CÓDIGO: DM-PO-CA-00

INGRESO CLIENTE NUEVO VERSIÓN: 001

PERSONA NATURAL
FECHA: NOV/2021

Fecha diligenciamiento:

Ciudad / Municipio:

Departamento:

De conformidad con lo dispuesto en la Constitución Política de Colombia, la Ley 1266 de 2008, Ley 1581 de 2012 reglamentada por el
Decreto 1377 de 2013 y demás normas concordantes, el titular declara que entrega de forma libre y voluntaria la siguiente información:

1.PERSONA NATURAL
Nombres: Apellidos:
Tipo de documento Número identificación: Fecha expedición:
Lugar expedición: Fecha nacimiento: Lugar nacimiento
Masculino
Sexo: Femenino Estado civil: Nacionalidad:
Ciudad Teléfono Celular Correo electrónico:

Municipio residencia Dirección de residencia:

Profesión / Ocupación Actividad: Dependiente ☐ Independiente ☐
Dirección comercial Ciudad: Departamento:
Actividad económica principal Código: Otras actividades:

ANEXAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:

- Rut Actualizado
- Cámara de Comercio (No superior a 90 días)
- Fotocopia de la Cédula Representante Legal

2. FACTURACIÓN ELECTRONICA
Correo electrónico de envío de Facturación
Contacto:
Cargo:
Teléfono:

3. SISTEMA DE AUTOCONTROL, PREVENCIÓN Y GESTIÓN DE RIESGOS CONTRA EL LAVADO DE ACTIVOS,

FINANCIACIÓN AL TERRORISMO Y FINANCIAMIENTO DE LA PROLIFERACIÓN DE ARMAS
SAGRILAFT
¿Usted ha implementado en su compañía el sistema de administración del
riesgo de lavado de activos y financiación del terrorismo SAGRILAFT? SI

NO
Sus recursos proceden de: ¿Otro? Cuál:
Yo, obrando en nombre propio y en representación, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, declaro:
1) Que mi actividad económica, laboral, profesión u oficio es lícito y lo ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades
ilícitas contempladas en el código penal colombiano.
2) Que mis ingresos y bienes provienen del desarrollo de mi actividad económica principal.
3) Que el origen de los recursos y demás activos proceden del giro ordinario de actividades licitas y que los recursos que entrego provienen de las siguientes
fuentes:
4) Que por lo tanto eximo a DEPOSITOS DE DROGAS MONACO S.A de toda responsabilidad que se derive por la información errónea o inexacta que hubiere
proporcionado en este documento o en cualquier documento que la modifique, adicione o complemente.

4. DECLARACIÓN CUMPLIMIENTO NORMATIVIDAD ANTI-SOBORNO - ANTI CORRUPCIÓN

La compañía cuenta con un Sistema de gestión de soborno y/o corrupción? SI ☐ NO ☐
En caso afirmativo adjunte una carta del Oficial de Cumplimiento o Representante Legal donde certifique qué regulación cumple en materia de
antisoborno y/o anticorrupción y si cuenta con las políticas, procedimientos y manuales para la gestión del riesgo.
 5. LEY DE PAGO EN PLAZOS JUSTOS (LEY 2024 DE 2020)
Declaro que de acuerdo con los ingresos por actividades ordinarias durante el último año calendario, la empresa que represento, se encuentra
clasificada de tamaño: micro , pequeña , mediana _, grande , de acuerdo con el decreto 957 de 2019.

6. AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DATOS PERSONALES

1) Me comprometo a mantener actualizada la información suministrada mediante el presente formulario para lo cual me obligo a reportar, por
lo menos una vez al año, los cambios que se hayan generado respecto a la información aquí contenida, de acuerdo con los procedimientos
que para tal efecto tenga dispuesto la compañía.

2) Declaro a DEPOSITO DE DROGAS MONACO S.A. como responsable de los datos personales obtenidos a través de sus distintos
canales de atención, han puesto a mi disposición la línea de atención: el correo electrónico: basededatos@distrimonaco.com y las oficinas
Calle 46 # 45-47 cuya información puedo consultar en www.distrimonaco.com, para la atención de requerimientos relacionados con el
tratamiento de mis datos personales y el ejercicio de los derechos mencionados en esta autorización.

3) Autorizo a ser consultado en las bases de datos de reporte CIFIN, DATACREDITO y PROCREDITO, o cualquier otra entidad de riesgo
crediticio o financiero creada o por crearse, según lo consagrado en la ley 1266 de 2008 y así mismo autorizo para que los datos personales
suministrados por su parte en ejecución de la relación comercial, sean manejadas por DROGUERIA DE DEPOSITO MONACO S.A, de
acuerdo a lo estipulado en el Manual de políticas y de conformidad con la ley 1581 de 2012 y decreto reglamentario 1377 de 2013 y
decreto reglamentario 886 de Mayo 13 de 2014.

COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE
SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO

FIRMA PERSONA NATURAL

Nombre
C.C

QUIEN SUMNISTRE INFORMACION QUE NO CORRESPONDA A LA REALIDAD INCURRE EN EL DELITO DE FALSEDAD EN DOCUMENTO PRIVADO

ESPACIO EXCLUSIVO PARA LA EMPRESA

De acuerdo con la normatividad SAGRILAFT REVISION DE DOCUMENTOS: CALIFICACION DEL CLIENTE EN
¿considera que el cliente representa un riesgo para RESULTADOS: CUANTO AL RIESGO:
la empresa?
BAJO ☐ MEDIO ☐ ALTO ☐
APROBADO: APROBADO:

FIRMA COORDINADORA DE CARTERA FIRMA OFICIAL DE CUMPLIMIENTO