Actualización del Manejo

Nutricional del Paciente

Crítico con Síndrome de
Distrés
Respiratorio
Agudo
 Asociación de Nutricionistas Clínicos del Perú
ANUTRIC
Paulo César Arias De la Torre
Licenciado en Nutrición
Presidente de la Asociación de Nutricionistas Clínicos
del Perú
Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa
Brian Wally Mariños Cotrina
Licenciado en Nutrición
Vicepresidente de la Asociación de Nutricionistas
Clínicos del Perú
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren
Roxana Esther Segovia Denegri
Licenciada en Nutrición
Secretaria General de la Asociación de Nutricionistas
Clínicos del Perú
Hospital de Emergencias Villa El Salvador
Edinson Joel Arévalo Cadillo
Licenciado en Nutrición
Coordinador Científico de la Asociación de
Nutricionistas Clínicos del Perú
Hospital de Emergencias Villa El Salvador
Diana Antonia Ponce Castillo
Licenciada en Nutrición
Tesorera de la Asociación de Nutricionistas Clínicos
del Perú
Hospital Nacional Dos de Mayo
Melissa Ponce Castillo
Licenciada en Nutrición
Socia Fundadora de la Asociación de Nutricionistas
Clínicos del Perú
Hospital Guillermo Kaelin De la Fuente
Mirna Aguirre Rojas
Licenciada en Nutrición
Representante del Área de Responsabilidad Social de la
Asociación de Nutricionistas Clínicos del Perú
Hospital II Clínica Geriátrica San Isidro Labrador
Mario Alexander Estupiñan Torres
Licenciado en Nutrición
Representante del Área de Terapia Intensiva de la
Asociación de Nutricionistas Clínicos del Perú
Hospital Nacional Hipólito Unanue
Melissa Irene Baltazar De La Rosa
Licenciada en Nutrición
Representante del Área de Enfermedades Crónicas No
Transmisibles de la Asociación de Nutricionistas
Clínicos del Perú
Hospital Guillermo Kaelin De la Fuente
Cinthia Mesías Sáenz
Licenciada en Nutrición
Representante del Área de Nutrición Domiciliaria de la
Asociación de Nutricionistas Clínicos del Perú
Hospital Guillermo Kaelin De la Fuente
Yassdina Arista Montes
Licenciada en Nutrición
Coordinadora filial Trujillo de la Asociación de
Nutricionistas Clínicos del Perú
Hospital de Alta Complejidad Virgen De la Puerta
Jhonny Alfredo Espinoza Lázaro
Licenciado en Nutrición
Coordinador filial Trujillo de la Asociación de
Nutricionistas Clínicos del Perú
Hospital Víctor Lazarte Echegaray
Alex Daniel Cabredo Carrillo
Licenciado en Nutrición
Coordinador filial Ica de la Asociación de
Nutricionistas Clínicos del Perú
Hospital San Juan de Dios de Pisco
Maria Luz Cueva Rossell
Licenciada en Nutrición
Coordinadora filial Puno de la Asociación de
Nutricionistas Clínicos del Perú
Hospital Regional Manuel Núñez Butrón
Daniel Fernando Mendez Carbajal
Bachiller en Nutrición
Universidad Nacional Federico Villarreal
Representante de la Unidad de Estudiantes de la
Asociación de Nutricionistas Clínicos del Perú
Camila Rossana Muñoz Carpio
Bachiller en Nutrición
Universidad Nacional Federico Villarreal
Representante de la Unidad de Estudiantes de la
Asociación de Nutricionistas Clínicos del Perú
Índice
Introducción.............................................................................................................................................................................. 3
Objetivos ..................................................................................................................................................................................... 3
Síndrome de distrés respiratorio agudo........................................................................................................................ 3
Nutrición clínica en el paciente crítico con síndrome de distrés respiratorio agudo .............................. 4
Proceso de atención nutricional del paciente crítico ............................................................................................. 4
Evaluación subjetiva ............................................................................................................................................... 5
Evaluación objetiva ................................................................................................................................................. 5
Valoración antropométrica y de la composición corporal .................................................................................. 5
Valoración bioquímica ........................................................................................................................................... 6
Valoración clínica ................................................................................................................................................... 6
Valoración dietética ............................................................................................................................................... 6
Valoración ecológica ..................................................................................................................................................... 7
Valoración funcional ............................................................................................................................................... 7
Diagnóstico nutricional .......................................................................................................................................... 7
Intervención nutricional......................................................................................................................................... 7
Tiempo y vía de administración ............................................................................................................................ 7
Tipo de fórmulas .................................................................................................................................................... 8
Requerimientos nutricionales ............................................................................................................................... 8
Monitoreo nutricional ........................................................................................................................................... 9
Síndrome de distrés respiratorio agudo y nutrición clínica en situaciones especiales.......................... 10
Injuria renal aguda ................................................................................................................................................ 10
Fallo hepático agudo ............................................................................................................................................. 10
Fallo gastrointestinal agudo ................................................................................................................................. 10
Obeso crítico........................................................................................................................................................... 11
Pronación ................................................................................................................................................................ 11
Nutrición intensiva y resultados clínicos ................................................................................................................... 11
Atención nutricional después del cuidado intensivo ........................................................................................... 12
Disfagia ................................................................................................................................................................... 12
Úlceras por presión ................................................................................................................................................13
Procedimientos complementarios del nutricionista clínico, técnico y auxiliar de nutrición en la
Unidad de Cuidados Intensivos...................................................................................................................................... 13
Conclusión ............................................................................................................................................................................... 14
Referencias bibliográficas.................................................................................................................................................. 15
Anexos........................................................................................................................................................................................ 18
Introducción
El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) se define como una insuficiencia respiratoria aguda en
donde se desarrolla edema pulmonar no cardiogénico acompañado de hipoxemia refractaria severa 1, 2
De acuerdo a la reciente data, existe una prevalencia del 10.4% de admisiones a las unidades de cuidados
intensivos, con una tasa de mortalidad del 40%.3, 4 Entre los principales factores de riesgo se encuentran
pacientes con neumonía (35-50%), seguido por sepsis extrapulmonar (30%), aspiración (10%) y trauma (10%).
Es así, que el COVID – 19 puede desarrollar este síndrome en tan sólo 9 días desde el inicio de los síntomas
según las últimas publicaciones5.
Asimismo, se ha evidenciado que la terapia nutricional juega un rol importante en los resultados clínicos del
paciente crítico en ventilación mecánica, por lo que se recomienda que tenga un inicio temprano, de
preferencia enteral debido a su relación con resultados clínicos favorables 6.

