Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

Revisión clínica y educación

JAMA | Revisar

Úlceras del pie diabético

Una revisión

David G. Armstrong, DPM, MD, PhD; Tze-Woei Tan, MBBS, MPH; Andrew JM Boulton, MD, DSc; Sicco A. Autobús, PhD

CMEenjamacmelookup.com
IMPORTANCIAAproximadamente 18,6 millones de personas en todo el mundo se ven afectadas por una úlcera del
pie diabético cada año, incluidos 1,6 millones de personas en los Estados Unidos. Estas úlceras preceden al 80%
de las amputaciones de extremidades inferiores entre personas diagnosticadas con diabetes y se asocian con
un mayor riesgo de muerte.

OBSERVACIONESLos factores neurológicos, vasculares y biomecánicos contribuyen a la ulceración del pie diabético.
Aproximadamente entre el 50% y el 60% de las úlceras se infectan y alrededor del 20% de las infecciones
moderadas a graves provocan amputaciones de las extremidades inferiores. La tasa de mortalidad a 5 años para
personas con una úlcera del pie diabético es aproximadamente del 30%, superando el 70% para aquellos con una
amputación mayor. La tasa de mortalidad de las personas con úlceras del pie diabético es de 231 muertes por
1.000 personas-año, en comparación con 182 muertes por 1.000 personas-año en personas con diabetes sin
úlceras en el pie. Las personas negras, hispanas o nativas americanas y las personas con un nivel socioeconómico
bajo tienen tasas más altas de úlcera del pie diabético y de amputación posterior en comparación con las
personas blancas. Clasificar las úlceras según el grado de pérdida de tejido, isquemia e infección puede ayudar a
identificar el riesgo de enfermedad que ponga en peligro las extremidades. Varias intervenciones reducen el
riesgo de úlceras en comparación con la atención habitual, como el calzado que alivia la presión (13,3% frente a
25,4%; riesgo relativo, 0,49; IC del 95%, 0,28-0,84), mediciones de la piel del pie con descarga cuando hay puntos
calientes (es decir, , diferencia mayor de 2 °C entre el pie afectado y el pie no afectado) (18,7% vs 30,8%; riesgo
relativo, 0,51; IC 95%, 0,31-0,84), y el tratamiento de los signos preulcerosos. El desbridamiento quirúrgico, la
reducción de la presión del peso sobre la úlcera y el tratamiento de la isquemia de las extremidades inferiores y la
infección del pie son terapias de primera línea para las úlceras del pie diabético. Los ensayos clínicos aleatorios
respaldan tratamientos para acelerar la cicatrización de heridas y antibióticos orales dirigidos por cultivo para la
osteomielitis localizada. La atención multidisciplinaria, que generalmente consiste en podólogos, especialistas en
enfermedades infecciosas y cirujanos vasculares, en estrecha colaboración con médicos de atención primaria, se
asocia con tasas más bajas de amputaciones mayores en relación con la atención habitual (3,2% frente a 4,4%;
odds ratio, 0,40; IC del 95%). , 0,32-0,51). Aproximadamente del 30% al 40% de las úlceras del pie diabético sanan a
las 12 semanas, y se estima que la recurrencia después de la curación es del 42% al año y del 65% a los 5 años.

CONCLUSIONES Y RELEVANCIALas úlceras del pie diabético afectan aproximadamente a 18,6 millones de personas en todo el

mundo cada año y están asociadas con mayores tasas de amputación y muerte. El desbridamiento quirúrgico, la reducción

de la presión al cargar peso, el tratamiento de la isquemia de las extremidades inferiores y la infección del pie, y la

derivación temprana a atención multidisciplinaria son terapias de primera línea para las úlceras del pie diabético.

Afiliaciones de autor:Departamento de
Cirugía, Facultad de Medicina Keck de la
Universidad del Sur de California, Los
Ángeles (Armstrong, Tan); Facultad de
Biología, Medicina y Salud, Universidad de
Manchester,
Manchester, Inglaterra (Boulton);
Departamento de Medicina de
Rehabilitación, Amsterdam UMC,
Universidad de Amsterdam,
Amsterdam Movement Sciences,
Amsterdam, Países Bajos (Autobús).

Autor correspondiente:David G.
Armstrong, DPM, MD, PhD,
Departamento de Cirugía, Facultad de
Medicina Keck de la Universidad del Sur
de California, Los Ángeles, CA 90033 (
armstrong@usa.net).

Editor de sección:Mary McGrae

JAMA. 2023;330(1):62-75. doi:10.1001/jama.2023.10578 McDermott, MD, editora adjunta.

62 (Reimpreso)jama.com

© 2023 Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos.

Úlceras del pie diabético
D
Las úlceras del pie diabético afectan aproximadamente a 18,6 millones de
personas en todo el mundo y 1,6 millones en los Estados Unidos cada año.1
Estas úlceras están asociadas con deterioro de la función física.
ción, reducción de la calidad de vida y mayor utilización de la atención médica.2,3
Si no se tratan, las úlceras del pie pueden progresar hasta provocar una infección de los
tejidos blandos, gangrena y pérdida de extremidades.4Aproximadamente la mitad de las
personas con úlcera del pie diabético tienen enfermedad de las arterias periféricas de
las extremidades inferiores.5Aproximadamente el 50% de las úlceras se infectan y hasta
el 20% de ellas requieren hospitalización; entre el 15% y el 20% de las infecciones de
moderadas a graves acaban provocando la amputación de una extremidad inferior.3,6,7
Las personas con una úlcera del pie diabético tienen una tasa de mortalidad a cinco
años del 30%, con una tasa de mortalidad superior al 70% para las personas con una
amputación por encima del pie.8Se estima que los costos directos del tratamiento de las
úlceras del pie diabético en los Estados Unidos oscilan entre 9 mil millones y 13 mil
millones de dólares al año.9Esta revisión resume la evidencia actual sobre la
epidemiología, fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y prevención de las úlceras del
pie diabético. En la guía se muestra una lista de preguntas y respuestas clínicas
comunes relacionadas con las úlceras del pie diabético.Caja.
Métodos
Se realizaron búsquedas en PubMed para publicaciones en inglés entre enero de
2013 y el 15 de mayo de 2023, utilizando el término de búsquedaúlcera del pie
diabético, recuperando 2411 artículos. De los 2.411 artículos identificados, se
incluyeron 96, que constan de 10 ensayos clínicos aleatorizados, 14 metaanálisis,
10 guías clínicas y 62 estudios observacionales.
Epidemiología
Más de 550 millones de personas en todo el mundo y 37 millones de personas en los
Estados Unidos tienen diabetes.10,11En todo el mundo, aproximadamente 18,6 millones
de personas con diabetes desarrollan una úlcera en el pie cada año.1
Hasta aproximadamente el 34% de las personas con diabetes tipo 1 o 2
desarrollan una úlcera en el pie durante su vida.2
Alrededor del 20% de las personas con una úlcera del pie diabético sufrirán
una amputación de una extremidad inferior, ya sea menor (es decir, parte del
pie) o mayor (es decir, por encima del pie).12La infección y la gangrena progresiva
son las causas principales de amputación de las extremidades inferiores.4
Aproximadamente el 50% de las úlceras del pie diabético se infectan.7,13Hasta
aproximadamente el 20% de las personas con úlcera del pie diabético requieren
hospitalización, y entre el 15% y el 20% de los pacientes hospitalizados se
someten a una amputación de una extremidad inferior.6,7,13En Estados Unidos,
cada año se realizan más de 150.000 amputaciones no traumáticas de
extremidades inferiores en personas con diabetes.11En todo el mundo se
producen aproximadamente 1,6 millones de amputaciones cada año. De ellas,
aproximadamente el 33% son amputaciones mayores.1,14
Las desigualdades en las complicaciones del pie relacionadas con la diabetes son
comunes en los Estados Unidos. Entre los beneficiarios de Medicare (muestra total, 92
929) con un diagnóstico reciente de úlcera del pie diabético o infección del pie diabético,
las tasas a largo plazo de amputación mayor de extremidades inferiores son mayores en
personas que se identifican como negras no hispanas (3,8 %), hispanas de cualquier
raza (2,1%) y nativos americanos (5,1%) que entre los beneficiarios que se identifican
como blancos no hispanos (1,5%).15
Las personas que se identifican como negras no hispanas e hispanas de cualquier raza
tienen úlceras del pie diabético y enfermedad arterial periférica más avanzadas en la
presentación inicial y tienen más probabilidades de someterse a pruebas más bajas.
jama.com
© 2023 Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos.
RevisarRevisión clínica y educación
Caja. Preguntas comunes sobre las úlceras del pie diabético
¿Cómo se deben evaluar las úlceras del pie diabético?
La evaluación de las úlceras del pie diabético debe incluir un examen completo de la
úlcera (tamaño, profundidad, signos de infección), evaluación de la enfermedad
arterial periférica con pruebas de laboratorio vascular no invasivas y, si es necesario,
medidas de laboratorio (velocidad de sedimentación globular) y estudios de imagen
( radiografías simples seguidas de imágenes por resonancia magnética según sea
necesario) en caso de sospecha de osteomielitis. La clasificación de las úlceras del pie
diabético según la pérdida de tejido, la isquemia y la infección puede ayudar a
cuantificar el riesgo de amputación.
¿Cómo se tratan las úlceras del pie diabético?
El tratamiento de las úlceras del pie diabético implica el cuidado de las heridas con
desbridamiento del tejido necrótico, reducción de la presión de carga sobre el área
afectada, control de los niveles de glucosa en sangre, idealmente hasta un nivel de
hemoglobina A.1cmenos del 8%, tratamiento de la infección con antibióticos
apropiados y evaluación para revascularización cuando hay enfermedad arterial
periférica. En algunos pacientes, se pueden aplicar tratamientos avanzados de heridas
para acelerar la curación. Un enfoque de equipo multidisciplinario que involucre a
podólogos, especialistas en enfermedades infecciosas y cirujanos vasculares, en
colaboración con un médico de atención primaria, puede mejorar los resultados.
¿Cómo se puede reducir el riesgo de recurrencia de la úlcera del pie diabético? El cuarenta
y dos por ciento de los pacientes que tienen una úlcera del pie curada relacionada con
la diabetes desarrollarán otra úlcera en el plazo de 1 año; por lo tanto, estos pacientes
deben someterse a exámenes regulares de sus pies y ser tratados por un médico
debidamente capacitado para detectar callos y otros signos preulcerosos. Se debe
educar a los pacientes sobre el autocuidado adecuado de los pies, recomendarles que
controlen la temperatura de la piel de sus pies y descargarlos cuando se encuentren
puntos calientes, y se les debe proporcionar y alentar el uso de calzado que se ajuste
adecuadamente y que alivie la presión para reducir el riesgo de recurrencia de las
úlceras del pie.
Amputación de extremidades sin intento de revascularización de extremidades
inferiores.16-18Entre los beneficiarios de Medicare (muestra total, 643 287), los pacientes
identificados como negros no hispanos tenían el doble de probabilidades de
amputación de una extremidad inferior dentro del año posterior al diagnóstico de
úlcera del pie después de ajustar por múltiples covariables (odds ratio [OR], 1,98; IC del
95 % , 1,93-2,03;PAG< .001 [tasas absolutas no proporcionadas]) en comparación con
aquellos que se identifican como blancos no hispanos.19Además, las úlceras del pie
diabético afectan desproporcionadamente a personas con un nivel socioeconómico más
bajo y a quienes viven en zonas rurales.20
Por ejemplo, en California, las tasas de amputación de extremidades inferiores
ajustadas por prevalencia entre personas con diabetes en vecindarios de bajos
ingresos fueron el doble que entre aquellos en vecindarios de ingresos más altos
(no se proporcionan tasas absolutas).21Las personas con diabetes que vivían en
zonas rurales tenían una mayor frecuencia de amputación mayor de
extremidades inferiores (3,4% frente a 2,4% en 1 año; OR ajustado, 1,56; IC del
95%, 1,48-1,65) en comparación con aquellos que residían en grandes áreas
metropolitanas, ajustado por factores sociodemográficos y clínicos.22La tasa de
muerte o amputación mayor de las extremidades inferiores fue mayor en
pacientes con diabetes que vivían en áreas rurales y se identificaban como
negros no hispanos (28,0% frente a 18,3% de otros pacientes rurales con
diabetes).23
Un metanálisis de pacientes con diabetes mostró una tasa bruta de 231
muertes por 1.000 personas-año en personas con úlcera del pie diabético, en
comparación con 182 muertes por 1.000 personas-año en aquellos sin úlcera del
pie diabético.24Un estudio de 66.323 veteranos estadounidenses con
(Reimpreso)JAMA3 de julio de 2023 Volumen 330, Número 1 63
 Revisión clínica y educaciónRevisar Úlceras del pie diabético

Figura 1. Vías hacia la ulceración del pie diabético (factores mecánicos e isquémicos)

AVías hacia el desarrollo de úlceras del pie diabético

Paciente con diabetes

Neuropatía sensorial periférica Neuropatía motora periférica Neuropatía autónoma Enfermedad de las arterias periféricas

Disminución de la sensación de Pérdida de músculos pequeños Disfunción autonómica simpática Disminución de la perfusión de las

dolor, presión y temperatura. Deformidades del pie (p. ej., disminución de la sudoración y piel seca, lo que extremidades inferiores.
resulta en una menor protección contra lesiones)
propiocepción deteriorada Anomalías biomecánicas Isquemia crónica que amenaza las extremidades

Vías mecánicas Vía vascular

Estrés continuo Estrés repetitivo Alto estrés Necrosis

Daño constante por baja presión que Presión anormal moderadamente Traumatismo mecánico directo (p. ej., por
conduce a necrosis isquémica (p. ej., por aumentada durante el soporte de peso. cuerpo extraño en el zapato)
zapatos que no le quedan bien)

formación de callos

Desarrollo de úlceras en los pies

BDesarrollo de una úlcera típica del pie diabético por estrés mecánico.

