Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 1

Yo _________________________________________________ con cédula _______________________

le Solicito a Abbott Laboratories de México, S.A. de C.V. Productos destinados a la alimentación para
lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
ANI PAÑALERAS
ENSURE POLVO LATA CHICA
SIMILAC 3 SACHET
SIM TOT COMFORT 1 4x350

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Fecha: ______/______/______.
 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 2

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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
ANI PAÑALERAS
ENSURE POLVO LATA CHICA
SIMILAC 3 SACHET
SIM TOT COMFORT 1 4x350

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 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 3

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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
ANI PAÑALERAS
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 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 4

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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
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ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
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 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 6

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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
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SIM SPEC CARE 30
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ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
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 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 7

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materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
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 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 8

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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
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ANI PAÑALERAS
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 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 9

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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
ANI PAÑALERAS
ENSURE POLVO LATA CHICA
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 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 10

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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
ANI PAÑALERAS
ENSURE POLVO LATA CHICA
SIMILAC 3 SACHET
SIM TOT COMFORT 1 4x350

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Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 11
 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 12

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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
ANI PAÑALERAS
SIM TOT COMFORT 1 4x350

Firma del solicitante: __________________________________

Fecha: ______/______/______.
 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 13

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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
ANI PAÑALERAS
SIM TOT COMFORT 1 4x350

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Fecha: ______/______/______.
 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 14

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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
ANI PAÑALERAS
SIM TOT COMFORT 1 4x350

Firma del solicitante: __________________________________

Fecha: ______/______/______.
 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 15

Yo _________________________________________________ con cédula _______________________

le Solicito a Abbott Laboratories de México, S.A. de C.V. Productos destinados a la alimentación para
lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
ANI PAÑALERAS
SIM TOT COMFORT 1 4x350

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Fecha: ______/______/______.
 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 16

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le Solicito a Abbott Laboratories de México, S.A. de C.V. Productos destinados a la alimentación para
lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
ANI PAÑALERAS
SIM TOT COMFORT 1 4x350

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Fecha: ______/______/______.
 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 17

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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
ANI PAÑALERAS
SIM TOT COMFORT 1 4x350

Firma del solicitante: __________________________________

Fecha: ______/______/______.
 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 18

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le Solicito a Abbott Laboratories de México, S.A. de C.V. Productos destinados a la alimentación para
lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
ANI PAÑALERAS
SIM TOT COMFORT 1 4x350

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Fecha: ______/______/______.
 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 19

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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
ANI PAÑALERAS
SIM TOT COMFORT 1 4x350

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Fecha: ______/______/______.
 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 20

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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

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Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
ANI PAÑALERAS
SIM TOT COMFORT 1 4x350

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 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 21

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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
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SIM TOT COMFORT 1 4x350

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 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 22

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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
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 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 23

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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

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Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
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SIMILAC AR LATA CHICA
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SIM SPEC CARE 30
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 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 24

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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
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Fecha: ______/______/______.
 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 25

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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
ANI PAÑALERAS
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Fecha: ______/______/______.
 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 26

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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
CAJA HUMAN MILK FORTIFIER
ANI PAÑALERAS
SIM TOT COMFORT 1 4x350

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Fecha: ______/______/______.
 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 27

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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
CAJA HUMAN MILK FORTIFIER
ANI PAÑALERAS
SIM TOT COMFORT 1 4x350

Firma del solicitante: __________________________________

Fecha: ______/______/______.
 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 28

Yo _________________________________________________ con cédula _______________________

le Solicito a Abbott Laboratories de México, S.A. de C.V. Productos destinados a la alimentación para
lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
CAJA HUMAN MILK FORTIFIER
ANI PAÑALERAS
SIM TOT COMFORT 1 4x350

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Fecha: ______/______/______.
Yo _________________________________________________ con cédula _______________________
le Solicito a Abbott Laboratories de México, S.A. de C.V. Productos destinados a la alimentación para
 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 29

lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
CAJA HUMAN MILK FORTIFIER
ANI PAÑALERAS
SIM TOT COMFORT 1 4x350

Firma del solicitante: __________________________________

Fecha: ______/______/______.

Yo _________________________________________________ con cédula _______________________

le Solicito a Abbott Laboratories de México, S.A. de C.V. Productos destinados a la alimentación para
lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 30

materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
CAJA HUMAN MILK FORTIFIER
ANI PAÑALERAS
SIM TOT COMFORT 1 4x350

Firma del solicitante: __________________________________

Fecha: ______/______/______.

Yo _________________________________________________ con cédula _______________________

le Solicito a Abbott Laboratories de México, S.A. de C.V. Productos destinados a la alimentación para
lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 31

ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o

condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
CAJA HUMAN MILK FORTIFIER
ANI PAÑALERAS
SIM TOT COMFORT 1 4x350

Firma del solicitante: __________________________________

Fecha: ______/______/______.

Yo _________________________________________________ con cédula _______________________

le Solicito a Abbott Laboratories de México, S.A. de C.V. Productos destinados a la alimentación para
lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 32

ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o

condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
CAJA HUMAN MILK FORTIFIER
ANI PAÑALERAS
SIM TOT COMFORT 1 4x350

Firma del solicitante: __________________________________

Fecha: ______/______/______.

Yo _________________________________________________ con cédula _______________________

le Solicito a Abbott Laboratories de México, S.A. de C.V. Productos destinados a la alimentación para
lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 33

ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o

condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
CAJA HUMAN MILK FORTIFIER
ANI PAÑALERAS
SIM TOT COMFORT 1 4x350

Firma del solicitante: __________________________________

Fecha: ______/______/______.

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le Solicito a Abbott Laboratories de México, S.A. de C.V. Productos destinados a la alimentación para
lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 34

ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o

condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
CAJA HUMAN MILK FORTIFIER
ANI PAÑALERAS
SIM TOT COMFORT 1 4x350

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Fecha: ______/______/______.

Yo _________________________________________________ con cédula _______________________

le Solicito a Abbott Laboratories de México, S.A. de C.V. Productos destinados a la alimentación para
lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 35

ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o

condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
CAJA HUMAN MILK FORTIFIER
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SIM TOT COMFORT 1 4x350

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le Solicito a Abbott Laboratories de México, S.A. de C.V. Productos destinados a la alimentación para
lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 36

ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o

condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
CAJA HUMAN MILK FORTIFIER
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SIM TOT COMFORT 1 4x350

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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
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ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o

condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

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Producto Cantidad
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PEDIASURE LIQUIDO
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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 38

ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o

condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

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SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
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ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o

condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

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SIMILAC 3 LATA CHICA
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ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
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SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
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condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

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ISOMIL 2 LATA CHICA
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PEDIASURE LIQUIDO
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SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
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ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o

condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
CAJA HUMAN MILK FORTIFIER
ANI PAÑALERAS
SIM TOT COMFORT 1 4x350

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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
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ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o

condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
CAJA HUMAN MILK FORTIFIER
ANI PAÑALERAS
SIM TOT COMFORT 1 4x350

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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 43

ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o

condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
CAJA HUMAN MILK FORTIFIER
ANI PAÑALERAS
SIM TOT COMFORT 1 4x350

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Fecha: ______/______/______.

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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
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ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o

condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
CAJA HUMAN MILK FORTIFIER
ANI PAÑALERAS
SIM TOT COMFORT 1 4x350

Firma del solicitante: __________________________________

Fecha: ______/______/______.

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le Solicito a Abbott Laboratories de México, S.A. de C.V. Productos destinados a la alimentación para
lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 45

ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o

condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
CAJA HUMAN MILK FORTIFIER
ANI PAÑALERAS
SIM TOT COMFORT 1 4x350

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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
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ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o

condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
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ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
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CAJA HUMAN MILK FORTIFIER
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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
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condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
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ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o

condiciones médicas específicas.

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

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SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
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ISOMIL 1 LATA CHICA
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SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
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COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
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SIM TOT COMFORT 1 4x350

Firma del solicitante: __________________________________

Fecha: ______/______/______.
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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
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condiciones médicas específicas.
 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 49

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

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SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
CAJA HUMAN MILK FORTIFIER
ANI PAÑALERAS
SIM TOT COMFORT 1 4x350

Firma del solicitante: __________________________________

Fecha: ______/______/______.

Yo _________________________________________________ con cédula _______________________

le Solicito a Abbott Laboratories de México, S.A. de C.V. Productos destinados a la alimentación para
lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.
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La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
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Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

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ISOMIL 2 LATA CHICA
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PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
CAJA HUMAN MILK FORTIFIER
ANI PAÑALERAS
SIM TOT COMFORT 1 4x350

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Yo _________________________________________________ con cédula _______________________

le Solicito a Abbott Laboratories de México, S.A. de C.V. Productos destinados a la alimentación para
lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.
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La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
CAJA HUMAN MILK FORTIFIER
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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
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La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
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SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
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ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
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SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

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Producto Cantidad
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SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

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PEDIASURE LIQUIDO
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SIM SPEC CARE 30
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La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
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ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
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SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
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La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
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ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
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SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
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materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
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condiciones médicas específicas.
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SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
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ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
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SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
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CAJA HUMAN MILK FORTIFIER
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 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 58

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
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SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
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CAJA HUMAN MILK FORTIFIER
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SIM TOT COMFORT 1 4x350

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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.
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La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
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CAJA HUMAN MILK FORTIFIER
ANI PAÑALERAS
SIM TOT COMFORT 1 4x350

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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
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condiciones médicas específicas.
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La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
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SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
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CAJA HUMAN MILK FORTIFIER
ANI PAÑALERAS
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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
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condiciones médicas específicas.
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SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
CAJA HUMAN MILK FORTIFIER
ANI PAÑALERAS
SIM TOT COMFORT 1 4x350

Firma del solicitante: __________________________________

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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
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condiciones médicas específicas.
 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 62

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
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SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
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Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

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SIMILAC 3 LATA CHICA
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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
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SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

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Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
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 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 65

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
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Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
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ISOMIL 1 LATA CHICA
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PEDIASURE LATA CHICA
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lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
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SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

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Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
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SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
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ELECARE POLVO LATA CHICA
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Fecha: ______/______/______.

Yo _________________________________________________ con cédula _______________________

le Solicito a Abbott Laboratories de México, S.A. de C.V. Productos destinados a la alimentación para
lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.
 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 67

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
CAJA HUMAN MILK FORTIFIER
ANI PAÑALERAS
SIM TOT COMFORT 1 4x350

Firma del solicitante: __________________________________

Fecha: ______/______/______.

Yo _________________________________________________ con cédula _______________________

le Solicito a Abbott Laboratories de México, S.A. de C.V. Productos destinados a la alimentación para
lactantes por casos en los que el estado de salud del niño o la madre requiere de sucedáneos de la leche
materna ya que la alimentación en el seno materno se encuentra limitada, no puede ser al cien por
ciento, o bien existen necesidades especiales de alimentación, debido a trastornos, enfermedades o
condiciones médicas específicas.
 Folio: #BPCS- Diciembre 21 - 68

La determinación para el uso de las fórmulas referidas a continuación (ALIMENTUM, ELECARE, ISOMIL1,
SIM SPEC CARE 24, SIM SPEC CARE 30, SIM TOT COMFORT 1, SIMILAC AR, SIMILAC NEOSURE, SIMILAC
SENSITIVE LF), se realiza exclusivamente bajo mi indicación y prescripción médica de conformidad con el
Artículo 147 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, así como el numeral 7.2 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012, ambos vigentes.

Solicito la cantidad y descripción de los productos indicados a continuación:

Producto Cantidad
SIM TOT COMFORT 1 LATA CHICA
SIM TOT COMFORT 2 LATA CHICA
SIMILAC 3 LATA CHICA
SIMILAC SENSITIVE LF LATA CHICA
SIMILAC AR LATA CHICA
SIMILAC NEOSURE POLVO LATA CHICA
ISOMIL 1 LATA CHICA
ISOMIL 2 LATA CHICA
PEDIASURE LATA CHICA
PEDIASURE LIQUIDO
PEDIALYTE
SIM SPEC CARE 24
SIM SPEC CARE 30
ALIMENTUM POLVO LATA CHICA
ELECARE POLVO LATA CHICA
COMFORT LIQUIDA
CAJA CHUPON SIMILAC
CAJA HUMAN MILK FORTIFIER
ANI PAÑALERAS
SIM TOT COMFORT 1 4x350

Firma del solicitante: __________________________________

Fecha: ______/______/______.