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Revisión clínica y educación

JAMA | Revisar

Úlceras del pie diabético

Una revisión

David G. Armstrong, DPM, MD, PhD; Tze­Woei Tan, MBBS, MPH; Andrew JM Boulton, MD, DSc; Sicco A. Autobús, PhD

CME en jamacmelookup.com
IMPORTANCIA Aproximadamente 18,6 millones de personas en todo el mundo se ven afectadas por una
úlcera del pie diabético cada año, incluidos 1,6 millones de personas en los Estados Unidos. Estas úlceras
preceden al 80% de las amputaciones de extremidades inferiores entre personas diagnosticadas con diabetes
y se asocian con un mayor riesgo de muerte.

OBSERVACIONES Los factores neurológicos, vasculares y biomecánicos contribuyen a la ulceración del pie
diabético. Aproximadamente entre el 50% y el 60% de las úlceras se infectan y alrededor del 20% de
las infecciones moderadas a graves provocan amputaciones de las extremidades inferiores. La tasa de mortalidad
a 5 años para personas con una úlcera del pie diabético es aproximadamente del 30%, superando el 70% para
aquellos con una amputación mayor. La tasa de mortalidad de las personas con úlceras del pie diabético es de
231 muertes por 1.000 personas­año, en comparación con 182 muertes por 1.000 personas­año en
personas con diabetes sin úlceras en el pie. Las personas negras, hispanas o nativas americanas y las personas
con un nivel socioeconómico bajo tienen tasas más altas de úlcera del pie diabético y de amputación
posterior en comparación con las personas blancas. Clasificar las úlceras según el grado de pérdida de
tejido, isquemia e infección puede ayudar a identificar el riesgo de enfermedad que ponga en peligro las
extremidades. Varias intervenciones reducen el riesgo de úlceras en comparación con la atención habitual,
como el calzado que alivia la presión (13,3% frente a 25,4%; riesgo relativo, 0,49; IC del 95%, 0,28­0,84),
mediciones de la piel del pie con descarga cuando hay puntos calientes (es decir, , diferencia mayor de 2 °C
entre el pie afectado y el pie no afectado) (18,7% vs 30,8%; riesgo relativo, 0,51; IC 95%, 0,31­0,84), y el
tratamiento de los signos preulcerosos. El desbridamiento quirúrgico, la reducción de la presión del peso
sobre la úlcera y el tratamiento de la isquemia de las extremidades inferiores y la infección del pie son
terapias de primera línea para las úlceras del pie diabético. Los ensayos clínicos aleatorios respaldan tratamientos
para acelerar la cicatrización de heridas y antibióticos orales dirigidos por cultivo para la osteomielitis localizada.
La atención multidisciplinaria, que generalmente consiste en podólogos, especialistas en enfermedades infecciosas y
cirujanos vasculares, en estrecha colaboración con médicos de atención primaria, se asocia con tasas más bajas de
amputaciones mayores en relación con la atención habitual (3,2% frente a 4,4%; odds ratio, 0,40; IC del 95%). ,
0,32­0,51). Aproximadamente del 30% al 40% de las úlceras del pie diabético sanan a las 12 semanas, y se
estima que la recurrencia después de la curación es del 42% al año y del 65% a los 5 años.

CONCLUSIONES Y RELEVANCIA Las úlceras del pie diabético afectan aproximadamente a 18,6 millones de
personas en todo el mundo cada año y se asocian con mayores tasas de amputación y muerte.
El desbridamiento quirúrgico, la reducción de la presión al cargar peso, el tratamiento de la isquemia de las
extremidades inferiores y la infección del pie, y la derivación temprana a atención multidisciplinaria son terapias de primera
línea para las úlceras del pie diabético.
Afiliaciones de los autores:
Departamento de Cirugía, Facultad de
Medicina Keck de la Universidad del
Sur de California, Los Ángeles (Armstrong,
Tan); Facultad de Biología, Medicina
y Salud, Universidad de
Manchester, Manchester, Inglaterra
(Boulton); Departamento de
Medicina de Rehabilitación,
Amsterdam UMC,
Universidad de Amsterdam,
Amsterdam Movement Sciences, Amsterdam, Países Bajos (Autobús

Autor correspondiente: David G.

Armstrong, DPM, MD, PhD,
Departamento de Cirugía, Facultad de
Medicina Keck de la Universidad
del Sur de California, Los Ángeles, CA
90033 (armstrong@usa.net).

Editora de sección: Mary

JAMA. 2023;330(1):62­75. doi:10.1001/jama.2023.10578 McGrae McDermott, MD, editora adjunta.

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Úlceras del pie diabético
en todo el mundo y 1,6 millones en los Estados Unidos cada año.1
Las úlceras Estas
del pieúlceras
diabético
se afectan
asocianaproximadamente
con deterioro de laa función
18,6 millones
física, de personas
reducción
de la calidad de vida y mayor utilización de la atención médica.2,3 Si no se tratan,
las úlceras del pie pueden progresar a infección de tejidos blandos, gangrena y
pérdida de extremidades.4 Aproximadamente la mitad de los pacientes las
personas con una úlcera del pie diabético tienen enfermedad de las arterias
periféricas de las extremidades inferiores.5 Aproximadamente el 50% de las
úlceras se infectan y hasta el 20% de ellas requieren hospitalización; entre el 15%
y el 20% de las infecciones moderadas a graves eventualmente conducen a la
amputación de una extremidad inferior.3,6,7 Las personas con una úlcera del pie
diabético tienen una tasa de mortalidad a 5 años del 30%, con una tasa de
mortalidad superior al 70%. % para personas con una amputación por encima del
pie.8 Los costos directos del tratamiento de las úlceras del pie diabético en los
Estados Unidos se estiman entre $9 mil millones y $13 mil millones anualmente.9
Esta revisión resume la evidencia actual sobre la epidemiología, fisiopatología,
diagnóstico, tratamiento, y prevención de úlceras del pie diabético. En el recuadro
se muestra una lista de preguntas y respuestas clínicas comunes relacionadas con las úlceras del pie diabético.
Métodos
Se realizaron búsquedas en PubMed en busca de publicaciones en inglés
entre enero de 2013 y el 15 de mayo de 2023, utilizando el término de
búsqueda úlcera del pie diabético, recuperando 2411 artículos. De los 2.411
artículos identificados, se incluyeron 96, que constan de 10 ensayos
clínicos aleatorios, 14 metanálisis, 10 guías clínicas y 62 estudios observacionales.
Epidemiología
Más de 550 millones de personas en todo el mundo y 37 millones de personas en
los Estados Unidos tienen diabetes.10,11 En todo el mundo, aproximadamente
18,6 millones de personas con diabetes desarrollan una úlcera en el pie cada
año.1 Hasta aproximadamente el 34% de las personas con diabetes tipo 1 o 2
­desarrollar una úlcera en el pie durante su vida.2
Alrededor del 20% de las personas con una úlcera en el pie diabético se
someterán a una amputación de una extremidad inferior, ya sea menor (es decir,
parte del pie) o mayor (es decir, por encima del pie).12 La infección y la progresión
la gangrena son las principales causas de amputación de las extremidades
inferiores,4 y aproximadamente el 50% de las úlceras del pie diabético se
infectan.7,13 Hasta aproximadamente el 20% de las personas con una úlcera del
pie diabético requieren hospitalización, y entre el 15% y el 20% de los pacientes
hospitalizados se someten a una amputación de las extremidades inferiores.6,7,13
En los Estados Unidos, cada año se realizan más de 150.000 amputaciones no
traumáticas de las extremidades inferiores en personas con diabetes.11 En todo
el mundo, se producen aproximadamente 1,6 millones de amputaciones cada año.
De ellas, aproximadamente
el 33% son amputaciones mayores.1,14 Las desigualdades en las
complicaciones del pie relacionadas con la diabetes son comunes en los Estados
Unidos. Entre los beneficiarios de Medicare (muestra total, 92 929) con un
diagnóstico reciente de úlcera del pie diabético o infección del pie diabético, las
tasas a largo plazo de amputación mayor de extremidades inferiores son mayores
en personas que se identifican como negras no hispanas (3,8 %), hispanas de
cualquier raza (2,1%) y nativo americano (5,1%) que entre los beneficiarios que se
identifican como blancos no hispanos (1,5%).15 Las personas que se identifican
como negros no hispanos e hispanos de cualquier raza tienen úlceras del pie
diabético,
diabético y enfermedades arteriales periféricas más avanzadas. ­facilidad en la presentación inicialen comparación
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Caja. Preguntas comunes sobre las úlceras del pie diabético
¿Cómo se deben evaluar las úlceras del pie diabético?
La evaluación de las úlceras del pie diabético debe incluir un examen completo de
la úlcera (tamaño, profundidad, signos de infección), evaluación de la
enfermedad arterial periférica con pruebas de laboratorio vascular no invasivas y, si
es necesario, medidas de laboratorio (velocidad de sedimentación
globular) y estudios de imagen ( radiografías simples seguidas de imágenes por
resonancia magnética según sea necesario) en caso de sospecha de
osteomielitis. La clasificación de las úlceras del pie diabético según la pérdida
de tejido, la isquemia y la infección puede ayudar a cuantificar el riesgo de
amputación.
¿Cómo se tratan las úlceras del pie diabético?
El tratamiento de las úlceras del pie diabético implica el cuidado de las
heridas con desbridamiento del tejido necrótico, la reducción de la presión de
carga sobre el área afectada, el control de los niveles de glucosa en sangre,
idealmente hasta una hemoglobina A1c inferior al 8%, el tratamiento de la
infección con antibióticos adecuados y la evaluación de revascularización
cuando hay enfermedad arterial periférica. En algunos pacientes, se pueden
aplicar tratamientos avanzados de heridas para acelerar la curación. Un enfoque
de equipo multidisciplinario que involucre a podólogos, especialistas en
enfermedades infecciosas y cirujanos vasculares, en colaboración con un médico de
atención primaria, puede mejorar los resultados.
¿Cómo se puede reducir el riesgo de recurrencia de la úlcera del pie diabético?
El cuarenta y dos por ciento de los pacientes que tienen una úlcera del pie curada
relacionada con la diabetes desarrollarán otra úlcera en el plazo de 1 año; por lo
tanto, estos pacientes deben someterse a exámenes regulares de sus pies y ser
tratados por un médico debidamente capacitado para detectar callos y otros
signos preulcerosos. Se debe educar a los pacientes sobre el autocuidado
adecuado de los pies, recomendarles que controlen la temperatura de la piel
de sus pies y descargarlos cuando se encuentren puntos calientes, y se
les debe proporcionar y alentar el uso de calzado que se ajuste adecuadamente
y que alivie la presión para reducir el riesgo de recurrencia de las úlceras del pie.
amputación de una extremidad sin un intento de revascularización de la
extremidad inferior.16­18 Entre los beneficiarios de Medicare (muestra total,
643 287), los pacientes identificados como negros no hispanos tenían el doble
de probabilidades de amputación de una extremidad inferior dentro del año
posterior al diagnóstico de la úlcera del pie después de ajustar por múltiples
covariables (odds ratio [OR], 1,98; IC del 95 %, 1,93­2,03; P < 0,001 [tasas
absolutas no proporcionadas]) en comparación con aquellos que se identifican
como blancos no hispanos.19 Además, las úlceras del pie diabético afectan
desproporcionadamente a las personas con un nivel socioeconómico más bajo
y aquellos que viven en áreas rurales.20 Por ejemplo, en California, las tasas
de amputación de extremidades inferiores ajustadas por prevalencia entre
personas con diabetes en vecindarios de bajos ingresos fue el doble que entre
aquellos en vecindarios de ingresos más altos (tasas absolutas no
proporcionadas ).21 Las personas con diabetes que vivían en zonas rurales
tenían una mayor frecuencia de amputación mayor de extremidades inferiores
(3,4% frente a 2,4% en 1 año; OR ajustado, 1,56; IC del 95%, 1,48­1,65) en
comparación con aquellos que residían en zonas rurales grandes. áreas
metropolitanas, ajustado por factores sociodemográficos y clínicos.22 La tasa
de muerte o amputación mayor de extremidades inferiores fue mayor en
pacientes con diabetes que vivían en áreas rurales y se identificaban como
negros no hispanos
(28,0% frente a 18,3% de otros pacientes rurales). pacientes con
diabetes).23 Un metanálisis de pacientes con diabetes mostró una tasa bruta
de 231 muertes por 1000 personas­año en personas con una úlcera del pie
y es conque
más probable 182semuertes
sometanpor 1000menor
a una personas­año en aquellos sin una úlcera del pie diab
(Reimpreso) JAMA 3 de julio de 2023 Volumen 330, Número 1 63
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Revisión clínica y revisión educativa Úlceras del pie diabético