1 Las presiones anormales en el pie que no se sienten al 2 La inflamación y/o un traumatismo menor 3 La eliminación del callo revela una úlcera que
cargar peso debido a la falta de sensación pueden por el impacto pueden provocar una se extiende a través de la epidermis y la
provocar la formación de callos superficiales. hemorragia debajo del callo. dermis hasta el tejido subcutáneo.

Vista en sección transversal

HUESO MÚSCULO

TEJIDO SUBCUTÁNEO
Hemorragia Úlcera

Callo Las úlceras del pie diabético a veces se extienden más

profundamente hacia los músculos y los huesos.

La incidencia de úlcera del pie diabético mostró que el 3% presentaba gangrena,
y después de ajustar por covariables como enfermedad cerebrovascular,
cardiovascular y renal, las personas con úlcera del pie diabético y gangrena
tenían un mayor riesgo de mortalidad (la tasa de supervivencia a 1 año fue de
62,7). % vs 80,8% para toda la cohorte de pacientes con úlceras del pie diabético:
HR 1,70 [IC 95%, 1,57-1,83];PAG< .001).25
Fisiopatología
Las úlceras del pie diabético se desarrollan como resultado de una neuropatía sensorial,
motora y autonómica diabética. La neuropatía sensorial conduce a la pérdida de pro-
sensación de protección; La neuropatía motora causa deformidad del pie y
anomalías biomecánicas, mientras que la neuropatía autonómica provoca
cambios viscoelásticos en la piel, como sequedad cutánea.2La formación de
callos frecuentemente resulta de estos cambios (Figura 1).2Los traumatismos
menores y la inflamación por impactos repetitivos del pie mientras se soporta
peso pueden causar hemorragia debajo del callo que se presenta como una
úlcera de espesor total (es decir, el daño se extiende debajo de la epidermis y la
dermis hasta el tejido subcutáneo) al eliminar el callo.2Otros mecanismos por los
cuales se desarrollan las úlceras del pie diabético incluyen una presión baja
constante, por ejemplo, debido a zapatos ajustados que causan necrosis tisular,
o una presión extremadamente alta, como un objeto punzante que causa daño
mecánico directo.2

64 JAMA3 de julio de 2023 Volumen 330, Número 1(Reimpreso) jama.com

© 2023 Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos.

Úlceras del pie diabético
Tabla 1. Detección y seguimiento del riesgo de úlcera del pie diabético y complicaciones activas de la
enfermedad del pie diabéticoa
Categoría Riesgo de úlcera Características
Activo Activo Úlcera activa, artropatía de Charcot o infección con
patología o sin enfermedad arterial periférica
3 Alto En remisión: antecedentes de úlcera de pie
diabético, amputación (menor o mayor) o
enfermedad renal terminal
2 Moderado ≥2 factores entre pérdida de sensación protectora,
enfermedad arterial periférica y deformidad del pie
1 Bajo Pérdida de sensación protectora o enfermedad
arterial periférica.
0 Muy bajo Sin pérdida de sensación protectora ni enfermedad
arterial periférica.
Detección del riesgo de úlceras del pie diabético
Para evaluar el riesgo de ulceración en una persona con diabetes, un médico de
atención primaria o un podólogo examina los pies anualmente; el examen debe incluir
la evaluación de los pies para detectar neuropatía suficiente como para causar pérdida
de la sensación protectora, enfermedad de las arterias periféricas y deterioro de la piel.
26Entre los pacientes con una nueva úlcera del pie diabético, aquellos que habían sido
atendidos por un podólogo para recibir atención preventiva en el año anterior al
desarrollo de la úlcera tenían un menor riesgo de amputación mayor de una extremidad
inferior en comparación con aquellos que no habían visitado a un podólogo en el último
año (1,20 % frente a 1,84%; OR, 0,61 [IC95%, 0,51-0,72];PAG< .001).27Un podólogo puede
realizar un examen completo de los pies una vez que se haya diagnosticado neuropatía
o enfermedad arterial periférica.28
La historia debe incluir preguntas sobre cualquier complicación previa del pie
diabético, que se asocie con un mayor riesgo de úlcera del pie diabético.Tabla 1).
Los datos combinados de 8 estudios prospectivos con 1738 participantes, 1
estudio retrospectivo con 46 participantes y los grupos de atención habitual de 9
ensayos clínicos aleatorios con 636 participantes informaron que el riesgo de
recurrencia de una úlcera del pie diabético fue del 42% al año, del 58% al año. 3
años, y 65% a los 5 años.2
Se evalúa a las personas con diabetes para detectar la pérdida de la
sensación protectora como signo de neuropatía de fibras grandes.28La
prueba de monofilamento Semmes-Weinstein 5.07 para evaluar la
ausencia de sensación de presión en un mínimo de 3 sitios por pie (índice
de probabilidad de ulceración, 11-16) o el diapasón de 128 Hz para evaluar
la ausencia de percepción vibratoria (usando un técnica intermitente o
métodos cronometrados; rango de índice de probabilidad, 16-35) son
componentes importantes de esta evaluación.26,30En ausencia de este
equipo, la prueba de tacto de Ipswich es una alternativa aceptable que se
puede utilizar para evaluar si un paciente puede percibir un toque ligero
con el dedo índice de un examinador aplicado a 6 u 8 sitios
preespecificados de los pies (rango de probabilidad, 10- 15).26
El examen físico debe incluir evaluación de callos, maceración interdigital y
uñas engrosadas, lo que puede indicar una infección por hongos y puede estar
asociado con una mayor presión sobre el lecho ungueal.28Las deformidades
digitales, como los dedos en martillo o en garra, aparecen como una mayor
prominencia de las articulaciones interfalángicas dorsalmente y de las cabezas
de los metatarsianos en la superficie plantar y son sitios comunes de ulceración.
La punta de un dedo expuesta a una mayor presión en contacto con el suelo o el
zapato también es un sitio común de ulceración. La evaluación de la dorsiflexión
y la amplitud de movimiento del tobillo en flexión plantar puede identificar la
deformidad en equino (es decir, menos de 0 grados de dorsiflexión en la
articulación del tobillo), lo que aumenta la presión plantar del antepié.
jama.com
© 2023 Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos.
RevisarRevisión clínica y educación
Frecuencia de seguimiento Prevalencia, %
derivación rápida a 1.4
especialista/
equipo multidisciplinario
1-3 meses 1.8
aBasado en el Trabajo Internacional
Grupo sobre el sistema de clasificación de
3-6 meses 4.3 riesgos del Pie Diabético (IWGDF) para
Detección y evaluación de personas con
6-12 meses 14.2 diabetes con riesgo de padecer pie.
ulceración y con enfermedad activa. Las
Anualmente 78,6 estimaciones de prevalencia están
adaptadas de Stang y Leese.29
seguro. En un estudio prospectivo de 1666 personas con diabetes, la deformidad en
equino estuvo presente en el 10,3%.31La artropatía de Charcot, definida como una
fractura del pie con posible dislocación de la articulación en personas con neuropatía
periférica, afecta aproximadamente al 0,3% de las personas con diabetes, puede
provocar una deformidad significativa y aumenta el riesgo de úlcera del pie diabético,
particularmente en la parte media del pie y el tobillo. retropié.32
Aunque aproximadamente el 40% de las personas con artropatía de Charcot
tienen pérdida de tejido concomitante, un pie unilateral enrojecido, caliente e
hinchado sin herida o diagnóstico de trombosis venosa profunda puede indicar
artropatía de Charcot.32
La palpación del pulso en el tobillo y el pie es una parte central del
examen vascular, pero los pulsos palpables tienen baja sensibilidad
(71,7%) y especificidad (72,3%) para detectar enfermedad arterial
periférica.33,34Debido a que la enfermedad arterial periférica afecta
aproximadamente a la mitad de las personas con úlceras del pie diabético,
5Los médicos deben considerar pruebas no invasivas con el índice tobillo-
brazo o el índice toebraquial y/o derivar a especialistas vasculares en
personas con úlceras del pie diabético.35
Evaluación de las úlceras del pie diabético
Clasificación
Aunque existen numerosos sistemas de clasificación de heridas, la mayoría se
centra en el grado de pérdida de tejido, con menos énfasis en la infección o
isquemia concomitantes.36,37De manera similar, existen numerosas
clasificaciones vasculares, pero se centran en el grado de isquemia sin
considerar la pérdida de tejido o la infección hasta las últimas etapas.38El sistema
de clasificación de heridas, isquemia e infección del pie (WIfI) se desarrolló y
validó como un método para combinar las 3 variables (herida, isquemia e
infección del pie) y para evaluar con precisión el riesgo de pérdida de una
extremidad en pacientes con úlceras del pie diabético.38,39Esta clasificación
incluye la evaluación de los grados de pérdida de tejido, isquemia e infección del
pie como ninguna, leve, moderada o grave. Ayuda a los médicos a identificar y
comunicar la gravedad de la ulceración del pie diabético para organizar una
atención clínica multidisciplinaria rápida (Figura 2).37Una puntuación más alta en
la escala WIfI se asocia con amputación y morbilidad de las extremidades
inferiores y puede usarse para determinar la necesidad de revascularización. Las
puntuaciones WIfI de 1, 2, 3 y 4 se asociaron con tasas de amputación a 1 año del
0%, 8%, 11% y 38%, respectivamente.39
Evaluación de la infección
El diagnóstico de infección del pie diabético se basa principalmente en la
evaluación clínica y se sugiere por la presencia de más de 2 signos.
(Reimpreso)JAMA3 de julio de 2023 Volumen 330, Número 1 sesenta y cinco
 Revisión clínica y educaciónRevisar Úlceras del pie diabético

Figura 2. Clasificación de amenaza para las extremidades por heridas, isquemia e infección del pie (WIfI)

La herida,Sistema de clasificación de isquemia e infección del pie (WIfI)

I consta de 3 componentes calificados por separado de 0 (ninguno) a 3 (severo).
Un componente puede ser dominante, pero la combinación específica de puntuaciones se utiliza para estimar el riesgo
de amputación de una extremidad al año y la necesidad o el beneficio de la revascularización.a

Herida (W) Infección del pie (fI)

Calificación Úlcera Gangrena Calificación Manifestación clínica

0 Ninguno Ninguno 0 Sin síntomas ni signos de infección.

1 Pequeño, poco profundo Ninguno Infección indicada por ≥2

de los siguientes:

Profundo con expuesto Limitado a dígitos • Hinchazón o induración local

2 huesos, articulaciones o

tendón 1 • Eritema de 0,5 a 2,0 cm alrededor de la úlcera

• Sensibilidad o dolor local

extenso, profundo y
involucrando el antepié
3 y/o mediopié con
• Calidez local
Extenso y que involucra el
antepié y/o el mediopié. • Secreción purulenta (espesa, opaca
Necrosis total del talón
a blanca o sanguínea)

o sin calcáneo con o sin afectación del

intervención calcáneo Infección como se describe anteriormente con:

• Eritema >2 cm alrededor de la úlcera

• Afectan estructuras más profundas
Isquemia (I) 2 que la piel y los tejidos subcutáneos
(p. ej., abscesos, osteomielitis, artritis
En la enfermedad del pie diabético, la pérdida de
tejido, la isquemia y la infección frecuentemente
se superponen. Sin embargo, uno es

Índice tobillo-brazo Presión del dedo del pie o séptica, fascitis) frecuentemente más dominante que el otro en

Calificación Presión sistólica del tobillo oximetría transcutánea • No hay signos de respuesta inflamatoria
diferentes momentos del ciclo de vida de un

sistémica (ver más abajo) evento agudo o crónico. Aquí, la cantidad de

0 ≥0,80
> 100 mmHg
≥60 mmHg pérdida de tejido, isquemia e infección del pie se
pueden clasificar de manera ordinaria para ayudar
Infección como se describió anteriormente
a predecir el resultado y ayudar a comunicar un
con ≥2 signos de síndrome de respuesta

1 0,60-0,79
70-100 mmHg
40-59 mmHg inflamatoria sistémica: plan de acción.

