CONSENTIMIENTO

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE COLOMBIA INFORMADO ADULTO EN

FACULTAD DE PSICOLOGÍA CONDICIÓN DE
UNIDAD DE SERVICIOS PSICOLÓGICOS DISCAPACIDAD
ACTUALIZADO: 19.01.2024

Yo, ______________________________________________, identificado con cédula de ciudadanía número

________________de ________________, actuando en mi calidad de representante legal del adulto(a) en condición
de discapacidad ____________________________, identificado con cedula de ciudadanía número
_________________ manifiesto a ustedes mi ACEPTACIÓN____ RECHAZO____ (marque con una X) del tratamiento
ofrecido (Evaluación – Intervención) por la por la Unidad de Servicios Psicológicos, y que me ha sido explicado y he
entendido.

Tengo pleno conocimiento y acepto que el proceso sea atendido por un practicante de los dos últimos semestres
de pregrado o psicólogo en formación del postgrado del área clínica perteneciente a la Unidad de Servicios
Psicológicos, que es una unidad dependiente de la Facultad de Psicología de la Universidad Católica de Colombia.
De igual forma en caso de requerirse podrá ser interconsultado con los servicios de apoyo de la unidad con las
áreas de psiquiatría, terapia ocupacional y/o fonoaudiología, según la disponibilidad de agenda. También podrá ser
remitido a una entidad externa o a mi EPS.

Entiendo que toda la información concerniente al proceso de evaluación y tratamiento es confidencial y no será
divulgada ni entregada a ninguna otra institución o individuo sin mi consentimiento expreso, excepto cuando la
orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente o en caso de presentarse situaciones que pongan
en grave peligro la integridad física o mental de mi representado o de algún miembro de la comunidad. La
valoración de la gravedad de la situación que permitirá quebrantar el principio de confidencialidad, será
determinada por los supervisores del programa lo cual será puesto en mi conocimiento, pero que no tiene que
contar con mi aceptación expresa. De igual manera reconozco que, si en la relación terapeuta y paciente se
evidencia la presunta violación de derechos de niños, niñas, adolescentes o adultos, o de algún tipo de violencia,
se activarán las rutas de atención pertinentes, adaptadas a las características de los diferentes grupos
poblacionales y de género, según lo estipulado por las guías y lineamientos vigentes del Ministerio de Salud y
Protección Social y de la Secretaría de Salud del Distrito.

De igual forma me han aclarado que los practicantes son supervisados por los docentes determinados por los
programas que correspondan y que, por lo tanto, la situación de mi representado será discutida con el (los)
supervisores del practicante con el fin de que estos dirijan y vigilen el servicio que se presta. Autorizo al
practicante para que consulte el caso con otros profesionales de la Institución o terceros expertos u otro profesional
o entidad idónea, y el resultado de dicha consulta me será comunicado verbalmente, así mismo acepto que los
datos recolectados en esta entrevista podrán ser usados para fines académicos e investigativos sin ser revelada
nuestra identidad.

Nos comprometemos asistir en los horarios y días acordados con el profesional designado realizando las
actividades que correspondan para el óptimo desarrollo del proceso., en caso de incumplir a tres (3)
sesiones durante el proceso, sean justificadas o no, y/o de detectarse alguna falta en el seguimiento de los
deberes que como usuario nos comprometemos a seguir en el servicio, se dará por terminado de forma
inmediata el proceso. seré responsable de cancelar la cita con oportunidad en caso de presentar síntomas
sospechosos de enfermedad respiratoria y consultaré a la EPS. De igual manera, comprendo que, el
estudiante o psicólogo en formación o profesor por eventos de su salud o calamidad pueden cancelar mi
cita. Nos comprometemos a respetar y a seguir las normas de protección y autocuidado, según las
medidas de bioseguridad establecidas en pro de nuestro bienestar y el de los demás. Nos comprometemos
a seguir las recomendaciones, sugerencias y el plan de intervención que el terapeuta establezca en pro del
beneficio de nuestro representado(a).
Entiendo y acepto que el tratamiento que tendrá mi representado es llevado a cabo atendiendo el mejor esfuerzo
del estudiante y del grupo de profesionales y que en unos casos funciona mejor que en otros. En la misma medida,
conozco que los tratamientos que se propongan de acuerdo con el caso, son fundamentados en una adecuada
evaluación y un correcto seguimiento, así como basados en la evidencia científica disponible de mayor calidad y/o
bajo los lineamientos de las Guías de Práctica Clínica aprobadas e implementadas en la USP. En este sentido, se
me ha dado a conocer que cualquier procedimiento o intervención buscará promover o mantener mi mayor
bienestar, que estará enfocada y privilegiará evitar o disminuir cualquier riesgo o daño en mi integridad, mi dignidad
o la de otros a corto, mediano o largo plazo; por lo tanto, cualquier procedimiento podrá reevaluarse, interrumpirse
y sustituirse, según una evidencia razonable de efectos negativos superiores a los positivos y se me mantendrá
informado (a) de manera suficiente sobre los propósitos y las características del proceso, respetando nuestra
libertad, autonomía y voluntad de participación.

Me han explicado y acepto que, la atención ofrecida en la USP no posee un servicio de urgencias en salud mental,
por consiguiente, ésta se restringe a los horarios de atención que le han asignado a mi representado, de tal manera
que, por nuestra propia seguridad, en caso de presentarse una emergencia o una crisis emocional, debo activar las
redes de apoyo familiares o sociales, dar aviso a las autoridades o comunicarme a las líneas habilitadas de la EPS
en atención a urgencias en salud mental, o activar la línea 123 o la línea 106, siguiendo las recomendaciones
dadas en este seguimiento de activación de rutas, según los alcances de las mismas. Por consiguiente, me
comprometo por nuestro bienestar, que bajo esta circunstancia no acudiré a la Unidad, ni intentaré comunicarme
por vía telefónica ni por medio de los correos institucionales con los profesionales, con los estudiantes practicantes
o con el personal administrativo de la Unidad.

Me han permitido leer el texto de este consentimiento las veces que fueron necesarias y han aclarado en forma
satisfactoria nuestras dudas, así como nos han presentado y explicado la carta de derechos y deberes de la USP.
En forma expresa manifiesto a ustedes que he leído o me han leído y he comprendido íntegramente este
documento de manera que, acepto su contenido y las consecuencias que de él se deriven. Por lo tanto, firmo el día
(dd-mm-aa) siendo las ____________ en la ciudad de ______________

Nombres y Apellidos Paciente: _____________________________________________________________________________________

Nombres y Apellidos Representante ________________________________________________________________________________

Nota: Pregunte en consulta si firmó el representante o si firmó el paciente en el pen Tablet para especificar de quién es la firma,