Figura 1. Vías hacia la ulceración del pie diabético (factores mecánicos e isquémicos)

A Caminos hacia el desarrollo de úlceras del pie diabético

Paciente con diabetes

Neuropatía sensorial periférica Neuropatía motora periférica Neuropatía autónoma Enfermedad de las arterias periféricas

Disminución de la sensación de dolor, Pérdida de músculos pequeños Disfunción autonómica simpática Disminución de la perfusión de las
presión y temperatura. Deformidades del pie (p. ej., disminución de la sudoración y piel seca, lo extremidades inferiores.
que resulta en una menor protección contra lesiones)
propiocepción deteriorada Anomalías biomecánicas Isquemia crónica que amenaza las extremidades

Vías mecánicas Vía vascular

Estrés continuo Estrés repetitivo Alto estrés Necrosis

Daño constante por baja presión que Presión anormal moderadamente Trauma mecánico directo
conduce a necrosis isquémica. aumentada durante el soporte de peso. (p. ej., por un cuerpo extraño en el zapato)
(p. ej., por zapatos que no le quedan bien)

formación de callos

Desarrollo de úlceras en los pies

B Desarrollo de una úlcera típica del pie diabético por estrés mecánico

1 Presiones anormales en el pie que no se sienten al cargar peso 2 Inflamación y/o traumatismo menor. 3 La eliminación del callo revela una úlcera que se
debido a la falta de sensación. por el impacto puede provocar una hemorragia extiende a través de la epidermis y la dermis
puede provocar la formación de callos superficiales debajo del callo. hasta el tejido subcutáneo.

Vista en sección transversal

HUESO MÚSCULO

TEJIDO SUBCUTÁNEO
Hemorragia Úlcera

Callo
Las úlceras del pie diabético a veces se extienden
más profundamente en músculos y huesos

La incidencia de úlcera del pie diabético mostró que el 3% presentó gangrena, y después sensación protectora; la neuropatía motora causa deformidad del pie y anomalías

de ajustar por covariables como enfermedad cerebrovascular, cardiovascular y renal, las biomecánicas, mientras que la neuropatía autonómica conduce a cambios viscoelásticos

personas con úlcera del pie diabético y en la piel, como sequedad de la piel. 2 Formación de callos

gangrena tenía un mayor riesgo de mortalidad (la tasa de supervivencia a 1 año frecuentemente resulta de estos cambios (Figura 1). 2 Traumatismos menores y

fue del 62,7% frente al 80,8% para toda la cohorte de pacientes con diabetes La inflamación por impactos repetitivos del pie mientras se soporta peso puede causar
úlceras en los pies; HR 1,70 [IC 95%, 1,57­1,83]; P < 0,001).25 hemorragia debajo del callo que se presenta como

una úlcera de espesor total (es decir, el daño se extiende por debajo de la epidermis y
dermis en el tejido subcutáneo) al eliminar el callo.2Otros

Los mecanismos por los cuales se desarrollan las úlceras del pie diabético incluyen una
Fisiopatología presión baja constante, por ejemplo, debido a zapatos ajustados que causan necrosis tisular, o

Las úlceras del pie diabético se desarrollan como resultado de alteraciones sensoriales, motoras y presión extremadamente alta, como un objeto punzante que causa daños mecánicos

y neuropatía autonómica. La neuropatía sensorial conduce a la pérdida de pro­ directos.2

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Úlceras del pie diabético Revisión Revisión clínica y educación

Tabla 1. Detección y seguimiento del riesgo de úlcera del pie diabético y complicaciones activas
de la enfermedad del pie diabéticoa

Categoría Riesgo de úlcera Características Frecuencia de seguimiento Prevalencia, %

Activo Activo Úlcera activa, artropatía de Charcot o infección derivación rápida a 1.4
patología con o sin enfermedad arterial periférica especialista/
equipo multidisciplinario
3 Alto En remisión: antecedentes de úlcera de pie diabético, 1­3 meses 1.8
amputación (menor o mayor), o etapa terminal
a Basado en el trabajo internacional
enfermedad renal
Grupo de Pie Diabético (IWGDF)
2 Moderado ≥2 Factores entre pérdida de sensación protectora, 3­6 meses 4.3
sistema de clasificación de riesgos para
enfermedad arterial periférica y deformidad del pie
cribado y evaluación de personas
1 Bajo Pérdida de sensación protectora o periférica. 6­12 meses 14.2 con diabetes en riesgo de pie
enfermedad arterial
ulceración y con enfermedad activa.
0 Muy bajo Sin pérdida de sensación protectora o periférica. Anualmente 78,6
Se adaptan las estimaciones de prevalencia
enfermedad arterial
de Stang y Leese.29

seguro. En un estudio prospectivo de 1666 personas con diabetes, equino

Detección del riesgo de úlceras del pie diabético la deformidad estuvo presente en el 10,3% .31 La artropatía de Charcot, definida como

una fractura de pie con posible dislocación de la articulación en personas con neuropatía

Para evaluar el riesgo de ulceración en una persona con diabetes, los pies son periférica, afecta aproximadamente al 0,3% de las personas con diabetes, puede provocar

evaluado anualmente por un médico de atención primaria o un podólogo; El examen debe una deformidad significativa y aumenta el riesgo de úlcera del pie diabético, particularmente

incluir la evaluación de los pies para detectar neuropatía suficiente para en la parte media del pie y el tobillo. /retropié.32

causar pérdida de la sensación protectora, enfermedad de las arterias periféricas y Aunque aproximadamente el 40% de las personas con artropatía de Charcot

colapso.26 Entre los pacientes con una nueva úlcera del pie diabético, aquellos tiene pérdida de tejido concomitante, un pie unilateral enrojecido, caliente e hinchado sin

que habían sido atendidos por un podólogo para recibir atención preventiva en el año herida o un diagnóstico de trombosis venosa profunda puede indicar

anterior al desarrollo de la úlcera tenían un menor riesgo de amputación mayor de las Artropatía de Charcot.32

extremidades inferiores en comparación con aquellos que no habían visto a un podólogo en el pasado La palpación del pulso en el tobillo y el pie es una parte central del

año (1,20% versus 1,84%; OR, 0,61 [IC 95%, 0,51­0,72]; P < 0,001). 27 Un podólogo puede el examen vascular, pero los pulsos palpables tienen baja sensibilidad

completar un examen completo del pie una vez (71,7%) y especificidad (72,3%) para detectar arteria periférica

se ha diagnosticado neuropatía o enfermedad arterial periférica.28 enfermedad arterial periférica.33,34 Debido a que la enfermedad arterial periférica afecta

