Servicio Médico y Dental

Unidad de Psicología
Dirección Av. Fuchslocher 1305
Dirección de Desarrollo Estudiantil
Correo electrónico:
semda@ulagos.cl
Fono: 64-2333364
Cuestionario para ingreso a atención psicológica.
Ps. Poulette Fabres Martínez
www.ulagos.cl

Por favor, responde las siguientes preguntas intentando entregar la mayor información posible, no
te limites por el espacio. Si no tienes ningún antecedente relevante, agrega “Sin antecedentes”.
Esta información será usada de manera confidencial y es muy importante para la atención
psicológica.

1. Identificación
Nombre completo Miguel Angel Vásquez Ampuero
Rut 19166924k Fecha nacimiento 17/10/1995
Carrera Ped en Ingles Año ingreso a la carrera 2016
Email miguel017vass@gmail.com Teléfono 933006521
Dirección Daniel Oñate 138 Ciudad: La Union
Previsión de salud (Fonasa o Isapre) Fonasa
CESFAM

2. Motivo de consulta: Describe tu problema, desde cuándo lo presentas, en

qué situaciones este problema te afecta, qué has hecho para intentar
solucionarlo
Describe: Normalmente no sentia la necesidad de ir a un psicologo, sin embargo un poco
despues del inicio de la pandemia comencé a sentirme mal sicologicamente hablando, por lo que
decidí dejar de estudiar un semestre y me senti bien sin embargo cuando volvi a estudiar volvi a
sentirme mal y esta vez siento que no puedo soportarlo de la misma manera que antes. He tenido
unos cuantos pensamientos suicidas pero jamás lo haria por el daño que le haria a mi circulo el
cual yo se que me apoya y me quierey eso igual me hace sentir mal porque para mi la muerte es
parte del proceso de la vida. No se si esto es relevante pero siento que soy algo pesimista
respecto a la vida y la muerte.
Ademas de como me siento creo que hay algunas cosas que quiero cambiar de mi vida, una de
ellas es algo que llamaria un transtorno de la alimentacion porque como bastante producto de la
ansia, y creo que el problema es tanto nutricional como psicologico. Ademas quiero dejar un
poco el uso de alcohol que es una constante en mi familia

3. Antecedentes familiares ¿Con quiénes vives? Agrega filas si es necesario

Nombre (sin Parentesco contigo Edad Ocupación (en qué trabaja, Escolaridad (hasta
apellido) (madre, padre, si estudia, etc.) qué curso llegó)
hermano, etc.)
David Padre 59 Constructor Media completa
Maria Angelica Madre 56 Manipuladora de alimentos Media completa
David Hermano 24 Trabajos esporadicos Superior incompleta

4. Antecedentes Académicos ¿Dónde estudiaste antes de entrar a la

Universidad? ¿Cómo fue tu experiencia? Comenta antecedentes que se
relacionen con tu necesidad de apoyo psicológico.
Describe: La enseñanza media la realicé en un liceo bicentenario, durante el primer y segundo
año sufrí bullying hasta que se fueron y en 3ero y 4to ya pude desenvolverme de mejor manera.
Sin embargo la enseñanza basica la describiria como una jungla en la que tanto profesores como
alumnos maltrataban fisica y sicologicamente de los demas (profesores de 60 años que crecieron
pegandole a los niños)

5. Antecedentes de Salud ¿tienes alguna enfermedad o tratamiento médico?

¿has tenido apoyo psicológico antes? ¿existen antecedentes en tu familia
sobre problemas psicológicos importantes?

Describe: Tuve un tratamiento medico de sindrome hemolitico uremico pero ya estoy dado de alta
desde los 15 años. Jamás tuve apoyo sicologico anteriormente ya que no lo sentia necesario, una
vez fui a sicologo pero no seguí yendo. Mi mamá fué a sicologo después de la muerte de sus
padres y le diagnosticaron depresión