19 Los pacientes fueron alimentados durante 6 No hay diferencia en la media No evalué
2001 diseño UCI horas en decúbito supino y durante 6 residual gástrico
horas en decúbito prono (PAG=0,69)
posición a la misma velocidad
de alimentación;
El volumen total promedio fue
360 ml durante 12 horas

ES, nutrición enteral; Unidad de cuidados intensivos; NS, no significativo; NP, nutrición parenteral.

11
12
tolerar EN en este estudio. La evidencia de disminución de la tolerancia se
definió como aumento del nivel de lactato, alto volumen residual gástrico,
cualquier episodio de vómitos, hallazgos de imágenes positivos y episodios
de isquemia o perforación intestinal (observados en 3 pacientes).97En la Tabla
3 se proporciona un resumen de los estudios centrados específicamente en la
NE durante el uso de vasopresores en pacientes de la UCI.
El ensayo NUTRIREA-2 publicado en 2018 sugiere además que la
EN puede estar asociada con un aumento de la isquemia intestinal.
El ensayo (N = 2410) fue un estudio multicéntrico, abierto,
controlado y aleatorizado para evaluar la NE en comparación con la
NP en pacientes con ventilación mecánica.98El estudio no mostró
ninguna diferencia entre los grupos para el resultado primario de
mortalidad a los 28 días. Sin embargo, en el grupo NE, hubo un
aumento estadísticamente significativo en la isquemia intestinal
(2% vs.<1%,PAG=0,007). Aunque el ensayo no fue diseñado para
evaluar esto en relación con el uso de NE y vasopresores
combinados, el 81% de los pacientes en el ensayo estaban
tomando vasopresores en el momento de la inscripción. Además,
el ensayo permitió que la NE comenzara con una dosis de
vasopresor más alta (0,53µg/kg/min) de lo permitido en las
pruebas EDEN o PERMIT.52,55,98Aunque la incidencia general de
isquemia intestinal fue baja en el grupo NE (2%), se asocia con una
morbilidad y mortalidad significativas.98Dados los hallazgos del
ensayo NUTRIREA-2, se debe tener precaución al administrar NE a
pacientes que toman vasopresores, y solo se debe administrar NE a
pacientes en dosis bajas a moderadas.1,94
Enfermedad pancreática
Con frecuencia, los pacientes con pancreatitis aguda grave requieren
ventilación mecánica. Los ensayos pequeños muestran menos
complicaciones con la NE en comparación con la NP.99Eckerwall et al
mostraron una menor falla multiorgánica con NE en comparación con
NP (N = 69), y Abou-Assi et al mostraron menos complicaciones sépticas
(N = 53).100,101Sin embargo, el ensayo holandés PYTHON (N = 208) no
mostró diferencias en los resultados de los pacientes que comenzaron
con NE temprana a través de una sonda nasogástrica (NG) dentro de las
24 horas posteriores al ingreso en comparación con una dieta oral
iniciada a las 72 horas posteriores al ingreso.102Sólo aproximadamente
el 30% de los pacientes en este ensayo recibieron ventilación mecánica,
por lo que no se puede asumir en términos generales la falta de
beneficio en todos los pacientes de la UCI con pancreatitis e
insuficiencia respiratoria. Dada la escasez de evidencia, las directrices
SCCM/ASPEN recomiendan iniciar a los pacientes con alimentación
trófica y avanzarla según la tolerancia y a medida que disminuye la
gravedad de la enfermedad. Esto proporciona cierto apoyo EN y
previene el deterioro de la nutrición.1
Aunque no se han estudiado en gran medida, históricamente se han
recomendado fórmulas EN elementales y semielementales para la
pancreatitis. Sin embargo, las recomendaciones actuales son que las
fórmulas poliméricas estándar se inicien primero en pacientes con
pancreatitis. Esto se basa en los resultados de un pequeño estudio que
comparó las 2 fórmulas, que no mostró diferencias.
Nutrición en la práctica clínica 00(0)
en los resultados. Este estudio incluyó a 30 pacientes con
pancreatitis aguda que recibieron nutrición yeyunal y que fueron
alimentados con Peptamen o Sondalis-Iso a 35 kcal/kg/d. No hubo
diferencias entre los 2 grupos en ninguno de los resultados,
incluido el nivel de dolor, la hinchazón y la tolerancia a la
alimentación. Además, no hubo diferencias en la absorción de NE
(basada en el peso de las heces de 24 horas, la esteatorrea de 24
horas y el número medio de deposiciones).103Ambos grupos
experimentaron resolución de la pancreatitis según los resultados
de la tomografía computarizada abdominal. Además, un
metanálisis que comparó fórmulas poliméricas (estándar) y
semielementales mostró que las fórmulas estándar no aumentan
el riesgo de intolerancia a la EN, complicaciones infecciosas o
muerte en pacientes con pancreatitis aguda.104
Existe una creciente cantidad de literatura sobre la colocación
de una sonda de alimentación enteral en pacientes con pancreatitis
aguda grave, pero ninguna es específica para pacientes con
ventilación mecánica. La mayoría de los estudios relacionados con
este tema son pequeños (incluyen pacientes con y sin ventilación
mecánica) y comparan una sonda NG con una sonda nasoyeyunal
(NJ). El argumento fisiológico favorece una sonda NJ, ya que la
sonda NG puede provocar una mayor estimulación del páncreas y
puede haber un retraso en el vaciado gástrico.99
Sin embargo, los estudios hasta la fecha no muestran un beneficio
clínico consistente para las sondas NJ. Un metanálisis que revisó 157
pacientes encontró que la alimentación NG no era inferior a la
alimentación NJ.105Un segundo metanálisis (N = 147) tampoco encontró
diferencias entre las 2 estrategias en cuanto al desplazamiento del tubo,
la exacerbación del dolor, la diarrea, el cambio a NP o la entrega de los
requerimientos energéticos.106Aunque la literatura hasta la fecha no
muestra un beneficio claro de la sonda NJ, faltan ensayos aleatorios de
alta calidad.
