ANEXO 10

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES

SEGUROS BOLIVAR
 REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES SEGUROS BOLIVAR

1. JUSTIFICACIÓN

Se requiere implementar el proceso de Referencia y Contrarreferencia bajo la normatividad

legal vigente, mejorando la oportunidad en la respuesta a las solicitudes recibidas de los
diferentes prestadores de servicios de salud de acuerdo con los niveles de complejidad de tal
forma que garantice la prestación de una atención en salud integral, oportuna, pertinente y
humanizada de acuerdo con las necesidades de cada caso en particular, enmarcado en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud, el cual define las pautas para la prestación
de servicios de salud a la población

Según el Decreto 4747 de 2007 se define Referencia y contrarreferencia como el conjunto de

procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar
adecuadamente los servicios de salud según el nivel de complejidad a los pacientes,
garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los
servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la
entidad responsable del pago.

A partir de lo planteado en el Decreto 4747 de 2007, Artículo 17 es obligación contar con un

proceso de Referencia y Contrarreferencia, debidamente diseñado, organizado,
documentado e implementado, que garantice la disponibilidad y suficiencia de los servicios
en todos los niveles de complejidad a su cargo, así como la disponibilidad de la red de
transporte y comunicaciones.

2. MARCO LEGAL Y NORMATIVO DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y

CONTRARREFERENCIA

La Constitución Política de Colombia en su artículo 49 reafirma “la potestad del Estado

para reglamentar y organizar los niveles de atención, la prestación de los servicios de salud,
de conformidad con los principios de universalidad, eficiencia y solidaridad. Así mismo en sus
artículos 334 y 365, establece la facultad del Estado para mantener la regulación, control, y
vigilancia del servicio de salud como servicio público”.

Ley 10 de 1990. Por la cual se reorganiza el Sistema Nacional de Salud en Colombia, con
énfasis en la descentralización administrativa del Sector.

Ley 100 de diciembre 3 de 1993, por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral,
en sus disposiciones generales y como fundamento del sistema, especifica en el artículo 154,
literal f que “el estado debe intervenir en la organización de los servicios de salud en forma
descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. En el artículo
159 se le garantiza a los afiliados la atención de urgencias en todo el territorio nacional y la
escogencia de las Instituciones Prestadoras de Servicios y de los profesionales entre las
opciones que cada Entidad Promotora de Salud ofrezca dentro de su red de servicios”. El
artículo 162 Plan Obligatorio de Salud, Parágrafo 5, considera que “para la prestación de
dichos servicios que todas las Entidades Promotoras de Salud establecerán un sistema de
referencia y Contrarreferencia para que el acceso a los servicios de alta complejidad se
realice por el primer nivel de atención, excepto en los servicios de urgencias”.

Ley 715 de Diciembre 21 de 2001, por la cual se dictan normas orgánicas en materia de
recursos y competencias para organizar la prestación de los servicios de educación y salud,
entre otros, establece en su artículo 42 como una de las competencias en salud por parte de
la nación: “Definir, implantar y evaluar la política de Prestación de Servicios de Salud. En
ejercicio de esta facultad regulará la oferta pública y privada de servicios, estableciendo las
normas para controlar su crecimiento, mecanismos para la libre elección de prestadores por
parte de los usuarios y la garantía de la calidad; así como la promoción de la organización de
redes de prestación de servicios de salud, entre otros”.

El Decreto 4747 de Diciembre 7 de 2007, por medio del cual se regulan algunos aspectos
de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del
pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones. En
el Capítulo I, Artículo 3º se define el Sistema de Referencia y Contrarreferencia como el
conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicas y administrativas que permiten
prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad,
accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la
organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago.
Esta misma norma en los parágrafos 1º hace referencia a la organización de la red y la
difusión de la misma.

Resolución 4331 de 2012: A través de la cual se hizo necesario modificar algunos formatos
y procedimientos adoptados mediante la Resolución 3047 de 2008, de manera tal que se
simplifiquen los trámites por parte de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social
en Salud, así como dictar disposiciones inherentes a las relaciones entre aseguradores y
prestadores de servicios de salud. Modifica los artículos 7, 10 y 12 de la Resolución 3047 de
2008, así como los anexos Técnicos 4,6, 7 y 8 de la mencionada resolución. Crea el Anexo
Técnico 9, FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES, el Anexo
Técnico 10, FORMATO ESTANDARIZADO DE CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES y
el Anexo Técnico 11, CONTENIDO DE LOS AVISOS QUE OBLIGATORIAMENTE DEBEN
PUBLICAR LAS ENTIDADES RESPONSABLES DEL PAGO Y LOS PRESTADORES DE
SERVICIOS DE SALUD.

Resolución 5596 del 24 de diciembre 2015: Por la cual se definen los criterios técnicos para
el Sistema de Selección y Clasificación de pacientes en los servicios de urgencias "Triage".
El Ministerio de la Protección Social define un sistema de selección y clasificación de
pacientes en urgencias, denominado "triage", el cual será de obligatorio cumplimiento por
parte de los prestadores de servicios de salud que tengan habilitados servicios de urgencias
y de las entidades responsables del pago de servicios de salud en el contexto de la
organización de la red de prestación de servicios, para el mismo podrán tomarse como
referencia las guías de manejo de atención pre hospitalaria y de urgencias del Ministerio de
Salud y Protección Social
 3. DEFINICIONES

REFERENCIA es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un

prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación
diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, de respuesta a las necesidades de
salud.

CONTRARREFERENCIA es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor

de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contraremisión del
paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención
prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda
diagnóstica

APOYO DIAGNÓSTICO: Conjunto de imágenes, laboratorios y medios (invasivos y no

invasivos) definidos para cada especialidad que tengan por objeto contribuir a determinar el
diagnóstico a partir del cual se elaborará el plan de manejo.

APOYO TERAPÉUTICO: Conjunto de actividades y de procedimientos asistenciales que se

prestan al usuario que tienen por objeto generar, mantener y mejorar la calidad de vida del
paciente.

APOYO TECNOLÓGICO: Requerimiento temporal de recursos humanos, de dotación o de

insumos de una entidad a otra para contribuir a la eficiencia y a la eficacia en la prestación
de los servicios de conformidad con el principio de subsidiariedad, evitando así el
desplazamiento de usuarios.

ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS: Acción realizada en una persona con patología de

urgencia que tienda a estabilizar sus signos vitales, a realizarle un diagnóstico de impresión
y a definir un destino inmediato tomando como base el nivel de atención y el grado de
complejidad de la entidad que realiza la atención inicial de urgencias. Todo al tenor de los
principios éticos y de las normas que determinan las acciones y el comportamiento del
personal de salud.

IPS ORIGEN: Institución Prestadora de servicios donde se brinda la atención inicial de

urgencias, donde a criterio del médico tratante se solicita manejo por una especialidad o un
nivel de complejidad mayor.

IPS RECEPTORA: Institución prestadora de servicios, donde es aceptado el pacientes para

ser manejado de acuerdo a la solicitud durante el proceso de remisión.

SERVICIO DE URGENCIAS: Unidad que en forma independiente o dentro de una entidad

que preste servicios de salud cuenta con los recursos adecuados (humanos, físicos y de
dotación) que permitan la atención de personas con patología aguda y con riesgo inminente
para su vida o su salud, acorde con el nivel de atención y el grado de complejidad previamente
definidos y calificados por el Ministerio de Salud.
TRASLADO PRIMARIO EN AMBULANCIA: Atención y/o traslado en ambulancias TAB o
TAM que se realiza en y desde el sitio de ocurrencia del evento (residencia, vía pública,
comercio, parques, etc.) hasta un centro asistencial en salud, que posea el nivel de atención
y grado de complejidad pertinente para la condición actual o futura del paciente. Involucra la
movilización del vehículo hasta su llegada al sitio de atención.

TRASLADO SECUNDARIO EN AMBULANCIA: Atención y/o traslado en ambulancias TAB

o TAM de un paciente manejado o controlado por personal de la salud que se efectúa entre
centros asistenciales y/o domicilios. Incluye la movilización del vehículo hasta su llegada al
sitio de atención.

INTERCONSULTA: Es la solicitud expedida por el profesional de la salud responsable de la

atención de un paciente a otros profesionales de la salud, quienes emiten juicios,
orientaciones y recomendaciones técnico-científicas sobre la conducta a seguir con el
paciente.

ORDEN DE SERVICIO: Es la solicitud de realización de actividades de apoyo diagnóstico y/o

tratamiento entre una IPS y otra.

4. PERSONAL REQUERIDO HORARIO

Funcionará las 24 horas del día, de manera ininterrumpida en el curso del año y las solicitudes
de remisión se inician tan pronto se reciba la información.
Se requiere
1 Médico: Definición pertinencia, conceptos médicos, apoyo gestión de no aceptación del
familiar a la remisión.
3 Enfermeros jefes: Proceso de gestión de remisión.

5. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA

Horario las 24 horas del día, de manera ininterrumpida en el curso del año y las solicitudes
de remisión se inician tan pronto se reciba la información

● LLamada al #322
● Correo de línea médica con la documentación necesaria para dar inicio al
procedimiento
● Se puede recibir por chat la información acerca de la remisión pero será el aviso
únicamente ya que se requiere el envío de la historia clínica o en su defecto el Anexo
Técnico 9 (Resolución 4331 de 2012), FORMATO ESTANDARIZADO DE
REFERENCIA DE PACIENTES para dar inicio al trámite correspondiente
● La verificación y validación de los derechos del asegurado
● Validación de historia clínica, soportes para definición de conducta y prioridad, para
los casos en que aplique validación de preexistencias, coberturas, exclusiones, norma
legal vigente (cups grupo quirúrgico).
 ● No Pertinencia de Remisión:
○ Mecanismo de Lesión: Origen Común
○ Nivel de complejidad y disponibilidad del servicio
○ Cuando no hay consentimiento del paciente o su familia
● Informar cobertura a los interesados:
a. Paciente y familiar
b. Empresa
c. IPS
● Análisis de historia clínica en relación al accidente ocurrido y tipo de lesión ocurrida,
motivo de referencia y que requiere el asegurado para su adecuada atención
● Validación de especialidad y red de proveedores según lo solicitado
● Presentación a la red, cumpliendo con los lineamientos organizacionales (zona de
georreferenciación, redes integrales, modalidades de contratación, acuerdos de
niveles de servicios, escalamientos de acuerdo con la oportunidad de servicio)
● De acuerdo con la información recibida por parte de la red establecer comunicación
para conocer la respuesta de las diferentes ips donde se presentó el asegurado.
● Dejar la nota de seguimiento en cada uno de los aplicativos (sisalud, Goarp) la cual
debe contener la fecha, hora, de la comunicación, nombre del funcionario que brinda
la información y
● Una vez es aceptado el paciente en la red se notifica a la IPS de origen.
● Programar y autorizar el transporte requerido según lo informado por el médico
tratante en la IPS de origen, si se va a realizar un cambio en la modalidad de transporte
la IPS que tiene el paciente debe enviar por escrito su consentimiento ya que de
acuerdo al Artículo 17 en el Decreto 4747 de 2007 La responsabilidad del manejo y
cuidado del paciente es del prestador remisor hasta que ingrese en la institución
receptora. Cuando el transporte se realice en una ambulancia debidamente habilitada,
que no dependa de la IPS remisora, la entidad que tiene habilitado el servicio de
transporte será responsable de la atención durante el mismo, con la tecnología
disponible de acuerdo con el servicio de ambulancia.
● Se puede solicitar el apoyo del servicio de ambulancia en la IPS de origen si cuentan
con el recurso, de lo contrario será coordinada directamente con los proveedores de
la red

En todos los casos se inicia trámite con la red de proveedores contratada, en caso de no
ubicación del paciente se comenta a red no contratada y en caso de no ubicación se solicita
apoyo al Centro Regulador de Urgencias del Municipio y/o departamento de localización del
paciente para ubicación en la red pública. En todo caso se privilegia la vida y estado de salud
del paciente, hasta la entrega del paciente en la entidad receptora definida por la entidad
responsable del pago.

● En caso que el usuario requiera un examen de apoyo diagnóstico y terapéutico para

el cual la IPS no cuente con este recurso se realizará el trámite a través del mismo
canal la IPS solicitante se comunicará al #322 para realizar dicho requerimiento y
enviará al correo electrónico la orden de servicio y el medio de transporte requerido.
Equipo de referencia ubicará la cita respectiva y notificará a través de correo a la Ips
de origen fecha, hora y lugar donde se realice el examen de apoyo diagnóstico
 REFERENCIA INTRAHOSPITALARIA / URGENCIAS

ACTIVIDAD DETALLE RESPONSABLE PERFIL

Red proveedores Censo de camas Equipo de

hospitalarias correo referencia. 1 Enfermero Jefe
y llamada.

Solicitud Remisión Ips realiza solicitud Línea Médica. Funcionario Línea

de remisión. Médica / médicos

Recepción Revisión y validación Equipo de Enfermero jefe, en

documentos de soportes. referencia. casos escalar con el
médico.

Revisión cobertura Validación Equipo de referencia Enfermero jefe, en

información, casos escalar con el
cobertura, médico.
diagnóstico,
antecedentes,
historia clínica.
determinar cobertura
o negativa.

Registro de Dejar información Equipo de referencia Enfermero jefe

información detallada en el
sistema con la
justificación sea
cobertura o
negativa.

Casos Negativas de Enviar por correo a Equipo de referencia Enfermero jefe

remisión la institución formato
de negativa,
llamada al familiar o
asegurado
explicando la
negativa.

Cobertura Remisión Proceso para Equipo de referencia Enfermero Jefe

comentar al
asegurado por
correo electrónico y
llamadas telefónicas.

Seguimiento Comunicación con Equipo de referencia Enfermero jefe

asegurado-familiar paciente, familiar o
empresa
(responsable del
paciente), para
informar gestión del
proceso de la
 remisión.

Paciente no Gestión con los Equipo de referencia Enfermero jefe

aceptado posterior médicos asesores
a 6 horas del inicio de cada sucursal
de la remisión. (horario hábil) para
apoyo con las
instituciones en cada
ciudad. Comentar
con el CRUE.

En caso que la Se requiere solicitar Equipo de referencia Enfermero jefe

remisión no sea la actualización de la
efectiva y transcurra evolución para
12 h comentar
nuevamente en las
instituciones

Apoyo con el CRUE Realiza seguimiento Equipo de referencia Enfermero jefe

con el CRUE cada 2
hora para validar
disponibilidad

Paciente aceptado Cuando el paciente Equipo de referencia Enfermero jefe

es aceptado,
comunicación con
familiar para
confirmar, posterior
con la clínica.

Familia no acepta Comunicación con la Equipo de referencia Enfermero jefe en

remisión familia o asegurado casos se escalan
explicando riesgos. con el médico.

Coordinación de Solicitud de tipo de Equipo de referencia Enfermero jefe

traslado traslado a la
institución remitente
con la pertinencia
médica, según
soportes y con los
datos requeridos se
organiza la logística
de traslado.

Confirmación salida Comunicación con la Equipo de referencia Enfermero jefe

del paciente institución remitente
para confirmar el
tiempo en que el
paciente será
trasladado, para
confirmación de
cierres de cuenta y
procesos
administrativos.
Confirmación de Comunicación con la Equipo de referencia Enfermero jefe
llegada del paciente institución receptora
con la información
del traslado (móvil
ambulancia y hora)

Comunicación Información Equipo de referencia Enfermero jefe

familiar completa sobre el
traslado.

Seguimiento Comunicación con el Equipo de referencia Enfermero jefe

familiar o persona
responsable del
paciente para
confirmar traslado,
adicional
comunicación con la
institución receptora
para validar llegada
de paciente.
Seguimiento cada
hora.

Cierre de remisión Paciente ya Equipo de referencia Enfermero jefe

ingresado a
institución receptora,
se entrega paciente
a la células o áreas
correspondientes.

INDICADORES DE GESTIÓN PROCESO DE REFERENCIA

 OPORTUNIDAD EN LA REFERENCIA DE USUARIOS

ASPECTOS GENERALES

Nombre OPORTUNIDAD EN LA REFERENCIA DE LOS USUARIOS

Justificación Permite medir la gestión efectuada para la ubicación de usuarios
que requieren atención en instituciones de mayor nivel de
complejidad
Dominio Eficiencia
Nivel de Ninguno
desagregación
DEFINICIÓN OPERACIONAL

Variable Uno N° Horas transcurridas entre la solicitud de la remisión y la

referencia efectiva
Variable Dos N° Total de remisiones/ referencias
Unidad de medición Horas
Formula de calculo Variable uno sobre la variable dos por 100
Estándar Histórico

VARIABLE

Origen de la Base de datos de referencia y contrarreferencia

información
Periodicidad del Mensual
indicador
Responsable Coordinador

• PORCENTAJE DE VARIACIÓN DE REFERENCIAS EFECTIVAS

ASPECTOS GENERALES

Nombre Porcentaje de variación de referencias efectivas

Justificación Permite establecer el nivel de remisiones realizadas por período
Dominio Eficacia
Nivel de Ninguno
desagregación

DEFINICIÓN OPERACIONAL

Variable Uno N° de remisiones realizadas en un período específico

Variable Dos N° Total de remisiones recepcionadas en un periodo específico
Unidad de medición Remisiones
Formula de calculo La Variable Uno se divide con la Variable Dos luego se multiplica
por 100
Estándar Histórico
VARIABLE

Origen de la Base de datos referencia y contrarreferencia

información
Responsable Coordinador
Periodicidad del Mensual
indicador

 PORCENTAJE DE VARIACIÓN POR MOTIVO DE REFERENCIA

ASPECTOS GENERALES

Nombre Porcentaje de variación por motivo de referencias

Justificación Permite establecer los motivos de referencia por período

Dominio Eficacia

Nivel de Ninguno
desagregación

DEFINICIÓN OPERACIONAL

Variable Uno N° de remisiones por motivo realizadas en un período específico

Variable Dos N° Total de remisiones recepcionadas en un periodo específico
Unidad de medición Remisiones
Formula de calculo La Variable Uno se divide con la Variable Dos luego se multiplica
por 100
Estándar Histórico

VARIABLE

Origen de la Base de datos referencia y contrarreferencia

información
Responsable Coordinador
Periodicidad del Mensual
indicador