HGZ__________ UMF___________ ESTUDIO No.

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SOLICITUD DE EXÁMENES
DE PIÑA HUERTA
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PATOLOGIA QUIRURGICA MANUEL
APELLIDO PATERNO APELLIDO NOMBRE
Y CITOLOGIA
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No. AFILIACION SEXO EDAD
UNIDAD MÉDICA DE ATENCIÓN
AMBULATORIA 198

Cirugía General
SERVICIO______________________________________________________________

ESTUDIO TRANS-OPERATORIO Fecha de recepción del Espécimen __________________________

Fecha de entrega de Resultados ____________________________

ESPECIMEN:

Fragmentos de conductos deferentes izquierdo y derecho.

NUMERO DE REGISTRO DE ESTUIOS HISTOPALOGICOS O CITOLOGICOS PREVIOS

DATOS CLÍNICOS:
Paciente masculino de años de edad quien desea y solicita método de planificación
familiar definitiv.

DIAGNOSTICO CLINICO:

1. Fertilidad Satisfecha
2. PO Vasectomía

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FIRMA Y MATRICULA DEL MEDICO SOLICITANTE

DIAGNOSTICO:

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FIRMA Y MATRICULA DEL ANATOMOPATOLOGO

FECHA DE SOLICITUD:_______________________________________ FECHA DE ENTREGA:________________________________________