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Ficha Médica

Nombre completo:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Sexo:
Tipo de sangre:
Estatura: Peso:
Obra: Teatro:
Fecha de temporada:

Alergias:

Cirugías:

Antecedentes patológicos:

Medicamentos que toma regularmente:

Problemas de salud recientes:

Medicamentos que tomó recientemente:

Otros:

CONTACTOS DE EMERGENCIA
Contacto 1
Nombre completo:
Parentesco:
Celular: e-mail:

Contacto 2
Nombre completo:
Parentesco:
Celular: e-mail:

*La presente ficha médica es para consulta únicamente en caso de emergencia dentro de las
instalaciones de los teatros operados por la Coordinación Nacional de Teatro.

CooNT | SUBDIRECCIÓN DE PRODUCCIÓN TEATRAL

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