• Temperatura >38 ˚C o <36 ˚C aUna puntuación más alta en la escala WIfI38es

3 • Frecuencia cardíaca >90/min asociado con la amputación y morbilidad de

2 0,40-0,59
50-69 mmHg
30-39 mmHg
• Frecuencia respiratoria >20/
min o PaCO2<32 mmHg
las extremidades inferiores y puede usarse
para determinar la necesidad de

• Recuento de glóbulos blancos

revascularización. Las puntuaciones WIfI de
≤0,39
3
<30 mmHg > 12 000/μL o <4000/μL o 1, 2, 3 y 4 se asociaron con tasas de
<50 mmHg 10% de formas inmaduras amputación a 1 año del 0%, 8%, 11% y 38%,
respectivamente.39Véase también la Figura
3.

de inflamación, como eritema, hinchazón y posiblemente purulencia, fluctuación
o linfangitis.7,13No se dispone de datos de ensayos clínicos aleatorios que
respalden la obtención de cultivos de heridas de todos los pacientes con úlceras
del pie diabético.7,13En ausencia de otros diagnósticos asociados, una velocidad
de sedimentación globular superior a 70 mm/h puede ser útil para mejorar la
precisión diagnóstica de la osteomielitis (proporción de probabilidad, 11).40,41
Particularmente entre los pacientes hospitalizados, para quienes la probabilidad
de osteomielitis antes de la prueba es alta, la combinación de una prueba
positiva de sonda-hueso y una radiografía simple puede ser suficiente para
diagnosticar osteomielitis (proporción de probabilidad, 14) sin la necesidad de
otros métodos más costosos. estudios radiológicos.41,42Las imágenes por
resonancia magnética han demostrado una precisión constante en la
identificación de osteomielitis (índice de probabilidad, 3,6; sensibilidad, 93%;
especificidad, 75%), particularmente cuando la evaluación clínica y los hallazgos
de la radiografía simple son equívocos y pueden ser útiles para identificar
abscesos ocultos o determinar el alcance de infecciones más profundas.7,43
Para diagnosticar la osteomielitis, la biopsia y el cultivo óseo siguen siendo el
estándar de oro.7,13
Evaluación de la enfermedad arterial periférica
La enfermedad de las arterias periféricas de las extremidades inferiores se puede evaluar de
forma no invasiva con el índice tobillo-brazo, una proporción de datos registrados con Doppler.
presiones arteriales del dorsal del pie y presiones tibiales posteriores divididas
por las presiones de la arteria braquial.35Un índice tobillo-brazo inferior a 0,90
tiene aproximadamente un 98% de especificidad y aproximadamente un 85% de
sensibilidad para la enfermedad arterial periférica.35Sin embargo, las personas
con diabetes a menudo tienen calcinosis medial de los vasos periféricos de las
extremidades inferiores, lo que resulta en presiones periféricas falsamente
elevadas y un índice tobillo-brazo alto que es insensible a la presencia de
enfermedad arterial periférica. En estos individuos, se puede medir el índice
dedo-brazo, ya que las arterias digitales se ven afectadas con menos frecuencia
por la calcinosis medial.35Un índice dedo-brazo inferior a 0,70 es compatible con
enfermedad arterial periférica.33La presión del dedo del pie de 30 mmHg o más,
la presión de oxígeno transcutáneo de 25 mmHg o más y la presión de perfusión
de la piel de 40 mmHg o más se han asociado con tasas más altas de curación de
úlceras.35Una revisión sistemática y un metanálisis de 25 estudios que incluyeron
a 3789 pacientes informaron que la presión de oxígeno transcutáneo demostró
una alta precisión para predecir la curación de úlceras y la amputación de
extremidades.44La sensibilidad y especificidad de la presión de oxígeno
transcutáneo para la curación de úlceras fueron 0,72 (IC 95%, 0,61-0,81) y 0,86 (IC
95%, 0,68-0,95), respectivamente, con un OR diagnóstico de 15,81 (IC 95%,
3,36-74,45). ). Esto se compara con una precisión de pronóstico relativamente
baja para la curación de úlceras utilizando el índice tobillo-brazo (con puntos de
corte de <0,9

66 JAMA3 de julio de 2023 Volumen 330, Número 1(Reimpreso) jama.com

© 2023 Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos.

Úlceras del pie diabético RevisarRevisión clínica y educación

Cuadro 2. Evaluación de la isquemia en presencia de una úlcera del pie diabético

Sensibilidad y
especificidad (herida
Prueba Definición cicatrización) Notas adicionales

Palpación de Palpación de anterior 35% sensible; 100% Los pulsos pedales que son palpables se asocian con
pulsos45 tibial o posterior específico una alta probabilidad de curación (riesgo relativo, 2,26;
pulso tibial IC del 95 %, 2,05-2,49).

tobillo-braquial Presión en el tobillo 48% sensible; 52% Menos útil en pacientes con diabetes, enfermedad renal y
índice44 comparado con el brazo específico; diagnóstico úlceras del pie diabético debido a una presión falsamente
presión razón de posibilidades, 1,02a elevada en el tobillo por calcinosis medial; Baja precisión
pronóstica para la curación de úlceras.

sistólica del dedo del pie Medida de 86% sensible; 58% La presión arterial sistólica del dedo del pie <30 mm Hg se asocia
sangre sangre sistólica específico con un riesgo relativo 2,09 veces mayor de no curación después
presión46,47 presión en el dedo del pie de una amputación parcial del pie en comparación con valores
≥30 mm Hg (riesgo relativo, 2,09; IC del 95 %, 1,37-3,20;PAG= .
001).

Transcutáneo Medida de 72% sensible; 86% La presión de oxígeno transcutáneo ≥25 mm Hg se asocia con
oximetria44 tensión de oxígeno en específico; diagnóstico tasas más altas de curación de úlceras y una alta precisión en la
la superficie de la piel razón de posibilidades, 15,81a predicción de la curación de úlceras y la amputación de
extremidades.
a
perfusión cutánea Medida de La presión de perfusión cutánea ≥40 mm Hg se asocia La razón de probabilidades de diagnóstico se define

presión45 presión arterial con tasas más altas de curación de úlceras; los índices como las probabilidades de un resultado positivo en

requerido para restaurar de probabilidad positivos varían de 4,86 a 6,40 y los personas con la enfermedad en relación con las
sangre microvascular índices de probabilidad negativos correspondientes de probabilidades de un resultado positivo en aquellos
flujo después de la oclusión 0,03 a 0,40.
sin enfermedad.

y -1,3), con una sensibilidad de 0,48 (IC del 95%, 0,36-0,61), una especificidad de enfermedad de las arterias periféricas y una úlcera del pie diabético que no cicatriza y

0,52 (IC del 95%, 0,42-0,63) y una OR diagnóstica de 1,02 (IC del 95%, 0,40-2,64).44 que persiste durante 4 a 6 semanas a pesar de la atención basada en la evidencia que

Una presión de perfusión cutánea superior a 40 mm Hg mostró un índice de consiste en descarga de presión y desbridamiento de la herida.26,35,49Las personas con

probabilidad positivo que oscilaba entre 4,86 y 6,40 y los correspondientes una úlcera del pie diabético que se ha resuelto o que se han sometido a una amputación

índices de probabilidad negativos entre 0,03 y 0,40 para la curación de la úlcera. parcial del pie por una úlcera del pie diabético se encuentran en la categoría de mayor

45Otro metanálisis de 4 estudios con 104 pacientes informó que una presión riesgo (también llamada remisión). Requieren zapatos/órtesis para aliviar la presión que

arterial sistólica del dedo del pie inferior a 30 mm Hg tenía un riesgo relativo (RR) se adapten a la forma del pie y a cualquier deformidad presente para reducir el riesgo

2,09 veces mayor de una herida que no cicatrizaba después de la amputación en de recurrencia de la úlcera, y esto puede incluir calzado hecho a medida o plantillas en

comparación con valores de 30 mm Hg o más (IC del 95%). , 1,37-3,20;PAG= .001 zapatos con mayor profundidad.28Se recomienda que las personas con una úlcera del

[tasas absolutas no proporcionadas]).46Estos datos se resumen enTabla 2. pie curada regresen para exámenes de detección y cuidado profesional de los pies cada

1 a 3 meses (Tabla 1).28

Las personas con una úlcera curada también pueden beneficiarse de la

Gestión
Personas en riesgo de sufrir úlcera del pie diabético
Las personas en la categoría de riesgo más bajo de úlcera del pie sin pérdida de la
sensación protectora, enfermedad arterial periférica o antecedentes de complicaciones
del pie pueden regresar para un seguimiento anual con un médico de atención primaria
o un podólogo (Tabla 1).26,28Las personas con diabetes que tienen un mayor riesgo de
ulceración del pie deben recibir educación sobre el cuidado personal y el calzado
termometría dérmica (midiendo la temperatura de la piel) para identificar áreas
de inflamación preulcerosa. Un metanálisis de 772 personas en 5 ensayos
clínicos aleatorios mostró que el monitoreo de la temperatura de la piel en el
hogar, con la reducción de los pasos dados (caminar menos) en respuesta a los
puntos calientes (es decir, una diferencia >2 °C entre el pie afectado y el pie no
afectado ), menor riesgo de desarrollar una úlcera del pie diabético en
comparación con ningún control de la temperatura (18,7% frente a 30,8%; RR,
0,51; IC del 95%, 0,31-0,84;PAG= .008).50

adecuado.28Las personas con 2 o más factores de riesgo, entre ellos pérdida de la Personas con úlcera del pie diabético
sensación protectora, enfermedad de las arterias periféricas y deformidad del pie, se En la siguiente tabla se muestra un diagrama de flujo para el tratamiento de las complicaciones activas del

consideran de riesgo moderado y deben consultar a un especialista en calzado (de un pie diabético.Figura 3.

podólogo, podólogo u ortesista) para obtener calzado de buena calidad con el ajuste
Tratamiento de las heridas
adecuado. que puede incluir calzado terapéutico para reducir la presión.28Las personas

con riesgo moderado deben regresar para una evaluación por parte de un podólogo desbridamiento|El desbridamiento es un enfoque estandarizado que se utiliza

cada 3 a 6 meses (según las pautas del Grupo de Trabajo Internacional sobre el Pie
Diabético y la Asociación Estadounidense de Diabetes, según el consenso de expertos).
28,48; aquellos con enfermedad arterial periférica pueden requerir evaluación por parte
de un especialista vascular.28La derivación vascular inmediata está indicada para
pacientes con úlcera del pie diabético y una presión en el tobillo inferior a 50 mmHg, un
índice tobillo-brazo inferior a 0,5, una presión en el dedo del pie inferior a 30 mm Hg o
una presión de oxígeno transcutáneo inferior a 25 mm Hg.35También se debe considerar
la derivación a cirugía vascular, independientemente de los resultados del estudio
vascular, para pacientes con
para facilitar la curación.52La curación se logra eliminando el tejido no viable del
lecho y del borde de la herida, incluido el exceso de callos en la periferia y el
tejido dérmico no viable, así como materiales extraños y componentes
bacterianos. Aunque las directrices recomiendan el desbridamiento regular,
definido como semanal o cada dos semanas, faltan ensayos clínicos aleatorios.
52,53Un estudio de 154.644 pacientes con heridas crónicas tratados en 525
centros con sede en EE. UU. (19,0 % con úlceras del pie diabético) informó un
aumento significativo en la curación (55 % frente a 28 %;PAG< .001) en personas
que tuvieron desbridamiento semanal versus aquellas que tuvieron
desbridamiento menos frecuente.54

jama.com (Reimpreso)JAMA3 de julio de 2023 Volumen 330, Número 1 67

© 2023 Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos.

 Revisión clínica y educaciónRevisar Úlceras del pie diabético

Figura 3. Manejo de las complicaciones del pie diabético activo

Paciente presenta úlcera de pie diabético.

• Examen inicial y evaluación de la herida.

Grado de heridaa: 1-3

• Evaluación clínica de la infección

• Pruebas de laboratorio como recuento de glóbulos blancos, velocidad de
sedimentación globular y proteína C reactiva, según sea necesario

Grado de infeccióna: 0 (ninguno) Grado de infección: 1-3

• Evaluación clínica de isquemia • Terapia antimicrobiana con o sin desbridamiento

• La gravedad de la isquemia puede afectar la tasa de curación, la intensidad
del tratamiento (p. ej., cuidado de la herida, descarga, desbridamiento) y la
decisión de realizar una intervención vascular. • Evaluación clínica de isquemia

Grado de isquemiaa: 0-3 Grado de isquemia: 0 (ninguno) Grado de isquemia: 1-3

Hay herida plantar

SÍ NO

• Cuidado de heridas • Cuidado de heridas • Pruebas de osteomielitis • Cuidado de heridas

• Yesos de contacto total no
removibles hasta la rodilla o
Los andadores son más eficaces
que los dispositivos extraíbles.
• Dispositivos de andador extraíbles
hasta la rodilla o el tobillo
• Descarga quirúrgica, como
alargamiento del tendón de Aquiles,
además del cuidado de heridas
• Dispositivos de descarga, según lo indicado • Dispositivos de descarga, como sandalias de
como postoperatorio • La biopsia y el cultivo óseo curación posoperatorias o removibles hasta la
sandalias curativas son el método preferido de rodilla, según se tolere
diagnóstico.
Osteomielitis está presente
• Evaluación de la probabilidad de obtener mejores
resultados con la revascularización según el riesgo
NO SÍ
operatorio y la distribución de la enfermedad arterial de
las extremidades inferiores.

