UNIVERSIDAD CATÓLICA DE COLOMBIA ASENTIMIENTO INFORMADO

PROCESO PSICOLÓGICO
FACULTAD DE PSICOLOGÍA ADOLESCENTES
UNIDAD DE SERVICIOS PSICOLÓGICOS ACTUALIZADO: 19-01-2024
(USP)

Yo, __________________________________________, identificado(a) con documento de identidad número

____________de ________________, manifiesto a ustedes mi ACEPTACIÓN____ RECHAZO____ (marque
con una X) del proceso ofrecido (Evaluación – Intervención) por la Unidad de Servicios Psicológicos, el cual
me ha sido explicado y he entendido.

Tengo pleno conocimiento y acepto que el proceso sea atendido por un practicante de los dos últimos
semestres de pregrado o psicólogo en formación del postgrado del área clínica, perteneciente a la Unidad de
Servicios Psicológicos, que es una unidad dependiente de la Facultad de Psicología de la Universidad
Católica de Colombia. De igual forma, en caso de requerirse podré ser intercosultado con los servicios de
apoyo de la unidad, con las áreas de psiquiatría, terapia ocupacional y/o fonoaudiología, según
disponibilidad de agenda. También podré ser remitido a una entidad externa o a mi EPS.

De igual forma me han aclarado que los practicantes son supervisados por los docentes determinados por
los programas que correspondan y que, por lo tanto, mi caso será discutido con el (los) supervisor (es) del
practicante con el fin de que estos dirijan y vigilen el servicio que se presta. Autorizo al practicante para que
consulte mi caso con otros profesionales de la Institución, terceros expertos u otro profesional o entidad
idónea y el resultado de dicha consulta me será comunicado verbalmente. Así mismo, acepto que los datos
recolectados en esta entrevista podrán ser usados para fines académicos e investigativos sin ser revelada mi
identidad.

Entiendo que toda la información concerniente a mi evaluación y tratamiento es confidencial y no será

divulgada ni entregada a ninguna otra institución o individuo sin mi consentimiento expreso, excepto cuando
la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente o en caso de presentarse situaciones
que pongan en grave peligro mi integridad física, mental o de algún miembro de la comunidad. La valoración
de la gravedad de la situación que permitirá quebrantar el principio de confidencialidad, será determinada por
los supervisores del programa lo cual será puesto en mi conocimiento, pero que no tiene que contar con mi
aceptación expresa. De igual manera reconozco que, si en la relación terapeuta y paciente se evidencia la
presunta violación de derechos de niños, niñas, adolescentes o adultos, o de algún tipo de violencia, se
activarán las rutas de atención pertinentes, adaptadas a las características de los diferentes grupos
poblacionales y de género, según lo estipulado por las guías y lineamientos vigentes del Ministerio de Salud
y Protección Social y de la Secretaría de Salud del Distrito.

Reconozco que, si bien estoy en la posibilidad de tomar decisiones acerca de mi proceso, la posibilidad de
involucrar a mis padres o representante legal estará sujeta a la severidad de la problemática por la que estoy
en un proceso terapéutico, la cual será establecida por un practicante apoyado por un psicólogo supervisor.

Entiendo y acepto que el tratamiento al que seré sometido es llevado a cabo atendiendo el mejor esfuerzo
del estudiante y del grupo de profesionales y que en unos casos funciona mejor que en otros. En la misma
medida, conozco que los tratamientos que se propongan de acuerdo con mi caso, son fundamentados en
una adecuada evaluación y un correcto seguimiento, así como basados en la evidencia científica disponible
de mayor calidad y/o bajo los lineamientos de las Guías de Práctica Clínica aprobadas e implementadas en
la USP. En este sentido, se me ha dado a conocer que cualquier procedimiento o intervención buscará
promover o mantener mi mayor bienestar, que estará enfocada y privilegiará evitar o disminuir cualquier
riesgo o daño en mi integridad, mi dignidad o la de otros a corto, mediano o largo plazo; por lo tanto,
cualquier procedimiento podrá reevaluarse, interrumpirse y sustituirse, según una evidencia razonable de
efectos negativos superiores a los positivos y se me mantendrá informado (a) de manera suficiente sobre los
propósitos y las características del proceso, respetando mi libertad y mi autonomía y voluntad de
participación.

Me han permitido leer el texto de este asentimiento las veces que me fueron necesarias y han aclarado en
forma satisfactoria mis dudas, así como me han presentado y explicado la carta de derechos y deberes de la
USP. En forma expresa manifiesto a ustedes que he leído o me han leído y he comprendido íntegramente
este documento de manera que, acepto su contenido y las consecuencias que de él se deriven. Por lo tanto,
firmo el día (dd-mm-aa) siendo las ____________ en la ciudad de ______________

Nombres y Apellidos (mayor de 12 años):

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