Lic.

Natalí Kisluk

Unidad 5

Ansiedad en niñez y adolescencia

Está bien establecido que los estresores vitales durante la infancia, en

particular el abuso sexual, se asocian a trastorno de ansiedad y
trastorno de estrés postraumático; sin embargo, se cuenta con menor
información sobre la relación entre las diferentes formas de abuso o
maltrato y los trastornos de ansiedad incluidos actualmente en esta
categoría por la Asociación Americana de Psiquiatría.

Vamos a llevar a cabo un abordaje de la asociación entre estresores

vitales durante la infancia (abuso emocional, abuso físico, abuso
sexual y negligencia) y trastornos de ansiedad (trastorno de pánico,
trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de ansiedad social).

En 2013 el Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación

Psiquiátrica Americana (DSM-5) reconceptualizó la categoría de los
trastornos de ansiedad. En esta categoría se incluyeron los trastornos
de diagnóstico habitual en la adultez como el trastorno de pánico y el
trastorno de ansiedad generalizada. A la categoría se unieron los
trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia, el trastorno de
ansiedad de separación, el mutismo selectivo y las fobias específicas.
En este grupo de trastornos la aprehensión o la expectación
aprehensiva es uno de los síntomas principales. Asimismo, en esta
categoría, como en la mayoría de las categorías hoy existentes, se
incluyeron los trastornos de ansiedad inducidos por medicamentos o
sustancias y los trastornos de ansiedad mejor explicados por la
presencia de una condición médica.

Entre los factores modificables y prevenibles están los estresores

vitales o traumas durante la infancia; no obstante, tienen un impacto
negativo a lo largo de la vida. Asimismo, los estresores vitales

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durante la infancia muestran una asociación estadísticamente más
fuerte al trastorno de estrés postraumático.

Los estresores vitales durante la infancia son ubicuos: se estima que

la prevalencia anual de abuso sexual en niños es de cuatro por 1000,
y de tres por 1000 tanto para abuso físico como para abuso
emocional.

Es necesario tener presente que, tanto los eventos vitales estresores

durante la infancia como los trastornos de ansiedad, tienen un
importante impacto en salud pública.

Además, los eventos vitales estresores durante la infancia y los

trastornos de ansiedad se asocian significativamente, en forma
independiente e interdependiente, a las tasas de intentos de suicidio
y suicidios consumados de un país.

Los estresores vitales durante la infancia, casi siempre relacionados

con diferentes formas de abuso o maltrato, son el resultado de una
compleja interacción o convergencia de adversidades individuales,
familiares, comunitarias y sociales, que en la actualidad se incluyen
en los determinantes sociales de la salud, con la inclusión de la salud
mental. Esto sin desconocer que los estresores vitales a lo largo del
curso de la vida poseen efectos cerebrales directos e indirectos que
modifican la expresión emocional y pueden predisponer a la
presentación de los que llamamos trastornos mentales.

Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) en niños y adolescentes

Se define como ansiedad y preocupación excesivas por diferentes

sucesos o actividades cotidianos, por ejemplo, responsabilidades
laborales, fallas académicas menores, etc., durante la mayoría de los
días, al menos por un período de seis meses.

Existen factores biológicos, psicológicos y sociales que pueden tener

un papel predisponente en el desarrollo de este trastorno.

Los factores biológicos tienen que ver con la probable disfunción de

diferentes sistemas de neurotransmisores, principalmente el de la
dopamina y la serotonina, los cuales regulan el estado de ánimo y em
comportamiento.

Es imposible concebir de manera separada al individuo de su

ambiente, si queremos entender de forma integral el fenómeno de la

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enfermedad mental. Debemos señalar que los factores sociales tienen
un impacto directo en el mundo psíquico de los seres humanos.

La presencia de eventos traumáticos en la vida de una persona la

puede volver vulnerable a los trastornos de ansiedad. La manera de
ser de los padres, su forma de crianza, el ambiente familiar y cultural
pueden influir a que un niño o adolescente desarrolle TAG.

Los temores pueden ser el resultado de conductas aprendidas

transmitidas por adultos temerosos.

Criarse en una familia caracterizada por un patrón de todo o nada, de

blanco o negro, con poca flexibilización ante diferentes circunstancias,
probablemente se seguirá sosteniendo en la adultez.

Muchos niños y adolescentes son valorados por sus padres como

personas, sólo cuando su desempeño cumple con las expectativas de
los mismos, por ejemplo, al obtener buenas calificaciones escolares o
desarrollar algún talento.

La aprobación según el desempeño, lleva al niño o al adolescente a

creer que una persona tiene valor únicamente cuando los padres son
perfeccionistas y no sólo quieren que sus hijos aprueben con buenas
notas, sino que además esperan de ellos la perfección.

EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO Y RECOMENDACIONES GENERALES

Para realizar la evaluación de un niño o un adolescente con la

sospecha de TAG, se deben tener en cuenta ciertos criterios
diagnósticos, observando que se cumplan los síntomas en el número
y tiempo indicados. Como se ha enfatizado, en los niños y
adolescentes con trastorno de ansiedad generalizada, la ansiedad y
preocupaciones suelen estar en relación con el rendimiento o la
competencia en la escuela o deporte, algún tipo de acoso o abuso, ya
sea sexual, psicológico y agresión física, separaciones parentales, etc.

