FORMATO REGISTRO DE PROVEEDORES

CODIGO VERSIÓN FECHA ACTUALIZACIÓN

CO-FO-03 0 10-03-2023

Fecha de diligenciamiento día mes año Proveedor Nuevo

Contratista Actualización

1. PERSONA NATURAL
Nombres y Apellidos completos: Tipo de Documento:
Nacionalidad: Número contacto: No. Documento:
Estado civil: Correo electrónico: Fecha de Expedición: día
Dirección residencia: Ciudad: Departamento: Lugar de expedición:

Información relacionada con PEP (Persona Expuesta Políticamente)

¿Es usted una persona catalogada como PEP? Si No

¿Por su cargo o actividad, administra recursos públicos? Si No ¿Existe algún vínculo entre usted y alguna persona expuesta políticamente?

El pago de servicio o compra del bien va ser con recursos públicos Si No

En caso afirmativo, por favor especifique: Cónyuge, Padres e Hijos Abuelos, Hermanos y nietos
¿Ha sido sancionado por procesos de lavado de activos, financiacion
Si No
del terrorismo o corrupcion? Nombres y Apellidos completos: No. Documento:

2. PERSONA JURÍDICA
Nombre ó razón Social: NIT:
Dirección: País: Ciudad: Act. Económica:
E-mail: Teléfono: Tipo de empresa: Pública
Página web: Mixta

2.1. Información del Representante Legal

Nombres y Apellidos completos: No. Documento:

Información relacionada con PEP (Persona Expuesta Políticamente)

¿Es usted una persona catalogada como PEP? Si No

¿Por su cargo o actividad, administra recursos públicos? Si No ¿Existe algún vínculo entre usted y alguna persona expuesta políticamente?
El pago de servicio o compra del bien va ser con recursos públicos Si No
En caso afirmativo, por favor especifique: Cónyuge, Padres e Hijos Abuelos, Hermanos y nietos
¿Ha sido sancionado por procesos de lavado de activos, financiacion
Si No
del terrorismo o corrupcion? Nombres y Apellidos completos: No. Documento:
2.2. Composición accionaria
Relacione a continuación los accionistas o asociados que tengan directamente o indirectamente participacion superior al 5%, asi como los que se evidencien en el certificado de existencia y representación legal o p
extranjeras el documento análogo. (En caso de requerir mas espacio debe anexar una relación por separado)

¿Tiene catego
Nombre/Razón Social Tipo de documento Número
Sí

En caso de no poder revelar la información de beneficiario final, por favor suministrar una certificación que contenga la razón del impedimento y si cuenta con políticas internas respecto a LAFT, este certificado deberá
el Representante Legal de su compañía
3. INFORMACIÓN TRIBUTARIA (APLICA PARA PERSONAS NATURALES Y JURÍDICAS)
23- Agente de retención en ventas 13- Gran Contribuyente Resolución: _______________ 15- Autoretenedor Resolución: _______________
47- Regimen simple de tributación

4. INFORMACIÓN FINANCIERA (APLICA PARA PERSONAS NATURALES Y JURÍDICAS)

Ingresos mensuales ($) Egresos mensuales
Activos ($) Pasivos ($)
Patrimonio (Act. - Pas $) Otros Ingresos ($)
Concepto de otros ingresos Mensuales:

5. ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES

Posee cuentas en el exterior? Si No Pais

6. INFORMACIÓN PARA DEVOLUCIÓN DE SALDOS A FAVOR

Tipo de producto Número de Cuenta Bancaria Entidad Ciudad Departamento Pais

7. DECLARACIÓN DE ORIGEN, DESTINO DE FONDOS Y/O BIENES

1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad o negocio):___________________________________________________________________________
2. Manifiesto que tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen ni se destinan a actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colo
8. REFERENCIAS COMERCIALES (aplica para personas jurídicas o independientes)
Entidad Nombre del contacto Teléfo

9. AUTORIZACIÓN
Autorizo a DISTRIBUCIONES SIGLO XX., para que con fines de Conocimiento, estadísticos y de información entre compañías y las autoridades competentes consulte, almacene, administre, transfiera y reporte a las C
Datos que considere necesario o a cualquier otra entidad autorizada, la información derivada del vínculo contractual y que resulte de todas las operaciones que directa o indirectamente se le haya otorgado a la distribu
otorgue en el futuro, así como de novedades y demás servicios que surjan del contrato del cual ambas partes, declaran conocer y aceptar en todas sus partes.
Manifiesto que he sido informado de las condiciones, finalidades y derechos que me asisten como titular, especialmente, el derecho a conocer, actualizar y rectificar mis datos personales y a su vez a revocar la autoriz
solicitar la supresión de la misma, los cuales puedo ejercer a través de los canales dispuestos por LA EMPRESA teniendo en cuenta la normatividad vigente.
De igual manera, conozco que es de carácter facultativo responder las preguntas que me realicen, cuando estas versen sobre Datos Sensibles o sobre datos de menores de edad. LA EMPRESA garantiza la confiden
libertad, seguridad, veracidad, transparencia, acceso y circulación restringida de mis datos y se reservan el derecho de modificar su Política de Tratamiento de Datos Personales en cualquier momento, informando y p
manera oportunamente en la página web previamente citada.

10. DOCUMENTOS REQUERIDOS

PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA

Copia de documento de identificación Original Certificado de Existencia y Representación Legal no superior a 30 días
Registro Único Tributario (RUT) actualizado, si aplica Registro Único Tributario (RUT) actualizado
Certificación Bancaria de la cuenta autorizada para el pago Copia del documento de identidad del Representante Legal
Y los demás documentos solicitados en el
procedimiento de selección de proveedores y/o Manual Resolución de la DIAN que autoriza ser Gran Contribuyente (Si aplica)
de Contratistas SGSST.
Resolución de la DIAN que autoriza ser Autoretenedor (Si aplica)
Certificación Bancaria de la cuenta autorizada para el pago (si aplica)
Y los demás documentos solicitados en el procedimiento de selección
de proveedores y/o Manual de Contratistas SGSST.

11. FIRMA Y HUELLA

COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PR
DOCUMENTO
Nombre
C.C

FIRMA DEL SOLICITANTE (o Representante Legal) Huella Dactilar

12. ESPACIO EXCLUSIVO PARA LA EMPRESA - VALIDACIÓN Y CONFIRMACIÓN DE DATOS

La veracidad de la información y la documentación fue confirmada con el cliente y como constancia queda firma y huella del tercero, adicionalmente se han seguido los procedimientos descritos en el manual SAGRILA
conocimiento de éste
Nombre Lugar
C.C Fecha
Hora
FIRMA DEL ENCARGADO

Nota: Hasta tanto no se reciba la documentación mencionada anteriormente en forma completa, ni diligenciado debidamente el formato, no se registra el tercero en el sistema interno.
 mes año

os y nietos

DV:
CIIU
Privada
Multinacional

os y nietos

ación legal o para entidades

¿Tiene categoria PEP?

Sí No

tificado deberá ir firmado por

No Responsable

Observaciones

__
igo Penal Colombiano.

Teléfono
reporte a las Centrales de
do a la distribuidora o se le

ocar la autorización o a

iza la confidencialidad,
nformando y publicándola de

FIRMO EL PRESENTE

nual SAGRILAFT para el