Además de la NE, se recomiendan los probióticos en pacientes
con pancreatitis en la UCI. Aunque un estudio grande con 296
pacientes mostró un mayor daño asociado con la administración
de un prebiótico y un probiótico al yeyuno en comparación con los
controles, otros estudios no han replicado este resultado.107Un
gran metanálisis, que incluyó el estudio mencionado
anteriormente, mostró un beneficio general (disminución de la
estancia hospitalaria y reducción de las complicaciones infecciosas)
que favoreció la administración de probióticos en esta población.
108Un estudio más reciente realizado por Wang et al (N = 183)
mostró una reducción de la sepsis pancreática y la insuficiencia
multiorgánica en pacientes que recibieron un probiótico en
comparación con los controles.109Sin embargo, actualmente faltan
datos sobre cuál es el mejor probiótico para administrar a los
pacientes, ya que hay poca coherencia en los ensayos.
Manejo de la alimentación por sonda enteral
Una vez que se completa la evaluación nutricional y se elige la
fórmula NE, la administración óptima de NE para pacientes con
ventilación mecánica depende del manejo diario de la alimentación
por sonda de los pacientes. Muchos médicos de la UCI temen
 Tabla 3.Estudios que evalúan vasopresores y EN.

Autor Año N, tipo de estudio Paciente ES Recibido Dosis de vasopresor Recomendaciones

rai952010 44, Retrospectiva Pacientes de UCI con sepsis. EN evaluado durante No descrito Tiempo medio hasta el inicio de la alimentación.
revisar (n = 10) y shock período de 7 días, no fue diferente entre pacientes con
séptico (n = 33) pacientes recibidos sepsis y shock séptico (PAG=0,16); Los
un promedio del 65% de pacientes con shock séptico tuvieron
las calorías objetivo residuos gástricos más altos (PAG=0,02);
no hay diferencia en el porcentaje del
objetivo de calorías recibidas (PAG=0,2)
La mortalidad en la UCI fue menor en
Jalid92 1174, Retrospectiva UCI mixta (recibiendo n = 707 recibidos EN No provisto
2010 revisar mecánico dentro de las 48 horas, pacientes que reciben EN
ventilación) n = 467 no lo hizo (PAG=0,03); la mortalidad hospitalaria
recibir EN dentro de fue baja en los pacientes que recibieron
48 horas (tasa de EN NE (PAG <0,001)
no proporcionada)
mancl94 259, Retrospectiva Pacientes adultos en UCI 13 (7,5) (media [DE]) 0,062 noradrenalina,a 74,9% tolerado,b
2013 revisar dado concurrente ES kg/kcal/d recibido 4 dopamina,a El 14,5% tenía residuos gástricos
(346 episodios de y vasopresores para (promedio de todos 0,046 epinefrina,a elevados.b
recibir EN y > 1 hora pacientes del estudio) 0,538 fenilefrina,a el 9,0% tuvo emesis,bEl 0,9% tenía isquemia
vasopresor intestinal.b
> 1 hora)
patel932014 66, retrospectiva Pacientes de UCI con infección séptica. n = 15 Sin EN, La noradrenalina fue la más Menor LOS en UCI y disminución
revisar choque norte = 37<600 kcal/ vasopresor común pero días de ventilador mecánico en
día, n = 14>600 kcal/día fuerza no dada; pacientes alimentados<600 kcal/día; No
13,5% de<El grupo de 600 kcal/d estaba hay diferencias en la mortalidad o
en tratamiento múltiple. tasa de complicaciones
vasopresores
lasierra124 37, prospectivo Pacientes de cirugía cardíaca. 36/37 recibieron EN; No dado; EN se asoció con
2015 de observación con hemodinamia volumen medio: El 27,9% recibió soporte estreñimiento (46% pacientes)
falla 1199 ml, circulatorio mecánico.
media: 1228,4 kcal/d

ES, nutrición enteral; Unidad de cuidados intensivos; LOS, duración de la estancia.

aDosis media de mcg/kg/min durante el estudio de pacientes que toleraron vasopresores y NE.
bInformada como incidencia basada en 346 episodios de NE y vasopresores concurrentes para>1 hora.

13
14
vómitos en pacientes que reciben ventilación mecánica y, por lo tanto,
se puede adoptar un enfoque conservador de la NE para prevenirlos.
Esto es particularmente cierto si los pacientes tienen cierta intolerancia
inicial a la EN. Por lo tanto, monitorear la tolerancia a la NE es esencial
para optimizar la administración y debe incluir el cuadro clínico general
del paciente. Se debe realizar un seguimiento de los pacientes para
detectar intolerancia según los hallazgos del examen físico, que pueden
incluir distensión abdominal, dolor a la palpación y ausencia o
reducción de los ruidos intestinales. Además, se debe realizar un
seguimiento de los pacientes de la UCI para detectar síntomas que
sugieran intolerancia, es decir, la presencia o ausencia de flatos, heces,
diarrea, dolor abdominal y vómitos. Las radiografías y otras imágenes
también pueden ser útiles en algunos pacientes, particularmente
aquellos que están muy sedados o con ventilación mecánica.1,110
Aunque el seguimiento de la tolerancia es un componente esencial
del soporte nutricional, grandes ensayos anteriores han demostrado
que la NE en general es bien tolerada en pacientes que reciben
ventilación mecánica. Tanto el ensayo EDEN como el PERMIT lo
reafirman. El ensayo EDEN alimentó al 85% de los pacientes inscritos
mediante sondas gástricas con pocas complicaciones asociadas con
este método. La intolerancia alimentaria demostrada por estreñimiento,
diarrea, vómitos y, en particular, aspiración no fue común en ninguno
de los ensayos.52,55Además, los pacientes fueron alimentados mientras
recibían vasopresores y varias dosis de medicamentos sedantes y
narcóticos durante el ensayo EDEN.52El inicio temprano de NE en
pacientes con ventilación mecánica en estos ensayos fue en general
bien tolerado. Esto destaca que los médicos pueden considerar
comenzar con una fórmula estándar como alimentación trófica
temprano en el ingreso de un paciente a la UCI, ya que mantener la
mucosa intestinal con alimentación trófica es beneficioso y el riesgo
mínimo para el paciente es mínimo.
Selección de sonda de alimentación
Aunque los estudios no son concluyentes, anteriormente se han realizado
investigaciones importantes para determinar la mejor ruta para la
administración de alimentación enteral y qué método minimiza el riesgo de
aspiración. Hay estudios que sugieren que los pacientes que tienen un riesgo
elevado de aspiración pueden beneficiarse de la colocación de una sonda de
alimentación en el intestino delgado.111Un estudio de 474 pacientes realizado
por Methany et al encontró que había un 11,6% menos de aspiración (según
los hallazgos de secreciones traqueales positivas a pepsina) asociada con una
sonda de intestino delgado en comparación con las sondas NG. El estudio
también observó menos neumonía por sondas de alimentación del intestino
delgado en comparación con sondas NG (PAG=0,02).111Para los pacientes con
alto riesgo de aspiración, las pautas SCCM/ASPEN 2016 recomiendan una
sonda de alimentación del intestino delgado; sin embargo, los autores
también reconocen que el acceso gástrico suele ser más fácil de obtener y,
por lo tanto, suele provocar menos retrasos en el inicio de la NE.1Un
metanálisis de 13 ensayos encontró un menor riesgo de neumonía asociado
con la alimentación por el intestino delgado, y en 6 de los estudios incluidos,
en realidad hubo una mejor administración de NE.1Sin embargo, una gran
Nutrición en la práctica clínica 00(0)
Un ensayo aleatorizado (n = 181) que comparó sondas de alimentación
gástrica versus sondas de intestino delgado en pacientes con
ventilación mecánica no mostró ninguna diferencia en la energía total
entregada ni en el desarrollo de nuevos episodios de neumonía entre
los 2 grupos.112Se ha demostrado que las sondas de alimentación
pospilóricas tienen un mayor riesgo de colocarse accidentalmente en el
pulmón, lo que puede provocar neumotórax o neumonitis cuando se
colocan a ciegas.110
Residuos gástricos
Los volúmenes residuales gástricos elevados se asocian comúnmente
con una mayor incidencia de aspiración y/o neumonía. Sin embargo,
pruebas más recientes han demostrado que los residuos elevados no
están relacionados con un mayor riesgo de neumonía. Varios estudios
han demostrado que cambiar el volumen residual gástrico permitido de
<150 ml a>250 ml no cambiaron la tasa de neumonía.113,114Estudios
adicionales ahora también han demostrado que los pacientes
ventilados mecánicamente no toleran la monitorización de los residuos
gástricos sin un aumento en la tasa de neumonía. Algunos de los
estudios mostraron además un aumento en la cantidad de pacientes
con EN recibidos.115,116
Con base en esta evidencia, las guías SCCM/ASPEN 2016 ya no
recomiendan monitorear los volúmenes residuales gástricos como
marcador de la tolerancia del paciente a la NE. Si se siguen los residuos
gástricos, no se debe mantener la NE durante un volumen<500 ml a
menos que existan otros signos de intolerancia alimentaria.1
Agentes procinéticos
Se puede considerar el uso de un agente procinético en pacientes
con evidencia clínica de intolerancia a la NE y volúmenes residuales
gástricos elevados para ayudar a mejorar la administración de NE.
Un metanálisis de 13 ensayos aleatorios (que utilizaron
eritromicina 250 mg IV y metoclopramida 10 y 20 mg IV) demostró
que estos agentes son eficaces y, en general, seguros para los
pacientes en estado crítico. En estos estudios se demostró que los
agentes procinéticos reducen significativamente la intolerancia
gástrica y reducen los volúmenes residuales gástricos. No hubo
diferencias en las tasas de neumonía, arritmia, diarrea o vómitos
(aunque la calidad de esta evidencia no fue tan sólida como la
evidencia de una mejor tolerancia gástrica).117Sin embargo, sigue
habiendo cierta preocupación clínica por estos agentes, ya que
tienen reacciones adversas y complicaciones asociadas. La
eritromicina puede causar toxicidad cardíaca, taquifilaxia y posible
resistencia bacteriana, y la metoclopramida se asocia con discinesia
tardía y acatisia, aunque esto se informa con menos frecuencia en
pacientes en estado crítico.118,119
Las pautas de ASPEN/SCCM recomiendan el uso de agentes procinéticos
solo cuando sea necesario en pacientes con riesgo mínimo, pero
sugieren que para los pacientes con alto riesgo de aspiración se pueda
iniciar un agente procinético de manera profiláctica para reducir
posibles eventos adversos y optimizar la NE.1
Allen y Hoffman 15

Conclusión
Desde principios de la década de 2000 se ha publicado una cantidad
significativa de investigaciones centradas en la NE en la UCI y en
pacientes con ventilación mecánica. Esta evidencia ha cambiado y
redefinido significativamente el uso de EN. La EN ciertamente sigue
siendo un aspecto importante de la atención general del paciente con
ventilación mecánica. No es simplemente un apoyo calórico y proteico,
sino que forma parte de la atención general del paciente y puede
proporcionar tanto beneficios como posibles daños si no se prescribe
adecuadamente. Es esencial tratar a cada paciente y situación como
únicos, ya que la creciente evidencia médica ha demostrado que la NE
ya no es una terapia única para todos.
Declaración de autoría
K. Allen y L. Hoffman contribuyeron a la concepción/diseño de la
investigación; K. Allen y L. Hoffman contribuyeron a la adquisición,
análisis o interpretación de los datos; K. Allen y L. Hoffman
redactaron el manuscrito; K. Allen y L. Hoffman revisaron
críticamente el manuscrito; y K. Allen y L. Hoffman aceptan ser
plenamente responsables de garantizar la integridad y precisión
del trabajo. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito
final.
11. Sheean PM, Peterson SJ, Pérez SG, et al. La prevalencia de sarcopenia en
pacientes con insuficiencia respiratoria clasificados como normalmente
nutridos mediante tomografía computarizada y evaluación global subjetiva.
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;38(7):873-879.
12. Singh H, Watt K, Veitch R, Cantor M, Duerksen D. La desnutrición
prevalece en pacientes médicos hospitalizados: ¿el personal del hogar
identifica al paciente desnutrido?Nutrición. 2006;22(4):350-354.
13. Moisey LL, Mourtzakis M, Cotton BA, et al. El músculo esquelético predice los
días sin ventilador, los días sin UCI y la mortalidad en pacientes ancianos en
UCI.Cuidado crítico. 2013;17(5):R206.
14. Preiser JC, van Zanten A, BergerMM, et al. Soporte metabólico y
nutricional del paciente crítico: consensos y controversias.Cuidado
crítico. 2015;19:35.
15. Marik PE, Bedigian MK. Realimentación de hipofosfatemia en pacientes críticos en una
unidad de cuidados intensivos. Un estudio prospectivo.Cirugía de arco.
1996;131(10):1043-1047.
16. Allen KS, Mehta I, Cavallazzi R. ¿Cuándo afecta la nutrición a la
función respiratoria?Representante Curr Gastroenterol.
2013;15(6): 327.
17. Síndrome de realimentación de Gariballa S.: una afección potencialmente mortal, pero
que sigue siendo infradiagnosticada y poco tratada.Nutrición. 2008;24(6):604-606.
18. Patel U, Sriram K. Insuficiencia respiratoria aguda debido al síndrome de
realimentación e hipofosfatemia inducida por nutrición enteral hipocalórica.
Nutrición. 2009;25(3):364-367.
19. Síndrome de realimentación de Gariballa S.: una afección potencialmente
mortal que sigue sin diagnosticarse y sin tratarse.Nutrición.
2008;24(6):604-606.

Referencias 20. Reid C. Frecuencia de alimentación insuficiente y excesiva en pacientes de UCI

con ventilación mecánica: causas y posibles consecuencias.Dieta J Hum Nutr.
1. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Directrices para la prestación
2006;19(1):13-22.
y evaluación de la terapia de apoyo nutricional en el paciente adulto en
21. Faisy C, Lerolle N, Dachraoui F, et al. Impacto del déficit energético calculado mediante
estado crítico: Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y
un método predictivo sobre el resultado en pacientes médicos que requieren
Sociedad Estadounidense de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN).
ventilación mecánica aguda prolongada.Br J Nutr. 2009;101(7):1079-1087.
J Parenter Enteral Nutrición. 2016;40(2):159-211.
2. Jabbar A, Chang WK, Dryden GW, McClave SA. Inmunología
22. Japur CC, Monteiro JP, Marchini JS, García RW, Basile-Filho A. ¿Puede una
intestinal y respuesta diferencial a la alimentación y el hambre.
ingesta adecuada de energía revertir el balance negativo de nitrógeno
Clínica Nutr. 2003;18(6):461-482.
en pacientes críticos con ventilación mecánica?J Cuidado Crítico.
3. Ammori BJ. Importancia del aumento precoz de la permeabilidad
2010;25(3):445-450.
intestinal en pacientes críticos.Eur J Surg. 2002;168(11):660-661.
23. Tatucu-Babet OA, Ridley EJ, Tierney AC. Prevalencia de prescripción insuficiente
4. Vasken A, Hicham K, Bruno D. Efectos de la alimentación enteral temprana en el
o excesiva de necesidades energéticas en adultos críticamente enfermos con
resultado de pacientes médicos críticamente enfermos con ventilación mecánica.
ventilación mecánica según lo determinado por calorimetría indirecta: una
Pecho. 2006;126(4):960-967.
revisión sistemática de la literatura.JPENJNutr Enteral Parenter. 2016;40(2):
5. Patel JJ, Kozeniecki M, Biesboer A, Peppard W. La nutrición enteral trófica
212-225.
temprana se asocia con mejores resultados en pacientes con shock séptico
24. Heyland DK, Dhaliwal R, Wang M, Day AG. La prevalencia de la desnutrición
ventilados mecánicamente: una revisión retrospectiva.J Medicina de cuidados
iatrogénica en el paciente crítico nutricionalmente "en riesgo": resultados de
intensivos. 2016;31(7):471-477.
un estudio prospectivo, multicéntrico e internacional.
6. Woo SH, Finch CK, Broyles JE, Wan J, Boswell R, Hurdle A. Nutrición enteral
Clin Nutr. 2015;34(4):659-666.
temprana versus tardía en pacientes médicos críticamente enfermos.Clínica
25. Auxiliadora Martins M, Menegueti MG, Nicolini EA, et al. Gasto
Nutr. 2010;25(2):205-211.
energético en pacientes quirúrgicos críticos. Análisis comparativo de
7. Peter JV, Moran JL, Philip-Hughes J. Un metanálisis de los resultados del tratamiento de
ecuación predictiva y calorimetría indirecta.Acta Cir.
nutrición enteral temprana versus nutrición parenteral temprana en pacientes
2011;26(Suplemento 2):51-56.
hospitalizados.Cuidado médico crítico. 2005;33(1):213-220.
26. Anderegg BA, Worrall C, Barbour E, Simpson KN, Delegge M.
8. White JV, Guenter P, Jensen G, Malone A, Schofield M; Grupo de Trabajo de
Comparación de los métodos de predicción del gasto energético en
Desnutrición de la Academia; Grupo de Trabajo sobre Desnutrición de ASPEN;
reposo con el gasto energético en reposo medido en adultos obesos
Junta Directiva de ASPEN. Declaración de consenso: Academia de Nutrición y
hospitalizados. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(2):168-175.
Dietética y Sociedad Estadounidense de Nutrición Parenteral y Enteral:
27. Frankenfield DC, Ashcraft CM, Galván DA. Predicción de la tasa
características recomendadas para la identificación y documentación de la
metabólica en reposo en pacientes críticos en los extremos del
desnutrición en adultos (desnutrición).J Parenter Enteral Nutrición.
índice de masa corporal.JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2012;36(3):275-283.
2013;37(3):361-367.