La historia debe incluir preguntas sobre cualquier diabético previo. aproximadamente a la mitad de las personas con úlceras del pie diabético,5 los médicos

Complicación del pie, que se asocia con un mayor riesgo de padecer diabetes. deben considerar pruebas no invasivas con el índice tobillo­brazo o el índice dedo­brazo y/

úlcera del pie (Tabla 1). Datos agrupados de 8 estudios prospectivos con 1738 o derivar a especialistas vasculares en personas con

participantes, 1 estudio retrospectivo con 46 participantes, y el habitual Úlceras del pie diabético.35

Los grupos de atención de 9 ensayos clínicos aleatorios con 636 participantes informaron

que el riesgo de recurrencia de una úlcera del pie diabético era del 42% en

1 año, 58% a los 3 años y 65% a los 5 años.2

Evaluación de las úlceras del pie diabético
Se evalúa a las personas con diabetes para detectar la pérdida de protección

sensación como signo de neuropatía de fibras grandes.28 La prueba de monofilamento Clasificación

Semmes­Weinstein 5.07 para evaluar la ausencia de sensación de presión en un mínimo Aunque existen numerosos sistemas de clasificación de heridas, la mayoría

de 3 sitios por pie (índice de probabilidad de se centran en el grado de pérdida de tejido, con menos énfasis en la infección o isquemia

rango de ulceración, 11­16) o el diapasón de 128 Hz para evaluar la ausencia de percepción concomitante.36,37 De manera similar, existen numerosas clasificaciones vasculares pero

vibratoria (usando una técnica de encendido y apagado o cronometrado). se centran en el grado de isquemia sin considerar la pérdida de tejido o la infección hasta

métodos; rango de razón de probabilidad, 16­35) son componentes importantes las últimas etapas. .38 La herida,

de esta evaluación.26,30 En ausencia de este equipo, el Se desarrolló y validó el sistema de clasificación de isquemia, infección del pie (WIfI) como

Ipswich Touch Test es una alternativa aceptable que se puede utilizar para método para combinar las 3 variables (herida,

evaluar si un paciente puede percibir un toque ligero del dedo índice de un examinador isquemia e infección del pie) y para evaluar con precisión el riesgo de lesión de las extremidades.

aplicado a 6 u 8 sitios preespecificados en los pies (rango de relación de probabilidad, pérdida de tejido para pacientes con úlceras del pie diabético.38,39 Esta clasificación

10­15).26 incluye la evaluación de los grados de pérdida de tejido, isquemia e infección del pie como

El examen físico debe incluir la evaluación de callos, maceración interdigital y uñas ninguna, leve, moderada o grave. Ayuda a los médicos a identificar y comunicar los

engrosadas, lo que puede indicar una infección por hongos y puede estar asociado con un gravedad de la ulceración del pie diabético

aumento de presión sobre la piel. organizar una atención clínica multidisciplinaria rápida (Figura 2) .37

lecho ungueal.28 Las deformidades digitales como los dedos en martillo o en garra La puntuación en la escala WIfI se asocia con amputación y morbilidad de las extremidades

aparecen como una mayor prominencia de las articulaciones interfalángicas dorsalmente y inferiores y puede usarse para determinar la necesidad de revascularización. Las

las cabezas de los metatarsianos en la superficie plantar y son sitios comunes de puntuaciones WIfI de 1, 2, 3 y 4 se asociaron con

ulceración. La punta de un dedo expuesta a una mayor presión. Tasas de amputación a 1 año del 0%, 8%, 11% y 38%, respectivamente.39

en contacto con el suelo o el zapato también es un sitio común de ulceración. Evaluación

del rango de dorsiflexión y flexión plantar del tobillo. Evaluación de la infección

El movimiento puede identificar la deformidad del equino (es decir, menos de 0 grados de El diagnóstico de infección del pie diabético se basa principalmente en la evaluación clínica

dorsiflexión en la articulación del tobillo), lo que aumenta la presión plantar del antepié. y se sugiere por la presencia de más de 2 signos.

jama.com (Reimpreso) JAMA 3 de julio de 2023 Volumen 330, Número 1 sesenta y cinco

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Revisión clínica y revisión educativa Úlceras del pie diabético

Figura 2. Clasificación de amenaza para las extremidades por heridas, isquemia e infección del pie (WIfI)

El sistema de clasificación de heridas, isquemia e infecciones del pie (WIfI)

W. yo consta de 3 componentes calificados por separado de 0 (ninguno) a 3 (severo).

Un componente puede ser dominante, pero la combinación específica de puntuaciones se utiliza para estimar
I
el riesgo de amputación de una extremidad al año y la necesidad o el beneficio de la revascularización.a

Herida (W) Infección del pie (fI)

Calificación Úlcera Gangrena Calificación Manifestación clínica

0 Ninguno Ninguno
0 Sin síntomas ni signos de infección.

1 Pequeño, poco profundo Ninguno Infección indicada por ≥2

de los siguientes:

Profundo con hueso, Limitado a dígitos • Hinchazón o induración local

2 articulación o
tendón expuesto 1 • Eritema de 0,5 a 2,0 cm alrededor de la úlcera

• Sensibilidad o dolor local

Extenso, profundo y que
involucra el antepié y/
3 o el mediopié con o sin
• Calidez local
Extenso y que involucra el
• Secreción purulenta (espesa, opaca a blanca
antepié y/o el mediopié.
Necrosis total del talón con o sin
o sanguínea)

afectación del calcáneo. afectación del calcáneo

Infección como se describe anteriormente con:

• Eritema >2 cm alrededor de la úlcera

En la enfermedad del pie diabético, la pérdida de tejido,
• Involucrar estructuras más profundas que
isquemia e infección frecuentemente
Isquemia (I) piel y tejidos subcutáneos
2 (p. ej., absceso, osteomielitis, infección séptica
superposición. Sin embargo, uno es frecuentemente

Índice tobillo­brazo artritis, fascitis) más dominante que el otro en

Presión del dedo del pie o
Calificación Presión sistólica del tobillo oximetría transcutánea • No hay signos de inflamación sistémica distintos momentos del ciclo de vida de un
respuesta (ver más abajo) evento agudo sobre crónico. Aquí el
≥0,80 ≥60 mmHg cantidad de pérdida de tejido, isquemia y
0 >100 mmHg La infección del pie se puede clasificar de forma ordinaria.
Infección como se describió anteriormente
para ayudar a predecir el resultado y ayudar en
con ≥2 signos de síndrome de respuesta
0,60­0,79 40­59 mmHg
1 70­100 mmHg
inflamatoria sistémica: comunicar un plan de acción.
a
• Temperatura >38 ˚C o <36 ˚C Una puntuación más alta en la escala WIfI38 es
asociado con la extremidad inferior
0,40­0,59 30­39 mmHg 3 • Frecuencia cardíaca >90/min

2 50­69 mmHg
• Frecuencia respiratoria >20/ amputación y morbilidad y puede
utilizarse para determinar la necesidad de
min o PaCO2 <32 mm Hg
• Recuento de glóbulos blancos revascularización. Puntajes WIfI de 1, 2,
≤0,39 <30 mmHg >12 000/μL o <4000/μL
3 <50 mmHg o 10% de formas inmaduras
3 y 4 se asociaron con 1 año
tasas de amputación del 0%, 8%, 11%,
y 38%, respectivamente.39 Véase también
Figura 3.