Los niños que presentan el trastorno, pueden mostrarse abiertamente

conformistas, perfeccionistas, inseguros de sí mismos e inclinados a
repetir conductas. Durante el curso del trastorno, el centro de las
preocupaciones puede trasladarse de un objeto o situación a otra.

Se recomienda que cuando se trata de un niño menor de 12 años se

entreviste primero a los padres, y posteriormente al niño, al contrario
de un adolescente, donde es mejor conversar con él primero.

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Durante la entrevista se debe hablar sobre los síntomas, utilizando
ejemplos de situaciones que le sean familiares y pidiéndole que
describa o explique con mayor detalle cuando quede duda de algún
síntoma.

Hay que hacer notar que es válido que sus preocupaciones afecten su
relación con otras personas o su desempeño en la casa o en la
escuela. Aunque no identifique la causa de su malestar, debemos
explicarle por lo que está atravesando.

No se recomiendo comentar la información que le confió el niño o el

adolescente a otros miembros de la familia o personas, a menos que
él lo pida o autorice.

Los dos tratamientos que pueden resultar más efectivos son: la

terapia cognitivo conductual y la terapia de Gestáltica con sus ténicas
y herramientas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

El código de la CIE-10 para el TAG es el F41.1. Se requiere de la

presencia de 6 criterios de 22 para hacer el diagnóstico de TAG, y que
se sostengan durante un período al menos de seis meses.

Algunos síntomas son:

a) Ansiedad y preocupaciones excesivas

b) En los niños sólo se requiere de uno de estos síntomas:

inquietud o impaciencia; fática; irritabilidad; tensión muscular;
alteraciones del sueño

c) La ansiedad, preocupaciones o síntomas físicos provocan

malestar significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de las actividades del individuo.

Algunas otras formas de ansiedad en niños y adolescentes

Trastorno de ansiedad por separación

Es normal que los bebés y los niños muy pequeños se pongan

nerviosos y ansiosos las primeras veces que se separan de sus
padres. Pero, al cabo de muy poco tiempo, se acostumbrarán a
quedarse con un abuelo, una persona a cargo de su cuidado o un

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maestro. Y se empezarán a encontrar como si estuvieran en casa
cuando estén en la guardería o en la escuela.
Pero, cuando los niños no superan con la edad este miedo a estar
separados de sus padres, esto se conoce como trastorno de ansiedad
por separación. Incluso cuando se hacen mayores, los niños con este
trastorno se ponen muy ansiosos cuando se tienen que separar de
sus padres o tienen que salir de casa. Pueden perder muchos días de
clase. Pueden decir que se encuentran demasiado mal o muy
alterados para ir a la escuela. Se pueden aferrar a sus padres, llorar o
negarse a ir a clase, a fiestas de pijamas, a quedarse a jugar con sus
amigos o a hacer otras actividades sin sus padres. En su casa,
pueden tener dificultades para conciliar el sueño o para dormir
estando solos. Pueden evitar estar en una habitación de la casa si
saben que su padreo o su madre no está cerca.

Fobia social (trastorno de ansiedad social)

En la fobia social, los niños tienen mucho miedo de lo que puedan
pensar o decir los demás. Siempre temen poder hacer o decir algo
que les avergüence. Les preocupa que puedan parecer raros o que
puedan decir cosas inadecuadas. No les gusta nada ser el centro de
atención. No quieren que los demás se fijen en ellos, por lo que
pueden evitar levantar la mano cuando están en clase. Si el profesor
les pregunta en clase, se pueden quedar congelados de lo nerviosos
que están y no poder contestar. A un niño con fobia social, una
presentación en clase o una actividad de grupo con compañeros de
clase le puede provocar un miedo extremo.

La fobia social puede hacer que niños o adolescentes eviten ir a la

escuela o ver a sus amigos. Se pueden encontrar mal o muy
cansados antes de ir a la escuela o mientras están en la escuela.
También se pueden quejar de sensaciones corporales que acompañan
a la ansiedad. Por ejemplo, pueden notar que se les acelera el
corazón o que les falta la respiración. Pueden estar tan nerviosos e
inquietos que no pueden estarse quietos. Pueden notar que la cara se
le pone caliente o se les ruboriza. Y se pueden notar inestables o
mareados.

Mutismo selectivo

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Esta forma extrema de fobia social hace que los niños estén tan
asustados que dejan de hablar. Los niños y los adolescentes con
mutismo selectivo pueden hablar. Y hablan cuando están en casa o
con sus mejores amigos. Pero se niegan a hablar en la escuela, con
otros amigos o en otros lugares donde sienten ese miedo.

Fobia específica
Es normal que a un niño pequeño le asuste la oscuridad, los
monstruos, los animales de gran tamaño o los ruidos fuertes, como
los de los truenos o los fuegos artificiales. La mayoría de las veces,
cuando un niño tiene miedo, los adultos lo pueden ayudar a sentirte
seguro y tranquilo. Pero una fobia es un miedo más intenso, más
extremo y más duradero a una cosa específica. En una fobia, el niño
siente terror ante la cosa temida y trata de evitarla. Si está cerca de
lo que teme, se siente aterrado y resulta muy difícil consolarlo y
tranquilizarlo.

Con una fobia específica, los niños pueden tener un miedo extremo a
cosas como los animales en general, las arañas, las agujas o las
inyecciones, la sangre, vomitar, los truenos, la gente disfrazada o la
oscuridad. Las fobias específicas hacen que los niños eviten ir a
lugares donde creen que se pueden encontrar con lo que temen. Por
ejemplo, un niño con fobia a los perros puede no querer ir a la casa
de un amigo suyo, un parque o una fiesta porque teme encontrase
perros en esos lugares.

¿Cuáles son las modalidades de tratamiento?

Los tres pilares del tratamiento son: psicoeducación, psicoterapia,
psicofarmacología.
De acuerdo a lo que hemos venido planteando, el tratamiento
biológico se transforma en una herramienta fundamental. Los
fármacos que han demostrado eficacia son los que actúan sobre el
sistema serotoninérgico, fundamentalmente los inhibidores selectivos
de la recaptación serotoninérgica. En este sentido, nos parece
fundamental señalar que el tratamiento debe ser indicado y guiado
por el psiquiatra. El uso de psicofármacos en niños es un arte que
exige tener en cuenta una serie de conocimientos que no son sólo la

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indicación y la dosis, sino lo que implica para un niño y su familia
recibir una sustancia que va a actuar en su cerebro.
¿Qué puede decirnos del uso de ansiolíticos?
Los ansiolíticos más comunes son del grupo de las benzodiazepinas.
Estas actúan a nivel del sistema gabaérgico, que no está totalmente
desarrollado en la edad infantil.
El uso de benzodiazepinas en niños se circunscribe a casos muy
concretos ya que son sustancias potencialmente adictivas y tienen
efectos cognitivos no deseados en esta etapa del desarrollo como la
afectación del sistema de atención y memoria.
¿Qué implica el abordaje psicoterapéutico?
En líneas generales, la psicoterapia es una forma de abordaje que
utiliza fundamentalmente la palabra para definir y resolver
determinada problemática.
Hay distintas modalidades que dependen del marco teórico, de las
hipótesis que se manejen en la causa de la enfermedad.
En los trastornos de ansiedad la modalidad psicoterapéutica que ha
mostrado ser eficaz es la terapia cognitivo conductual. Se basa en
ayudar al niño o adolescente a identificar los pensamientos CR y
darles estrategias para modificarlos. Esto se hace con diferentes
técnicas, dependiendo de la edad y posibilidades intelectuales del
paciente.
Los estudios publicados muestran mayor éxito con la combinación de
fármacos y terapia cognitivo conductual que cada uno de estos
abordajes aislados.
¿Cuál es la probable evolución si no se tratan?
Estudios prospectivos y retrospectivos, realizados fundamentalmente
en EE.UU., muestran una serie de complicaciones en un porcentaje
significativo de niños portadores del trastorno de ansiedad no
tratados.
Las evoluciones más frecuentes tienen que ver con la repercusión a
nivel académico o laboral, relacional social y emocional. En este
sentido, se ha detectado un porcentaje muy importante de adultos
portadores de depresión mayor, que previamente tenían trastorno de
ansiedad que no había sido tratado en la niñez o adolescencia. La
comorbilidad depresión/ansiedad es muy frecuente y en la amplia
mayoría de los casos aparece primero el trastorno de ansiedad.

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Recordemos que la depresión mayor es una enfermedad
potencialmente mortal.
Hay estudios que señalan una correlación significativa entre el
alcoholismo y los trastornos de ansiedad.
Por último, ¿qué nos puede decir de los aspectos psicoeducativos?
La psicoeducación o educación emocional implica tratar de decodificar
conceptos que desde el punto de vista psicológicos pueden ser de alta
c o m p l e j i d a d c o n c e p t u a l , p a ra h a c e r l o s c o m p r e n s i b l e s y
transformarlos en herramientas útiles para ayudar al niño. Los dos
grupos de adultos significativos para el niño serán sus padres y sus
maestras. Pero junto a ellos está el referente médico fundamental
que es el pediatra. Es necesario contar con el apoyo de todos estos
adultos para que el abordaje de estos cuadros por parte del
psiquiatra pediátrico sea efectivo.
Ejemplo de herramienta para trabajar en Trastornos de
Ansiedad en niños y adolescentes.
A continuación, como siempre, nos gusta dejar a disposición ejemplos
tanto de tratamientos como de herramientas para lograr abordajes
óptimos con respecto a cada trastorno o patología.

Tendrán como ANEXO:

Cuadernillo MACI, para trabajar con la valoración que tienen los
adolescentes sobre sí mismos y sus identificaciones.

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