El seguimiento muestra una buena trayectoria de curación a las 4 semanas. Es probable que la revascularización mejore los resultadosC

SÍ NO SÍ NO

Confirmación de curación
úlcera del pie diabético
Vigilancia continua
de úlcera en remisión
Reevaluación de los factores
sistémicos que afectan la
curación (p. ej., control de la
diabetes) y cualquier cambio en
la herida, isquemia o infección.
Desbridamiento de heridas Revascularización Priorización de la atención centrada en la
comodidad para prevenir heridas.
Amputación con conservación de Pruebas para
deterioro y hospitalización, sobre
osteomielitis
extremidades Antimicrobianos prolongados amputación, según corresponda
como se indica

Diagrama de flujo para pacientes con úlcera de pie diabético basado en la evaluación y aClasificación basada en la clasificación de heridas, isquemia e infecciones del pie (WIfI)
tratamiento de la herida, de la isquemia,35,49y de infección del pie.7Detalles adicionales sobre sistema. Véase también la Figura 2.

heridas de descarga,51tratamiento de las heridas,52tratamiento de la infección,7 bVéanse también las Tablas 3, 4 y 5.

y el tratamiento de la isquemia crónica que amenaza las extremidades se pueden
Véase también la Tabla 6.
C
encontrar en las directrices del Grupo de Trabajo Internacional sobre el Pie Diabético35y
Directrices vasculares globales.49

Descarga|Descargar la tensión mecánica repetitiva en el pie, que consiste en reducir el Estados Unidos y Australia muestran que el yeso de contacto total se utilizó sólo en el

peso sobre la úlcera, es un aspecto importante del tratamiento y reduce la presión sobre 2% y el 15% de los pacientes, respectivamente, como medio principal de descarga.56,57

la herida al distribuir la fuerza sobre un área unitaria más grande, proporcionando así Los médicos frecuentemente citaron la preferencia del paciente como una razón para la

un entorno para la curación.55El tratamiento más eficaz para descargar una úlcera falta de uso total de yesos de contacto.56Alternativamente, los andadores removibles

plantar del pie es un dispositivo de descarga no removible a la altura de la rodilla, ya sea pueden reducir la presión de manera efectiva pero no promueven la curación tan bien

un yeso de contacto total o un andador a la altura de la rodilla que no se puede quitar.51 como los andadores no removibles o los yesos de contacto total. Los datos agrupados

Un yeso de contacto total es una bota de yeso especial que un técnico de yeso aplica con de 14 ensayos clínicos aleatorios (1083 pacientes) mostraron que los dispositivos no

un mínimo de acolchado. El andador hasta la rodilla es una bota prefabricada que removibles se asociaron con una mejor curación en comparación con los dispositivos

generalmente se aplica con velcro o correas. Tanto el yeso de contacto total como el removibles (81,9 % frente a 66,1 %; RR, 1,24; IC del 95 %, 1,09-1,41;PAG= .001).58Un

andador distribuyen la fuerza sobre un área grande, reduciendo efectivamente la estudio de 20 pacientes que usaban monitores de actividad montados en la cintura y

presión en la úlcera hasta entre un 80% y un 90% en comparación con un zapato monitores montados en dispositivos informó que los pacientes realizaban solo el 28%

estándar.55Dos encuestas nacionales de médicos en los Estados Unidos de su actividad diaria total mientras usaban la bota protectora en comparación con

cuando la usaban.

68 JAMA3 de julio de 2023 Volumen 330, Número 1(Reimpreso) jama.com

© 2023 Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos.

Úlceras del pie diabético RevisarRevisión clínica y educación

Cuadro 3. Reducción de la presión de carga en una úlcera del pie diabético

Métodos de descarga Descripción Resultado/beneficio

Hasta la rodilla Yeso de contacto total o Reduce la presión en la úlcera entre un 80% y un 90% en comparación con un zapato
no removible andador hasta la rodilla estándar.55; promueve una mejor curación en comparación con los dispositivos
dispositivo de descarga51 prestado removibles (riesgo relativo, 1,24; IC del 95 %, 1,09-1,41 [tasas absolutas no
no removible proporcionadas]). Tratamiento de descarga de primera elección en guías
internacionales.51

Desmontable hasta la rodilla
y hasta los tobillos
caminantes51
Dispositivos de descarga Reduce la presión de manera efectiva pero no promueve la curación tan bien
que el paciente como los andadores no removibles o el yeso de contacto total. Tratamiento de
pueda retirar descarga de segunda elección en guías internacionales.51Un estudio de 20
pacientes que usaban un monitor de actividad montado en la cintura y un
monitor montado en el dispositivo informó que los pacientes realizaban solo el
28 % de su actividad diaria total mientras usaban la bota protectora en
comparación con cuando no la usaban (345 [SD, 219] min vs 874 [DE, 828] min;
PAG= .01).59

Espuma de fieltro en Espuma de fieltro aplicada Reduce la presión y cura las úlceras plantares con menos eficacia que los dispositivos
apropiadamente apropiado al menos a la úlcera. removibles y no removibles. Se puede considerar la posibilidad de combinar espuma
zapatos región de fieltro con zapatos que ajusten adecuadamente cuando no se disponga o no se
toleren dispositivos de descarga.51

Tenotomía del tendón flexor
Procedimiento quirúrgico para
Úlceras en el ápice de los dedos
menores del pie.
100% frente a 37,5% de curación ((PAG= .03) en un ensayo clínico aleatorizado
de un solo centro de 16 pacientes con úlceras del pie diabético en los dedos
plantares distales; La tenotomía del tendón flexor se comparó con el
desbridamiento, los apósitos que retienen la humedad y la descarga no
quirúrgica.60

tendón de Aquiles Procedimiento quirúrgico para
alargamiento Úlceras plantares en el antepié si
no son quirúrgicas
el tratamiento falla
Un ensayo clínico aleatorizado de 64 participantes mostró una presión plantar
significativamente reducida en el antepié en comparación con los niveles
prequirúrgicos (647,2 [DE, 306,7] kPa frente a 892,4 [DE, 176,6] kPa;PAG= .
005), un efecto pequeño y no significativo sobre la curación de las úlceras del
pie cuando se combina con un yeso de contacto total en comparación con un
yeso de contacto total solo (riesgo relativo, 1,10; IC del 95 %, 0,96-1,27), y un
riesgo reducido de recurrencia para los pacientes en remisión de la úlcera del
pie diabético (riesgo relativo, 3,4; IC 95%, 1,4-8,2).51,61

Tabla 4. Tipos de apósitos para la cicatrización de heridas en las úlceras del pie diabéticoa

Tipo de aderezo Características y uso

Alginatos Estos apósitos forman un gel húmedo al absorberse, por lo que es necesario un apósito secundario. Son
adaptables, llenan los espacios muertos y gestionan eficazmente el exudado moderado a intenso. Indicado para
heridas con drenaje seroso de ligero a moderado.

antimicrobiano Estos apósitos contienen sustancias como plata o yodo que inhiben el crecimiento bacteriano en la
aderezos herida, lo que los hace adecuados para heridas infectadas o con alto riesgo de infección. Sin embargo,
es importante señalar que, como ocurre con cada una de estas categorías, falta evidencia sólida que
recomiende su uso a pesar de su aplicación generalizada.52
Colágenos Derivados de fuentes bovinas, equinas, porcinas u ovinas (oveja), estos productos ayudan a estimular la
cicatrización de heridas. Disponible en varias formas, como gel, almohadilla, pasta, polvo y láminas. Algunos se
disuelven por completo, mientras que otros necesitan ser eliminados según las pautas del fabricante.
Generalmente se requiere un vendaje secundario. Ideal para heridas que presenten tejido de granulación, ya que
estimulan aún más su formación.

Apósitos de película Apósitos finos y transparentes que fomentan un ambiente húmedo, favoreciendo la curación y permitiendo la
evaluación de la herida sin necesidad de retirarla. Ideal para heridas superficiales con mínimo exudado.

Espumas Estos apósitos son capaces de absorber cantidades moderadas de exudado y pueden usarse bajo
compresión.
Gasa Material de apósito altamente permeable, adecuado para la limpieza de heridas, como apósito de cobertura y
para fijar apósitos. Generalmente no se recomienda la gasa como apósito primario para heridas porque puede
eliminar el tejido de granulación sano durante los cambios de apósito seco.

hidrocoloides Estos apósitos a prueba de bacterias facilitan el desbridamiento autolítico. No son apropiados para
heridas infectadas ya que pueden dañar la piel frágil. Ideal para heridas con drenaje seroso
insignificante.
Hidrogeles Se trata de productos a base de glicerina y agua disponibles en forma de geles amorfos, láminas o apósitos
impregnados. Pueden ser antimicrobianos, donar humedad a las heridas, ayudar en el desbridamiento
autolítico y posiblemente reducir el dolor. Requieren un apósito secundario y son adecuados para heridas con
poco exudado que necesitan humedad adicional.
aAdaptado de Sidawy y Perler.63

no usado (345 [DE, 219] minutos frente a 874 [DE, 828] minutos;PAG= .01).59 1,4-8,2 [tasas absolutas no proporcionadas]) para úlceras plantares del antepié.51,58

Cuando el uso de dispositivos removibles por parte del paciente no es óptimo y la úlcera Estos estudios se resumen enTabla 3.
del pie no sana a pesar del uso de dispositivos de descarga no removibles, la

reconstrucción quirúrgica para ayudar a aliviar la presión puede ser útil.51
Para una úlcera en el ápice de los dedos menores del pie, la tenotomía del tendón flexor
se ha convertido en un tratamiento de primera línea, según un reciente ensayo clínico
aleatorizado de un solo centro de 16 personas con úlceras del pie diabético en los dedos
plantares distales (100% de curación en el grupo de tenotomía vs 37,5% en el grupo que
no recibió tenotomía;PAG= .03).60El alargamiento del tendón de Aquiles puede reducir el
riesgo de recurrencia de la úlcera (RR, 3,4; IC del 95 %,
Gasas de heridas|Hay pocos datos disponibles sobre el apósito óptimo para
las úlceras del pie diabético.52,62La selección de un apósito para una úlcera
del pie diabético debe basarse en las características de la herida, es decir,
ubicación, presencia y/o grado de inflamación y cantidad de exudado.
Tabla 4yTabla 5).El apósito debe promover un ambiente húmedo propicio
para el crecimiento del tejido y la migración epitelial sin causar una
maceración excesiva. Es importante

jama.com (Reimpreso)JAMA3 de julio de 2023 Volumen 330, Número 1 69

© 2023 Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos.

 Revisión clínica y educaciónRevisar Úlceras del pie diabético

Tabla 5. Terapias de curación de heridas para las úlceras del pie diabético

Cicatrización de la herida

terapias Descripción Resultado/beneficio

Selección de aderezo Según las características de la herida, Promueve un ambiente húmedo propicio para el crecimiento de tejidos y
es decir, ubicación, inflamación y la migración epitelial.63,64
cantidad de exudado.

Fibrina tópica y Leucocitos autólogos, Un ensayo clínico aleatorizado de 269 pacientes informó una mejor curación a las
plaquetas leucocitarias plaquetas y fibrina colocadas en 20 semanas con parche en comparación con el tratamiento estándar que consiste
parche la herida en una descarga adecuada, desbridamiento de la herida y apósitos para equilibrar
la humedad (34 % frente a 22 % de curación; odds ratio, 1,58; IC del 95 % ,
1,04-2,40).sesenta y cinco

Derivado de la placenta Contiene factores de crecimiento,
productos matriz extracelular rica en colágeno y
células que podrían acelerar la
cicatrización de heridas.
Mayor probabilidad de curación completa a las 12-16 semanas en
comparación con el apósito de control (riesgo relativo, 2,0; IC del 95 %,
1,67-2,39; PAG< .001).66-68Datos de un metanálisis de 11 ensayos clínicos
aleatorios multicéntricos en los que participaron 655 personas con úlceras
del pie diabético.

octasulfato de sacarosa Utilizado en el tratamiento de las úlceras Mejor curación en un único ensayo clínico aleatorizado de 240 personas
vendaje neuroisquémicas del pie diabético. con úlceras del pie diabético y enfermedad arterial periférica leve a las
20 semanas en comparación con un apósito lipocoloide de control
idéntico (48% frente a 34%; odds ratio, 2,60; IC del 95%, 1,43-4,73) .69

Oxígeno hiperbárico Terapia complementaria en Mejor curación en un único ensayo clínico aleatorizado de 94 pacientes
terapia Úlceras del pie diabético neuroisquémico o que recibieron oxigenoterapia hiperbárica versus tratamiento simulado
isquémico cuando el tratamiento estándar al año (61% versus 27%;PAG= .009),70pero ensayos más recientes no
por sí solo ha fracasado mostraron un efecto significativo de la oxigenoterapia hiperbárica.52,71

Oxígeno tópico Terapia complementaria en las úlceras del pie Mejor curación en comparación con los controles simulados en un metanálisis de
terapia diabético cuando el tratamiento estándar por sí 492 pacientes con úlceras del pie diabético: 43,0 % en el grupo activo frente a 28,0
solo ha fracasado % en el grupo de dispositivo simulado (riesgo relativo, 1,59; IC del 95 %, 1,07-2,37;
PAG= .02).72