Objetivos
1. Describir el proceso de atención nutricional en paciente crítico que aqueja de SDRA.
2. Establecer recomendaciones para la terapia nutricional del paciente crítico con SDRA.
3. Determinar el adecuado soporte nutricional para evitar la sobrecarga ventilatoria y el
hipercatabolismo.
4. Establecer la evidencia científica sobre el efecto de la utilización de nutrientes específicos para
modular la respuesta inflamatoria ante el estrés agudo.

Síndrome de distrés respiratorio agudo

El SDRA se caracteriza por la presencia de acontecimientos inflamatorios y necrotizantes en el alveolo
pulmonar de origen local o sistémico, de causa no cardiogénica, llegándose a extender a través de la
circulación sistémica a todo el organismo7, 8.
Actualmente, se ha identificado más de 4 genes vinculados directamente con su desarrollo o resultado, dentro
de ellos están involucrados los genes que codifican la enzima convertidora de angiotensina (ECA),
interleucina 10, factor de necrosis tumoral y factor crecimiento endotelial vascular. Así la ECA se asoció con
la susceptibilidad general al síndrome de distrés respiratorio agudo severo en COVID- 199; debido a que, este
virus invade las células epiteliales, específicamente los receptores de la ECA 2 de los neumocitos alveolares
produciendo una tormenta de citoquinas proinflamatorias 10.
En el SDRA se incrementa la permeabilidad del endotelio pulmonar permitiendo el pase de líquidos y
proteínas al intersticio, provocando de esta manera edema pulmonar con la consiguiente alteración de la
función alveolar 11.

Actualización del Manejo Nutricional del Paciente Crítico con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo 3
Nutrición clínica en el paciente crítico con síndrome
de distrés respiratorio agudo
La relevancia de la nutrición en el paciente crítico con SDRA no debe quedar de lado, puesto que este cuadro
se caracteriza por un conjunto de reacciones proinflamatorias asociado con hipercatabolismo que repercute
negativamente en el estado nutricional. Ante este panorama, la toma de decisiones para el apoyo nutricional
será necesaria para prevenir deuda calórica y proteica, desnutrición, pérdida de masa muscular o deterioro
de la fuerza muscular respiratoria12.

Proceso de atención nutricional del paciente crítico

El proceso de atención nutricional, establecido por la Academy of Nutrition and Dietetics en el año 2008,
describe la atención que deben recibir los pacientes por parte de los nutricionistas clínicos para la resolución
de sus problemas nutricionales con la finalidad de mejorar la calidad de atención y predictibilidad de
resultados. La intención de este proceso no es estandarizar la atención nutricional para cada paciente, sino
establecer un proceso estandarizado de atención13.

Los pacientes críticos no están exentos de este proceso, ya que ellos por lo general presentan complicaciones
nutricionales como cambios metabólicos inducidos por la respuesta inflamatoria, momento evolutivo de la
enfermedad, morbilidades preexistentes, complicaciones, desnutrición, disfunción de la barrera de la mucosa
intestinal, disbiosis que predispone una translocación bacteriana y eventos clínicos adversos entre otros; que
requerirán de un correcto abordaje nutricional.14

En el contexto actual de lucha contra la pandemia COVID-19, se sabe que algunos pacientes van a requerir
de hospitalización y aproximadamente el 5% necesitará internación en las unidades de cuidados críticos;
siendo así, que para el nutricionista clínico representa un desafío constante, para la aplicación del proceso de
atención nutricional orientado a estos pacientes13.

Figura 1: “Proceso de Atención Nutricional”15

Fuente: ADA 2003

Este proceso comprende cuatro pasos: evaluación, diagnóstico, intervención y monitoreo. En la Figura 1 se
muestran las etapas del proceso de atención nutricional y los factores que intervienen en un correcto abordaje
del profesional de nutrición.

Actualización del Manejo Nutricional del Paciente Crítico con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo 4
Evaluación subjetiva
Debido a que muchos de los pacientes críticamente enfermos pueden llegar con un estado nutricional en
detrimento asociado a diferentes factores como ayuno prolongado, comorbilidades, intolerancia enteral,
estado patológico, etc.16 Se debe realizar la evaluación subjetiva o tamizaje nutricional con la finalidad de
detectar riesgo de desnutrición y así poder priorizar la atención nutricional17.
En general existen herramientas de tamizaje nutricional, sin embargo, el más utilizado es el Nutritional Risk
Score 2002 (NRS 2002)18 puesto que tienen fuerte predicción para resultados clínicos negativos, por lo que
recomendamos su aplicación. No obstante, no existe evidencia clara de su utilidad y no está diseñado para
pacientes críticos.17, 19El Nutric Score, por otro lado, fue diseñado para estos pacientes y tiene gran relación
con los días en ventilación mecánica y mortalidad; aunque ninguna de sus variables sea netamente
nutricional.19,20
Es así que se debe determinar el riesgo de desnutrición dentro de las primeras 24 horas, a través de la
aplicación de una herramienta de tamizaje rápida, sencilla, reproducible y de bajo costo.

Evaluación objetiva
La evaluación objetiva debe ser realizada por el nutricionista clínico, quien debe tener en cuenta la
información de comorbilidades, así como la función del tracto gastrointestinal21, antecedentes de relevancia,
parámetros antropométricos, bioquímicos, clínicos, dietéticos, ecológicos y funcionales que se desarrollan a
continuación.