9. Powers J, Samaan K. Desnutrición en la población de la UCI.Enfermeras de cuidados
28. Segadilha N, Rocha EEM, Tanaka LMS, Gomes KLP, Espinoza REA, Peres WAF.
críticos Clin North Am. 2014;26(2):227-242.
Gasto energético en pacientes ancianos críticamente enfermos: calorimetría
10. Mogensen K, Horkan C, Purtle S, et al. Desnutrición, sobrevivientes de
indirecta versus ecuaciones predictivas.JPEN J Parenter Enteral Nutr.
enfermedades críticas y resultados posteriores al alta: un estudio de cohorte.
2017;41(5):776-784.
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2018;42(3):557-565.
dieciséis
29. Ratzlaff R, Nowak D, Gordillo D, et al. Los pacientes sometidos a cirugía cardiotorácica
con ventilación mecánica tienen necesidades energéticas significativamente
diferentes en comparación con la calorimetría indirecta y las ecuaciones de Penn
State.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(7):959-965.
30. Bousie E, van Blokland D, Lammers HJ, van Zanten AR. Relevancia de las
calorías no nutricionales en pacientes críticos con ventilación mecánica.
Eur J Clin Nutr. 2016;70(12):1443-1450.
31. Walker RN, Heuberger RA. Ecuaciones predictivas de las necesidades energéticas de los
enfermos críticos.Cuidado respiratorio. 2009;54(4):509-521.
32. Berger MM, Soguel L, Charriere M, Theriault B, Pralong F, Schaller MD.
Impacto de la reducción del objetivo energético recomendado en la UCI
sobre la entrega de proteínas y los resultados clínicos.Clin Nutr.
2017;36(1):281-287.
33. Canción JH, Lee HS, Kim SY, et al. La influencia del suministro de proteínas en la
fase inicial de cuidados intensivos en los resultados clínicos de pacientes
críticamente enfermos con ventilación mecánica.Asia Pac J Clin Nutr.
2017;26(2):234-240.
34. Weijs PJ, Looijaard WG, Beishuizen A, Girbes AR, Oudemans-van Straaten HM.
La ingesta temprana alta de proteínas se asocia con una baja mortalidad y
una sobrealimentación energética con una alta mortalidad en pacientes
críticos no sépticos con ventilación mecánica.Cuidado crítico. 2014;18(6):701.
35. Allingstrup MJ, Esmailzadeh N, Wilkens Knudsen A, et al. Aporte de proteínas y
energía en relación con los requerimientos medidos en pacientes de
cuidados intensivos.Clin Nutr. 2012;31(4):462-468.
36. Jones KR, Maxwell IV PJ, McClave SA, Allen KA. Optimización de la nutrición enteral en
pacientes de cuidados intensivos médicos.Representante de Pulm Curr.
2017;6(1):64-69.
37. Cordeiro Ventura AM, Waitzberg DL. Protocolos de nutrición
enteral para pacientes críticos: ¿son necesarios?Clínica Nutr.
2015;30(3):351-362.
38. Pinilla JC, Samphire J, Arnold C, Liu L, Thiessen B. Comparación de la
tolerancia gastrointestinal a dos protocolos de alimentación enteral en
pacientes críticos: un ensayo controlado aleatorio prospectivo.JPEN J
Parenter Enteral Nutr. 2001;25(2):81-86.
39. Doig GS, Simpson F, Finfer S, et al. Efecto de las pautas de alimentación basadas en
evidencia sobre la mortalidad de adultos críticamente enfermos: un ensayo
controlado aleatorio por grupos.JAMA. 2008;300(23):2731-2741.
40. Reignier J, Dimet J, Martin-Lefevre L, et al. Estudio antes-después de un protocolo
estandarizado en la UCI para la alimentación enteral temprana en pacientes
colocados en decúbito prono.Clin Nutr. 2010;29(2):210-216.
41. Soguel L, Revally JP, Schaller MD, Longchamp C, Berger MM. El déficit de energía y la
duración de la estancia hospitalaria se pueden reducir mediante una mejora de la
calidad de la terapia nutricional en dos pasos: el dietista de la unidad de cuidados
intensivos puede marcar la diferencia.Cuidado médico crítico. 2012;40(1): 1-8.
42. Arabi Y, Haddad S, Sakkijha M, Shimemeri AA. El impacto de la implementación
de un protocolo de alimentación por sonda enteral en el suministro de
calorías y proteínas en pacientes de la unidad de cuidados intensivos.Clínica
Nutr. 2004;19(5):523-530.
43. Montejo JC, Minambres E, Bordeje L, et al. Volumen residual gástrico durante la
nutrición enteral en pacientes de UCI: el estudio REGANE.IntCare Med.
2010;36(8):1386-1393.
44. Bandara M, Dziodzio JT, Yahwak JA. Efectos del soporte nutricional en el cuidado crítico
del adulto mediante la implementación de un protocolo de alimentación enteral.
Pecho. 2009;136(4):29S.
45. Clifford ME, Banks MD, Ross LJ, et al. Un algoritmo de alimentación detallado mejora la
prestación de apoyo nutricional en una unidad de cuidados intensivos.Resucitación de
cuidados críticos. 2010;12(3):149-155.
46. España DA, McClave SA, Sexton LK, et al. El protocolo de infusión mejora la
administración de alimentación por sonda enteral en la unidad de cuidados
intensivos.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1999;23(5):288-292.
47. Doig GS, Simpson F, Finfer S, et al. Efecto de las pautas de alimentación basadas en
evidencia sobre la mortalidad de adultos críticamente enfermos.J Am Med Assoc.
2008;300(23):2731-2741.
Nutrición en la práctica clínica 00(0)
48. McClave SA, Martindale RG, Rice TW, Heyland DK. Alimentación del
paciente crítico.Cuidado médico crítico. 2014;42(12):2600-2610.
49. McClave SA, Saad MA, Esterle M, et al. Alimentación basada en volumen
en el paciente crítico.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;39(6):707-712.
50. Heyland DK, Murch L, Cahill N, et al. Provisión mejorada de proteína y energía
mediante el protocolo de alimentación por vía enteral en pacientes críticamente
enfermos: resultados de un ensayo aleatorio grupal.Cuidado Crítico.