de inflamación, como eritema, hinchazón y posiblemente purulencia, fluctuación o
linfangitis.7,13Datos de ensayos clínicos aleatorizados
no están disponibles para respaldar la obtención de cultivos de heridas de todos los
pacientes con úlceras del pie diabético.7,13 En ausencia de otros diagnósticos
asociados, una velocidad de sedimentación globular superior a
70 mm/h puede ser útil para mejorar la precisión del diagnóstico en
osteomielitis (razón de probabilidad, 11). 40, 41 Especialmente entre pacientes
hospitalizados, para quienes la probabilidad de osteomielitis antes de la prueba es
alto, la combinación de una prueba positiva de sonda a hueso y una película simple
La radiografía puede ser suficiente para diagnosticar la osteomielitis (probabilidad
ratio, 14) sin necesidad de otros tratamientos radiológicos más caros.
estudios.41,42 La resonancia magnética ha demostrado una precisión constante en la
identificación de osteomielitis (proporción de probabilidad, 3,6; sensibilidad,
93%; especificidad, 75%), particularmente cuando la evaluación clínica y
Los hallazgos de la radiografía simple son equívocos y pueden ser útiles para identificar
abscesos ocultos o determinar la extensión de infecciones más profundas.7,43
Para diagnosticar la osteomielitis, la biopsia y el cultivo óseo siguen siendo los
patrón oro.7,13
presiones arteriales del dorsal del pie y presiones tibiales posteriores divididas por las
presiones de la arteria braquial.35 Un tobillo­braquial
Un índice inferior a 0,90 es aproximadamente 98% específico y aproximadamente 85%
sensible para la enfermedad arterial periférica.35 Sin embargo,
Las personas con diabetes a menudo tienen calcinosis medial de los vasos periféricos
de las extremidades inferiores, lo que resulta en presiones periféricas falsamente
elevadas y un índice tobillo­brazo alto que es insensible a la presencia.
de enfermedad arterial periférica. En estos individuos, se puede medir el índice dedo­
brazo, ya que las arterias digitales son menos comunes.
afectado por calcinosis medial.35 Un índice dedo­brazo inferior a 0,70
es compatible con enfermedad arterial periférica.33 La presión del dedo del pie
30 mm Hg o más, presión de oxígeno transcutáneo de 25 mm Hg
o mayor, y una presión de perfusión cutánea de 40 mm Hg o mayor.
se ha asociado con mayores tasas de curación de úlceras.35 Un estudio sistemático
revisión y metanálisis de 25 estudios que incluyeron 3789 pacientes
informó que la presión de oxígeno transcutáneo demostró alta
precisión en la predicción de la curación de úlceras y la amputación de extremidades.44
La sensibilidad y especificidad de la presión de oxígeno transcutáneo para la úlcera
curación fueron 0,72 (IC del 95%, 0,61­0,81) y 0,86 (IC del 95%, 0,68­

Evaluación de la enfermedad arterial periférica 0,95), respectivamente, con un OR diagnóstico de 15,81 (IC del 95%, 3,36­
La enfermedad de las arterias periféricas de las extremidades inferiores se puede 74.45). Esto se compara con una precisión de pronóstico relativamente baja.
evaluar de forma no invasiva con el índice tobillo­brazo, una proporción de registros Doppler. para la curación de úlceras utilizando el índice tobillo­brazo (con puntos de corte de <0,9

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Úlceras del pie diabético Revisión Revisión clínica y educación

Cuadro 2. Evaluación de la isquemia en presencia de una úlcera del pie diabético

Sensibilidad y
especificidad (cicatrización
Prueba Definición de heridas) Notas adicionales

Palpación de Palpación del pulso tibial 35% sensible; 100% Los pulsos pedales que son palpables se asocian con una
pulsos45 anterior o tibial posterior. especifico alta probabilidad de curación (riesgo relativo, 2,26; IC del 95
%, 2,05­2,49).

Índice tobillo­brazo44 Presión en el tobillo 48% sensible; 52% Menos útil en pacientes con diabetes, enfermedad renal y
comparada con la presión específico; odds ratio de úlceras del pie diabético debido a una presión falsamente
en el brazo diagnóstico, 1,02a elevada en el tobillo por calcinosis medial; Baja precisión
pronóstica para la curación de úlceras.

Sangre sistólica del Medición de la presión 86% sensible; 58% La presión arterial sistólica del dedo del pie <30 mm Hg
dedo del pie arterial sistólica específico se asocia con un riesgo relativo 2,09 veces mayor de no curación
presión46,47 en el dedo del pie. después de una amputación parcial del pie en
comparación con valores ≥30 mm Hg (riesgo relativo, 2,09; IC 95
%, 1,37­3,20; P = 0,001).

Oximetría Medición de la tensión
transcutánea44 de oxígeno en la
superficie de la piel.
Medición de la presión
Presión de perfusión
cutánea45 arterial necesaria
para restaurar el flujo
sanguíneo microvascular
después de la oclusión.
72% sensible; 86%
específico; odds ratio de
diagnóstico, 15,81a
La presión de oxígeno transcutáneo ≥25 mm Hg se asocia con
tasas más altas de curación de úlceras y una alta precisión
en la predicción de la curación de úlceras y la amputación de
extremidades.
a
La razón de probabilidades de diagnóstico se
La presión de perfusión cutánea ≥40 mm Hg se
asocia con tasas más altas de curación de úlceras; los define como las probabilidades de un
índices de probabilidad positivos varían de 4,86 a 6,40 y los resultado positivo en personas con la enfermedad
índices de probabilidad negativos correspondientes de 0,03 en relación con las probabilidades de un
a 0,40.
resultado positivo en aquellos sin enfermedad.

y 1,3), con una sensibilidad de 0,48 (IC del 95%, 0,36­0,61), una especificidad
de 0,52 (IC del 95%, 0,42­0,63) y una OR diagnóstica de 1,02 (IC del 95%,
0,40­2,64) .44 Una presión de perfusión de la piel superior a 40 mm Hg mostró un
índice de probabilidad positivo que oscilaba entre 4,86 y 6,40 y los
correspondientes índices de probabilidad negativos entre 0,03 y 0,40 para la
curación de la úlcera. 45 Otro metanálisis de 4 estudios con 104 pacientes informó
que una La presión arterial sistólica del dedo del pie inferior a 30 mm Hg tuvo un
riesgo relativo (RR) 2,09 veces mayor de una herida que no cicatriza después de
la amputación en comparación con valores de 30 mm Hg o más (IC del 95 %,
1,37 a 3,20; P = 0,001 [absoluto] tasas no proporcionadas]).46 Estos datos se
resumen en la Tabla 2.
Gestión
Personas con riesgo de úlcera del pie diabético
Las personas en la categoría de riesgo más bajo de úlcera del pie sin pérdida de
sensación protectora, enfermedad arterial periférica o antecedentes de
complicaciones en el pie pueden regresar para un seguimiento anual con un
médico de atención primaria o un podólogo. (Tabla 1).26,28 Las personas con
diabetes que tienen un mayor riesgo de ulceración del pie deben recibir educación sobre
enfermedad arterial periférica y una úlcera del pie diabético que no cicatriza y que
persiste durante 4 a 6 semanas a pesar de la atención basada en evidencia que
consiste en descarga de presión y desbridamiento de la herida.26,35,49 Personas
con una úlcera del pie diabético que se ha resuelto o que se han sometido a un
tratamiento par La amputación inicial del pie por úlcera del pie diabético se
encuentra en la categoría de mayor riesgo (también llamada remisión). Requieren
zapatos/órtesis para aliviar la presión que se adapten a la forma del pie y a
cualquier deformidad presente para reducir el riesgo de recurrencia de la úlcera,
y esto puede incluir calzado hecho a medida o plantillas en zapatos con
profundidad extra.28 Se recomienda que las personas con una úlcera del pie
curada regresen para detección y cuidado profesional de los
pies cada 1 a 3 meses (Tabla 1).28 Las personas con una úlcera curada
también pueden beneficiarse de la termometría dérmica (midiendo la temperatura
de la piel) para identificar áreas de inflamación preulcerosa. Un metanálisis de
772 personas en 5 ensayos clínicos aleatorios mostró que el monitoreo de la
temperatura de la piel en el hogar, con la reducción de los pasos dados (caminar
menos) en respuesta a los puntos calientes (es decir, una diferencia >2 °C entre
el pie afectado y el pie afectado) pie no afectado), menor riesgo de desarrollar
una úlcera del pie diabético en comparación con ningún control de la temperatura
(18,7% frente a 30,8%; RR, 0,51; IC del 95%, 0,31­0,84; P = 0,008).50

autocuidado adecuado de los pies y calzado adecuado.28 Las personas con 2 o
más factores de riesgo entre pérdida de sensación protectora, enfermedad de
las arterias periféricas y deformidad del pie se consideran en riesgo moderado y
deben consultar a un especialista en calzado (de un podólogo, pediátrico).
odontólogo u ortesista) para calzado de buena calidad con un ajuste adecuado
que pueda incluir calzado terapéutico para reducir la presión.28 Las personas con
riesgo moderado deben regresar para una evaluación por parte de un podólogo
cada 3 a 6 meses (según las pautas del Grupo de Trabajo Internacional sobre el
Pie Diabético y la Asociación Estadounidense de Diabetes, basadas en consenso
de expertos)28,48; aquellos con enfermedad arterial periférica pueden requerir
evaluación por parte de un especialista vascular.28 La derivación vascular
inmediata está indicada para pacientes con úlcera del pie diabético y una presión
en el tobillo inferior a 50 mm Hg, un índice tobillo­brazo inferior a 0,5, una presión
Personas con úlcera del pie diabético En la
Figura 3 se muestra un diagrama de flujo para el tratamiento de las complicaciones
activas del pie diabético.
Tratamiento de las heridas
Desbridamiento | El desbridamiento es un método estandarizado que se utiliza
para facilitar la curación. 52 La curación se logra eliminando el tejido no viable del
lecho y del borde de la herida, incluido el exceso de callos en la periferia y el
tejido dérmico no viable, así como materiales extraños y componentes
bacterianos. Aunque las directrices recomiendan el desbridamiento regular,
definido como semanal o cada dos semanas, faltan ensayos clínicos
aleatorios.52,53 Un estudio de 154.644 pacientes con heridas crónicas tratados
en 525 centros con sede en EE. UU. (19,0% con úlceras del pie diabético )

en el dedo del pie menos de 30 mm Hg, o una presión de oxígeno transcutáneo informaron un aumento significativo en la curación (55 % frente a 28 %; P < 0,001)
inferior a 25 mm Hg.35 También se debe considerar la derivación a cirugía en las personas que se sometieron a un desbridamiento semanal frente a aquellas
que se sometieron a un desbridamiento menos frecuente.54
vascular, independientemente de los resultados del estudio vascular, para pacientes con

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Revisión clínica y revisión educativa Úlceras del pie diabético

Figura 3. Manejo de las complicaciones del pie diabético activo

Paciente presenta úlcera de pie diabético.

