INFORME SEMANAL HSE

Controlado: xxxx Departamento: HSE Pgina 1 de 1

SEMANA DEL AL

Meta: rea / Departamento: N de empleados:

Contratista Empresa: xxxxxxx N de empleados:

Objeto del contrato:

Total Horas Hombres trabajadas en la semana

Nmero de Incidentes de trabajo incapacitantes - LTI
Nmero de das de incapacidad debido al LTI
Nmero de Incidentes de trabajo NO incapacitantes (Trabajo restringido, Tratamiento
mdico, Primeros auxilios)
Nmero de Incidentes Ambientales
Nmero de incidentes vehiculares

SEGURIDAD BASADA EN EL COMPORTAMIENTO (Tarjetas de observacin)

N de Seguros: N de condiciones N total de
comportamientos Inseguros: inseguras Observadores

VEHICULOS
N de vehculos: N de vehculos:
Livianos Pesados
Kms. recorridos: Kms. recorridos:

HECHOS RELEVANTES EN HSE

ENTRENAMIENTO

N de
Nombre del curso Horas personas
capacitadas

Elaborado por: Fecha:

Observaciones:
 Pgina 1 de 1

acin)

Total horas
 PAPELETA DE EQUIPOS DE PROTECCION PE
POR MEDIO DE LA PRESENTE SE AUTORIZA LA (EL):
RENOVACIN CAMBIO ENTREGA
POR EL SIGUIENTE MOTIVO:
DESGASTE PERSONAL NUEVO PERDIDA
DEL (LOS) SIGUIENTE (S) EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL:

Cantidad: de

Cantidad: de

Cantidad: de

AL SIGUIENTE PERSONAL:

Sr: De la Divisin:

Autorizado por: Entregado por:

Fecha de Autorizacin: Fecha de entrega:

La Seguridad es Mi Compromiso
DE PROTECCION PERSONAL - EPPs
E AUTORIZA LA (EL):
OTROS
MOTIVO:
DEFECTO DE FABRICA
PROTECCION PERSONAL:

SONAL:

De la Divisin:

Entregado por:

cha de entrega:
mpromiso

PAPELETA DE EQUIPOS DE PRO

POR MEDIO DE LA PRESENTE SE AUT
RENOVACIN CAMBIO
POR EL SIGUIENTE MOTIV
DESGASTE PERSONAL NUEVO

PARA EL SIGUIENTE PERSONAL DE

Nombres y Apellidos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
SUPERVISOR RESPONSABLE DE LA RECEP
Sr:
Autorizado por:
Fecha de Autorizacin:
La Seguridad es Mi Compro
 EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL - EPPs
E LA PRESENTE SE AUTORIZA LA (EL):
ENTREGA OTROS
OR EL SIGUIENTE MOTIVO:
PERDIDA DEFECTO DE FABRICA
GUIENTE PERSONAL DE LOCACIN:
Los siguientes Equipos de Proteccin Personal

PONSABLE DE LA RECEPCIN DE LOS EPPs:

De la Divisin:
Entregado por:
Fecha de entrega:
Seguridad es Mi Compromiso