ANEXO C

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, _________________________________________________,
identificado con cédula de ciudadanía número ___________________ de
_________________, manifiesto a ustedes mi aceptación y autorización
para participar en el Estudio de Caso Clínico propuesto por los Estudiantes de
Especialización Clínica del Programa de Psicología, de la Universidad de San
Buenaventura, Cartagena, quienes estarán supervisadas por el docente tutor
que la Universidad asigne; expreso que el procedimiento que se llevará a cabo
en el presente estudio y sus condiciones generales de realización, han sido
explicados por la investigadora y han sido comprendidos por mí, en su
totalidad.

Entiendo que toda la información obtenida en el proceso de entrevista es

confidencial y no será divulgada ni entregada a ninguna otra institución o
individuo sin mi consentimiento expreso, excepto cuando la orden de entrega
provenga de una autoridad judicial competente. También entiendo y
manifiesto estar de acuerdo con la necesidad de quebrantar este principio de
confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave
peligro mi integridad física o mental o de algún miembro de la comunidad. La
valoración de la gravedad de la situación presentada que permitirá quebrantar
el principio de confidencialidad, será determinada por el Docente Tutor, en
concepto escrito, el cual me será dado a conocer, pero no tiene que contar con
mi aceptación expresa.

Autorizo a los estudiantes para que consulten mi experiencia con otros

profesionales de la Institución o terceros expertos; el resultado de dicha
consulta me será comunicado verbalmente, teniendo claro que ellos tienen la
intención de hacer su mejor esfuerzo por comprender adecuada y
respetuosamente dicha experiencia.
 De igual manera, expreso que he leído y comprendido en su totalidad
este documento y manifiesto aceptación personal de su contenido y de las
consecuencias que de él se deriven.

Habiendo leído y comprendido las condiciones aquí manifiestas, accedo

a lo anteriormente propuesto.

Nombres y Apellidos:
__________________________________________

______________________________
____________________________

FIRMA C .C No. FECHA