Valoración antropométrica y de la composición corporal

En nutrición clínica, una de las mayores problemáticas es la valoración antropométrica del paciente crítico
en la Unidad de Cuidados Intensivos. Esto se debe a que gran proporción de pacientes ingresan por estado
de emergencia, intubados, sedados, inmovilizados y, por tal motivo, no se puede obtener su peso o talla.
Entonces, obtener estos datos es realmente un desafío22.
Si bien en los últimos años se ha incrementado el uso de las camas metabólicas en la Unidad de Cuidados
Intensivos con el objetivo de obtener un peso actual, sin embargo, la fluidoterapia masiva de resucitación,
edema, anuria y otros son considerados como factores intervinientes que alteran el resultado por lo que esta
medida no se recomienda22. Además, la distribución no fisiológica de los fluidos corporales hace que las
medidas antropométricas como pliegues y circunferencias que son utilizadas habitualmente, sean inexactas
y por tanto no deben ser utilizadas. En otra instancia, se aconseja utilizar medidas sustitutivas de la altura,
aunque éstas no han sido validadas para su uso en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos como
longitud de cúbito o altura de rodilla23.
Ya que la antropometría no brinda la información requerida, se deben utilizar otras herramientas auxiliares
de composición corporal como el análisis bioeléctrico por impedancia clínica, ultrasonografía de musculo
esquelético, absorciometría de rayos X de energía dual, tomografía axial computarizada y resonancia
magnética.
El análisis bioeléctrico por impedancia clínica debe utilizarse para verificar el estado de hidratación, debido
a que es más exacta que el balance hídrico realizado por el personal de salud. Permite determinar el volumen
de agua corporal total y su distribución en los diferentes compartimientos 24. Incluso, los parámetros
bioeléctricos de resistencia, reactancia, ángulo de fase y ratio impedancia dentro de las primeras 24 horas de
ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos se relacionan con los resultados clínicos 25. Este último, el ratio
impedancia, se considera aún más sensible que el ángulo de fase en términos de mortalidad 26. No obstante,
debido a que los impedanciómetros, bioeléctricos y espectroscópicos, estiman masa magra, masa grasa, masa
musculo esquelética a través de ecuaciones previamente instaladas en los equipos dependientes de los
parámetros hídricos, tienden a sobre o subestimar la realidad por lo cual se recomiendan sólo si existe un
estado de normohidratación25.
Otra herramienta muy útil y que siempre encontramos en la Unidades de Cuidado Intensivo es la
ultrasonografía de músculo esquelético. Actualmente, existen protocolos de medición de ultrasonografía para

Actualización del Manejo Nutricional del Paciente Crítico con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo 5
el profesional de nutrición clínica debido a su facilidad y rapidez. Cabe mencionar que existen profesionales
y/o técnicos ecografistas que pueden realizar la medición, sin embargo, el nutricionista clínico debe realizar
su interpretación27. Asimismo, gracias a esta herramienta auxiliar se ha podido entender que la calidad
muscular es igual o más importante de la cantidad. En otras palabras, que la mioesteatosis puede ser uno de
los parámetros que no está siendo valorada y que podría relacionarse con otras situaciones relacionadas a la
alteración del estado de nutrición a posteriori28.
Quizás por su mayor costo y poca practicabilidad, la absorciometría de rayos X de energía dual, tomografía
axial computarizada y resonancia magnética no son de uso cotidiano en la práctica de la nutrición clínica
intensiva. Además, no se aconseja utilizar tomografía axial computarizada de forma rutinaria debido a su
potencial de radiación29.

Valoración bioquímica
En el contexto del paciente crítico, como se comentó, existen cambios relevantes en los fluidos corporales
que pueden afectar las concentraciones séricas de diversos indiciadores bioquímicos de utilidad30. Además,
las proteínas viscerales, albúmina y prealbúmina, se encuentran alteradas por la respuesta aguda 31. No
obstante, la concentración de albúmina tiene un gran valor pronóstico, pero no de índole nutricional 32.
El nitrógeno ureico sérico y balance nitrogenado reflejan la interrelación del estado nutricional proteico,
metabolismo proteico y función renal en el individuo no patológico. En el paciente crítico, los cambios en el
estado de hidratación y la alteración de la función renal pueden conducir a que dichos parámetros sufran
alteración33. Actualmente, el ratio urea/creatinina es considerado como marcador del catabolismo en estos
pacientes pero se necesita más evidencia34.
La valoración de las concentraciones de fósforo, potasio y magnesio tienen relevancia en el paciente crítico
debido a que ayudan a poder determinar si existe riesgo de desarrollar síndrome de realimentación 35. Otros
parámetros de utilidad son calcio y vitamina D, el primero por su relación a la respuesta a la inflamación
mientras que la segunda está asociada a resultados clínicos adversos 36.

Durante la fase aguda de la patología crítica es importante conocer los niveles séricos de ácido láctico, debido
a su relación con la labilidad del metabolismo de los sustratos, y glucosa debido a que contribuyen a la toma
de decisiones en cuanto al inicio y logro de las primeras metas de la intervención nutricional 37. Entonces, la
valoración bioquímica en el paciente crítico no determina el estado nutricional, por lo cual nutricionista
clínico debe tener el juicio clínico pertinente para saber interpretar esta información.

Valoración clínica
En entornos de las unidades de cuidados intensivos, los signos clínicos pueden evidenciarse de forma tardía38.
Por ello, es necesario evaluar cualquier signo de desnutrición previa instaurada en estos pacientes 39. En ambos
casos, cualquier signo de deficiencia nutricional deberá vigilarse y evitarse con la evolución del cuadro clínico
ya que cualquier alteración está relacionada con la integridad epitelial respiratoria.40

Valoración dietética
De acuerdo a las dificultades inherentes relacionadas al estado del paciente en la unidad de cuidados
intensivos que, habiendo ingresado de emergencia, sedados o inmovilizados; no permiten la correcta
valoración dietética; es decir, no será de gran utilidad el uso del cuestionario de frecuencia de consumo y
recordatorio de 24 horas41. Entonces, es importante observar si actualmente el paciente recibe nutrición y qué
porcentaje representa de su requerimiento nutricional. Es aconsejable, determinar la deuda calórica que tiene
este paciente desde que ingresó al ente hospitalario.
Finalmente, si el paciente ingresa a la unidad de cuidados intensivos desde otro servicio, es mandatorio que
el nutricionista clínico hospitalario genere un reporte al nutricionista clínico intensivo con la finalidad de
obtener la información dietética necesaria.

Actualización del Manejo Nutricional del Paciente Crítico con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo 6
Valoración ecológica
Desde años atrás se ha evidenciado el efecto deletéreo que tiene la terapia intensiva en la microbiota del
paciente. Y según estudios de metagenómica los dos tipos más afectados son respiratoria 42 y de tracto
gastrointestinal43. La primera asociada a la intubación y reducción de expulsión mecánica de organismo
patógenos a través de la tos o estornudo, ya que estos pacientes se encuentran en sedo-analgesia. Por otro
lado, la microbiota gastrointestinal se ve afectada por el mismo estrés, inflamación, infección, ayuno
prolongado, antibioticoterapia, injuria gastrointestinal aguda entre otros 44.
Existen diversas técnicas en las cuales se pueden obtener perfiles genómicos y/o metabólicos de la microbiota
de pacientes utilizando los denominados “omics”, sin embargo, estas pruebas son muy costosas y tardan 45.
Por tal motivo, en la valoración ecológica se debe reportar qué factores pueden generar una atmósfera
prodisbiótica en el paciente con la finalidad de afinar la intervención nutricional, y así enriquecer la
terapéutica transdiciplinaria.

Valoración funcional
Existe dificultad en la toma de mediciones referentes a la valoración funcional de pacientes con SDRA en
ventilación mecánica debido a la presencia de diversos factores como el uso de sedación, analgesia y fármacos
que alteran la función muscular.46
Por otro lado, es posible medir la presión inspiratoria máxima (Pimax) y la presión espiratoria máxima
(Pemax) con un equipo portátil de monitoreo de presión denominado manovacuómetro, aún cuando el
paciente esté conectado a un ventilador debido a su importancia en el destete. Esta medición es realizada
regularmente en conjunto con el fisioterapeuta respiratorio y nos brinda información clave para la
intervención nutricional.47,48
Por último, es recomendable realizar la valoración de la fuerza de presión manual después de 24h del destete
de sedoanalgesia y velocidad de marcha al destete de ventilación mecánica, al alta o de acuerdo a protocolo
institucional.

Diagnóstico nutricional
Se define como la identificación y descripción de un problema específico de nutrición que podría ser resuelto
o mejorado a través de una intervención nutricional y prescrita por un nutricionista. No debe confundirse
con los diagnósticos médicos ni diagnósticos de enfermería. Se considera la unión crítica entre la evaluación
e intervención, dado que permite dar respuesta a la evaluación y se convierte en la directriz de la intervención
nutricional. El enunciado diagnóstico se realiza a través de una declaración simple y clara, denominada
Enunciado P-E-S (Problema, Etiología y Signos/síntomas) donde de todos los problemas encontrados,
debemos priorizar aquellos que son imperativos de resolución13.

Intervención nutricional
Como resultado de la evaluación y diagnóstico nutricional, la intervención deberá centrarse en los hallazgos
tomando en cuenta que este tipo de pacientes al encontrarse en ventilación mecánica presentarán anorexia
e incapacidad para la ingesta oral.49

Tiempo y vía de administración

La vía oral deberá ser la primera en considerarse para iniciar la alimentación, si esta no se encuentra
disponible, iniciar nutrición enteral temprana (dentro de las 24 a 36 horas del ingreso a UCI), si existe
intolerancia enteral por alrededor de 4 a 7 días, que impide la satisfacción de por lo menos el 60% del
requerimiento energético, se debe complementar con nutrición parenteral.19 Sí y sólo si en caso las anteriores
no se encuentren viables, se puede iniciar nutrición parenteral temprana y progresiva.

Actualización del Manejo Nutricional del Paciente Crítico con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo 7
Tipo de fórmulas
La evidencia actual no permite recomendar el uso rutinario de fórmulas específicas en pacientes con SDRA
debido a la heterogeneidad significativa de los ensayos clínicos aleatorizados. Es preciso mencionar que los
resultados informados son contradictorios respecto a la estancia hospitalaria, duración de la ventilación
mecánica, mortalidad y perfil lipídico17, 50, 51. Por tanto, se justifica la realización de otros estudios para evaluar
la fisiopatología moduladora de pacientes con SDRA con omega 3 o con alto contenido de lípidos y los
resultados clínicos50, 51 es así que mientras no se disponga más datos se sugiere el uso de una fórmula isotónica
polimérica estándar.

Requerimientos nutricionales
Macronutrientes
Los requerimientos nutricionales para pacientes con SDRA son similares a los señalados para pacientes
críticos en ventilación mecánica19 (ver Tabla 1).

Tabla 1: “Recomendaciones nutricionales de macronutrientes de pacientes críticos en ventilación

mecánica”19
Fase aguda temprana Fase aguda tardía Fase crónica
Duración 0-2 días 3-7 días > 7 día
15 - 20 kcal/kg 25 - 30 kcal/kg 30 - 40 kcal/kg
Energía (Iniciar 70%-80%) (Iniciar 80%)
*VCO2 x 8.19
Proteínas 0.8 g/kg 0.8-1.3 g/kg 1.3-2 g/kg
Carbohidratos 2.5 - 4.5 g/kg (no más de 7 g/kg/día o 5 mg/kg/min)
Lípidos 0.8-1.5 g/kg
Fuente: ESPEN 2018
* VCO2 = Volumen de CO2 producido derivado del ventilador mecánico por capnografía 52 (ml/min)

La cantidad de calorías prescritas en el paciente es el factor más importante y no así la proporción final de los
carbohidratos administrados por lo que es necesario valorar repetidamente la evolución del paciente dado
que la sobrealimentación puede prolongar la dependencia al ventilador19.

Agua y electrolitos

La regulación de los fluidos corporales está bajo un estricto control homeostático; el mantenimiento del
equilibrio de los fluidos es crucial en la nutrición clínica. Estos pacientes son proclives a presentar trastornos
del equilibrio hidroelectrolítico. El manejo de fluidos y electrolitos es complejo y requiere del trabajo del
equipo multidisciplinario de la Unidad de Cuidados Intensivos. En términos del requerimiento de agua,
depende del estado hídrico actual. Es necesario cuantificar el aporte nutricional y no nutricional de fluidos,
para evitar sobre o deshidratación. Es aconsejable utilizar el análisis de bioimpedancia eléctrica, o en su
defecto el balance hídrico, y el volumen de orina para la toma de decisiones53.

Actualización del Manejo Nutricional del Paciente Crítico con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo 8
 Tabla 2: “Requerimiento de agua y electrolitos en individuos no patológicos”

Requerimiento nutricional
Enteral / Oral54 Parenteral55
Agua 1 kcal/ml o 30-35 ml/kg
Sodio 2300 – 2500 mg 1-1.5 mmol /kg
Potasio 3000 – 3500 mg 1-1.5 mmol /kg
Fósforo 1000 – 1200 mg 0.3-0.5 mmol/kg
Calcio 1200 – 1500 mg 0.1-0.15 mmol/kg
Magnesio 300 mg 0.1-0.2 mmol/kg
Fuente: ASPEN 2016
Es preciso, recordar que la nutrición no debe ser utilizada como tratamiento para el trastorno
hidroelectrolítico. Es aconsejable resolver estos previamente al inicio de la nutrición, ya sea oral, enteral,
parenteral o mixta a fin de prevenir situaciones adversas como el síndrome de realimentación. En la Tabla 2
se resume los requerimientos no patológicos de agua y electrolitos.

Micronutrientes

No existe evidencia sólida a favor de la suplementación de micronutrientes en pacientes críticos con SDRA,
por lo que se aconseja satisfacer los mínimamente los requerimientos estándares poblacionales. Sin embargo,
algunos autores han descrito la importancia de los antioxidantes en estos pacientes, sin llegar a conclusiones
determinantes para su suplementación56.

Sustratos especiales

Más conocidos como inmunonutrientes (glutamina, arginina, ácidos grasos omega 3 y antioxidantes). En este
tipo de pacientes, dichos sustratos se ven disminuidos debido a su mayor demanda asociada a la intensa
inflamación.19,17 Sin embargo, la utilización de ácidos grasos omega 3, glutamina, arginina y ácidos nucleicos
no han demostrado beneficios significativos en estos pacientes. 19,57 Por tal motivo, no existe suficiente
evidencia que avale o recomiende su utilización en los pacientes con SDRA. Sin embargo, con respecto a la
glutamina endovenosa, para aquellos pacientes que reciben nutrición parenteral total, si se convertirá en un
sustrato indispensable, ya que las soluciones parenterales no proveen este aminoácido por lo que se debe
brindar de forma complementaria en una dosis de 0.3 – 0.5 g/kg/día19,57.

Monitoreo nutricional
El monitoreo nutricional es esencial para un correcto abordaje nutricional del paciente, con la finalidad de
identificar los resultados relevantes de la intervención y los objetivos propuestos. Este se realiza a través de
la observación de los signos y síntomas ya planteados y poder demostrar los cambios positivos, como también
modificar los que no den resultados favorables, y así poder ir afinando la terapéutica.

Uno de los objetivos primordiales del nutricionista clínico en la UCI es contribuir con la mejora de los
resultados clínicos mediante la intervención nutricional fundamentada en la satisfacción de los
requerimientos nutricionales acorde a las metas para reducir el efecto de la patología crítica sobre la
composición corporal y celularidad que podría mejorar el pronóstico y evitar así la desnutrición
intrahospitalaria.58

Actualización del Manejo Nutricional del Paciente Crítico con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo 9
Síndrome de distrés respiratorio agudo y nutrición
clínica en situaciones especiales
Injuria renal aguda
La injuria renal aguda es una complicación bastante frecuente en los pacientes críticos concomitante al SDRA.
De hecho, infecciones como la del virus SARS-CoV-2 tienen una incidencia 0.5-23% de pacientes con injuria
renal aguda y que entre 0.8-17% necesitarían de terapia de reemplazo renal en la Unidad de Cuidados
Intensivos59.
La intervención nutricional del paciente con SDRA que desarrolla fallo renal demanda de una intervención
temprana, adecuada y suficiente. En términos generales, el requerimiento nutricional energético es similar al
del paciente crítico en ventilación mecánica, se aconseja 25-30 kcal/kg si no se tuviera otro tipo de técnica
para valorar el requerimiento energético. La nutrición hipocalórica (<70% requerimiento) debe administrarse
en la fase inicial de la enfermedad aguda. Después del tercer día, el aporte calórico puede aumentar hasta un
80-100% del requerimiento60.
Cabe resaltar, que no se debe restringir el consumo de proteínas para salvaguardar la función renal o como
medio de evasión de la terapia renal sustitutiva. Además, se ha evidenciado una pérdida de 10-15g de
aminoácidos por la terapia sustitutiva. Por lo tanto, es crucial identificar si el paciente recibe o no y qué
modalidad de terapia de reemplazo renal. Se recomienda un incremento gradual a 1.3g/kg/día hasta 1.7
g/kg/día en pacientes críticos con injuria renal aguda sin terapia de reemplazo. En pacientes críticos en
terapia sustitutiva intermitente se aconseja 1.5 g/kg/día, y en terapia continua de reemplazo renal hasta 1.760-
2.517 g/kg/día.
Por último, a pesar que durante la patología crítica existe sobreutilización de intermediarios metabólicos y
que la terapia de reemplazo renal genera pérdida de algunos micronutrientes, no existe evidencia sólida en
que la suplementación sea favorable. Por lo que se recomienda que estos pacientes reciban por lo menos los
requerimientos basales.