Presión negativa Utilizado en el tratamiento de heridas Mejor curación en un metanálisis de 943 pacientes que recibieron
terapia de heridas complicadas y postoperatorias en el terapia de presión negativa para heridas versus apósitos estándar
pie diabético. para equilibrar la humedad (odds ratio, 3,60; IC del 95 %, 2,38-5,45;
PAG< .001). Eficaz para resolver heridas.
profundidad.64,73-75

seleccione apósitos que eliminen el exceso de líquido para evitar una mayor
inflamación y daño del tejido por el contacto prolongado con la herida o su
periferia. En general, se prefieren los hidrogeles para heridas que producen poco
drenaje exudativo, mientras que los alginatos o las hidrofibras se recomiendan
para heridas con mucho drenaje.63,64
Se ha demostrado que varias terapias tópicas nuevas aceleran la
cicatrización de heridas en ensayos clínicos aleatorios multicéntricos.52Un parche
tópico de fibrina y plaquetas de leucocitos ha informado eficacia en un gran
ensayo clínico aleatorizado.sesenta y cincoEl parche se fabrica mediante
centrifugación junto a la cama de la sangre venosa del paciente para generar un
disco de leucocitos, plaquetas y fibrina autólogos que se coloca sobre la herida.
El ensayo clínico aleatorizado informó un beneficio significativo para quienes
recibieron tratamiento tópico a las 20 semanas en comparación con el
tratamiento estándar basado en las pautas del Grupo de Trabajo Internacional
sobre el Pie Diabético que consiste en descarga, desbridamiento de heridas y
apósitos para equilibrar la humedad (n = 269; Curación del 34% frente al 22%:
OR: 1,58; IC del 95%: 1,04-2,40;PAG= .02).
Los productos derivados de la placenta se han estudiado como terapias
potenciales durante las últimas dos décadas. Estos productos contienen factores de
crecimiento, matriz extracelular rica en colágeno y células que podrían acelerar la
cicatrización de heridas. Los tratamientos derivados de la placenta que se utilizan con
mayor frecuencia son preparaciones criopreservadas que contienen células vivas y
factores de crecimiento, y productos deshidratados que contienen factores de
crecimiento pero no células vivas.66,67En un metanálisis de 11 ensayos clínicos aleatorios
multicéntricos de 655 participantes con úlceras del pie diabético no infectadas y no
isquémicas, los pacientes que recibieron productos derivados de la placenta tuvieron
una mayor incidencia de resolución completa de la úlcera del pie diabético entre las 12 y
16 semanas que aquellos con atención similar y un alginato. o apósito de control de
espuma (66,9% frente a 34,1%; RR, 2,0; IC del 95%, 1,67-2,39;PAG< .001).68
En el estudio EXPLORER, un ensayo clínico aleatorio doble ciego que
comparó un apósito de octasulfato de sacarosa con un apósito lipocoloide de
control idéntico en el tratamiento de 240 pacientes con úlceras del pie diabético
y enfermedad arterial periférica leve concomitante, se observó curación a las 20
semanas en el 48% de los pacientes que recibieron terapia activa versus 30%
entre los que recibieron atención estándar (OR ajustado, 2,60; IC del 95%,
1,43-4,73;PAG= .002).69
La oxigenoterapia hiperbárica puede ser una terapia complementaria en las
úlceras del pie diabético con enfermedad arterial periférica concomitante cuando
el tratamiento estándar por sí solo no ha logrado la curación, según los
resultados de varios ensayos clínicos aleatorios que no son consistentes en sus
resultados.52Se puede considerar el oxígeno tópico como tratamiento
complementario en las úlceras del pie diabético cuando el tratamiento estándar
por sí solo ha fracasado (<50% de la úlcera cicatrizada en 4 semanas), según
metanálisis recientes de ensayos clínicos aleatorios y revisiones sistemáticas.52,72
Los resultados agrupados del metanálisis más reciente mostraron una mejor
curación con la oxigenoterapia tópica en comparación con los controles
simulados (43,0% frente a 28,0%; RR, 1,59; IC del 95%, 1,07-2,37;PAG= .02).72
La terapia de heridas con presión negativa se ha utilizado ampliamente
como terapia adjunta en el tratamiento de heridas complicadas y posoperatorias
en el pie diabético durante las últimas dos décadas.52,64Múltiples ensayos clínicos
aleatorios bien diseñados respaldan su uso para mejorar la curación tanto en
amputaciones parciales del pie como en úlceras del pie diabético.73,74Un
metanálisis de 943 pacientes con úlceras del pie diabético de 9 ensayos clínicos
aleatorizados informó que la terapia de heridas con presión negativa se asoció
con una mejor curación, en comparación con el tratamiento con curación de
heridas húmedas (OR, 3,60; IC del 95 %, 2,38-5,45;PAG< .001).74La terapia de
presión negativa para heridas es más efectiva para resolver la profundidad de la
herida y crear un lecho de tejido de granulación predominante, momento en el
cual se puede suspender y

70 JAMA3 de julio de 2023 Volumen 330, Número 1(Reimpreso) jama.com

© 2023 Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos.

Úlceras del pie diabético RevisarRevisión clínica y educación

Tabla 6. Tratamiento de las úlceras del pie diabético en casos de enfermedad arterial periférica

Tratamiento de la isquemia Descripción Resultado/beneficio

Oportuno Restaura el flujo arterial pulsátil
revascularización81,82 al pie en isquemia crónica que
amenaza las extremidades
En un estudio de 478 pacientes con úlceras del pie diabético, se observó una
cicatrización más rápida de las heridas en los pacientes sometidos a revascularización
en un plazo de 56 días (índice de riesgo, 1,96; IC del 95 %, 1,52-2,52;
PAG< .001).81
En un estudio de 246 extremidades con isquemia crónica que amenaza las
extremidades, se redujo el riesgo de amputación mayor en pacientes con
revascularización dentro de los 14 días (odds ratio, 3,1; IC del 95 %, 1,4-6,9).82

Amputación primaria de una
extremidad inferior (sin
intento de salvamento)49
Apropiado en pacientes
seleccionados, incluidos
pacientes no ambulatorios al
inicio del estudio y pacientes con
fragilidad grave.
Ofrece tratamiento alternativo para pacientes que no son
candidatos aptos para la revascularización (consenso de
expertos).

Bypass quirúrgico vs.
terapia endovascular84
Tanto la cirugía abierta como la
terapia endovascular se utilizan para
la enfermedad crónica.
isquemia que amenaza las extremidades
En un ensayo clínico aleatorizado de 1.434 pacientes candidatos a
cirugía de derivación (incluida la vena safena mayor de un solo
segmento para derivación) o tratamiento endovascular (el 71,8 % tenía
diabetes), la derivación quirúrgica pareció superior a la terapia
endovascular en pacientes con vena safena mayor adecuada. (índice de
riesgo, 0,68; IC del 95 %, 0,59-0,79) para el resultado compuesto de un
evento adverso importante de una extremidad (amputación por
encima del tobillo, intervención importante de una extremidad o
muerte) (42,6 % frente a 57,4 %).

reemplazado con injertos de piel o apósitos para heridas como se describe aquellos que tuvieron un tiempo más largo hasta la revascularización (razón de riesgo

anteriormente. Aunque no hay datos comparativos, se puede considerar el [HR], 1,96; IC del 95 %, 1,52-2,52;PAG< .001 [tasas absolutas no proporcionadas]).78,81

injerto de piel para cubrir defectos más grandes que, de otro modo, tardarían
más en sanar.76
La Asociación Estadounidense de Diabetes recomendó recientemente
el uso de terapia de heridas con presión negativa y oxigenoterapia tópica
como terapias que podrían considerarse en heridas que no responden al
desbridamiento, cuidado de heridas y descarga estándar.64,77
Un estudio retrospectivo de 314 pacientes con diabetes informó que
esperar más de 14 días antes de la revascularización de las extremidades
inferiores se asoció con una tasa más alta de amputación mayor en
comparación con la revascularización anterior (OR, 3,1; IC del 95 %, 1,4-6,9
[tasas absolutas no proporcionadas] ).82
Se puede adoptar un enfoque sistemático para la revascularización basado en la

El Grupo de Trabajo Internacional sobre el Pie Diabético solo evaluación del riesgo operatorio general y la distribución anatómica de la enfermedad

recomienda considerar el uso de terapia de presión negativa para arterial de las extremidades inferiores.49Se debe ofrecer revascularización a la mayoría

heridas posquirúrgicas.52 de los pacientes con isquemia crónica que amenaza las extremidades; sin embargo, la

edad avanzada, la presencia y gravedad de comorbilidades médicas, el deterioro del

Tratamiento de las úlceras del pie diabético infectadas estado funcional y la esperanza de vida más corta son factores preoperatorios

El tratamiento temprano de la infección del pie diabético reduce el riesgo de importantes a considerar al determinar si es probable que la revascularización mejore

hospitalización y amputación.78En un estudio de 668 pacientes con infección por los resultados.35,49

úlcera del pie diabético tratados en un solo hospital, hubo un aumento del 0,6%
en el riesgo de amputación mayor o muerte por cada día que se retrasó la
derivación al centro médico (OR, 1,006; IC del 95%, 1,003- 1.010;PAG< .001 [tasas
absolutas no proporcionadas]).78Aunque muchas infecciones de las úlceras del
pie diabético son superficiales, algunas pueden requerir una intervención
quirúrgica para eliminar la infección en los tejidos blandos profundos. En
ausencia de una infección aguda de los tejidos blandos en la osteomielitis del
antepié, los antibióticos pueden ser tan eficaces como la cirugía.7Un ensayo de
un solo centro asignó al azar a 46 pacientes con osteomielitis del antepié y
úlceras del pie diabético a resección quirúrgica y un ciclo posoperatorio de
antibióticos de 10 días o un ciclo de 90 días de antimicrobianos solos. El tiempo
medio de curación fue de 7 semanas en el grupo de antibióticos frente a 6
semanas en el grupo de cirugía (PAG= .72). No hubo diferencias en la incidencia
de amputaciones menores entre los grupos (16,6% frente a 13,6%;PAG= .34).79
Tratamiento de la enfermedad arterial periférica
La amputación primaria de las extremidades inferiores sin revascularización
puede ser apropiada en pacientes seleccionados, incluidos los pacientes que no
pueden caminar al inicio del estudio y los pacientes con fragilidad.49,83Tanto la
cirugía abierta como el tratamiento endovascular pueden ser apropiados para la
isquemia crónica que amenaza las extremidades.35,49En 1.434 pacientes que eran
candidatos a cirugía (incluida una vena safena mayor de un solo segmento para
derivación) o tratamiento endovascular (71,8% tenían diabetes), la derivación
quirúrgica pareció ser superior a la terapia endovascular según el riesgo de
eventos adversos importantes en las extremidades. definido como amputación
mayor o reintervención importante de la extremidad (repetición del injerto de
derivación, revisión del injerto, trombectomía o trombólisis) o muerte (42,6%
frente a 57,4%; HR, 0,68; IC del 95%, 0,59-0,79).84Tabla 6resume el tratamiento de
la enfermedad arterial periférica en pacientes con úlceras del pie diabético.
Gestión, seguimiento y resultados a largo plazo
Atención en equipo multidisciplinario

La revascularización de las extremidades inferiores tiene como objetivo restaurar el flujo
arterial pulsátil al pie en la isquemia crónica que amenaza las extremidades.35,38,80En
pacientes con isquemia crónica que amenaza las extremidades y que requieren
revascularización para la curación del tejido, el retraso en la revascularización se asocia
con una curación más lenta. Un estudio prospectivo de 478 pacientes identificó una
mejor tasa de curación de heridas entre los pacientes sometidos a revascularización con
un tiempo de curación más corto entre aquellos que recibieron una derivación para
revascularización dentro de los 56 días en comparación con
Las opciones para el manejo a largo plazo se resumen enTabla 7. Se ha
demostrado que un enfoque de equipo multidisciplinario (servicios
estructurados para el pie diabético) reduce la amputación de las extremidades
inferiores relacionada con la diabetes.85Aunque la composición y las actividades
de un equipo multidisciplinario pueden variar, generalmente incluye al menos 1
médico especialista en medicina (más comúnmente endocrinología,
enfermedades infecciosas o atención primaria) y 2 o más médicos especialistas
en cirugía (vascular, podiátrica, ortopédica o plástica). cirugía).85,86el agrupado

jama.com (Reimpreso)JAMA3 de julio de 2023 Volumen 330, Número 1 71

© 2023 Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos.

 Revisión clínica y educaciónRevisar
Tabla 7. Manejo y pronóstico a largo plazo
Descripción
Equipo multidisciplinario Servicios estructurados para pie diabético que
acercarse85,86 involucran diversas especialidades médicas y
quirúrgicas (p. ej., podología, enfermedades
infecciosas, cirugía vascular y atención primaria)
Terapéutico Prescripción y manejo del calzado como
calzado87 parte de la atención multidisciplinaria.
Rehabilitación, Abordar la salud mental, los déficits
atención psicológica, nutricionales y la calidad de vida general de
y nutrición88-91 los pacientes
Tasa de curación Tasas de curación de las úlceras del pie diabético
Tasa de recurrencia en Tasas de recurrencia de las úlceras del pie
úlcera del pie diabético diabético después de la curación
remisión2
El OR de reducción de amputaciones mayores después de la
implementación de un equipo de atención multidisciplinario en relación
con la atención habitual fue de 0,40 (3,2% frente a 4,4%; OR, 0,40; IC del
95%, 0,32-0,51;PAG< .001) en 18 estudios y 38 608 participantes.86El equipo
también debe incluir experiencia en prescripción y gestión de calzado. Un
metanálisis de ensayos clínicos aleatorios con 1587 participantes informó
que el calzado terapéutico, en relación con la atención habitual, redujo
significativamente la incidencia de úlceras del pie diabético (13,3 % frente
a 25,4 %; RR, 0,49; IC del 95 %, 0,28-0,84;PAG< .01).87La eficacia del calzado
terapéutico está respaldada por los hallazgos de otros metanálisis de
ensayos clínicos aleatorios sobre calzado terapéutico y calzado hecho a
medida para aliviar la presión.93
Además de especialistas en cuidado de heridas, enfermedades infecciosas y
atención vascular, el equipo debe incluir médicos con experiencia en
rehabilitación, nutrición y atención psicológica. Las úlceras del pie diabético
tienen un efecto sustancial sobre la calidad de vida relacionada con la salud y la
depresión en pacientes con úlceras del pie diabético es común. En un metanálisis
de 11 estudios y 2117 personas, el 47% de los pacientes con úlceras del pie
diabético tenían síntomas de depresión.88
La depresión se ha asociado con una mayor mortalidad en pacientes con úlceras
del pie diabético. Una investigación de un solo centro de 253 pacientes con
úlceras del pie diabético informó que la presencia de trastornos depresivos se
asoció con un aumento del doble en la mortalidad por cualquier episodio
depresivo (HR, 2,09; IC del 95 %, 1,34-3,25 [tasas absolutas no proporcionadas ]),
trastorno depresivo menor (HR, 1,93; IC del 95 %, 1,00-3,74 [tasas absolutas no
proporcionadas]), o trastorno depresivo mayor (HR, 2,18; IC del 95 %, 1,31-3,65
[tasas absolutas]
72 JAMA3 de julio de 2023 Volumen 330, Número 1(Reimpreso)
© 2023 Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos.
Úlceras del pie diabético
Resultado/beneficio
Reducción significativa de la amputación mayor de las extremidades
inferiores en relación con la atención habitual (odds ratio combinado, 0,40;
IC del 95 %, 0,32-0,51 [datos absolutos no disponibles]).
El metanálisis de 8 ensayos clínicos aleatorios que incluyeron
1587 participantes mostró una incidencia reducida de úlcera del
pie diabético (riesgo relativo, 0,49; IC del 95 %, 0,28-0,84) con
calzado terapéutico en comparación con aquellos que no usaban
zapatos prescriptivos ni plantillas personalizadas.
El 47% de las personas con úlceras del pie diabético tienen
depresión concomitante según un metanálisis de 11 estudios.88
Una investigación de un solo centro de 253 pacientes con
úlceras del pie diabético informó que la presencia de trastornos
depresivos se asoció con un aumento del doble en el riesgo de
mortalidad por cualquier episodio depresivo (índice de riesgo,
2,09; IC del 95 %, 1,34-3,25) en comparación con ausencia de
depresión.89
Un metanálisis de 1.565 pacientes con úlceras del pie
diabético informó niveles más bajos de vitamina D
(diferencia de medias, −6,48 nmol/l; IC del 95 %, −10,84 a
−2,11 nmol/l;PAG< .004), mayor prevalencia de deficiencia
de vitamina D (<50 nmol/L) (odds ratio, 1,82; IC 95 %,
1,32-2,52;PAG< .001), y mayor prevalencia de deficiencia
grave de vitamina D (odds ratio, 2,53; IC 95%, 1,65-3,89;
PAG< .001) en comparación con 6.021 pacientes con
diabetes y sin úlcera del pie diabético.
30%-40% de curación a las 12 semanas; El 23% aún no había sanado a los
12 meses, según el Registro de Heridas de EE. UU. de 71 957 úlceras del
pie diabético.92
Datos agrupados de 8 estudios prospectivos con 1738
participantes, 1 estudio retrospectivo con 46 participantes y
los grupos de atención habitual de 9 estudios clínicos
aleatorizados.
Los ensayos con 636 participantes informaron que el riesgo de
recurrencia de la úlcera del pie diabético fue del 42% al año,
del 58% a los 3 años y del 65% a los 5 años.
no proporcionado]), en comparación con la ausencia de depresión.89
Muchos pacientes con úlceras del pie diabético presentan algún grado de
déficit nutricional.90Un metanálisis de 1.565 pacientes con úlceras del pie
diabético informó niveles más bajos de vitamina D (diferencia de medias,
−6,48 nmol/l; IC del 95 %, −10,84 a −2,11 nmol/l;PAG< .004), mayor
prevalencia de deficiencia de vitamina D (<50 nmol/L) (73,7% vs 67,3%; OR,
1,82; IC 95%, 1,32-2,52;PAG= .003), y mayor prevalencia de deficiencia
grave de vitamina D (36,5% vs 21,6%; OR, 2,53; IC 95%, 1,65-3,89;PAG< .
001) en comparación con 6.021 pacientes con diabetes y sin úlcera del pie
diabético.94Aunque no existen estudios sobre intervenciones nutricionales,
puede resultar beneficioso centrarse en optimizar el control de la glucosa
y la ingesta adecuada de proteínas.90
En cuanto al control de la glucosa, un metanálisis de 47 estudios que
incluyeron 12.604 úlceras del pie diabético mostró un riesgo elevado de
amputación de las extremidades inferiores con niveles elevados de hemoglobina
A.1cy niveles de glucosa en ayunas (para hemoglobina A1c-8% frente a <8%: OR,
4,80 [IC del 95%, 2,83-8,13]; para glucosa en ayunas -126 mg/dL frente a <126
mg/dL: OR, 1,46 [IC del 95 %, 1,02-2,09]). Sin embargo, no se encontró relación
entre la hemoglobina A1ccategoría y cicatrización de heridas.95
Falta evidencia de alta calidad que respalde que un control estricto de la glucemia reduce
el riesgo de aparición de úlceras iniciales o recurrentes en el pie.
Pronóstico
Aunque aproximadamente del 30% al 40% de las úlceras del pie diabético sanan
a las 12 semanas, el 23% de los pacientes tienen una úlcera del pie diabético que
no cicatriza a los 12 meses.92Se estima que la tasa de recurrencia de las úlceras
del pie diabético después de cualquier tipo de tratamiento es del 42% al año y
jama.com
Úlceras del pie diabético RevisarRevisión clínica y educación

65% a los 5 años.2Un estudio longitudinal reciente de 129 pacientes omitido. En tercer lugar, no se cubrieron todos los aspectos del tratamiento o la detección de las

en remisión de úlceras del pie diabético encontró que sólo el 17% úlceras del pie diabético.

tenía recurrencia de la herida en el mismo lugar, y el 48% tenía

recurrencia en el pie contralateral.96La alta tasa de recurrencia
subraya la necesidad de una vigilancia continua por parte del
Conclusiones
paciente y del equipo médico.28
Las úlceras del pie diabético afectan aproximadamente a 18,6 millones de personas en

todo el mundo y se asocian con mayores tasas de amputación y muerte. El

desbridamiento quirúrgico, la reducción de la presión al cargar peso, el tratamiento de

Limitaciones
la isquemia de las extremidades inferiores y la infección del pie, y la derivación

Esta revisión tiene limitaciones. En primer lugar, no se incluyeron artículos en idiomas distintos temprana a atención multidisciplinaria son terapias de primera línea para las úlceras del

del inglés. En segundo lugar, algunas publicaciones relevantes pueden haber sido pie diabético.

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Diabetología. 2007;50(1):18-25. doi:10.1007/ Infecciones del pie diabético.Más uno. 2019;14(2):

Aceptado para publicación:30 de mayo de 2023.

s00125-006-0491-1 e0211481. doi:10.1371/diario.pone.0211481

Divulgaciones de conflictos de intereses:El Dr. Armstrong
informó haber recibido honorarios por consultoría de
Podimetrics, Molnlycke, Cardiovascular Systems Inc, Endo
Pharmaceuticals y Averitas Pharma (GRT US). El Dr. Boulton
informó haber recibido honorarios de consultoría de AOT Inc
y Nevro. No se informaron otras revelaciones.
Financiamiento/Apoyo:Este trabajo cuenta con el apoyo
parcial de los premios 1R01124789-01A1 y 1K23DK122126-01
de los Institutos Nacionales de Salud/Instituto Nacional de
Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales y el premio
2052578 del Centro de la Fundación Nacional de Ciencias para
transmitir atención médica in situ CNS.
Papel del financiador/patrocinador:Los financiadores no
tuvieron ningún papel en el diseño y realización del estudio;
recopilación, gestión, análisis y
interpretación de los datos; preparación, revisión o
aprobación del manuscrito; o decisión de enviar el
manuscrito para su publicación.
Contribuciones adicionales:Agradecemos a Jacob
Wood, MD, Universidad de Carolina del Norte, por su
ayuda con las figuras de una versión anterior del
manuscrito.
Envíos:Alentamos a los autores a enviar artículos
para su consideración como revisión. Comuníquese
con Mary McGrae McDermott, MD, al
mdm608@northwestern.edu.
REFERENCIAS
1. Zhang Y, Lazzarini PA, McPhail SM, van Netten JJ, Armstrong
DG, Pacella RE. Carga global de discapacidad por
complicaciones de las extremidades inferiores relacionadas
con la diabetes en 1990 y 2016.Cuidado de la diabetes.
2020;43(5):964-974.doi:10.2337/dc19-1614
2. Armstrong DG, Boulton AJM, Autobús SA. Úlceras del
pie diabético y su recurrencia.N Engl J Med. 2017;
376(24):2367-2375. doi:10.1056/NEJMra1615439
3. Petersen BJ, Linde-Zwirble WT, Tan TW y col. Tasas más altas
de mortalidad por todas las causas y utilización de recursos
durante los episodios de atención por ulceración del pie
diabético.Clínica De Diabetes Res. 2022;184:109182. doi:
10.1016/j.diabres.2021.109182
4. Ndosi M, Wright-Hughes A, Brown S, et al.
Pronóstico de la úlcera del pie diabético infectada:
un estudio observacional prospectivo de 12 meses.Diabetes
medica. 2018;35(1):78-88. doi:10.1111/dme.13537
5. Prompers L, Huijberts M, Apelqvist J, et al. Alta
prevalencia de isquemia, infección y comorbilidad
grave en pacientes con pie diabético en Europa:
resultados iniciales del estudio Eurodiale.
6. Skrepnek GH, Mills JL Sr, Armstrong DG. Una emergencia
diabética de un millón de pies de largo: disparidades y carga
de enfermedad entre los casos de úlceras del pie diabético
en los departamentos de emergencia de los Estados Unidos,
2006-2010.Más uno. 2015;10 (8):e0134914. doi:10.1371/
diario.pone.0134914
7. Senneville É, Albalawi Z, van Asten SA, et al.
Directrices sobre el diagnóstico y tratamiento de la
infección del pie en personas con diabetes: IWGDF/IDSA
2023. Publicado en 2023. Consultado el 12 de junio de
2023. https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/
2023/05/IWGDF-2023-04-Infection-Guideline.pdf
8. Armstrong DG, Swerdlow MA, Armstrong AA, Conte MS,
Padula WV, Bus SA. La mortalidad a cinco años y los costos
directos de la atención de las personas con complicaciones del
pie diabético son comparables al cáncer.J Pie Tobillo Res.
2020;13(1):16. doi:10,1186/s13047-020-00383-2
9. Rice JB, Desai U, Cummings AKG, Birnbaum HG, Skornicki
M, Parsons NB. Carga de las úlceras del pie diabético para
Medicare y las aseguradoras privadas.Cuidado de la diabetes.
2014;37(3):651-658. doi:10.2337/dc13-2176
10. Federación Internacional de Diabetes. Atlas de la diabetes
de la FID, 10.ª ed.https://www.diabetesatlas.org
11. Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Informe
Nacional de Estadísticas de Diabetes. Actualizado el 29 de junio de
2022. Consultado el 28 de mayo de 2023.https://www. cdc.gov/
diabetes/data/statistics-report/index.html
12. McDermott K, Fang M, Boulton AJM, Selvin E, Hicks
CW. Etiología, epidemiología y disparidades en la carga
de las úlceras del pie diabético.Cuidado de la diabetes.
2023;46(1):209-221. doi:10.2337/dci22-0043
13. Cortés-Penfield NW, Armstrong DG, Brennan MB, et al.
Evaluación y tratamiento de infecciones del pie
relacionadas con la diabetes.Clin Infect Dis. Publicado en
línea el 12 de junio de 2023. doi:10.1093/cid/ciad255
14. Behrendt CA, Sigvant B, Szeberin Z, et al. Variaciones
internacionales en la práctica de amputaciones: un
informe VASCUNET.Eur J Vasc Endovasc Surg.
2018;56(3):391-399. doi:10.1016/j.ejvs.2018.04.017
15. Tan TW, Armstrong DG, Concha-Moore KC, et al.
Asociación entre raza/etnia y el riesgo de
amputación de las extremidades inferiores entre los
beneficiarios de Medicare con úlceras e infecciones
del pie diabético.BMJ Open Diabetes Res Care.
2020;8(1):e001328. doi:10.1136/bmjdrc-2020- 001328
dieciséis. Tan TW, Shih CD, Concha-Moore KC, et al. Disparidades
en los resultados de los pacientes ingresados con
17. Blumberg SN, Warren SM. Disparidades en la
presentación inicial y los resultados del tratamiento de las
úlceras del pie diabético en un hospital público, privado y de
la Administración de Veteranos.diabetes.
2014;6(1):68-75.doi:10.1111/1753-0407.12050
18. Durazzo TS, Frencher S, Gusberg R. Influencia de la raza en
el tratamiento de la isquemia de las extremidades inferiores:
revascularización versus amputación.JAMA Cirugía.
2013;148(7):617-623. doi:10.1001/jamasurg. 2013.1436
19. Miller TA, Campbell JH, Bloom N, Wurdeman SR. Disparidades
raciales en la atención médica en cuanto al momento de la
amputación después de una úlcera del pie diabético.Cuidado de la
diabetes. 2022;45(10):2336-2341. doi:10.2337/dc21-2693
20. Hurst JE, Barn R, Gibson L, et al. El mapeo geoespacial y la
vinculación de datos revelan la variabilidad en los resultados
de las enfermedades del pie según las privaciones múltiples:
un estudio de cohorte poblacional de personas con diabetes.
Diabetología. 2020;63(3):659-667. doi:10.1007/
s00125-019-05056-9
21. Stevens CD, Schriger DL, Raffetto B, Davis AC, Zingmond D,
Roby DH. Agrupación geográfica de amputaciones de
extremidades inferiores de diabéticos en regiones de bajos
ingresos de California.Asuntos de salud (Millwood).
2014;33(8):1383-1390. doi:10.1377/hlthaff. 2014.0148
22. Akinlotan MA, Primm K, Bolin JN, et al. Disparidades
raciales, rurales y regionales en las tasas de amputación de
extremidades inferiores relacionadas con la diabetes,
2009-2017. Cuidado de la diabetes. 2021;44(9):2053-2060.
doi:10. 2337/dc20-3135
23. Brennan MB, Powell WR, Kaiksow F, et al. Asociación
de raza, etnia y ruralidad con amputación importante de
pierna o muerte entre beneficiarios de Medicare
hospitalizados con úlceras del pie diabético. Abierto de
red JAMA. 2022;5(4):e228399. doi:10.1001/
jamanetworkopen.2022.8399
24. Saluja S, Anderson SG, Hambleton I, et al. Ulceración
del pie y su asociación con la mortalidad en diabetes
mellitus: un metanálisis.Diabetes medica.
2020;37(2):211-218. doi:10.1111/dme.14151
25. Brennan MB, Hess TM, Bartle B, et al. La gravedad de las
úlceras del pie diabético predice la mortalidad entre los
veteranos con diabetes tipo 2.Complicaciones de la diabetes J
. 2017;31(3):556-561. doi:10,1016/j. jdiacomp.2016.11.020
26. Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, et al; Comité editorial del
IWGDF. Directrices prácticas sobre la prevención y el tratamiento de
las enfermedades del pie relacionadas con la diabetes (actualización
del IWGDF 2023).Metabolismo de la diabetes

