DIRECCIONAMIENTO MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

No. Orden de Direccionamiento: Direccionado sin utilizar Fecha y Hora: 07 Dic 2023 13:19
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS - Virrey Solis Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: AUDIFARMA BARRANQUILLA Nit: 816001182 Código: 6090
Dirección: AUDIFARMA S.A Teléfono: 3452000
Departamento: (08) ATLANTICO Municipio: (001) Barranquilla
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1043120664
Nombre: GEORGINA MARIA MARTINEZ ANGEL Fecha de Nacimiento: 13 Mar 1942
Dirección: CR 28 15 134 Teléfono: 0
Departamento: (08) ATLANTICO Municipio: (001) Barranquilla
Teléfono Celular: 3108957720 Email: yanethsarmiento07@gmail.com
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: Llamar a solicitar Direccionamiento (DP) Régimen: Subsidiado - CAPITADO - Capitación
Motivo: Fecha Vencimiento: 06 Feb 2024
Diagnóstico: N18.9 - I10X DP Anterior: 34139-2368179312
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 12072023110362
Origen del servicio: Enfermedad General
SERVICIOS DIRECCIONADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
019 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-ACETIL SALICILICO ACIDO 100 MG
TABLETA
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: . -
1306 60 (sesenta) MEDICAMENTOS - (CMD 15)-LOSARTAN TABLETA O TABLETA
RECUBIERTA 50 MG
1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
304 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 30)-AMLODIPINO TAB 5 MG
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: . -
2734 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 30)-ATORVASTATINA TABLETA 40 MG
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0
Semanas Cotizadas: 0
INFORMACION DE LA PERSONA QUE DIRECCIONA
Nombre: Sthefany Gisell Munoz Vargas Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: NOVUMED SALUD SAS Teléfono: 605 3091540 OPCIÓN 1 SOLO WHATSAPP
BARRANQUILLA 3104587329
Dirección: (Barranquilla) CRA 49C 85 17
OBSERVACIONES
DIRECCIONAMIENTO VALIDO PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 07 Ene 2024 SI ESTA AL DIA EN
PAGOS
ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL

Sthefany Gisell Munoz Vargas REGISTRO. 1234092748

 DIRECCIONAMIENTO MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

No. Orden de Direccionamiento: Direccionado sin utilizar Fecha y Hora: 07 Dic 2023 13:19
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: AUDIFARMA BARRANQUILLA Nit: 816001182 Código: 6090
Dirección: AUDIFARMA S.A Teléfono: 3452000
Departamento: (08) ATLANTICO Municipio: (001) Barranquilla
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1043120664
Nombre: GEORGINA MARIA MARTINEZ ANGEL Fecha de Nacimiento: 13 Mar 1942
Dirección: CR 28 15 134 Teléfono: 0
Departamento: (08) ATLANTICO Municipio: (001) Barranquilla
Teléfono Celular: 3108957720 Email: yanethsarmiento07@gmail.com
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: Llamar a solicitar Direccionamiento (DP) Régimen: Subsidiado - POS - Evento
Motivo: Fecha Vencimiento: 06 Feb 2024
Diagnóstico: N18.9 - I10X DP Anterior: 34139-2368179312
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 12072023110362
Origen del servicio: Enfermedad General
SERVICIOS DIRECCIONADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
5096 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-LINAGLIPTINA TABLETA O TABLETA
RECUBIERTA 5 MG
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: . -
1204049 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 30) - IOFI TABLETA RECUBIERTA O CAPSULA
60+70+0.4 MG (FUMARATO FERROSO EQ. HIERRO+ACIDO ASCORBICO+
ACIDO FOLICO)
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: TOMAR 1 TAB CON
EL ALMUERZO -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0
Semanas Cotizadas: 0
INFORMACION DE LA PERSONA QUE DIRECCIONA
Nombre: Sthefany Gisell Munoz Vargas Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: NOVUMED SALUD SAS Teléfono: 605 3091540 OPCIÓN 1 SOLO WHATSAPP
BARRANQUILLA 3104587329
Dirección: (Barranquilla) CRA 49C 85 17
OBSERVACIONES
DIRECCIONAMIENTO VALIDO PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 07 Ene 2024 SI ESTA AL DIA EN
PAGOS
ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL

Sthefany Gisell Munoz Vargas REGISTRO. 1234092748