Fallo hepático agudo

Se define como una rápida evolución de una lesión hepática aguda y grave con deterioro de la función
sintética y encefalopatía en una persona con o sin enfermedad hepática previa61. Como en todo paciente en
estado crítico la vía del aporte de nutrientes deberá ser siempre la enteral de estar viable, la presencia de
varices esofágicas o gástricas no debe ser contraindicación absoluta de la colocación de una sonda
nasogástrica.61,62 Además, la limitación proteica no deberá ser indicada y su requerimiento es similar a lo
expuesto anteriormente69,70.
Por otro lado, los aminoácidos ramificados no ofrecen ventajas adicionales según estudios17,63, por lo que una
fórmula polimérica estándar es la mejor opción para la nutrición enteral64.

Fallo gastrointestinal agudo

El fallo gastrointestinal agudo se expresa a través de la hemorragia gastrointestinal como una de las
complicaciones, en una proporción entre 1.5 al 8.5% de los pacientes críticos en el cual la ventilación mecánica
prolongada es un factor de riesgo para su aparición; en esa línea, el SDRA toma el rol de un condicionante
más para generar la lesión intestinal (daño de la mucosa subyacente relacionado con el estrés) que conlleva
al sangrado65.
Ante este hecho se ha sugerido, aunque con escasa evidencia, que la nutrición enteral temprana dentro de las
24 horas después de la intubación representa un factor protector contra el sangrado gastrointestinal, puesto
que prevendría las lesiones en la mucosa, este efecto es más relevante si se brinda de manera continua66.

Actualización del Manejo Nutricional del Paciente Crítico con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo 10
En tal sentido, la práctica de la terapia nutricional se enmarcará dentro de las recomendaciones para pacientes
con ventilación mecánica aplicando el proceso de atención nutricional.

Obeso crítico
Dentro de la práctica clínica, la intervención nutricional del paciente obeso crítico en ventilación mecánica
es uno de los mayores retos. Se sabe que el catabolismo proteico es exacerbado a tal magnitud que generan
grandes pérdidas músculo-esqueléticas durante la fase aguda a diferencia del tejido adiposo. Se muestran las
recomendaciones en la Tabla 3.
Tabla 3: “Recomendaciones nutricionales del paciente obeso críticos en ventilación mecánica”
Peso actual (kg)17 Peso ideal (kg)17
Duración IMC 30-50 Kg/m2 11–14 kcal/kg
IMC >50 Kg/m2 22-25 kcal/kg
Energía
*VCO2 x 8.19
2
IMC 30-40 Kg/m >2 g/kg
Proteínas
IMC >40 Kg/m2 >2.5 g/kg
Carbohidratos y lípidos Relación 50:50
Fuente: ASPEN 2016
* VCO2 = Volumen de CO2 producido derivado del ventilador mecánico por capnografía (ml/min)
La evidencia no es concluyente en términos de los requerimientos nutricionales en estos pacientes, sin
embargo, ha quedado claro que la primera línea de tratamiento es la nutrición enteral, que debemos fomentar
una nutrición hipocalórica e hiperproteica y valorar la necesidad temprana de terapia física. 17

Pronación
La pronación es una intervención utilizada en el SDRA con la finalidad de mejorar la oxigenación y prevenir
la lesión pulmonar. Esta estrategia es utilizada con frecuencia en pacientes con Covid-19. En estos pacientes,
se ha demostrado que la nutrición enteral por sonda nasogástrica es factible y viable, siempre y cuando se
implemente un protocolo de monitoreo que valore el volumen de débito enteral o residual gástrico cada 8
horas las primeras 48 horas. Si las mediciones fueron menores de 300ml, se suspende la valoración puesto
que es evidencia suficiente de tolerancia enteral adecuada67.
A propósito, por el COVID-19, los hospitales deben considerar opciones alternativas a la infusión continua,
como administración por gravedad o en bolo. Sin embargo, se aconseja mantener la cabecera elevada del
paciente debido a la reducción de problemas de tolerancia. Por último, se recomienda la infusión de velocidad
de 65-85 ml/h como objetivo68.

Nutrición intensiva y resultados clínicos

Los pacientes con SDRA presentan un riesgo elevado de desnutrición por su enfermedad de base, catabolismo
y por el empleo de ventilación mecánica, por lo tanto, la intervención del nutricionista clínico es imperativa.
La nutrición debe atenuar los efectos catabólicos de la enfermedad y evitar así la desnutrición69; además de
modular la respuesta inflamatoria pulmonar, reduciendo su intensidad y duración, como también reducir el
número de infecciones intrahospitalarias y de disfunción orgánica 70.
Además, se ha evidenciado que la nutrición trófica temprana mejora los resultados clínicos como días en
ventilación mecánica, mortalidad y complicaciones infecciosas71.

Actualización del Manejo Nutricional del Paciente Crítico con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo 11
Atención nutricional después del cuidado intensivo
Entre los principales problemas nutricionales que se encuentran en el paciente después de la extubación, alta
de la Unidad de Cuidados Intensivos u hospitalaria encontramos principalmente a la disfagia y el desarrollo
o presencia de úlceras por presión.

Disfagia
Es la dificultad para deglutir alimentos por la debilidad de los músculos de la boca y la garganta producto de
diferentes situaciones clínicas72 y puede desencadenar desnutrición, deshidratación, neumonía aspirativa e
incrementar el riesgo de aparición de lesiones por presión73.
Aquí es clave el conocimiento de la textura de los alimentos tanto sólidos como líquidos. Existen varios
métodos de evaluación de los cuales el gold standard es el estudio videofluoroscópico de deglución o la
evaluación endoscópica de deglución con fibra óptica, que permite obtener imágenes en tiempo real de todas
las etapas durante la deglución72.
Figura 2: “Estandarización de la textura de alimentos y bebidas” 73

Fuente: IDDSI 2016

La International Dysphagia Diet Standardisation Initiative propone un método para estandarizar la
terminología en cuanto al tipo de texturas. Se recomienda iniciar con el nivel 3 y 4 tanto para bebidas como
alimentos y gradualmente progresar (Figura 2 )73.