2013;41(12):2743-2753.
51. Heyland DK, Dhaliwal R, Lemieux M, Wang M, Day AG. Implementación del
protocolo PEP uP en unidades de cuidados críticos en Canadá: resultados de
un estudio multicéntrico de mejora de la calidad.JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2015;39(6):698-706.
52. Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, et al, Red de ensayos clínicos del síndrome de
dificultad respiratoria aguda del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la
Sangre. Alimentación enteral trófica inicial versus alimentación enteral completa en
pacientes con lesión pulmonar aguda: el ensayo aleatorizado EDEN.JAMA.
2012;307(8):795-803.
53. Needham DM, Dinglas VJ, Morris PE. Rendimiento físico y cognitivo de pacientes con
lesión pulmonar aguda 1 año después del seguimiento del ensayo EDEN con
alimentación trófica inicial versus alimentación enteral completa.Am J Respir Crit
Care Med. 2013;188 (5):567-576.
54. Herridge M, Tansey C, Matte A, et al. Incapacidad funcional 5 años
después del síndrome de dificultad respiratoria aguda.N Engl J Med.
2011;364(14):293-304.
55. Arabi YM, Aldawood AS, Hadda S, et al. Subalimentación permisiva o
alimentación enteral estándar en adultos críticamente enfermos.N Engl J Med
. 2015;372(25):2398-2408.
56. Arabi YM, Aldawood AS, Al-Dorzi HM, et al. Subalimentación permisiva o
alimentación enteral estándar en adultos críticamente enfermos con alto y
bajo riesgo nutricional. Análisis post hoc del ensayo PERMIT.Am J Respir
Cuidados críticos. 2017;195(5):652-662.
57. Heyland D, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identificación de pacientes críticamente
enfermos que se benefician más de la terapia nutricional: el desarrollo y validación
inicial de una nueva herramienta de evaluación de riesgos.Cuidado crítico.
2011;15(6):R268.
58. Compher C, Chittams J, Sammarco T, Nicolo M, Heyland DK. Una mayor ingesta de
proteínas y energía puede estar asociada con una mejor mortalidad en pacientes
críticamente enfermos de mayor riesgo: un estudio observacional multicéntrico y
multinacional.Cuidado médico crítico. 2017;45(2):156-163.
59. Patel JJ, Kha V, Butler D, et al. Nutrición específica de órganos: ¿para los libros de
historia o todavía un actor activo?Representante de cirugía actual. 2016;4:28.
60. al-Saady NM, Blackmore CM, Bennett ED. La alimentación enteral rica en
grasas y baja en carbohidratos reduce la PaCO2 y reduce el período de
ventilación en pacientes ventilados artificialmente.Medicina de cuidados
intensivos. 1989;15(5):290-295.
61. Mesejo A, Acosta JA, Ortega C, et al. Comparación de una fórmula enteral específica
para una enfermedad rica en proteínas con una fórmula enteral rica en proteínas en
pacientes críticos con hiperglucemia.Clin Nutr. 2003;22(3):295-305.
62. Van den Berg B, Bogaard WCJ. Alimentación enteral alta en grasas y baja en carbohidratos en
pacientes que están desconectados del ventilador.Medicina de cuidados intensivos.
1994;20(7):479-475.
63. Red de ensayos clínicos sobre el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) del
Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre. Comparación de dos
estrategias de manejo de líquidos en la lesión pulmonar aguda.N Engl J Med.
2006;354(24):2564-2575.
64. Gadek JE, DeMichele SJ, KarlstadMD, et al. Efecto de la alimentación enteral con
ácido eicosapentaenoico, ácido gamma-linolénico y antioxidantes en
pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda.Cuidado médico
crítico. 1999;27(8):1409-1420.
65. Pontes-Arruda A, Aragao AM, Albuquerque JD. Efectos de la alimentación
enteral con ácido eicosapentaenoico, ácido gamma-linolénico y antioxidantes
en pacientes ventilados mecánicamente con sepsis grave y shock séptico.
Cuidado médico crítico. 2006;34(9):2325-2333.
Allen y Hoffman
66. Singer P, Theilla M, Fisher H, Gibstein L, Grozovski E, Cohen J. Beneficio de una
dieta enteral enriquecida con ácido eicosapentaenoico y ácido gamma-
linolénico en pacientes ventilados con lesión pulmonar aguda.Cuidado
médico crítico. 2006;34(4):1033-1038.
67. Stapleton RD, Martin TR, Weiss NS, et al. Un ensayo de fase II, aleatorizado y
controlado con placebo de ácidos grasos omega-3 para el tratamiento de la lesión
pulmonar aguda.Cuidado médico crítico. 2011;39(7):1655-1662.
68. Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, et al. Ácidos grasos omega-3 enterales,
ácido gamma-linolénico y suplementos antioxidantes en la lesión pulmonar
aguda.JAMA. 2011;306(14):1574-1581.
69. Zhu D, Zhang Y, Li S, Gan L, Feng H, Nie W. Suplementación enteral de ácidos
grasos omega-3 en pacientes adultos con síndrome de dificultad respiratoria
aguda: una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios con
metanálisis y ensayos secuenciales. análisis.Medicina de cuidados intensivos.
2014;40(4):504-512.
70. Chang CH, Lin CY, Tian YC, et al. Clasificación de la lesión renal aguda:
comparación de los criterios AKIN y RIFLE.Choque. 2010;33(3):247-252.
71. Hou SH, Bushinsky DA, Wish JB, Cohen JJ, Harrington JT. Insuficiencia
renal adquirida en el hospital: un estudio prospectivo.Soy J Med.
1983;74(2):243-248.
72. Gervasio JM, Garmon WP, Holowatyj M. Apoyo nutricional en la lesión
renal aguda.Clínica Nutr. 2011:26(4):374-381.
73. Macías WL, Alaka KJ, Murphy MH, Miller ME, Clark WR, Mueller BA. Impacto del
régimen nutricional sobre el catabolismo proteico y el balance de nitrógeno
en pacientes con insuficiencia renal aguda.J Parenter Enteral Nutrición.
