ELABORÓ: APROBÓ: AUTORIZÓ:

Nombre completo y firma Nombre completo y firma Nombre completo y firma

Gestor de Calidad (en caso de Director de Hospital (en caso de Jefe Jurisdiccional
segundo nivel) o Responsable de segundo nivel) o Coordinador de AÑO
Programa (en caso de primer nivel) Calidad (en caso de primer nivel)

PLAN DE MEJORA CONTINUA DEL

COMITÉ DE CALIDAD Y
SEGURIDAD DEL PACIENTE
(COCASEP)

jURISDICCIÓN SANITARIA NO. x

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO
 SERVICIOS ESTATALES DE SALUD
JURISDICCIÓN SANITARIA NO. X
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

Contenido:

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD................................................................2

II. PRESENTACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD..................................................................................2
III. FASE I. PLANEAR EL PMCC.........................................................................................................................3
1. Documentos base que se analizan para identificar las fortalezas y debilidades de calidad y seguridad del paciente
dentro del establecimiento de salud................................................................................................................3
2. Análisis de fortalezas, debilidades, oportunidades y amenazas (FODA). Diagnóstico situacional de la calidad de los
servicios del establecimiento..........................................................................................................................4
3. Clasificación de las debilidades detectadas en el FODA, evidencia y efectos.......................................................4
4. Priorizar los procesos a intervenir con el PMCC...............................................................................................5
5. Análisis de causa de cada una de las debilidades.............................................................................................6
6. Definir los proyectos de mejora que integrarán el PMCC...................................................................................7
7. Diseñar el programa de ejecución de acciones de mejora..................................................................................8
IV. FASE II. EJECUCIÓN DEL PLAN DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EN SALUD....................................9
8. Comunicar el PMCC a todo el personal...........................................................................................................9
9. Pilotear el proyecto y registrar información que surja de la ejecución..................................................................9
V. FASE III. VERIFICAR EL PMCC DOCUMENTAR LAS MEJORAS...................................................................10
VI. FASE IV. ACTUAR SOBRE LOS RESULTADOS DEL PMCC..........................................................................10
10. Estandarizar acciones de mejora..................................................................................................................10
11. Difundir logros del PMCC.............................................................................................................................11
12. Reconocer al equipo de trabajo que participó en la mejora..............................................................................11
13. Anexos (información que respalde desde la FASE I, hasta la FASE IV a lo largo del año)...................................11

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I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

CLUES: QRSSAXXXXXX
Datos de acreditación: CAUSES ( ) Año: XXXX
FPGC ( ) Año: XXXX
SMSXXI ( ) Año: XXXX
No aplica ( )

a) Intervención médica en la que está acreditada y servicios que proporciona a los usuarios.

b) Indicar con qué plantilla de personal cuenta el establecimiento de salud.

II. PRESENTACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Instrucciones: anotar una breve explicación, no más de una cuartilla, sobre la población que se atiende, los datos estadísticos
del año inmediato anterior sobre la población que se atiende (número de mujeres, niños, adultos mayores, hombres,
adolescentes, etc.) los padecimientos atendidos (número de pacientes diabéticos, hipertensos, con infarto y el perfil
epidemiológico de la población, las principales problemáticas sociales, climáticos o cualquier dato que permita identificar el
entorno del establecimiento).

a) Misión del establecimiento

b) Visión

c) Valores

d) Integrantes del COCASEP

Instrucciones: enlistar a los integrantes con nombre y cargo, en caso de ser posible incluir fotografía.

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III. FASE I. PLANEAR EL PMCC

1. Documentos base que se analizan para identificar las fortalezas y debilidades de calidad y seguridad del paciente
dentro del establecimiento de salud.
Instrucciones: el PMCCS es una estrategia para dar respuesta integral a los problemas de calidad y seguridad del paciente de
los servicios de salud. Indique las fuentes que han sido RECOLECTADAS para identificar los diversos problemas del
establecimiento de salud. A continuación, se presenta una lista de documentos sugeridos, pero los integrantes del COCASEP
pueden considerar otros adicionales.

Fecha o periodo de análisis

No. Fuentes utilizadas para identificar fortalezas y debilidades Sí / No
del documento
Informes derivados de los resultados de las diferentes líneas de
1
acción del Programa Nacional de Calidad en Salud.
Indicadores de Calidad en Salud (INDICAS, registros de
2
estadística, etc.)
Los resultados de la aplicación de las cédulas de evaluación y
3
autoevaluación de Acreditación y/o Certificación.
Resultados de la revisión del buzón de Quejas, Sugerencias y
4
Felicitaciones.
Calidad percibida por el Aval Ciudadano, encuestas y cartas
5
compromiso.
Calidad percibida de los profesionales de la salud, resultados de
6
encuestas internas o nacionales.
7 Informes de los Comités.
8 Manuales de Procesos y procedimientos de atención médica.
9 Plantilla de personal, desempeño y/o competencia del personal.
10 Infraestructura y equipamiento (SINAIS).
Informes mensuales, bimestrales, semestrales y anuales del
11
Sistema de Información en Salud (SIS, RHOVE, SUIVE).

Si fueron consideradas otras fuentes, indíquelas.

Fecha o periodo de análisis

No. Fuentes utilizadas para identificar fortalezas y debilidades Sí / No
del documento
1
2
3

2. Análisis de fortalezas, debilidades, oportunidades y amenazas (FODA). Diagnóstico situacional de la calidad de los
servicios del establecimiento.
Sugerencia:
 Integrar equipos de trabajo por servicio, tanto clínico como no clínico (administración, mantenimiento, etc.).
 Realizar el análisis de las fortalezas y debilidades de los servicios, considerando al menos relacionados a personal,
infraestructura, insumos, materiales, de los procesos y de la información.

FORTALEZAS
De los insumos y
No. Del personal De la infraestructura De los procesos De la información
materiales
1
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FORTALEZAS
De los insumos y
No. Del personal De la infraestructura De los procesos De la información
materiales
2
3
4
DEBILIDADES
De los insumos y
No. Del personal De la infraestructura De los procesos De la información
materiales
1
2
3
4
OPORTUNIDADES
De los insumos y
No. Del personal De la infraestructura De los procesos De la información
materiales
1
2
3
4
AMENAZAS
De los insumos y
No. Del personal De la infraestructura De los procesos De la información
materiales
1
2
3
4

3. Clasificación de las debilidades detectadas en el FODA, evidencia y efectos.

Tabla 1. Clasificación de debilidades

Dimensión de la calidad que Efectos que provoca en Proceso clínico o
Evidencia que
se deberá mejorar de Debilidades del los usuarios, los administrativo que
No. sustenta la
acuerdo con las debilidades FODA profesionales o la afecta esta
debilidad1
detectadas institución la debilidad debilidad
1
Estructura (debilidades de
2
infraestructura, insumos y
3
materiales).
4
5
Proceso (debilidades de los
6
procesos de atención
7
médica y del personal).
8
9 Resultado (integre aquí las
10 debilidades de los procesos
11 que tienen que ver con el
usuario, como quejas,
12 eventos adversos e
insatisfacción).

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Nota: 1. La evidencia proviene de la información que se analizó para detectar la debilidad en el punto 1. Anexar como evidencia los documentos que fueron
considerados para identificar los problemas principales (Gráficas, informes, quejas, indicadores u otros que sustenten lo descrito), servirán para documentar
las mejoras alcanzadas.

4. Priorizar los procesos a intervenir con el PMCC.

Instrucciones: para establecer los problemas que se considerarán prioritarios para intervenir en el PMCC, el COCASEP
calificará cada una de sus oportunidades de mejora en los siguientes criterios, en escala del 1 al 5.
• Nivel de Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o el establecimiento, y/o los clientes internos, si no se lleva a cabo el
mejoramiento del proceso identificado como problema(s).
5: riesgo muy alto.
3: riesgo medio.
1: riesgo bajo.
• Impacto en el costo: Posible impacto económico de no realizar la mejora.
5: costo muy alto.
3: costo medio.
1: costo bajo.
• Impacto en la frecuencia: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio), cuántas personas se ven beneficiadas si se
realiza la mejora.
5: todos los pacientes o profesionales beneficiados del establecimiento de salud.
3: solo los pacientes o profesionales de ese servicio o padecimiento.
1: solo algunos pacientes o profesionales del establecimiento de salud.

Tabla 2. Priorización para atender las debilidades del establecimiento de salud.

IC: Impacto en
NR: Nivel de riesgo IF: impacto en
Debilidades del costo que se puede Total de priorización
No. que genera la frecuencia si se
FODA generar si no se (NRxICxIF=prioridad)
debilidad resuelve la debilidad
atiende la debilidad
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Nota: La tabla le indicará el orden en que deberá atender las debilidades (del mayor al menor número total), los integrantes del COCASEP deben considerar
cuáles de las debilidades serán atendidas en este periodo del PMCC, y cuáles quedarían para el siguiente periodo .

5. Análisis de causa de cada una de las debilidades.

Instrucciones: para el análisis de causas de cada debilidad, se debe considerar que cada equipo de trabajo del servicio o
proceso clínico o proceso administrativo se reúna para el análisis de causas, coordinador por el gestor de calidad de la unidad
médica o personal que conozca la metodología de análisis que se vaya a realizar. Los métodos por utilizar para el análisis de
causas pueden ser:
 Lluvia de ideas.  Ishikawa.

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 Gráfica de Pareto, histiograma y/o estratificación.

 Gráfica de dispersión.
 Hoja de verificación (check-list).
 Gráfica de control.
 Otro:___________

Tabla 3. Resumen de análisis de causas.

Identifique las
causas raíz que
Identifique los genera la
Proceso clínico / Identifique el Áreas
profesionales que debilidad
No. Debilidad administrativo que método de análisis participantes en
participaron en el detectada en el
afecta (Tabla 1) de causas utilizado1 el análisis
análisis servicio o
proceso (al
menos 3)

1 


2 


3 


4 


5 


6 


6. Definir los proyectos de mejora que integrarán el PMCC.

Instrucciones: seleccione las debilidades que se resolverán y considérelos un proyecto de mejora cada uno y con el equipo que
realizó el análisis de causas determine las acciones que resuelvan, disminuyen o controlen la debilidad detecta. Indique:
 Nombre del proyecto: se sugiere que sea un nombre corto y atractivo que deje ver el beneficio que se obtendrá al resolver
la debilidad.
 Debilidad: proviene del punto 4.
 Objetivo del proyecto: considere que el objetivo de indicar “qué” se desea lograr, “para que” y “como” se va a lograr.
 Causas identificadas: proviene de la tabla 3 para cada debilidad.
 Indicador del objetivo: es el indicador debe ser sobre el objetivo del proyecto.
 Causa raíz de la debilidad: proviene de la tabla 3, verificar que la debilidad este redactada en negativo.
 Acciones de mejora propuestas: las acciones deben resolver las causas e identificarse la forma en que se resolverá lo
negativo de la causa raíz. Por ejemplo:
CAUSAS RAÍZ DE LA DEBILIDAD ACCIONES DE MEJORA PROPUESTAS
Reconocer públicamente al personal por área o servicio que
Falta de reconocimiento del personal. participa en el proyecto y emitir una constancia para su
expediente.
Deficiente planeación de insumos y falta de seguimiento Realizar la planeación de consumos de insumos por trimestre.
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Dar seguimiento semanal por personal a cargo y por mes por

el directivo o jefe jurisdiccional en las reuniones directivas
al suministro.
estatales.
Dar seguimiento en el COCASEP mensualmente.

Tabla 4. Proyectos que integran este plan de mejora.

Nombre del Responsable de Valor basal o Valor
Debilidad Indicador para medir el
No. proyecto de coordinar el Objetivo del proyecto inicial del deseable que
(Tabla 3) objetivo del proyecto
mejora proyecto indicador alcanzar
PY1
PY 2
PY 3
PY 4
PY 5
PY 6

7. Diseñar el programa de ejecución de acciones de mejora.

Tabla 5. Programa de ejecución de los proyectos de mejora que integran este PMCC.
Causas raíz P: Fecha
Responsable Acciones de Responsable Producto
Debilidad de la programada Fecha de
No. de coordinar mejora de la acción Fecha fin esperado de la
(Tabla 3) debilidad R: Fecha en inicio
el proyecto propuestos de mejora Acción
(Tabla 3) que se realizó
P
1.
R
P
PY1 2.
R
P
3.
R
P
4.
R
P
PY 2 5.
R
P
6.
R
P
7.
R
P
PY 3 8.
R
P
9.
R
P
10.
R
P
PY 4 11.
R
P
12.
R
P
13.
R
P
PY 5 14.
R
P
15.
R
P
16.
R
P
PY 6 17.
R
P
18.
R

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IV. FASE II. EJECUCIÓN DEL PLAN DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EN SALUD.

8. Comunicar el PMCC a todo el personal.

Tabla 6. Tabla de mecanismos de difusión del plan de mejora.

Fecha de difusión Fecha de difusión
Difusión dirigida a: Mecanismo de difusión1
programada realizada
Integrantes del COCASEP o su
equivalente
Personal de salud del
establecimiento
Aval Ciudadano
Autoridades superiores
Otros
Nota: 1. Los mecanismos de difusión pueden ser presenciales o virtuales.

Este paso es fundamental para socializar o desplegar en toda la organización o establecimiento de salud el PMCC diseñado
por el COCASEP. La finalidad de la difusión es sumar la voluntad de todos los involucrados, en las acciones de los proyectos
del PMCC.

9. Pilotear el proyecto y registrar información que surja de la ejecución.

Instrucciones: el pilotaje tiene como propósito poner a prueba en una escala pequeña las acciones seleccionadas que
conduzcan a la mejora continua. Se recomienda realizarlo en un área, servicio o consultorio de una unidad o en un solo
establecimiento de salud cuando el proyecto involucré a varias unidades de atención.

Tabla 7. Proyectos que serán piloteados.

Responsable de
Proyecto Responsable del
coordinar el Debilidad (Tabla 3) Área de pilotaje Periodo de pilotaje
de mejora piloto
proyecto
PY1
PY2
PY3

PY4

PY5

PY6

V. FASE III. VERIFICAR EL PMCC DOCUMENTAR LAS MEJORAS

Instrucciones: Enlistar documentos (informes, datos, gráficas, fotografías, videos, correos, encuestas, etc.) que dan evidencia
de la mejora.

Tabla 8. Evidencia de avance de cada proyecto, se debe actualizar cada 3 meses al menos.

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Datos o información Efecto negativo

Responsable de Efecto positivo
Proyecto Debilidad (Tabla que de evidencia de Tipo de evidencia adicional
coordinar el adicional derivado
de mejora 3) la corrección de la que se anexa 1 derivado del
proyecto del proyecto
debilidad. proyecto
PY1
PY2
PY3

PY4

PY5

PY6
Nota: 1. Nombre y medio (físico, electrónico, fotográfico, etc.).
Para cada proyecto debe haber evidencias.

VI. FASE IV. ACTUAR SOBRE LOS RESULTADOS DEL PMCC

10. Estandarizar acciones de mejora.

Instrucciones: La mejora alcanzada con el proyecto debe transformarse en acciones estandarizadas y se debe establecer un
sistema de aseguramiento y verificación para garantizar que esas acciones se sigan de forma precisa y continua. Si es
necesario debe dar lugar a la elaboración o realización de un procedimiento que involucre los logros obtenidos en el proyecto.
Por ejemplo:
Acciones de
Acción que Método de Frecuencia de Responsable de Resultado de la
mejora
estandarizar verificación verificación verificación verificación
propuestas
Reconocer Reconocimientos
públicamente al públicos al En reuniones de
personal por personal de COCASEP llevar Que se hagan
área o servicio cualquier área el listado de Recursos reconocimientos al
En cada reunión
que participa en que realice una personal que se humanos y gestor personal en forma
de COCASEP
el proyecto y mejora o sea va a reconocer de calidad continua a lo largo
emitir una reconocido por en el siguiente del año
constancia para su trabajo de periodo
su expediente calidad

Tabla 9. Evidencia de avance de cada proyecto, se debe actualizar cada 3 meses al menos.
Proyecto de Acciones de mejora Acción que Método de Frecuencia de Responsable de Resultado de la
mejora propuestas estandarizar verificación verificación verificación verificación
PY1
PY2
PY3
PY4
PY5
PY6

11. Difundir logros del PMCC.

Instrucciones: Indique los medios para difundir los logros del PMC a todo el personal de salud:

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12. Reconocer al equipo de trabajo que participó en la mejora.

Instrucciones: Describir los reconocimientos que se otorgarán al personal que participe y logre los objetivos planteados en los
proyectos de mejora (pueden ser diplomas o constancias de participación, reconocimientos a los mayores logros, días de
descanso, publicación en tableros de las fotos de los participantes y sus logros, publicación de artículos, etc.)

13. Anexos (información que respalde desde la FASE I, hasta la FASE IV a lo largo del año).

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