Actualización del Manejo Nutricional del Paciente Crítico con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo 12
Úlceras por presión
Una ingesta insuficiente de alimentos o la privación de la nutrición pueden incrementan el riesgo de aparición
de úlceras por presión. Una nutrición subóptima interfiere con el mecanismo de síntesis de colágeno y la
fuerza de tensión de las fibras musculares resultando en úlceras por presión74. Se establece las
recomendaciones en la Tabla 4.
Tabla 4: “Recomendaciones nutricionales en úlceras por presión” 74
Estadios
I-II III – IV
Energía 30 – 35 kcal/kg
Proteína 1.25 – 1.5 g/kg 1.5 – 2.0 g/kg
Vitamina A 10,000 – 50,000 UI/d
Vitamina C 100 – 200 mg/d 1000 – 2000 mg/d
Zinc 220 mg/d
Agua 30 – 40 ml/kg/d
Fuente: ISCCM 2018.

Procedimientos complementarios del nutricionista

clínico, técnico y auxiliar de nutrición en la Unidad de
Cuidados Intensivos
Toda actividad que implique la elaboración, manipulación y distribución de fórmulas nutricionales o
regímenes dietoterapéuticos debe darse aplicando buenas prácticas de manipulación y los principios
generales de higiene. Es por ello que todos los procedimientos que realice el nutricionista clínico y técnico o
auxiliar de nutrición deben garantizar y asegurar la inocuidad, evitando así exponer al paciente a
contaminación por microorganismos patógenos. Es así que se recomienda lo siguiente:
● El uso de los equipos de protección personal (redecilla para el cabello, mascarilla quirúrgica y
guantes).
● Garantizar la dotación de EPP para asegurar la protección y disminuir el riesgo de contagio.
● Asegurar la limpieza y desinfección de instalaciones, equipos y utensilios a utilizar durante las labores
del nutricionista clínico como en el momento de servido y distribución de los regímenes
dietoterapéuticos y fórmulas enterales ya que, en caso de COVID-19, estos virus se inactivan tras
pocos minutos de contacto con desinfectantes comunes como la dilución recién preparada de
hipoclorito sódico-lejía (concentración de cloro 1 g/l, preparado con dilución 1:50 de una lejía de
concentración 40-50 g/l). También son eficaces concentraciones de etanol 62-71% o peróxido
hidrógeno (agua oxigenada) al 0,5% en un minuto.
● Se aconseja utilizar recipientes descartables en su totalidad, a fin de disminuir el riesgo por
exposición de contacto.
● Asegurar el uso exclusivo de ascensores durante los horarios de traslado y distribución.

Actualización del Manejo Nutricional del Paciente Crítico con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo 13
Conclusión
Los nutricionistas clínicos son los profesionales llamados a determinar los requerimientos nutricionales a
través de la evaluación de cada paciente de acuerdo a las afecciones médicas y otros aspectos que se crea
necesario por juicio clínico, no sólo para estimarlos sino para satisfacer las demandas fisiológicas y garantizar
que éstas se entreguen de la manera más segura.
En entornos de la unidad de cuidados intensivos, los nutricionistas clínicos tienen el conocimiento,
habilidades y experiencia altamente desarrollada para manejar problemas complejos, además de ser flexibles
y reactivos a los cambios que ocurren en pacientes críticamente enfermos. Por ello, dentro del equipo
multidisciplinario, el nutricionista clínico es el profesional idóneo para brindar tratamiento nutricional al
paciente crítico con SDRA.
Finalmente, la evidencia ha demostrado que la nutrición por vía enteral es más recomendable que la
parenteral, se debe promover el inicio temprano de la nutrición enteral preferentemente con fórmula
polimérica estándar, trazar metas de alcance paulatino y sobretodo, que debemos aplicar el proceso de
atención nutricional con el registro pertinente, demostrando la labor del profesional de Nutrición.

Actualización del Manejo Nutricional del Paciente Crítico con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo 14
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Actualización del Manejo Nutricional del Paciente Crítico con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo 17
Anexos
PROTOCOLO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL EN PACIENTES POR COVID-19

I. PROCEDIMIENTO PARA LA EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO Y FORMULACIÓN DE LA TERAPIA

NUTRICIONAL EN PACIENTES COVID-19

Procedimientos de Nutrición
SERVICO DE NUTRICIÓN
FLUJO DE EVALUACIÓN DIAGNÓSTICO Y FORMULACIÓN DE LA
AREA NUTRICIÓN
TERAPIA NUTRICIONAL EN PACIENTES COVID-19

Definición:

Procedimiento por el cual se evalúa, diagnostica y formula la terapia nutricional a los pacientes
hospitalizados por COVID-19.

Requisitos: Equipos y materiales.

 Computadora con sistema SGSS
 Impresora
 Papel A4
 Historia Nutricional actual (ficha)
N° Paso Descripción de Acciones Responsable

1 Revisar la historia clínica Nutricionista Clínico

2 Identificar el riesgo nutrición (NRS 2002) Nutricionista Clínico

3 Analizar indicadores bioquímicos Nutricionista Clínico

4 Diagnóstico nutricional Nutricionista Clínico

5 Formulación de la terapia nutricional Nutricionista Clínico

6 Registrar ficha nutricional en historia clínica Nutricionista Clínico

Actualización del Manejo Nutricional del Paciente Crítico con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo 18
 II. PROCEDIMIENTO DE REQUISICIÓN, CONTROL Y DISTRIBUCIÓN DE REGIMENES NORMALES
Y DIETOTERAPEUTICOS EN PACIENTE COVID-19

