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  • FIN 06.04.F0.01 Reembolso de Gastos Medicos 2022

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    WILLIAN P
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    El documento detalla una solicitud de reembolso de gastos médicos para la hija de 8 meses de Willian Jamil Padilla Santi. Se proporciona información sobre el asegurado, el diagnóstico y tratamiento médico recibido por la hija, y se solicita al departamento de seguros que revise la información y realice el reembolso correspondiente.

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    REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS

    SINIESTRO N° TIPO: NUEVO X ALCANCE FIN.06.04.FO.01

    DATOS GENERALES DEL ASEGURADO


    NOMBRE COMPLETO DEL TITULAR ESTADO CIVIL UNIÓN LIBRE CÉDULA DE IDENTIDAD
    Willian Jamil Padilla Santi
    SOLTERO X DIVORCIADO
    2200110670
    CASADO VIUDO

    GERENCIA CIUDAD DE TRABAJO ROL EMAIL willian.padilla28@hotmail.com


    jamil.padilla@eppetroecuador.ec
    Exploración y Producción Fco de Orellana - Coca 11673
    NOMBRE DEL ASEGURADO SINIESTRADO EDAD FECHA DE NACIMIENTO
    Padilla Noteno Zoe Alejandra 8 Meses 28 04 AÑO___________
    DIA________ MES_________ 2024
    PARENTESCO CON EL TITULAR DIAGNÓSTICO O NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD O LESIÓN
    Hija Detallar lo que médico determine

    AUTORIZO a que el Departamento de Seguros solicite según su criterio, información médica adicional y cualquier otro
    tipo de información que considere necesaria.

    Firma del Asegurado Teléfono Móvil 0996545687

    INFORMACIÓN MÉDICA
    NOMBRE DEL MÉDICO TRATANTE N° DE REGISTRO

    DIRECCIÓN TELÉFONO

    NOMBRE DEL PACIENTE

    DIAGNÓSTICO O NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD O LESIÓN

    PROCEDIMIENTOS, SERVICIOS O SUMINISTROS PROPORCIONADOS

    CERTIFICO que toda la información aquí proporcionada es completa, verídica y correcta

    CIUDAD Y FECHA FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

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