jama.com (Reimpreso)JAMA3 de julio de 2023 Volumen 330, Número 1 73

© 2023 Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos.

 Revisión clínica y educaciónRevisar
Res Rev.. Publicado en línea el 27 de mayo de 2023. doi:
10. 1002/dmrr.3657
27. Tolson JP, Aristizábal JC, Urbina DJ, et al. Asociación
del cuidado del pie preulceroso y los resultados de la
ulceración del pie diabético.J Am Podólogo Med Assoc.
doi:10.7547/22-071
28. Bus SA, Sacco ICN, Monteiro-Soares M, et al.
Directrices sobre la prevención de úlceras del pie en
personas con diabetes (actualización del IWGDF
2023). Diabetes Metab Res Rev. 202311:e3651. doi:10.
1002/dmrr.3651.
29. Stang D, Leese GP.Actualización de 2016 del Scottish
Diabetes Foot Action Group sobre el sistema de clasificación y
estratificación del riesgo del pie diabético. Publicado el 1 de
marzo de 2017. Consultado el 1 de julio de 2022.https://
woundsinternational.com/journal-articles/thescottish-
diabetes-foot-action-group-2016-updateof-the-diabetic-foot-
risk-stratification-and-triagesystem/
30. Kanji JN, Anglin RES, Hunt DL, Panju A. ¿Este
paciente con diabetes tiene neuropatía periférica
de fibras grandes?JAMA.
2010;303(15):1526-1532.doi:10.1001/jama.2010.428
31. Lavery LA, Armstrong DG, Boulton AJM; Grupo de
Investigación Diabetes. Deformidad del tobillo en equino
y su relación con la presión plantar elevada en una gran
población con diabetes mellitus.J Am Podólogo Med
Assoc. 2002;92(9):479-482. doi:10.
7547/87507315-92-9-479
32. Wukich DK, Schaper NC, Gooday C, et al. Directrices
sobre el diagnóstico y tratamiento de la
neuroosteoartropatía de Charcot activa en personas con
diabetes mellitus (IWGDF 2023).Diabetes Metab Res Rev.
Publicado en línea el 23 de mayo de 2023. doi:10. 1002/
dmrr.3646
33. Polonsky TS, McDermott MM. Enfermedad arterial
periférica de las extremidades inferiores sin isquemia crónica
que amenace las extremidades: una revisión.JAMA. 2021;
325(21):2188-2198. doi:10.1001/jama.2021.2126
34. Londero LS, Lindholt JS, Thomsen MD, Hoegh
R. La palpación del pulso es un método eficaz de
detección poblacional para excluir la enfermedad
arterial periférica.J Vasc Surg. 2016;63(5):1305-1310. doi:
10.1016/j.jvs.2015.11.044
35. Grupo de trabajo IWGDF PAD.Directriz PAD intersocietal
(actualización de 2023). Consultado el 12 de junio de 2023.
https://iwgdfguidelines.org/pad-guideline-2023/
36. Monteiro-Soares M, Hamilton EJ, Russell DA, et al.
Clasificación de las úlceras del pie en personas con diabetes:
una revisión sistemática.Diabetes Metab Res Rev. Publicado
en línea el 2 de mayo de 2023. doi:10.1002/ dmrr.3645
37. Monteiro-Soares M, Hamilton EJ, Russell DA, et al.
Directrices sobre la clasificación de las úlceras del pie en
personas con diabetes (actualización del IWGDF 2023).
Diabetes Metab Res Rev. Publicado en línea el 14 de mayo de
2023. doi:10.1002/dmrr.3648
38. Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, et al; Comité de
Directrices de las Extremidades Inferiores de la Sociedad de
Cirugía Vascular. Sistema de clasificación de miembros
amenazados de la Sociedad de Cirugía Vascular de las
Extremidades Inferiores: estratificación del riesgo basada en la
herida, la isquemia y la infección del pie (WIfI).J Vasc Surg.
2014;59(1):220-234. doi:10.1016/j.jvs.2013.08. 003
39. van Reijen NS, Ponchant K, Ubbink DT, Koelemay
MJW. El valor pronóstico de la clasificación WIfI en
pacientes con isquemia crónica que amenaza las
extremidades: una revisión sistemática y
74 JAMA3 de julio de 2023 Volumen 330, Número 1(Reimpreso)
© 2023 Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos.
metanálisis.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58
(3):362-371. doi:10.1016/j.ejvs.2019.03.040
40. Butalia S, Palda VA, Sargeant RJ, Detsky AS,
Mourad O. ¿Tiene este paciente con diabetes
osteomielitis de la extremidad inferior?JAMA. 2008;
299(7):806-813. doi:10.1001/jama.299.7.806
41. Aragón-Sánchez J, Lipsky BA, Lázaro-Martínez JL.
Diagnóstico de osteomielitis del pie diabético: ¿es suficiente la
combinación de la prueba sonda-hueso y la radiografía simple
para pacientes hospitalizados de alto riesgo?Diabetes medica.
2011;28(2):191-194. doi:10. 1111/j.1464-5491.2010.03150.x
42. Gariani K, Lebowitz D, Kressmann B, Gariani J, Uçkay
I. Rayos X versus resonancia magnética en la
osteomielitis del pie diabético: una comparación clínica.
Rev Diabetes Curr. 2021;17(3):373-377. doi:10.2174/
1573399816999200729124134
43. Lauri C, Tamminga M, Glaudemans AWJM, et al. Detección
de osteomielitis en el pie diabético mediante técnicas de
imagen: una revisión sistemática y un metanálisis que compara
la resonancia magnética, la gammagrafía de glóbulos blancos
y la FDG-PET.Cuidado de la diabetes. 2017;40 (8):1111-1120.
doi:10.2337/dc17-0532
44. Wang Z, Hasan R, Firwana B, et al. Una revisión sistemática
y metanálisis de pruebas para predecir la cicatrización de
heridas en el pie diabético.J Vasc Surg. 2016;63(2)
(suplemento):29S-36S. doi:10.1016/j.jvs.2015.10.004
45. Brownrigg JRW, Hinchliffe RJ, Apelqvist J, et al; Grupo de
Trabajo Internacional sobre el Pie Diabético. Rendimiento de
los marcadores pronósticos en la predicción de la cicatrización
de heridas o amputación en pacientes con úlceras del pie en
diabetes: una revisión sistemática.Diabetes Metab Res Rev.
2016;32(suplemento 1): 128-135. doi:10.1002/dmrr.2704
46. Linton C, Searle A, Hawke F, Tehan PE, Sebastian M, Chuter
V. ¿La presión arterial de los dedos de los pies predice la
curación después de una amputación menor de un miembro
inferior en personas con diabetes? una revisión sistemática y
un metanálisis.Diab Vasc Dis Res. 2020;17(3):
1479164120928868.doi:10.1177/1479164120928868
47. Tay WL, Lo ZJ, Hong Q, Yong E, Chandrasekar S, Tan GWL. La
presión del dedo del pie para predecir la curación de las úlceras del
pie diabético: una revisión sistemática y
metanálisis.Ann Vasc Surg. 2019;60:371-378. doi:
10.1016/j.avsg.2019.04.011
48. Boulton AJM, Armstrong DG, Albert SF, et al; Asociación
Americana de Diabetes; Asociación Estadounidense de
Endocrinólogos Clínicos. Examen integral de los pies y
evaluación de riesgos: informe del grupo de trabajo del grupo
de interés en el cuidado de los pies de la Asociación
Estadounidense de Diabetes, con el respaldo de la Asociación
Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos.Cuidado de la
diabetes. 2008;31(8):1679-1685. doi:10.2337/dc08-9021
49. Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al; Grupo de redacción
GVG. Directrices vasculares globales sobre el tratamiento de
la isquemia crónica que amenaza las extremidades.J Vasc Surg
. 2019;69(6S):3S-125S. doi:10. 1016/j.jvs.2019.02.016
50. Golledge J, Fernando ME, Alahakoon C, et al. Eficacia del
control domiciliario de la temperatura del pie para la
reducción del riesgo de úlceras del pie relacionadas con la
diabetes: un metanálisis.Diabetes Metab Res Rev. 2022;38
(6):e3549. doi:10.1002/dmrr.3549
51. Bus SA, Armstrong DG, Crews RT, et al. Directrices para
aliviar las úlceras del pie en personas con diabetes:
actualización de 2023 del IWGDF.Diabetes Metab Res Rev.
Publicado en línea el 25 de mayo de 2023. doi:10.1002/
dmrr.3647
Úlceras del pie diabético
52. Chen P, Vilorio NC, Dhatariya K, et al. Directrices sobre
intervenciones para mejorar la curación de las úlceras del pie
en personas con diabetes (actualización del IWGDF 2023).
Diabetes Metab Res Rev. Publicado en línea el 25 de mayo de
2023. doi:10.1002/dmrr.3644
53. Eriksson E, Liu PY, Schultz GS, et al. Heridas crónicas:
consenso de tratamiento.Regeneración de reparación de
heridas. 2022;30(2):156-171. doi:10.1111/wrr.12994
54. Wilcox JR, Carter MJ, Covington S. Frecuencia de los
desbridamientos y tiempo de curación: un estudio de
cohorte retrospectivo de 312 744 heridas.JAMA Dermatol.
2013;149(9):1050-1058. doi:10.1001/jamadermatol.
2013.4960
55. Autobús SA. El papel de la descarga de presión en la
curación de las úlceras del pie diabético y la prevención de su
recurrencia.Cirugía Plast Reconstr. 2016;138(3)(suplemento):
179S-187S. doi:10.1097/PRS.0000000000002686
56. Wu SC, Jensen JL, Weber AK, Robinson DE, Armstrong DG.
Uso de dispositivos de descarga de presión en las úlceras del
pie diabético: ¿practicamos lo que predicamos?Cuidado de la
diabetes. 2008;31(11):2118-2119. doi:
10.2337/dc08-0771
57. Raspovic A, Landorf KB. Una encuesta sobre las prácticas
de descarga para las úlceras neuropáticas plantares del pie
relacionadas con la diabetes.J Pie Tobillo Res. 2014;7:35. doi:
10.1186/ s13047-014-0035-8
58. Lazzarini PA, Armstrong DG, Crews RT, et al. Efectividad de
las intervenciones de descarga para personas con úlceras del
pie relacionadas con la diabetes: una revisión sistemática y un
metanálisis.Diabetes Metab Res Rev. Publicado el 8 de junio de
2023. doi:10.1002/dmrr.3650
59. Armstrong DG, Lavery LA, Kimbriel HR, Nixon BP, Boulton
AJM. Patrones de actividad de pacientes con ulceración del
pie diabético: es posible que los pacientes con ulceración
activa no cumplan con un régimen estándar de descarga de
presión.Cuidado de la diabetes. 2003;26(9): 2595-2597. doi:
10.2337/diacare.26.9.2595
60. Andersen JA, Rasmussen A, Engberg S, et al.
Tratamiento de tenotomía del tendón flexor del pie
diabético: un ensayo controlado aleatorio
multicéntrico. Cuidado de la diabetes.
2022;45(11):2492-2500. doi:10. 2337/dc22-0085
61. Mueller MJ, Sinacore DR, Hastings MK, Strube MJ,
Johnson JE. Efecto del alargamiento del tendón de Aquiles
sobre las úlceras plantares neuropáticas:
un ensayo clínico aleatorizado.Cirugía de la
articulación ósea J. 2003;85(8):1436-1445. doi:
10.2106/00004623-200308000-00003
62. Jeffcoate WJ, Vileikyte L, Boyko EJ, Armstrong DG,
Boulton AJM. Retos y oportunidades actuales en la
prevención y tratamiento de las úlceras del pie
diabético.Cuidado de la diabetes. 2018;41(4): 645-652.
doi:10.2337/dc17-1836
63. Woelfel S, Shin L, Armstrong DG. Cuidado de heridas.
En: Sidawy MDA, Perler MDB, eds.Cirugía vascular y
terapia endovascular de Rutherford. 10ª edición. Elsevier;
2022.
64. Boulton AJM, Armstrong DG, Löndahl M, et al. Nuevas
terapias basadas en evidencia para heridas complejas del
pie diabético. Asociación Americana de Diabetes; 2022.
doi:10.2337/db2022-02
sesenta y cinco. Juego F, Jeffcoate W, Tarnow L, et al;
Equipo de prueba de LeucoPatch II. Sistema LeucoPatch
para el tratamiento de úlceras del pie diabético difíciles de
curar en el Reino Unido, Dinamarca y Suecia: un ensayo
controlado aleatorio, enmascarado por un observador.
Lanceta Diabetes Endocrinol. 2018;6(11):870-878. doi:
10.1016/S2213-8587(18)30240-7
jama.com
Úlceras del pie diabético RevisarRevisión clínica y educación