1996;20(1):56-62.
74. Bellomo R, Tan HK, Bhonagiri S, et al. Ingesta elevada de proteínas durante la
hemodiafiltración continua: impacto sobre los aminoácidos y el equilibrio de
nitrógeno.Órganos Int J Artif. 2002;25(4):261-268.
75. Scheinkestel CD, Kar L, Marshall K, et al. Ensayo prospectivo aleatorizado para
evaluar las necesidades calóricas y proteicas de pacientes críticamente
enfermos, anúricos y ventilados que requieren terapia de reemplazo renal
continua. Nutrición. 2003;19(11-12):909-916.
76. Teiusanu A, Andrei M, Arbanas T, et al. Estado nutricional en pacientes
cirróticos.Maedica (Buchar). 2012;7(4):284-289.
77. Alberino F, Gatta A, Amodio P, et al. Nutrición y supervivencia en
pacientes con cirrosis hepática.Nutrición.2001;17(6):445-450.
78. Plauth M, Cabre E, Riggio O, et al. Guía ESPEN sobre nutrición enteral:
enfermedad hepática.Clin Nutr. 2006;25(2):285-294.
79. Schulz GJ, Campos AC, Coelho JC. El papel de la nutrición en la encefalopatía
hepática.CurrOpinClinNutrMetabCare. 2008;11(3):275-280.
80. Córdoba J, López-Hellıń J, Planas M, et al. Dieta proteica normal para la
encefalopatía hepática episódica: resultados de un estudio aleatorizado.J
Hepatol. 2004;41(1):38-43.
81. Hasse JM, DiCecco SR. Nutrición enteral en la enfermedad hepática crónica:
traducción de la evidencia a la práctica.Clínica Nutr. 2015;30(4):474-487.
82. Cheung K, Lee SS, Raman M. Prevalencia y mecanismos de desnutrición
en pacientes con enfermedad hepática avanzada y estrategias de
manejo de la nutrición.Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(2):117-125.
83. Marchesini G, Bianchi G, Merli M, et al. Suplementación nutricional con
aminoácidos de cadena ramificada en cirrosis avanzada: un ensayo
aleatorizado, doble ciego.Gastroenterología. 2003;124(7):1792-1801.
84. Choban P, Dickerson R, Malone A, et al. Guías clínicas ASPEN de la
Sociedad Estadounidense de Nutrición Parenteral y Enteral: apoyo
nutricional de pacientes adultos hospitalizados con obesidad.JPEN J
Parenter Enteral Nutr. 2013;37(6):714-744.
85. Jeevanadam M, Young DH, Schiller WR. Obesidad y respuesta
metabólica al politraumatismo grave en el hombre.J Clin Invest.
1991;87(1):262-269.
86. Zauner A, Schneeweiss B, Kneidinger N, et al. El gasto energético en reposo ajustado al
peso no es constante en pacientes críticamente enfermos.Medicina de cuidados
intensivos. 2006;32(3):428-434.
17
87. Alves VG, da Rocha EE, González MC, et al. Evaluación del gasto
energético en reposo de pacientes obesos: comparación de
calorimetría indirecta con fórmulas.Clin Nutr. 2009;28(3):299-304.
88. Choban PS, Burge JC, Scales D, et al. Soporte nutricional hipoenergético
en pacientes obesos hospitalizados: un método simplificado para
aplicación clínica.Soy J Clin Nutr. 1997;66(3):546-550.
89. Robinson MK, Mogensen KM, Casey JD y otros. La relación entre
obesidad, estado nutricional y mortalidad en pacientes críticos.
Cuidado médico crítico. 2015;43(1):87-100.
90. Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al. Posición prona en el síndrome de
dificultad respiratoria aguda grave.ENgl JMed. 2013;368(23):2159-2168.
91. Reignier J, Dimet J, Martin-Lefevre L, et al. Estudio antes-después del protocolo
estandarizado en UCI para alimentación enteral temprana en pacientes
volteados en decúbito prono.Clin Nutr. 2010;29(2):210-216.
92. Reignier J, Thenoz-Jost N, Prometida M, et al. Nutrición enteral temprana en
pacientes ventilados mecánicamente en decúbito prono.Cuidado médico
crítico. 2004;32(1):64-99.
93. Sáez de la Fuente I, Sáez de la Funte J, Estelles MD, et al. Nutrición
enteral en pacientes que reciben ventilación mecánica en decúbito
prono.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):250-255.
94. Arabi YM, McCalve SA. No se debe administrar nutrición enteral a pacientes que toman
agentes vasopresores [publicado en línea antes de su impresión el 21 de agosto de
2018].Cuidado médico crítico. DOI: 10.1097/CCM.0000000000003362.
95. Rai SS, O'Connor SA, Lange K, et al. Nutrición enteral para pacientes en shock
séptico: un estudio de cohorte retrospectivo.Resucitación de cuidados críticos
. 2010;12(3):177-181.
96. Khalid I, Doshi P, DiGiovine B. Nutrición enteral temprana y resultados
de pacientes críticos tratados con vasopresores y ventilación mecánica.
Am J Cuidado Crítico. 2010;19(3):261-268.
97. Mancl EE, Muzevich KM. Tolerabilidad y seguridad de la nutrición enteral
en pacientes críticos que reciben terapia vasopresora intravenosa.
J Parenter Enteral Nutrición. 2013;37(5):641-651.
98. Reignier J, Boisrame-Helms J, Brisard L, et al. Nutrición temprana enteral
versus parenteral en adultos ventilados con shock séptico: un estudio
aleatorizado, controlado, multicéntrico, abierto y de grupos paralelos
(NUTRIREA-2).Lanceta. 2018;391(10116):133-143.
99. McClave SA, Chang WK, Dhaliwal R, et al. Apoyo nutricional en
pancreatitis aguda: una revisión sistémica de la literatura.JPEN J
Parenter Enteral Nutr. 2006;3(2):143-156.
100. Eckerwall GE, Axelsson JB, Andersson RG. Alimentación nasogástrica temprana
en pancreatitis aguda grave prevista: un estudio clínico aleatorizado.
Ann Surg. 2006;244(6):959-965.
101. Abou-Assi S, Craig K, O'Keefe SJ. La alimentación yeyunal hipocalórica es mejor
que la nutrición parenteral total en la pancreatitis aguda: resultados de un
estudio comparativo aleatorio.Am J Gastroenterol. 2002;97(9):2255-2262.
102. Bakker OJ, von Brunschot S, Santvoort HC, et al. Alimentación por sonda
nasoentérica temprana versus a demanda en la pancreatitis aguda.N Engl J
Med. 2014;371(21):1983-1993.
103. Tiengou LE, Romain G, Pouzoulet J, et al. Fórmula semielemental o
fórmula polimérica: ¿existe una mejor opción para la nutrición enteral
en la pancreatitis aguda? Estudio comparativo aleatorizado.JPEN J
Parenter Enteral Nutr. 2006;30(1):1-5.
104. Gianotti L, Meier R, Lobo DN, et al. Guía ESPEN sobre nutrición
parenteral: páncreas.Clin Nutr. 2009;28(4):428-435.
105. Chang YS, Fu HQ, Xiao YM, Liu JC. Alimentación nasogástrica o
nasoyeyunal en pancreatitis aguda grave prevista: un metanálisis.
Cuidado crítico. 2013;17(3):R118.
106. Nally DM, Kelly EG, Clarke M, Ridgway P. Revisión sistemática con
metanálisis de la nutrición nasogástrica es eficaz en la pancreatitis
aguda grave: una revisión sistemática y un metanálisis.Br J Nutr.
2014;112(11):1769-1778.
18
107. Basselink MG, van Santvoort HC, Buskens E, et al. Profilaxis probiótica en
pancreatitis aguda grave prevista: un ensayo aleatorizado, doble ciego
y controlado con placebo.Lanceta. 2008;371(9613):651-659.
108. Zhang MM, Change JQ, Lu VR, et al. Uso de prepro y simbióticos en
pacientes con pancreatitis aguda: un metanálisis.Mundo J
Gastroenterol. 2010;16(31):3970-3978.
109. Wang G, Wen J, Xu L, et al. Efecto de la nutrición enteral y la
ecoinmunonutrición sobre la translocación de bacterias y la producción de
citocinas en pacientes con pancreatitis aguda grave.J Surg Res.
2013;183(2):592-597.
110. Schlein K. Alimentación gástrica versus alimentación del intestino delgado en adultos
críticamente enfermos. Clínica Nutr. 2016;2(4):514-522.
111. Metheny NA, Stewart BJ, McClave SA. Relación entre el sitio de la sonda de
alimentación y los resultados respiratorios.JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2011;35(3):346-355.
112. Davis AR, Morrison SS, Bailey MJ, et al. Un ensayo controlado aleatorio
multicéntrico que compara la nutrición nasoyeyunal temprana con la
nasogástrica en enfermedades críticas.Cuidado médico crítico. 2012;40(8):
2342-2348.
113. Montejo JC, Minambres E, Bordeje L, et al. Volumen residual gástrico durante la
nutrición enteral en pacientes de UCI: el estudio REGANE.Medicina de
cuidados intensivos. 2010;36(8):1386-1395.
114. Pinilla JC, Samphire J, Arnold C, et al. Comparación de la tolerancia gastrointestinal de
dos protocolos de alimentación enteral en pacientes críticos:
un ensayo controlado aleatorio prospectivo.J Parenter Enteral Nutrición.
2001;25(2):81-86.
115. Poulard F, Dimet J, Martin-Lefevre L, et al. Impacto de no medir el volumen
gástrico residual en pacientes con ventilación mecánica que reciben
alimentación enteral temprana: un estudio prospectivo antes y después.J
Parenter Enteral Nutrición. 2010;34(2):125-130.
Nutrición en la práctica clínica 00(0)
116. Reignier J, Mercier E, Le Gouge A, et al. Efecto de no monitorear el volumen
gástrico residual sobre el riesgo de neumonía asociada al ventilador en
adultos que reciben ventilación mecánica y alimentación enteral temprana:
un ensayo controlado aleatorio.JAMA. 2013;309(3):249-256.
117. Lewis K, Alqahtani Z, McIntyre L, et al. La eficacia y seguridad de los
agentes procinéticos en pacientes críticos que reciben nutrición enteral:
una revisión sistémica y un metanálisis de ensayos aleatorios.Cuidado crítico.
2016;20(1):259.
118. Grant K, Thomas R. Medicamentos procinéticos en la unidad de cuidados
intensivos: revisión de la evidencia.JICS. 2009;10(1):34-37.
119. Van der Meer YG, Venhuizen WA, Heyland DK, van Zanten AR. ¿Deberíamos
dejar de prescribir metoclopramida como fármaco procinético en pacientes
críticos?Cuidado crítico. 2014;18(5):502.
120. Rice TW, Mogán SM, Hays MA, et al. Un ensayo aleatorizado de nutrición enteral trófica
inicial versus nutrición enteral de energía total en pacientes con ventilación
mecánica y insuficiencia respiratoria aguda.Cuidado Crítico. 2011;39(5):967-974.
121. Braunschweig CA, Sheean PM, Peterson SJ, et al. Nutrición intensiva en
lesión pulmonar aguda: un ensayo clínico (INTACT).JPEN J Parenter
Enteral Nutr. 2015;39(1):13-20.
122. Petros S, Horbach M, Seidel F, Weidhase L. Nutrición hipocalórica versus
normocalórica en pacientes críticos: un ensayo piloto prospectivo
aleatorizado.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):242-249.
123. van der Voort P, Zandstra D. Alimentación enteral en pacientes críticos:
comparación entre las posiciones supina y prona: un estudio
prospectivo cruzado en pacientes con ventilación mecánica.Cuidado
crítico. 2001;5(4):216-220.
124. Lasierra F, Pérez-Vela JL, Makikado LD, et al. Nutrición enteral temprana
en pacientes con insuficiencia hemodinámica tras cirugía cardíaca.JPEN
J Parenter Enteral Nutr. 2015;39(2):154-162.