Definición:
Proceso por el cual se solicita la cantidad necesaria de regímenes Normales y Dietoterapéuticos de
acuerdo a la cantidad indicada en pacientes COVID-19, personal asistencial y de limpieza.
Requisitos: Equipos y materiales.
 Computadora
 Programa SGSS
 Tapers descartables con tapa
 Cubiertos descartables
 Servilletas
 Cinta scotch o cinta de embalaje
 Impresora
 Papel A4
N° Descripción de Acciones Responsable
Paso

1 Requisición de regímenes normales y dietéticos al área de producción Nutricionista

Clínico

2 Recepcionar y verificar la cantidad y calidad de los alimentos y Nutricionista

preparaciones Clínico

3 Reajustar número de regímenes normales y dietoterapéuticos Nutricionista

Clínico

4 Transporte de utensilios y menaje así como los alimentos preparados desde Técnico o Auxiliar
el área de producción a la unidad periférica mediante el ascensor N°2 o vía de Nutrición
alterna (escaleras)
5 Limpieza del área de trabajo de la unidad periférica Técnico o Auxiliar
de Nutrición

6 Realizar inventario de utensilios a utilizar Técnico o Auxiliar

de Nutrición

7 Imprimir los indicadores dietéticos para cada paciente hospitalizado, Técnico o Auxiliar
indicado por el nutricionista de Nutrición

8 Colocar el indicador dietético en los envases descartables para cada Técnico o Auxiliar
paciente, donde conste el número de cama, el piso y ala de hospitalización de Nutrición
al que pertenece, así como el nombre del paciente y tipo de dieta
9 Servir régimen dietoterapéuticos en envases descartables según indicación Técnico o Auxiliar
del nutricionista clínico en la unidad periférica de Nutrición

10 Adjuntar/adherir (con cinta scotch o embalaje) en cada envases descartable Técnico o Auxiliar
la bolsa con cubiertos descartables embolsados con servilleta respectiva de Nutrición

11 Entrega de dietas (de regímenes dietoterapéuticos para paciente y régimen Técnico o Auxiliar
normo proteico para personal asistencial y de limpieza) al personal de de Nutrición
enfermería ubicado en el área intermedia de cada piso

Actualización del Manejo Nutricional del Paciente Crítico con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo 19
 12 Colocar regímenes normo-proteicos en área intermedia (dieta para personal Técnico de
asistencial y de limpieza) enfermería

13 Entrega de regímenes dietoterapéuticos a personal técnico que se Técnico de

encuentre dentro del área hospitalaria para la distribución respectiva enfermería

14 Limpieza del área de trabajo y de los utensilios utilizados en la Unidad Técnico o Auxiliar
Periférica de Nutrición. de Nutrición

15 Realizar inventario de utensilios-Cubiertos y envases descartables para Técnico o Auxiliar

mantener cantidad adecuada que pueda soportar el requerimiento por una de Nutrición
semana.
16 Informar sobre la necesidad de realizar petitorio Técnico o Auxiliar
de Nutrición

17 Realizar la estadística diaria de pacientes atendidos según tipo de régimen Nutricionista

Clínico

18 Control de mantenimiento de equipos y utensilios Nutricionista

Clínico

19 Desinfectar el portador de bandejas o carrier utilizados en el transporte a Técnico o Auxiliar

Unidades Periféricas, antes del retorno al servicio de nutrición (primer piso) de Nutrición

Actualización del Manejo Nutricional del Paciente Crítico con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo 20
 III. PROCEDIMIENTO DE MONITOREO NUTRICIONAL EN PACIENTE COVID-19

Definición:
Proceso por el cual se realiza el monitoreo mediante el análisis nutricional, revisión de indicadores y
requerimientos de los pacientes COVID-19 del Hospital II Clínica Geriátrica San Isidro Labrador.

Requisitos: Equipos y materiales.

 Computadora
 Programa SGSS
N° Paso Descripción de Acciones Responsable

1 Reevaluar la historia clínica analizando indicadores bioquímicos y Nutricionista

dietéticos en la evolución del paciente Clínico

2 Realizar los cálculos nutricionales de cada paciente Nutricionista

Clínico

3 Registrar los cambios realizados a la dieta en la historia clínica Nutricionista

(programa SGSS) Clínico

4 Registrar en el formato de tamizaje la terapia nutricional recomendada Nutricionista

Clínico

IV. FORMULACIÓN DEL PLAN DE ALIMENTACIÓN AL PACIENTE DE ALTA

Definición:

Proceso por el cual se realiza evaluación a los pacientes de alta para indicar pautas y dieta a seguir luego
del alta

Requisitos: Equipos y materiales.

 Computadora
 Programa SGSS
 Teléfono-anexo
N° Descripción de Acciones Responsable
Paso

1 Evaluación de la historia clínica Nutricionista

Clínico

2 Formular e imprimar el plan dietético indicando el valor calórico total, Nutricionista

distribución de macro y micronutrientes, volúmenes, horarios de Clínico
alimentación, tipo de preparación y esquema dietético
3 Registrar el plan de alimentación al alta en el sistema SGSS Nutricionista
Clínico

4 Educar por vía telefónica al familiar sobre la dieta que debe seguir el paciente Nutricionista
luego del alta Clínico

Actualización del Manejo Nutricional del Paciente Crítico con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo 21
 V. CONSIDERACIONES ESPECIALES

 Al iniciar el flujo de alimentos para la distribución al área hospitalaria, el personal nutricionista del
área de producción deberá coordinar con el área de vigilancia para evitar coincidir con el flujo de
cadáveres y/o ingreso de pacientes,
 En el caso de que solo se encuentre habilitado 1 ascensor, cabe mencionar que antes del traslado de
alimentos este ascensor deberá ser desinfectado.
 El personal del servicio de nutrición del área de producción deberá portar implementos de seguridad
básicos (mascarilla quirúrgica, gorra, guantes)
 El personal del servicio de nutrición deberá colocarse el EPP (scrub descartable, mandilón, mascarilla
N95, gorros, lentes) antes de trasladarse a la unidad periférica.

Actualización del Manejo Nutricional del Paciente Crítico con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo 22