• Examen inicial y evaluación de la herida.

Grado de heridaa: 1­3

• Evaluación clínica de la infección

• Pruebas de laboratorio como recuento de glóbulos blancos, velocidad de

sedimentación globular y proteína C reactiva, según sea necesario

Grado de infeccióna: 0 (ninguno) Grado de infección: 1­3

• Evaluación clínica de isquemia • Terapia antimicrobiana con o sin desbridamiento

• La gravedad de la isquemia puede afectar la tasa de curación y la intensidad.

del tratamiento (p. ej., cuidado de heridas, descarga, desbridamiento),
y la decisión de realizar una intervención vascular • Evaluación clínica de isquemia

Grado de isquemiaa: 0­3 Grado de isquemia: 0 (ninguno) Grado de isquemia: 1­3

Hay herida plantar

SÍ NO

• Cuidado de heridas • Cuidado de heridas • Pruebas de osteomielitis • Cuidado de heridas

como se indica
• Hasta la rodilla no removible • Dispositivos de descarga, • Dispositivos de descarga, como los que llegan hasta las rodillas.
moldes de contacto total o como postoperatorio • Biopsia y cultivo óseo. curación removible o postoperatoria
los andadores son más efectivos sandalias curativas es el método preferido sandalias, según lo tolerado
que los dispositivos extraíbles de diagnostico

• Desmontable hasta la rodilla o

dispositivos andadores hasta los tobillos Osteomielitis está presente
• Evaluación de la probabilidad de mejorar
• Descarga quirúrgica, como resultados con revascularización basados en
NO SÍ
Alargamiento del tendón de Aquiles, riesgo operativo y distribución de menor
más cuidado de heridas enfermedad de las arterias de las extremidades

El seguimiento muestra una buena trayectoria de curación a las 4 semanas. Es probable que la revascularización mejore los resultadosc

SÍ NO SÍ NO

Confirmación de curación Reevaluación de los factores Desbridamiento de heridas Revascularización Priorización de la atención centrada en la
úlcera del pie diabético sistémicos que afectan la curación comodidad para prevenir el
Amputación con conservación de extremidades Pruebas para
(p. ej., control de la diabetes) y deterioro de las heridas y la hospitalización,
Vigilancia continua osteomielitis
cualquier cambio en la herida, Antimicrobianos prolongados sobre la amputación, según corresponda
de úlcera en remisión como se indica
isquemia o infección.

Diagrama de flujo para pacientes con úlcera de pie diabético basado en la evaluación y a Clasificación basada en la clasificación de heridas, isquemia e infecciones del pie (WIfI)
tratamiento de la herida, de la isquemia35,49 y de la infección del pie.7 Adicional sistema. Véase también la Figura 2.
detalles sobre la descarga de heridas,51 manejo de heridas,52 tratamiento de infecciones,7 b Véanse también las Tablas 3, 4 y 5.

y el tratamiento de la isquemia crónica que amenaza las extremidades se puede encontrar en el

C Véase también la Tabla 6.
Grupo de Trabajo Internacional sobre las Directrices del Pie Diabético35 y Global
Directrices vasculares.49

Descarga | Descargar el estrés mecánico repetitivo en el pie, Estados Unidos y Australia muestran que el elenco de contacto total se utilizó sólo en

consistente en reducir la carga de peso sobre la úlcera, es un importante 2% y 15% de los pacientes, respectivamente, como medio primario de

aspecto del tratamiento y reduce la presión sobre la herida al distribuir la fuerza sobre un área descarga.56,57 Los médicos citaron con frecuencia la preferencia del paciente como un

unitaria más grande, proporcionando así un ambiente para motivo de la falta de uso total del yeso de contacto.56 Alternativamente, removible

curación.55El tratamiento más eficaz para descargar la planta del pie Los andadores pueden reducir la presión de manera efectiva, pero no promueven la curación tan

La úlcera es un dispositivo de descarga no removible hasta la altura de la rodilla, ya sea un total bien como los andadores no removibles o los yesos de contacto total. agrupado

yeso de contacto o un andador hasta la rodilla que no se puede quitar.51 Un total Los datos de 14 ensayos clínicos aleatorios (1083 pacientes) mostraron que

El yeso de contacto es una bota de yeso especial que se aplica con un acolchado mínimo mediante los dispositivos no removibles se asociaron con una mejor curación en comparación con los

un técnico de reparto. El andador hasta la rodilla es una bota prefabricada que dispositivos removibles (81,9% versus 66,1%; RR, 1,24; IC del 95%,

Generalmente se aplica con velcro o correas. Tanto el elenco de contacto total 1,09­1,41; P = 0,001).58 Un estudio de 20 pacientes que llevaban monitores de actividad montados

y el andador distribuyó la fuerza sobre un área grande, reduciendo efectivamente la presión en la en la cintura y monitores montados en dispositivos informó que los pacientes realizaban sólo el

úlcera hasta entre un 80% y un 90% en comparación con 28% de su actividad diaria total mientras usaban la bota protectora en comparación con cuando la

un zapato estándar.55 Dos encuestas nacionales de médicos en los Estados Unidos usaban.

68 JAMA 3 de julio de 2023 Volumen 330, Número 1 (Reimpreso) jama.com

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Úlceras del pie diabético Revisión Revisión clínica y educación

Cuadro 3. Reducción de la presión de carga en una úlcera del pie diabético

Métodos de descarga Descripción Resultado/beneficio

Dispositivo El yeso de contacto total o Reduce la presión en la úlcera entre un 80 % y un 90 % en comparación con un
de descarga no el andador hasta la zapato estándar55; promueve una mejor curación en comparación con los
removible hasta la rodilla51 rodilla ya no dispositivos removibles (riesgo relativo, 1,24; IC del 95 %, 1,09­1,41 [tasas
son removibles absolutas no proporcionadas]). Tratamiento de descarga de primera elección en las guías
internacionales51.

Andadores desmontables
hasta las rodillas y
los tobillos51
Dispositivos de descarga
que el paciente puede retirar
Reduce la presión de manera efectiva pero no promueve la curación tan bien como los
andadores no removibles o el yeso de contacto total. Tratamiento de descarga de
segunda opción en las directrices internacionales.51 Un estudio de 20 pacientes que
llevaban un monitor de actividad montado en la cintura y un monitor montado
en el dispositivo informó que los pacientes realizaban sólo el 28% de su actividad diaria
total mientras usaban la bota protectora en comparación con cuando lo hacían. no
usado (345 [DE, 219] min frente a 874 [DE, 828] min; P = 0,01).59

Espuma de fieltro Espuma de fieltro aplicada al Reduce la presión y cura las úlceras plantares con menos eficacia que los dispositivos
en zapatos que le queden menos en la región de removibles y no removibles. Se puede considerar el uso de espuma de fieltro en
bien la úlcera. combinación con zapatos que calcen adecuadamente cuando los dispositivos de descarga
no están disponibles o no se toleran.51 100 % frente a 37,5 % de

Tenotomía del tendón flexor Procedimiento quirúrgico para las curación ((P = 0,03) en un ensayo clínico aleatorizado de un solo centro de 16 pacientes
úlceras en el ápice de los con pie diabético úlceras en los dedos plantares distales; la tenotomía del tendón flexor
dedos menores del pie. se comparó con el desbridamiento, apósitos que retienen la humedad y
descargas no quirúrgicas.60

Alargamiento del Procedimiento quirúrgico para
tendón de Aquiles las úlceras plantares del
antepié si fracasa
el tratamiento no quirúrgico
Un ensayo clínico aleatorizado de 64 participantes mostró una reducción
significativa de la presión plantar en el antepié en comparación con los niveles
prequirúrgicos (647,2 [DE, 306,7] kPa frente a 892,4 [DE, 176,6] kPa; P = 0,005), un
efecto pequeño y no significativo en la curación de las úlceras del pie. cuando se
combina con un yeso de contacto total en comparación con un yeso de contacto total
solo (riesgo relativo, 1,10; IC del 95 %, 0,96­1,27), y riesgo reducido de recurrencia para
pacientes en remisión de la úlcera del pie diabético (riesgo relativo, 3,4; IC del 95 % ,
1,4­8,2).51,61

Tabla 4. Tipos de apósitos para la cicatrización de heridas en la úlcera del pie diabético

Tipo de aderezo Características y uso

Alginatos Estos apósitos forman un gel húmedo al absorberse, por lo que es necesario un apósito secundario. Son adaptables, llenan los
espacios muertos y gestionan eficazmente el exudado moderado a intenso.
Indicado para heridas con drenaje seroso de ligero a moderado.

Apósitos Estos apósitos contienen sustancias como plata o yodo que inhiben el crecimiento bacteriano en la herida, lo que los hace
antimicrobianos adecuados para heridas infectadas o con alto riesgo de infección. Sin embargo, es importante señalar que, al igual que con cada
una de estas categorías, falta evidencia sólida que recomiende su uso a pesar de su aplicación generalizada.52 Derivados de
fuentes bovinas, equinas, porcinas u ovinas (ovejas), estos productos ayudan estimular

Colágenos la cicatrización de heridas. Disponible en varias formas, como gel, almohadilla, pasta, polvo y láminas. Algunos se disuelven por
completo, mientras que otros necesitan ser eliminados según las pautas del fabricante. Generalmente se requiere un vendaje
secundario. Ideal para heridas que presenten tejido de granulación, ya que estimulan aún más su formación.

Apósitos de película Apósitos finos y transparentes que fomentan un ambiente húmedo, favoreciendo la curación y permitiendo la evaluación de la
herida sin necesidad de retirarla. Ideal para heridas superficiales con mínimo exudado.

Espumas Estos apósitos son capaces de absorber cantidades moderadas de exudado y pueden usarse bajo compresión.

Gasa Material de apósito altamente permeable, adecuado para la limpieza de heridas, como apósito de cobertura y para fijar apósitos.
Generalmente no se recomienda la gasa como apósito primario para heridas porque puede eliminar el tejido de granulación sano
durante los cambios de apósito seco.

hidrocoloides Estos apósitos a prueba de bacterias facilitan el desbridamiento autolítico. No son apropiados para heridas infectadas ya que
pueden dañar la piel frágil. Ideal para heridas con drenaje seroso insignificante.

Hidrogeles Se trata de productos a base de glicerina y agua disponibles en forma de geles amorfos, láminas o apósitos
impregnados. Pueden ser antimicrobianos, donar humedad a las heridas, ayudar en el desbridamiento autolítico y
posiblemente reducir el dolor. Requieren un apósito secundario y son adecuados para heridas con poco exudado que necesitan
humedad adicional.
a Adaptado de Sidawy y Perler.63

no usados (345 [DE, 219] minutos frente a 874 [DE, 828] minutos; P = 0,01).59 1,4­8,2 [tasas absolutas no proporcionadas]) para las úlceras plantares del
Cuando el uso de dispositivos removibles por parte del paciente es subóptimo y la antepié.51,58 Estos estudios se resumen en la Tabla 3.

úlcera del pie no sana a pesar del uso de dispositivos de descarga no removibles,
se recomienda realizar cirugía. la reconstrucción para ayudar a aliviar la presión
puede ayudar.51 Para una úlcera en el vértice de los dedos menores del pie, la
tenotomía del tendón flexor se ha convertido en un tratamiento de primera línea,
según un reciente ensayo clínico aleatorizado de un solo centro de 16 personas con
úlceras del pie diabético. en los dedos plantares distales (100% de curación en el
grupo de tenotomía versus 37,5% en el grupo que no recibió tenotomía; P = 0,03).60
El alargamiento del tendón de Aquiles puede reducir el riesgo de recurrencia de la úlcera (RR, 3,4; IC del 95%,
Apósitos para heridas | Hay pocos datos disponibles sobre el apósito óptimo para las
úlceras del pie diabético.52,62 La selección de un apósito para las úlceras del pie
diabético debe basarse en las características de la herida, es decir, ubicación,
presencia y/o grado de inflamación y cantidad de exudado. (Tabla 4 y Tabla 5). El
apósito debe promover un ambiente húmedo propicio para el crecimiento del tejido
y la migración epitelial sin causar una maceración excesiva. Es importante

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Tabla 5. Terapias de curación de heridas para las úlceras del pie diabético

Terapias de curación
de heridas Descripción Resultado/beneficio

Selección de aderezo Según las características de la herida, es Promover un ambiente húmedo propicio para el crecimiento de tejidos y la migración
decir, ubicación, inflamación y cantidad de epitelial.63,64
exudado.

Parche tópico de fibrina Leucocitos, plaquetas y fibrina Un ensayo clínico aleatorizado de 269 pacientes informó una mejor curación a las
y plaquetas leucocitarias autólogos colocados en la herida. 20 semanas con parche en comparación con el tratamiento estándar que consiste
en una descarga adecuada, desbridamiento de la herida y apósitos para equilibrar la
humedad (34 % frente a 22 % de curación; odds ratio, 1,58; IC del 95 % , 1,04­2,40).65

Productos derivados Contiene factores de crecimiento, Mayor probabilidad de curación completa a las 12­16 semanas en comparación con
de la placenta matriz extracelular rica en colágeno el apósito de control (riesgo relativo, 2,0; IC del 95 %, 1,67­2,39; P < 0,001).66­68
y células que podrían acelerar la Datos de un metanálisis de 11 ensayos clínicos aleatorios multicéntricos que
cicatrización de heridas. incluyeron 655 personas con úlceras del pie diabético.

Apósito de octasulfato de
sacarosa
Utilizado en el tratamiento
de las úlceras neuroisquémicas del pie
diabético.
Mejor curación en un único ensayo clínico aleatorizado de 240 personas con úlceras
del pie diabético y enfermedad arterial periférica leve a las 20 semanas en
comparación con un apósito lipocoloide de control idéntico (48% frente a
34%; odds ratio, 2,60; IC del 95%, 1,43­4,73) 0,69 Mejor curación en un único
ensayo clínico

Oxigenoterapia hiperbárica
Terapia complementaria aleatorizado de 94 pacientes que recibieron oxigenoterapia hiperbárica versus
en úlceras del pie diabético tratamiento simulado al año (61 % versus 27 %; P = 0,009),70 pero ensayos
neuroisquémico o isquémico más recientes no mostraron un efecto significativo de la oxigenoterapia hiperbárica
cuando el tratamiento estándar por sí solo ha fracasado
.52,71

Terapia de oxígeno Terapia complementaria en las úlceras del pie Mejor curación en comparación con los controles simulados en un metanálisis de
tópico diabético cuando el tratamiento estándar 492 pacientes con úlceras del pie diabético: 43,0 % en el grupo activo versus 28,0 %
por sí solo ha fracasado en el grupo de dispositivo simulado (riesgo relativo, 1,59; IC 95 %, 1,07­2,37; P =
0,02). 72

Terapia de heridas con Utilizado en el tratamiento Mejor curación en un metanálisis de 943 pacientes que recibieron terapia de
presión negativa de heridas complicadas y postoperatorias presión negativa para heridas en comparación con apósitos estándar para
en el pie diabético. equilibrar la humedad (odds ratio, 3,60; IC del 95 %, 2,38­5,45; P < 0,001).
Eficaz para resolver la profundidad de la herida.64,73­75

seleccione apósitos que eliminen el exceso de líquido para evitar una mayor
inflamación y daño del tejido por el contacto prolongado con la herida o su
periferia. En general, se prefieren los hidrogeles para heridas que producen poco
drenaje exudativo, mientras que los alginatos o las hidrofibras se recomiendan
para heridas con mucho drenaje.63,64 Se ha demostrado
que varias terapias tópicas nuevas aceleran la cicatrización de heridas en
ensayos clínicos aleatorios multicéntricos.52 Una fibrina tópica y El parche de
leucocitos y plaquetas ha reportado eficacia en un gran ensayo clínico
aleatorizado.65 El parche se fabrica mediante centrifugación junto a la cama de
la sangre venosa del paciente para generar un disco de leucocitos, plaquetas y
fibrina autólogos que se coloca sobre la herida.
En el estudio EXPLORER, un ensayo clínico aleatorio doble ciego que
comparó un apósito de octasulfato de sacarosa con un apósito lipocoloide de
control idéntico en el tratamiento de 240 pacientes con úlceras del pie diabético y
enfermedad arterial periférica leve concomitante, se observó curación a las 20
semanas en el 48% de los pacientes que recibieron terapia activa versus 30%
entre aquellos que recibieron atención estándar (OR ajustado, 2,60; IC del 95%,
1,43­4,73; P = 0,002).69 La oxigenoterapia
hiperbárica puede ser una terapia complementaria en las úlceras del pie
diabético con enfermedad arterial periférica concomitante. cuando el estándar de
atención por sí solo no ha logrado la curación, según los resultados de varios
ensayos clínicos aleatorios que no son consistentes en

El ensayo clínico aleatorizado informó un beneficio significativo para quienes
recibieron tratamiento tópico a las 20 semanas en comparación con el tratamiento
estándar basado en las pautas del Grupo de Trabajo Internacional sobre el Pie
Diabético que consiste en descarga, desbridamiento de heridas y apósitos para
equilibrar la humedad (n = 269 ; 34% versus 22% sanaron; OR, 1,58; IC del 95%,
1,04­2,40; P = 0,02).
Los productos derivados de la placenta se han estudiado como terapias
potenciales durante las últimas dos décadas. Estos productos contienen factores
de crecimiento, matriz extracelular rica en colágeno y células que podrían
acelerar la cicatrización de heridas. Los tratamientos derivados de la placenta
utilizados con más frecuencia son preparaciones criopreservadas que contienen
células vivas y factores de crecimiento, y productos deshidratados que contienen
factores de crecimiento pero no células vivas.66,67 En un metanálisis de 11
ensayos clínicos multicéntricos aleatorios de 655 participantes con pacientes no
infectados, úlceras del pie diabético no isquémicas, los pacientes que recibieron
productos derivados de la placenta tuvieron una mayor incidencia de resolución
completa de la úlcera del pie diabético entre las 12 y 16 semanas que aquellos con atención similar y P < 0,001).74 La terapia de heridas con presión negativa es más
95%, 2,38­5,45;
un apósito de control de alginato o espuma (66,9% frente a 34,1%; RR, 2,0; IC
95%, 1,67­2,39; P < 0,001).68
sus resultados.52 El oxígeno tópico como terapia adjunta en las úlceras del pie
diabético puede considerarse cuando el tratamiento estándar por sí solo ha
fracasado (<50% de la úlcera cicatrizada en 4 semanas), según metanálisis
recientes de ensayos clínicos aleatorios y revisiones sistemáticas.52 ,72 Los
resultados agrupados del metanálisis más reciente mostraron una mejor curación
con la oxigenoterapia tópica en comparación con los controles simulados (43,0%
frente a 28,0%; RR, 1,59; IC del 95%, 1,07­2,37; P =
0,02).72 La terapia de presión negativa para heridas se ha utilizado
ampliamente como terapia adjunta en el tratamiento de heridas complicadas y
posoperatorias en el pie diabético durante las últimas dos décadas.52,64 Múltiples
ensayos clínicos aleatorios bien diseñados respaldan su uso para mejorar la
curación tanto en las zonas parciales del pie como en las postoperatorias.
amputaciones y úlceras del pie diabético.73,74 Un metanálisis de 943 pacientes
con úlceras del pie diabético de 9 ensayos clínicos aleatorios informó que la
terapia de heridas con presión negativa se asoció con una mejor curación, en
comparación con el tratamiento con curación húmeda de las heridas (O , 3,60; IC
efectiva para resolver la profundidad de la herida y crear un lecho de tejido de
granulación predominante, momento en el cual se puede suspender y

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Úlceras del pie diabético Revisión Revisión clínica y educación

Tabla 6. Tratamiento de las úlceras del pie diabético en casos de enfermedad arterial periférica

Tratamiento de la isquemia Descripción Resultado/beneficio

Oportuno Restaura la arteria pulsátil.
revascularización81,82 flujo al pie en crónico
isquemia que amenaza las extremidades
En un estudio de 478 pacientes con úlceras del pie diabético, más rápido
Cicatrización de heridas para pacientes sometidos a revascularización.
dentro de los 56 días (índice de riesgo, 1,96; IC del 95 %, 1,52­2,52;
P < 0,001).81
En un estudio de 246 extremidades con enfermedades crónicas que amenazan las extremidades

isquemia, riesgo reducido de amputación mayor para los pacientes

con revascularización dentro de los 14 días (odds ratio, 3,1; IC del 95%,
1.4­6.9).82

Extremidad inferior primaria
amputación (sin
intento de salvamento)49
Apropiado en seleccionados.
pacientes, incluidos los pacientes
no ambulatorio al inicio del estudio
y pacientes con graves
fragilidad
Ofrece tratamiento alternativo para pacientes que no
candidatos adecuados para la revascularización (experto
consenso).

Bypass quirúrgico vs.
terapia endovascular84
Tanto la cirugía abierta como
la terapia endovascular son
utilizado para crónico
isquemia que amenaza las extremidades
En un ensayo clínico aleatorizado de 1434 pacientes que fueron
candidatos para cualquiera de las cirugías de bypass (incluyendo
vena safena mayor de un solo segmento para derivación) o
tratamiento endovascular (el 71,8% tenía diabetes), quirúrgico
la derivación pareció superior a la terapia endovascular en
pacientes con vena safena mayor adecuada (cociente de riesgos instantáneos,
0,68; IC del 95%, 0,59­0,79) para el resultado compuesto de un
evento adverso mayor en una extremidad (amputación por encima del tobillo,
intervención de una extremidad o muerte) (42,6% frente a 57,4%).

reemplazado con injertos de piel o apósitos para heridas como se describe anteriormente. aquellos que tuvieron un tiempo más largo hasta la revascularización (cociente de riesgos instantáneos [HR],

Aunque no existen datos comparativos, se puede considerar el injerto de piel para cubrir 1,96; IC 95%, 1,52­2,52; P < 0,001 [tasas absolutas no proporcionadas]).78,81

defectos más grandes que de otro modo tardarían más Un estudio retrospectivo de 314 pacientes con diabetes informó que
sanar.76 esperar más de 14 días antes de la revascularización de las extremidades inferiores se

La Asociación Americana de Diabetes recomendó recientemente la asoció con una tasa más alta de amputación mayor en comparación con la

uso de terapia de heridas con presión negativa y oxigenoterapia tópica revascularización más temprana (OR, 3,1; IC del 95 %, 1,4­6,9 [tasas absolutas no

como terapias que podrían considerarse en heridas que no responden al desbridamiento, proporcionadas]).82

cuidado de la herida y descarga estándar.64,77 Se puede adoptar un enfoque sistemático para la revascularización.

El Grupo de Trabajo Internacional sobre el Pie Diabético solo recomienda considerar el basado en la evaluación del riesgo operatorio general y la distribución anatómica de la

uso de terapia de presión negativa para heridas posquirúrgicas.52 enfermedad arterial de las extremidades inferiores.49 Revascularización

debe ofrecerse a la mayoría de los pacientes con enfermedades crónicas que ponen en peligro las extremidades

isquemia; sin embargo, la edad avanzada, la presencia y gravedad de comorbilidades

Tratamiento de las úlceras del pie diabético infectadas médicas, el deterioro del estado funcional y la menor esperanza de vida son factores

El tratamiento temprano de la infección del pie diabético reduce el riesgo de hospitalización preoperatorios importantes a considerar al determinar si es probable que la

y amputación.78 En un estudio de 668 pacientes con infección por úlcera del pie revascularización mejore los resultados.35,49

diabético tratados en un solo hospital, hubo un 0,6%. La amputación primaria de una extremidad inferior sin revascularización puede

mayor riesgo de amputación mayor o muerte por cada día que se retrasó la derivación al ser apropiado en pacientes seleccionados, incluidos pacientes que no pueden caminar

centro médico (OR, 1,006; IC del 95%, 1,003­ al inicio del estudio y pacientes con fragilidad.49,83 Tanto la cirugía abierta como la

1,010; P < 0,001 [tasas absolutas no proporcionadas]). 78 Aunque muchas infecciones terapia endovascular pueden ser apropiadas para la isquemia crónica que amenaza las

de úlceras del pie diabético son superficiales, algunas pueden requerir cirugía. extremidades.35,49 En 1434 pacientes que eran candidatos para

Intervención para eliminar la infección en el tejido blando profundo. En la ausencia ya sea cirugía (incluyendo una vena safena mayor de un solo segmento para

En el caso de una infección aguda de tejidos blandos en la osteomielitis del antepié, los bypass) o tratamiento endovascular (el 71,8% tenía diabetes), cirugía

antibióticos pueden ser tan efectivos como la cirugía. 7 Un ensayo de un solo centro la derivación pareció ser superior a la terapia endovascular basada en

asignó al azar a 46 pacientes con osteomielitis del antepié y úlceras del pie diabético a el riesgo de eventos adversos importantes en las extremidades, definidos como amputación mayor

resección quirúrgica y tratamiento antibiótico posoperatorio de 10 días. o una reintervención importante de la extremidad (repetición del injerto de derivación, revisión del injerto,

o un ciclo de 90 días con antimicrobianos solos. El tiempo medio trombectomía o trombólisis) o muerte (42,6% frente a 57,4%; HR,

hasta la curación fue de 7 semanas en el grupo de antibióticos versus 6 semanas en el 0,68; IC 95%, 0,59­0,79).84 La Tabla 6 resume el tratamiento de

grupo de cirugía (P = 0,72). No hubo diferencias en la incidencia de amputaciones Enfermedad arterial periférica en pacientes con úlceras del pie diabético.

menores entre los grupos (16,6% versus 13,6%; P = 0,34).79

Gestión, seguimiento y resultados a largo plazo

Tratamiento de la enfermedad arterial periférica Atención en equipo multidisciplinario

La revascularización de las extremidades inferiores tiene como objetivo restaurar la arteria pulsátil. Las opciones para el manejo a largo plazo se resumen en la Tabla 7.

flujo al pie en isquemia crónica que amenaza las extremidades.35,38,80 En pacientes Se ha demostrado que un enfoque de equipo multidisciplinario (servicios estructurados para el

con isquemia crónica que amenaza las extremidades y que requieren revascularización pie diabético) reduce las enfermedades de las extremidades inferiores relacionadas con la diabetes.

para la curación del tejido, el retraso en la revascularización se asocia amputación.85 Aunque la composición del equipo y las actividades de un

con una curación más lenta. Un estudio prospectivo de 478 pacientes identificó El equipo multidisciplinario puede variar, generalmente incluye al menos 1 médico

una mejor tasa de curación de heridas entre los pacientes sometidos a revascularización especialista (más comúnmente endocrinología, infectología).

con un tiempo de curación más corto entre aquellos que recibieron una derivación para enfermedades o atención primaria) y 2 o más médicos especialistas en cirugía

revascularización dentro de los 56 días en comparación con (cirugía vascular, podológica, ortopédica o plástica).85,86 El conjunto

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Revisión clínica y revisión educativa Úlceras del pie diabético

Tabla 7. Manejo y pronóstico a largo plazo

Descripción Resultado/beneficio

Enfoque de equipo
multidisciplinario85,86
Servicios estructurados para pie diabético que
involucran diversas especialidades
médicas y quirúrgicas (p. ej., podología,
enfermedades infecciosas, cirugía vascular y
atención primaria)
Reducción significativa de las amputaciones mayores de las
extremidades inferiores en relación con la atención habitual (odds ratio
combinado, 0,40; IC del 95 %, 0,32 a 0,51 [datos absolutos no disponibles]).

Calzado Prescripción y manejo del calzado como parte El metanálisis de 8 ensayos clínicos aleatorios que incluyeron 1587
terapéutico87 del trabajo multidisciplinario. participantes mostró una incidencia reducida de úlcera del pie
cuidado diabético (riesgo relativo, 0,49; IC del 95 %, 0,28­0,84) con calzado
terapéutico en comparación con aquellos que no usaban zapatos
prescriptivos ni plantillas personalizadas.

Rehabilitación, Abordar la salud mental, los déficits nutricionales El 47% de las personas con úlceras del pie diabético tienen
atención psicológica y y la calidad de vida general de los pacientes depresión concomitante según un metanálisis de 11 estudios.88 Una
nutrición88­91 investigación de un solo centro de 253 pacientes con úlceras del pie
diabético informó que la presencia de trastornos depresivos se asoció
con un aumento del doble en riesgo de mortalidad por cualquier episodio
depresivo (índice de riesgo, 2,09; IC del 95 %, 1,34­3,25) en comparación
con la ausencia de depresión.89 Un metanálisis de 1.565 pacientes con
úlceras del pie diabético informó niveles más bajos de vitamina
D (diferencia de medias, ­ 6,48 nmol/L; IC del 95 %, −10,84 a −2,11 nmol/
L; P < 0,004), mayor prevalencia de deficiencia de vitamina D
(<50 nmol/L) (odds ratio, 1,82; IC del 95 %, 1,32­2,52 ; P < 0,001) y mayor
prevalencia de deficiencia grave de vitamina D (odds ratio, 2,53; IC del
95 %, 1,65­3,89; P < 0,001) en comparación con 6021 pacientes con
diabetes y sin úlcera del pie diabético.

Tasa de curación Tasas de curación de las úlceras del pie diabético: 30%­40% de curación a las 12 semanas; El 23% aún no había sanado a los
12 meses, según el Registro de Heridas de EE. UU. de 71 957 úlceras del
pie diabético.92

Tasa de recurrencia en la
remisión de la úlcera del
pie diabético2
Tasas de recurrencia de las úlceras del pie
diabético después de la curación
Los datos combinados de 8 estudios prospectivos con 1738
participantes, 1 estudio retrospectivo con 46 participantes y
los grupos de atención habitual de 9 ensayos clínicos
aleatorios con 636
participantes informaron que el riesgo de recurrencia de la úlcera del pie
diabético fue del 42% al año, del 58% al año. 3 años, y 65% a los 5 años.

El OR para la reducción de amputaciones mayores después de la implementación de un no proporcionado]), en comparación con la ausencia de depresión.89 Muchos pacientes

equipo de atención multidisciplinario en relación con la atención habitual fue de 0,40 (3,2% con úlceras del pie diabético tienen algún grado de déficit nutricional.90 Un metanálisis de
frente a 4,4%; OR, 0,40; IC del 95%, 0,32­0,51; P < 0,001) en 18 estudios y 38.608 1565 pacientes con úlceras del pie diabético informó niveles más bajos de vitamina D

participantes. .86 El equipo también debe incluir experiencia en prescripción y manejo de (diferencia de medias , −6,48 nmol/L; IC del 95 %, −10,84 a −2,11 nmol/L; P < 0,004),

calzado. Un metanálisis de ensayos clínicos aleatorios con 1587 participantes informó que mayor prevalencia de deficiencia de vitamina D (<50 nmol/L) (73,7 % frente a 67,3 %; OR,

el calzado terapéutico, en comparación con la atención habitual, redujo significativamente 1,82; IC 95%, 1,32­2,52; P = 0,003), y mayor prevalencia de deficiencia grave de vitamina D

la incidencia de úlceras del pie diabético (13,3% frente a 25,4%; RR, 0,49; IC del 95%, (36,5% vs 21,6%; OR, 2,53; IC 95%, 1,65­3,89; P < 0,001) en comparación con 6.021
0,28). ­0,84; P < 0,01).87 La eficacia del calzado terapéutico está respaldada por los pacientes con diabetes y sin úlcera del pie diabético.94 Aunque no existen estudios sobre

hallazgos de otros metanálisis de ensayos clínicos aleatorios para calzado terapéutico y intervenciones nutricionales, puede ser beneficioso centrarse en optimizar el control de la

para calzado hecho a medida para aliviar la presión.93 Además de especialistas en cuidado glucosa y la ingesta adecuada de proteínas.90

de heridas, enfermedades infecciosas y cuidado vascular, el equipo debe incluir médicos

con experiencia en rehabilitación,

nutrición y atención psicológica. Las úlceras del pie diabético tienen un efecto En cuanto al control de la glucosa, un metanálisis de 47 estudios que incluyeron

sustancial sobre la calidad de vida relacionada con la salud, y la depresión en pacientes 12.604 úlceras del pie diabético mostró un riesgo elevado de amputación de las

con úlceras del pie diabético es común. En un metanálisis de 11 estudios y 2117 personas, extremidades inferiores con niveles elevados de hemoglobina A1c y de glucosa en ayunas

el 47% de los pacientes con úlceras del pie diabético tenían síntomas de depresión.88 La (para hemoglobina A1c 8% vs <8%: OR , 4,80 [IC del 95 %, 2,83­8,13]; para glucosa en
depresión se ha asociado con una mayor mortalidad en pacientes con úlceras del pie ayunas 126 mg/dL frente a <126 mg/dL: OR, 1,46 [IC del 95 %, 1,02­2,09]). Sin embargo,

diabético. Una investigación de un solo centro de 253 pacientes con úlceras del pie diabético no se encontró relación entre la categoría de hemoglobina A1c y la cicatrización de

informó que la presencia de trastornos depresivos se asoció con un aumento del doble en heridas.95

la mortalidad por cualquier episodio depresivo (HR, 2,09; IC del 95 %, 1,34­3,25 [tasas Falta evidencia de alta calidad que respalde que un control estricto de la glucemia

absolutas no proporcionadas ]), trastorno depresivo menor (HR, 1,93; IC del 95 %, 1,00­3,74 reduce el riesgo de aparición de úlceras iniciales o recurrentes en el pie.

[tasas absolutas no proporcionadas]), o trastorno depresivo mayor (HR, 2,18; IC del 95 %,

1,31­3,65 [tasas absolutas] Pronóstico

Aunque aproximadamente del 30% al 40% de las úlceras del pie diabético sanan a las 12

semanas, el 23% de los pacientes tienen una úlcera del pie diabético que no cicatriza a los
12 meses.92 Se estima que la tasa de recurrencia de las úlceras del pie diabético después

de cualquier tipo de tratamiento es del 42%. al año y

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Úlceras del pie diabético
65% a los 5 años.2 Un estudio longitudinal reciente de 129 pacientes en remisión de
úlceras del pie diabético encontró que sólo el 17% tenía recurrencia de la herida en el
mismo lugar, y el 48% tenía una recurrencia en el pie contralateral.96 La alta tasa de
La recurrencia subraya la necesidad de una vigilancia continua por parte del paciente y
del equipo médico.28
Limitaciones
Esta revisión tiene limitaciones. En primer lugar, no se incluyeron artículos en idiomas
distintos del inglés. En segundo lugar, algunas publicaciones relevantes pueden haber sido
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Aceptado para publicación: 30 de mayo de 2023.
Divulgaciones de conflictos de intereses: el Dr. Armstrong
informó haber recibido honorarios de consultoría de
Podimetrics, Molnlycke, Cardiovascular Systems Inc, Endo
Pharmaceuticals y Averitas Pharma (GRT US). El Dr. Boulton
informó haber recibido honorarios de consultoría de AOT Inc y
Nevro. No se informaron otras revelaciones.
Financiamiento/Apoyo: Este trabajo cuenta con el apoyo parcial
de los premios 1R01124789­01A1 y 1K23DK122126­01 de los
en 2023. Consultado el 12 de junio de 2023. https://
Institutos Nacionales de Salud/Instituto Nacional de Diabetes
y Enfermedades Digestivas y Renales y el premio 2052578 del
Centro de la Fundación Nacional de Ciencias para Stream
Healthcare in Place CNS.
Papel del financiador/patrocinador: Los financiadores no tuvieron
ningún papel en el diseño y realización del estudio;
recopilación, gestión, análisis e interpretación de
2020;13(1):16. doi:10.1186/ s13047­020­00383­2
los datos; preparación, revisión o aprobación del manuscrito; o
decisión de enviar el manuscrito para su publicación.
Contribuciones adicionales: Agradecemos a Jacob Wood, MD,
Universidad de Carolina del Norte, por su ayuda con las
figuras de una versión anterior del manuscrito.
Envíos: Alentamos a los autores a enviar artículos para su
consideración como revisión. Comuníquese con Mary
McGrae McDermott, MD, en mdm608@northwestern.edu.
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omitido. En tercer lugar, no se cubrieron todos los aspectos del tratamiento o la detección
de las úlceras del pie diabético.
Conclusiones
Las úlceras del pie diabético afectan aproximadamente a 18,6 millones de personas en
todo el mundo y se asocian con mayores tasas de amputación y muerte. El desbridamiento
quirúrgico, la reducción de la presión al cargar peso, el tratamiento de la isquemia de las
extremidades inferiores y la infección del pie, y la derivación temprana a atención
multidisciplinaria son terapias de primera línea para las úlceras del pie diabético.
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