FORMULARIO CONOZCA A SU AGENTE

Ciudad y fecha: Persona Persona Nuevo

Natural Jurídica
Actualización
1. Datos del Agente
Razón Social: RUC:
Nombre comercial: País y ciudad de Residencia:
Fecha de inicio actividades de la empresa: Objeto Social:
Teléfono convencional: N° Celular:

Correo electrónico:
Dirección Domicilio: Sector:
Edificio y piso:
Avenida o Calle, Número y transversal: Nro. de Departamento o Casa:
2. Información del Representante Legal o Apoderado
Nombres y Apellidos:
Lugar y fecha de nacimiento: Nacionalidad:
Tipo de documento: C.I. RUC Pasaporte No. Identificación:
Teléfono Teléfono Correo
Celular: Convencional: Electrónico:
Dirección domicilio: Sector:
Ciudad: País:
Estado Civil: Soltero: Casado: Divorciado: Viudo: Unión de hecho:

3. Nombres del Cónyuge o Conviviente Legal (Si aplica)

Nombres y Apellidos completos:
Tipo de documento: C.I. RUC Pasaporte No. Identificación:
Nacionalidad:
4. Declaración de PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE (PEP)
Usted es una Persona Expuesta Políticamente: SI NO Cargo que desempeña:
Tiene algún familiar que sea un PEP: SI NO Parentesco:
Institución donde labora:
5. Información de Socios o Accionistas (Que tengan como mínimo el 10% del capital social)
N° Identificación Nombres y Apellidos Nacionalidad Porcentaje de acciones

6. Perfil Financiero y Nivel de Ingresos (Adjuntar Formulario Renta Sociedades)

Ingresos mensuales por actividad U$ Egresos mensuales: U$
económica:
Otros ingresos: U$ Otros egresos: U$
Total Ingresos: U$ Total egresos: U$
Activos: U$ Pasivos: U$ Patrimonio: U$
7. Declaración de Origen Lícito de Fondos
Declaro que la información contenida en esta solicitud es correcta y completa, y autorizo a RIANXEIRA S.A. a verificar y pedir cualquier
tipo de ampliación de la información que he proporcionado:
Los recursos que poseo provienen de fuentes y origines lícitos, son objeto del giro del negocio, profesión u oficio y los ejerzo dentro
del marco legal y no tienen vinculación con actividades sancionadas en la Normativa vigente que regula la prevención de lavado de
activos y del financiamiento de delitos como el terrorismo.

Elaborado por Oficial de cumplimiento

versión 2023-002 Fecha: 2023-03-31
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 Los recursos que se deriven de la ejecución del contrato que mantengo con la compañía RIANXEIRA S.A. no se destinaran a la
financiación de actividades ilícitas o cualquier otro delito en general.

8. Autorización
Siendo conocedor de las disposiciones legales para la Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y del
Financiamiento del Terrorismo, autorizo expresamente en forma libre y voluntaria e irrevocable a la empresa RIANXEIRA S.A., a realizar
el análisis y las verificaciones que considere necesarias para corroborar la información proporcionada en este formulario.
En virtud de lo autorizado, renuncio a instaurar por este motivo cualquier tipo de acción civil, penal o administrativa en contra de la
compañía RIANXEIRA S.A. y de sus Representantes Legales, funcionarios y empleados.
Autorización para el uso de la información. - Autorizo a RIANXEIRA S.A. para utilice los datos que he suministrado o que llegue a
suministrar, conforme las políticas de Protección de Datos Personales y la Normativa ecuatoriana vigente, la información
proporcionada en este formulario será almacenada en nuestra base de datos y será administrada exclusivamente por la compañía. Los
datos consentidos en este formulario se utilizarán para dar cumplimiento con la Ley Orgánica de Prevención, Detección y Erradicación
del Delito de Lavado de Activos y Financiamiento de delitos, para enviarle información que consideremos de su interés en temas
relacionados con los servicios que prestamos, el envío de información sobre cambios en la plataforma, desarrollo de herramientas de
prevención de fraude. Para los fines anteriores yo autorizo el uso de mi correo electrónico (email), teléfono fijo y celular o medios
similares.
9.- Utilización de los servicios de Western Unión
El agente que haya utilizado los servicios de Western Unión, podría ser investigado directamente por parte de Western Unión y solicitar
información adicional referente a las transacciones realizadas, debiendo justificar documentadamente las transacciones efectuadas,
antes de ser aprobado como agente.
Así mismo el agente aprobado que Western Union detectare que ha utilizado los servicios en su propia agencia deberá justificar
documentadamente las transacciones.
Western Unión luego de analizar la documentación puede negarse o continuar con la relación contractual con el agente o notificar la
suspensión definitiva.
10. Firma
Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información es exacta en todas sus partes, por lo
que me obligo a presentar toda la documentación que demuestren mis declaraciones y firmo el presente documento en señal de
comprensión, aceptación y conformidad de su contenido. La información proporcionada en este documento será de estricta
confidencialidad, que será utilizada por la empresa RIANXEIRA S.A. para el inicio de las relaciones comerciales y contractuales.

FIRMA DEL AGENTE/REPRESENTANTE LEGAL

Lugar Fecha (dd/mm/aaaa)
CI:
10. Uso exclusivo de la empresa RIANXEIRA S.A.
Certificación del empleado responsable de la verificación de la información
Certifico que he verificado la información en todos los filtros de acuerdo con lo establecido en la política y procedimientos “Conozca a su agente”.
Nombre del responsable:
Fecha: Fecha:
dd mm aaaa dd mm aaaa
N° Identificación:

Firma del responsable Revisado por el Oficial de cumplimiento

Elaborado por Oficial de cumplimiento

versión 2023-002 Fecha: 2023-03-31
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