66. Lavery LA, Fulmer J, Shebetka KA, et al; Grupo de Estudio
de Úlcera del Pie Diabético Grafix. La eficacia y seguridad de
Grafix para el tratamiento de las úlceras crónicas del pie
diabético: resultados de un ensayo clínico multicéntrico,
controlado, aleatorizado y ciego.Herida interna J.
2014;11(5):554-560. doi:10.1111/iwj.12329
67. Tettelbach W, Cazzell S, Reyzelman AM, Sigal F, Caporusso
JM, Agnew PS. Un estudio confirmatorio sobre la eficacia del
aloinjerto dHACM de membrana de corion/amnios humano
deshidratado en el tratamiento de las úlceras del pie diabético:
un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y
controlado de 110 pacientes de 14 clínicas de heridas.Herida
interna J. 2019;16(1):19-29. doi:
10.1111/iwj.12976
68. Mohammed YA, Farouk HK, Gbreel MI, et al.
Productos de membrana amniótica humana para
pacientes con úlceras del pie diabético. ¿ayudan? una
revisión sistemática y un metanálisis.J Pie Tobillo Res.
2022; 15(1):71. doi:10.1186/s13047-022-00575-y
69. Edmonds M, Lázaro-Martínez JL, Alfayate-García JM,
et al. Apósito de octasulfato de sacarosa versus apósito
de control en pacientes con úlceras neuroisquémicas
del pie diabético (EXPLORER): un ensayo internacional,
multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado.
Lanceta Diabetes Endocrinol. 2018;6(3):186-196. doi:
10.1016/S2213-8587(17)30438-2
70. Löndahl M, Katzman P, Nilsson A, Hammarlund C. La
oxigenoterapia hiperbárica facilita la curación de las úlceras
crónicas del pie en pacientes con diabetes.Cuidado de la
diabetes. 2010;33(5):998-1003. doi:10.2337/dc09-1754
71. Santema KTB, Stoekenbroek RM, Koelemay MJW, et al;
Grupo de Estudio DAMO2CLES. Oxigenoterapia hiperbárica en
el tratamiento de úlceras isquémicas de las extremidades
inferiores en pacientes con diabetes: resultados del DAMO2
Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico CLES.Cuidado de la
diabetes. 2018;41(1):112-119. doi:10.2337/ dc17-0654
76. Rose JF, Giovinco N, Mills JL, Najafi B, Pappalardo J,
Armstrong DG. Injerto de piel de espesor parcial en el pie
diabético de alto riesgo.J Vasc Surg.
2014;59(6):1657-1663. doi:10.1016/j.jvs.2013.12.046
77. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al; Asociación
Estadounidense de Diabetes. Retinopatía, neuropatía y
cuidado de los pies: estándares de atención en diabetes—
2023.Cuidado de la diabetes. 2023;46(suplemento 1): S203-
S215. doi:10.2337/dc23-S012
78. Lin CW, Yang HM, Hung SY, Chen IW, Huang YY. El
análisis del tiempo de derivación a un centro médico
entre pacientes con infección del pie diabético.Práctica
familiar de BMC. 2021;22(1):16. doi:10.1186/
s12875-020-01363-y
79. Lázaro-Martínez JL, Aragón-Sánchez J, García-Morales E.
Antibióticos versus cirugía conservadora para el
tratamiento de la osteomielitis del pie diabético: un ensayo
comparativo aleatorio.Cuidado de la diabetes.
2014;37(3):789-795. doi:10.2337/dc13-1526
80. Hicks CW, Canner JK, Sherman RL, Black JH III,
Lum YW, Abularrage CJ. Evaluación de
cuartiles de beneficio de revascularización utilizando el
sistema de clasificación de heridas, isquemia e infecciones del
pie para pacientes diabéticos con isquemia crónica que
amenaza las extremidades.J Vasc Surg. 2021;74(4): 1232-1239.
doi:10.1016/j.jvs.2021.03.017
81. Elgzyri T, Larsson J, Nyberg P, Thörne J, Eriksson KF,
Apelqvist J. La revascularización temprana después del
ingreso a un centro de pie diabético afecta la
probabilidad de curación de la úlcera isquémica del pie
en pacientes con diabetes.Eur J Vasc Endovasc Surg.
2014;48(4):440-446. doi:10.1016/j.ejvs.2014.06. 041
82. Noronen K, Saarinen E, Albäck A, Venermo M. Análisis del
proceso de tratamiento electivo para la isquemia crítica de
extremidades con pérdida de tejido: los pacientes diabéticos
requieren una revascularización rápida.Eur J Vasc Endovasc
Surg. 2017;53(2):206-213. doi:10,1016/j. ejvs.2016.10.023
Complicaciones. 2021;35(4):107837. doi:10,1016/j.
jdiacomp.2020.107837
87. Luo B, Cai Y, Chen D, et al. Efectos del calzado
terapéutico especial en la prevención de las úlceras del
pie diabético: una revisión sistemática y metanálisis de
ensayos controlados aleatorios.J Diabetes Res.
2022;2022:9742665. doi:10.1155/2022/9742665
88. Jiang FH, Liu XM, Yu HR, Qian Y, Chen HL. La
incidencia de depresión en pacientes con úlceras del pie
diabético: una revisión sistemática y un metanálisis.
Heridas extremas bajas Int J. 2022;21(2):161-173. doi:
10.1177/1534734620929892
89. Winkley K, Sallis H, Kariyawasam D, et al. Seguimiento de
cinco años de una cohorte de personas con su primera úlcera
del pie diabético: el efecto persistente de la depresión en la
mortalidad.Diabetología. 2012;55(2): 303-310. doi:10.1007/
s00125-011-2359-2
90. Armstrong DG, Mills JL, Molina M, Molnar JA.
Intervenciones nutricionales en adultos con úlceras del pie
diabético. Directriz Central. Publicado en marzo de 2022.
Consultado el 26 de junio de 2022.https://www. https://
guidelinecentral.com/guideline/502765/pocketguide/
502768/
91. Nabuurs-Franssen MH, Huijberts MS, Nieuwenhuijzen
Kruseman AC, Willems J, Schaper NC. Calidad de vida
relacionada con la salud de pacientes con úlcera de pie
diabético y sus cuidadores.Diabetología.
2005;48(9):1906-1910. doi:10.1007/s00125-005-1856-6
92. Fife CE, Eckert KA, Carter MJ. Tasas de curación de heridas
informadas públicamente: la fantasía y la realidad. Cuidado
avanzado de heridas (New Rochelle). 2018;7(3):77-94. doi:
10.1089/herida.2017.0743
93. Van Netten JJ, Raspovic A, Lavery LA, et al. Prevención de
úlceras del pie en personas con diabetes con riesgo de
ulceración: una revisión sistemática y un metanálisis.Diabetes
Metab Res Rev. Publicado en línea el 27 de mayo de 2023. doi:
10.1002/dmr.3652

94. Lin J, Mo X, Yang Y, Tang C, Chen J. Asociación entre la

72. Carter MJ, Frykberg RG, Oropallo A, et al. Eficacia de la
oxigenoterapia tópica de heridas para curar las úlceras
crónicas del pie diabético: revisión sistemática y
metanálisis.Cuidado avanzado de heridas (New Rochelle).
2023;12(4):177-186. doi:10.1089/herida.2022.0041
73. Liu Z, Dumville JC, Hinchliffe RJ, et al. Terapia de heridas con
presión negativa para el tratamiento de heridas en los pies en
personas con diabetes mellitus.Revisión del sistema de base de
datos Cochrane. 2018;10(10):CD010318. doi:10.1002/
14651858.CD010318.pub3
74. Chen L, Zhang S, Da J, et al. Una revisión sistemática
y metanálisis de la eficacia y seguridad de la terapia de
heridas con presión negativa en el tratamiento de la
úlcera del pie diabético.Ann Palliat Med. 2021;10
(10):10830-10839. doi:10.21037/apm-21-2476
75. Armstrong DG, Lavery LA; Consorcio de Estudios del Pie
Diabético. Terapia de heridas con presión negativa después de una
amputación parcial del pie diabético:
un ensayo controlado aleatorio multicéntrico.
Lanceta. 2005;366(9498):1704-1710. doi:10.1016/
S0140-6736(05)67695-7
83. Takeji Y, Yamaji K, Tomoi Y, et al. Impacto de la fragilidad
deficiencia de vitamina D y la úlcera del pie diabético en
en los resultados clínicos en pacientes con isquemia crítica
sujetos diabéticos: un metanálisis. Herida interna J.
de extremidades.Interv Circ Cardiovascular. 2018;11(7):
2023;20(1):55-62. doi:10.1111/iwj.13836
e006778. doi:10.1161/CIRCINTERVENCIONES.118. 006778
95. Lane KL, Abusamaan MS, Voss BF, et al. Control
glucémico y resultados de la úlcera del pie diabético: una
84. Farber A, Menard MT, Conte MS, et al; Investigadores
revisión sistemática y metanálisis de estudios
de BEST-CLI. Cirugía o terapia endovascular para la
observacionales.Complicaciones de la diabetes J.
isquemia crónica que amenaza las extremidades.N Engl J
2020;34(10):107638. doi:10.1016/j.jdiacomp.2020. 107638
Med. 2022;387(25):2305-2316. doi:10.1056/
NEJMoa2207899
96. Petersen BJ, Rothenberg GM, Lakhani PJ, et al. ¿Metástasis
85. Musuuza J, Sutherland BL, Kurter S,
de úlcera? Localizaciones anatómicas de recurrencia para
Balasubramanian P, Bartels CM, Brennan MB. Una
pacientes en remisión del pie diabético.
revisión sistemática de equipos multidisciplinarios
J Pie Tobillo Res. 2020;13(1):1. doi:10.1186/s13047-
para reducir las amputaciones mayores en pacientes
020-0369-3
con úlceras del pie diabético.J Vasc Surg.
2020;71(4):1433-1446.doi:10.1016/j.jvs.2019.08.244
86. Monteiro-Soares M, Vale-Lima J, Martiniano J, Pinheiro-
Torres S, Dias V, Boyko EJ. Una revisión sistemática con
metanálisis del impacto del acceso y la calidad de la atención
del pie diabético en la prevención de la amputación de las
extremidades inferiores.diabetes

jama.com (Reimpreso)JAMA3 de julio de 2023 Volumen 330, Número 1 75

© 2023 Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos.