Versión 01

CHARLA OPERATIVA
Fecha: 6/9/2021

Nombre de la empresa: Nº PT y AST:

Tarea: Fecha:

Tema Charla Operativa:

Supervisor
Lugar:
responsable:
Tema Charla 5 minutos:

Nº NOMBRES Y APELLIDOS PUESTO DNI FIRMA

10

11

12

13

14

15

Nº VERIFICACIONES PREVIAS AL TRABAJO SI NO NA

1 ¿Todo los integrantes de la cuadrilla han firmado el AST?

¿Las casillas del permiso han sido completadas correctamente y han
2
sido implementados los controles mencionados?
El tema de la charla operativa, ¿Coincide con los peligros identificados
3
para la tarea?
¿El extintor está presente y operativo en el área de trabajo?, si es
4
aplicable
¿Todas las firmas requeridas han sido completadas para la
5
aprobación del PT y AST?
¿El área de trabajo se encuentra limpia y ordenada antes de iniciar la
6
tarea?
¿Se utilizará maquinaria (camión grúa, minicargador, cargador, grúa,
7
excavadora, etc.) para la tarea?
8 ¿Está identificada como etapa el uso de maquinaria en el AST?

OBSERVACIONES

Nombre y firma del Solicitante: Nombre y firma del Ejecutante: