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Farmacoterapia en Sistémica
Enfermedades reumáticas
Layla Borham y Waleed Hafz
4.1 Introducción
Durante las últimas dos décadas, una mejor comprensión
de las bases inmunopatofisiológicas de diversas
enfermedades reumáticas condujo al descubrimiento de una
variedad de fármacos que ahora están aprobados y se
utilizan ampliamente en la práctica clínica. Estos
medicamentos se clasifican en las siguientes categorías:
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
medicamentos antirreumáticos modificadores de la
enfermedad sintéticos (FAMEs), medicamentos
antirreumáticos modificadores de la enfermedad biológicos
(FAMEb), corticosteroides y medicamentos utilizados en
terapia inducida por cristales. artritis. Los reumatólogos
también utilizan pocos medicamentos más. Estos incluyen fármacos
(PG).antirresortivos y fármacos para síntomas específicos.
4.2 Objetivos de aprendizaje
Al final de este capítulo, debería poder:
– Recordar las principales categorías de medicamentos utilizados
en el tratamiento de enfermedades reumáticas sistémicas.
L. Borham
Departamento de Farmacología Clínica
Facultad de Medicina, Umm Al­Qura y
Universidad de El Cairo, La Meca, Arabia Saudita
correo electrónico: borhaml@hotmail.com
W. Hafz (*)
Facultad de Medicina, Universidad Umm Al­Qura,
La Meca, Arabia Saudita
correo electrónico: wahafz@uqu.edu.sa
© El autor(es) 2021 H.
Almoallim, M. Cheikh (eds.), Habilidades en reumatología,
https://doi.org/10.1007/978­981­15­8323­0_4
4
– Explicar el mecanismo de acción, dosis, indicaciones,
efectos adversos, precauciones, contraindicaciones y
categoría de embarazo de cada medicamento.
4.3 Medicamentos
antiinflamatorios no
esteroides (AINE)
Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) son fármacos
antiinflamatorios, antipiréticos y analgésicos eficaces.
Aunque difieren mucho en su clase química, comparten la
propiedad de bloquear la producción de prostaglandinas
Esto se logra inhibiendo la actividad de la enzima
prostaglandina G/H sintasa (PGHS), también llamada
ciclooxigenasa (COX).
Hay dos isoformas de COX diferentes, COX­1 y COX­2.
La inhibición de la COX­2 por los AINE bloquea la producción
de PG en los sitios de inflamación, mientras que la inhibición
de la COX­1 en ciertos otros tejidos.
Las bacterias, principalmente las plaquetas y la mucosa
gastroduodenal, pueden provocar efectos adversos comunes
de los AINE, como hemorragia, hematomas y ulceración
gastrointestinal [1].
Además de su uso en la artritis reumatoide
tis y osteoartritis, los AINE se utilizan ampliamente en el
tratamiento sintomático de otras enfermedades reumáticas
caracterizadas por dolor musculoesquelético crónico y
diversas formas de dolor agudo.
83
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84
Los AINE se asocian con elevación del nivel cardiovascular.
riesgo de enfermedad vascular y riesgo de hemorragia y
ulceración gastrointestinal [2, 3]. Para ello, es importante
identificar a los pacientes con estos riesgos y, si están presentes,
se recomienda evitar los AINE o utilizar fármacos intermitentes,
de dosis bajas y de vida media corta. También es importante
saber que el uso de AINE junto con aspirina, que también es un
AINE, puede aumentar la toxicidad gastrointestinal y provocar
resistencia a la aspirina [4].
Los pacientes que toman dosis regulares de AINE deben
someterse a evaluaciones periódicas de la presión arterial, el
nivel de hemoglobina, electrolitos y pruebas de función renal y
hepática.
Los detalles completos sobre los diferentes AINE se muestran
en la Tabla 4.1.
4.4 Fármacos antirreumáticos modificadores
de enfermedades sintéticos
(FAMEs)
Esta categoría está formada por fármacos que se han utilizado
como terapias de primera línea en la mayoría de las
enfermedades reumáticas sistémicas. Aunque aún no se
comprende del todo su mecanismo de acción preciso, tienen
efectos tanto antiinflamatorios como inmunomoduladores.
Generalmente, la elección de un tratamiento con FAMEs
debe decidirse para cada paciente de forma individual. También
se debe prestar atención a la edad del paciente, los planes de
fertilidad, las condiciones comórbidas y otros medicamentos
concomitantes. Los efectos adversos de los FAMEs pueden
causar morbilidad y mortalidad significativas. Por lo tanto, se
requiere una dosificación adecuada y un control de la toxicidad.
4.4.1 Metotrexato
En los últimos 25 años, el metotrexato se ha convertido en el
FAME de elección en el tratamiento de
artritis reumatoide y también se utiliza en muchas otras
enfermedades reumáticas (psoriasis, psoriásica).
L. Borham y W. Hafz
artritis, polimiositis, dermatomiositis, granulomatosis con
poliangeítis, arteritis de células gigantes, lupus eritematoso
subagudo, esclerodermia y vasculitis).
El metotrexato aumenta la concentración de
adenosina, que es un potente inhibidor de la inflamación.
También inhibe la enzima reductasa del ácido dihidrofólico [5].
Los efectos del metotrexato pueden potenciarse.
utilizando la forma subcutánea en lugar de la forma oral o
dividiendo la dosis oral (dentro de un período de 12 h) cuando
se administran dosis superiores a 15 mg semanales [6]. Las
dosis deben ajustarse en función de la función renal y hepática.
Una dosis oral semanal de ácido fólico de 5 a 10 mg
administrada 48 a 72 h después de la dosis de metotrexato
protege contra la ulceración de la mucosa y mantiene óptimos
los niveles de ácido fólico [7].
4.4.2 Lefunomida
La lefunomida está aprobada para el tratamiento de la artritis
reumatoide. Tiene anti­
efectos inflamatorios e inmunomoduladores. Inhibe la enzima
dihidroorotato deshidrogenasa y la síntesis de pirimidina [8].
Las dosis de carga no se utilizan en la práctica clínica
debido a la toxicidad gastrointestinal. Se ha descubierto que la
lefunomida tiene una vida media muy larga debido a su
recirculación enterohepática [9]. Está absolutamente
contraindicado en el embarazo.
4.4.3 Azatioprina
Es un derivado imidazolilo de la mercaptopurina.
Antagoniza el metabolismo de las purinas y puede inhibir la
síntesis de ADN, ARN y proteínas. También inhibe el metabolismo
celular [10].
La azatioprina puede ser eficaz como agente ahorrador de
glucocorticoides en la terapia de mantenimiento de la remisión,
particularmente en el lupus eritematoso sistémico y la vasculitis
necrotizante.
Machine Translated by Google
4 Farmacoterapia en enfermedades reumáticas sistémicas
Tabla 4.1 Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE)
Mecanismo de acción
Inhibe la COX­1 y
Isoenzimas COX­2, que
inhiben la síntesis
de prostaglandinas y la
liberación de
mediadores inflamatorios.
Inhibe las isoenzimas
COX­2 (no afecta a la
COX­1), inhibiendo así la
síntesis de prostaglandinas y
la liberación de
mediadores
inflamatorios.
85
Embarazo y
Indicación y dosis Efectos adversos y precaución. lactancia
Dolor con Ibuprofeno
ibuprofeno: 300 a 800 mg por vía oral cada 6 horas Puede provocar niveles Categoría de
Fiebre: 100 a 200 mg por vía oral cada 4 a 6 elevados de creatinina o enzimas embarazo: C o D a
horas PRN hepáticas en pacientes con LES activo. las 30 semanas de
Enfermedades inflamatorias: 400– Quejas gastrointestinales como gestación o más
800 mg VO cada 6 a 8 horas erosión, ulceración o sangrado. Puede
Osteoartritis: 300 mg, 400 mg, 600 mg u provocar el cierre
800 mg VO cada 6 a 8 h; no exceder los 3,2 g/ Hepatotoxicidad, asma, prematuro
día erupciones cutáneas, picazón, del conducto arterioso.
Artritis reumatoide: 300 a 800 mg por vía oral tinnitus, mareos, dolor de Lactancia:
cada 6 a 8 horas; no exceder los 3,2 g/día cabeza y meningitis Se excreta en la
aséptica (particularmente en leche materna, no
pacientes con lupus se recomienda su uso.
Naproxeno eritematoso sistémico) naproxeno
Retención de líquidos y renal.
Dolor: 500 mg VO inicialmente seguidos de Categoría de
250 mg VO cada 6 a 8 horas PRN; La toxicidad ocurre con embarazo: B o D si se
alternativamente, 500 mg cada 12 horas. No menos frecuencia. usa durante períodos
exceder 1250 mg/día VO Interacciones con la drogas: prolongados o cerca
1. La administración término
Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante u
osteoartritis: 500 a concomitante con aspirina Lactancia:
1 000 mg VO divididos cada 12 horas. No antagonizará la inhibición Se excreta en la
exceder los 1500 mg/día VO plaquetaria irreversible leche materna, su
inducida por la aspirina. uso debe
evaluarse cuidadosamente.
2. Reducir el natriurético
meloxicam meloxicam
efecto de la furosemida y
Artritis reumatoide, osteoartritis Categoría de
tiazidas en algunos pacientes
o espondilitis anquilosante: embarazo: C o D a
3. También puede aumentar
las 30 semanas de
los niveles plasmáticos de litio
7,5 a 15 mg VO al día; no exceder los 15 mg/ gestación o más
debido a la disminución renal.
día Puede
autorización
provocar el cierre
4. Uso de AINE con
prematuro
Los inhibidores de la ECA
del conducto arterioso.
pueden potenciar los estados de
Lactancia:
enfermedad renal
Se desconoce la
5. Concomitante
excreción en la
administración con
leche materna, no se
La prednisona puede aumentar el
recomienda su uso.
riesgo de ulceración del tracto gastrointestinal.
Celecoxib Celecoxib
Artritis reumatoide, osteoartritis Dolor de cabeza, hipertensión, Categoría de
o espondilitis anquilosante: dolor abdominal, náuseas y embarazo: C o D a
vómitos. las 30 semanas de
200 mg VO una vez al día o dividido La retención de líquidos y la gestación o más
Q12h toxicidad renal ocurren Puede
con menos frecuencia. provocar el cierre
Mayor riesgo de prematuro
eventos cardiovasculares y del conducto arterioso.
toxicidad gastrointestinal. Lactancia:
Se excreta en la
leche materna, su
uso debe
evaluarse cuidadosamente.
Machine Translated by Google
86
Puede inducir mielosupresión grave en pacientes con
actividad de tiopurina metiltransferasa (TPMT) baja o ausente
que se ve afectada por un polimorfismo que puede identificarse
mediante cribado genético [11]. También puede ocurrir
mielosupresión severa en pacientes con actividad normal de
TPMT, y se recomienda un control regular de los recuentos de
glóbulos blancos.
La azatioprina interactúa con el alopurinol y esto puede
provocar una mielosupresión mortal.
Se debe evitar el uso concomitante de estos dos fármacos.
4.4.4 Hidroxicloroquina
Es un fármaco contra la malaria y un FAME bien tolerado que
ahora se utiliza como tratamiento fundamental.
apy en pacientes con lupus eritematoso sistémico y en
regímenes de terapia combinada para la artritis reumatoide [12].
La hidroxicloroquina se usa más comúnmente que la
cloroquina. Tiene una vida media muy larga, atribuida a su
afinidad por las células de la piel que contienen melanina. Las
dosis de hidroxicloroquina no deben exceder los 6,5 mg/kg/día
en terapia crónica para minimizar el riesgo de toxicidad retiniana
[13].
Aunque no se requiere un control de laboratorio de rutina, el
examen oftalmológico es un componente esencial del control
de la toxicidad.
A los pacientes diabéticos que inician el tratamiento con
hidroxicloroquina se les debe indicar que controlen de cerca los
niveles de azúcar en sangre debido a los efectos hipoglucemiantes
del fármaco.
La hidroxicloroquina se considera segura durante el
embarazo; Se recomienda que la mayoría de las pacientes
embarazadas con LES sigan tomando el medicamento para
mejorar los resultados del embarazo.
L. Borham y W. Hafz
4.4.5 Sulfasalazina
Es un DMARD que tiene propiedades antimicrobianas y
propiedades antiinflamatorias. Se desconoce el mecanismo de
acción exacto. Sin embargo, es un derivado del ácido 5­
aminocíclico que inhibe la síntesis de leucotrienos [14].
La sulfasalazina se usa comúnmente como parte de una
terapia combinada para la artritis reumatoide. Su dosis debe
aumentarse gradualmente con controles periódicos de laboratorio
para minimizar el riesgo de efectos adversos e intolerancia al
medicamento.
La intolerancia gastrointestinal y la erupción son comunes.
efectos secundarios comunes. Durante el tratamiento se deben
controlar periódicamente los hemogramas completos, las
transaminasas hepáticas y los niveles de creatinina [15].
4.4.6 Micofenolato de mofetilo
Es un potente inhibidor de la proliferación de linfocitos que tiene
un potencial efecto ahorrador de glucocorticoides. Se utiliza para
el tratamiento de pacientes con diversas enfermedades
reumáticas. Inhibe la inosina
enzima monofosfato deshidrogenasa que disminuye la
proliferación de células T y B y la producción de anticuerpos
[16].
El micofenolato de mofetilo se puede utilizar como agente
de inducción de la remisión en la nefritis lúpica y ahora se utiliza
cada vez más para el tratamiento de mantenimiento de la
remisión del lupus eritematoso sistémico y la vasculitis
necrotizante [17].
Generalmente se tolera bien, aunque la diarrea y la
leucopenia pueden requerir su interrupción. Se deben realizar
hemogramas completos dentro de las primeras 2 semanas de
tratamiento y luego una vez cada 6 a 8 semanas si no se observa
citopenia [18].
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4 Farmacoterapia en enfermedades reumáticas sistémicas
4.4.7 Ciclofosfamida
Es un agente alquilante y una de las terapias
inmunosupresoras más potentes disponibles. Es un
profármaco que previene e inhibe la división celular [19].
Las indicaciones para su uso incluyen la inducción.
de remisión en la nefritis lúpica. También se utiliza para
tratar la vasculitis reumatoide, enfermedad pulmonar
intersticial asociada con enfermedades del tejido conectivo.
y muchos tipos de vasculitis sistémicas.
Aunque es muy eficaz, tiene el potencial de provocar
una toxicidad devastadora tanto a corto como a largo plazo.
Sus toxicidades incluyen mielosupresión, infección,
insuficiencia ovárica, cistitis hemorrágica y tumores malignos,
incluido el cáncer de vejiga, especialmente con dosis
acumulativas altas.
Las dosis intravenosas intermitentes administradas cada
3 a 4 semanas se asocian con menos toxicidad para la
vejiga en comparación con las dosis orales diarias [20]. Para
minimizar aún más la toxicidad de la vejiga, se pueden
utilizar líquidos intravenosos, antieméticos y MESNA (ácido
2­mercatpoetanosulfónico).
4.4.8 Tofacitinib
Tofacitinib es un FAME dirigido que ahora está aprobado
para el tratamiento de la artritis reumatoide. Inhibe las
enzimas janus quinasa 1 (JAK1) y janus quinasa 3 (JAK 3)
y, por lo tanto, previene la fosforilación y activación de los
transductores de señales y activadores de la transcripción
(STAT), que transmiten información extracelular al núcleo
celular, influyendo en la transcripción del ADN. [21].
Los efectos adversos notificados con más frecuencia
que ocurren en menos del 5% de los pacientes tratados con
tofacitinib son infección del tracto respiratorio superior.
87
ciones, dolor de cabeza, diarrea y nasofaringitis.
También se informan neutropenia y linfopenia en menos del
1% de los pacientes y se recomienda monitorización de
laboratorio.
4.4.9 Apremilast
Este DMARD ahora está aprobado para el tratamiento de
la artritis psoriásica y la psoriasis. Es una molécula pequeña
inhibidora de la fosfodiesterasa­4 (PDE4), que descompone
el monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) en las células
inflamatorias.
Esto da como resultado una regulación negativa de la
expresión de varios factores proinflamatorios como el factor
de necrosis tumoral alfa (TNFα), la interleucina­17, la
interleucina­23 y muchos otros, y una regulación positiva
de los antiinflamatorios. ­interleucina­10 inflamatoria.
Dolor de cabeza, dolor de espalda, náuseas, diarrea,
fatiga, nasofaringitis, infecciones del tracto respiratorio
superior y pérdida de peso son efectos adversos frecuentes
y se notifican hasta en el 10% de los pacientes que toman
apremilast [22].
Detalles completos sobre los diferentes sDMARD
se muestran en la Tabla 4.2.
4.5 Enfermedad biológica­
Antirreumático modificador
Medicamentos (bFAME)
Los bDMARD se dirigen a componentes específicos de la
respuesta inmune que están desregulados y se cree que
son la causa del proceso de la enfermedad.
Estos componentes se denominan citocinas proinflamatorias.
Factor de necrosis tumoral (TNF), interleucina­1 (IL­1),
interleucina­6 (IL­6) y otros
 88

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Machine Translated by Google
92
son las citocinas proinflamatorias que se encuentran en la
membrana sinovial reumatoide. Pocos otros FARME se
dirigen a las células B y T. Estos agentes tienen una eficacia
considerable en el tratamiento de pacientes con artritis
reumatoide y otros trastornos inflamatorios sistémicos.
4.5.1 Bloqueadores del TNF­α
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los
Estados Unidos aprobó cinco inhibidores del TNF­α para el
tratamiento de enfermedades reumáticas seleccionadas.
Estos son adalimumab, etanercept, infiximab, golimumab y
certolizumab.
Una revisión sistemática realizada en 2008 sobre el
tratamiento con FARME sintéticos y biológicos para la artritis
reumatoide concluyó que la monoterapia anti­TNF tenía una
eficacia similar al tratamiento con metotrexato solo, mientras
que la combinación de un agente anti­TNF con metotrexato
reducía más la actividad de la enfermedad y ralentizaba la
enfermedad. progresión radiográfica en mayor medida que la
monoterapia anti­TNF o el metotrexato solo [23].
La mayoría de los pacientes con artritis reumatoide
responden al tratamiento con inhibidores del TNF, con mejoras
significativas en los signos y síntomas de la enfermedad, una
disminución significativa del daño radiológico y una mejora
significativa en la calidad de vida y el estado funcional.
También han demostrado ser muy eficaces en el
tratamiento de pacientes con espondilitis anquilosante, artritis
psoriásica, psoriasis, enfermedad de Crohn y artritis idiopática
juvenil. Sin embargo, fueron ineficaces en pacientes con
esclerodermia o vasculitis.
4.5.2 Rituximab
Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico que se une
al antígeno CD20 y conduce a la inhibición de las células B
[24]. Es una terapia biológica eficaz.
L. Borham y W. Hafz
para la artritis reumatoide con mayor beneficio en pacientes
seropositivos. Si se administra en dos infusiones de 1 gramo
cada una, retarda la progresión radiográfica en la artritis
reumatoide.
Rituximab se considera un fármaco seguro en la artritis
reumatoide, pero pueden producirse reacciones a la infusión;
la mayoría son de leves a moderados. La premedicación con
metilprednisolona, difenhidramina y paracetamol puede reducir
estas reacciones.
La terapia con rituximab conlleva un riesgo de reactivación
de la hepatitis B entre pacientes que tienen un antígeno de
superficie de la hepatitis B (HBsAg) o un anticuerpo central
de la hepatitis B (anti­HBc) positivos. Todos los pacientes
deben someterse a pruebas de detección de HBsAg y anti­
HBc antes de iniciar el tratamiento [25].
4.5.3 Abatacept
Es una proteína de fusión totalmente humana que inhibe la
coestimulación (un paso esencial en la inducción de respuestas
inmunes adaptativas) e inhibe la actividad de las células T
[26].
Abatacept se puede utilizar cuando los FAMEs y/o
u otros fármacos biológicos no han logrado controlar la artritis
inflamatoria. El riesgo de infección con abata­cept es mayor
en comparación con otros productos biológicos [26].
Se administra por vía intravenosa durante 30 minutos.
infusión que normalmente se consigue sin complicaciones.
La administración subcutánea es igualmente efectiva y ahora
está aprobada.
Abatacept se utiliza para tratar la artritis reumatoide y la
artritis idiopática juvenil poliarticular. Los ensayos clínicos
con abatacept en la artritis psoriásica y la esclerodermia han
mostrado resultados prometedores [27].
4.5.4 Tocilizumab
Es un anticuerpo monoclonal humanizado que antagoniza el
efecto citocinético de la IL­6. Ha sido aprobado para el
tratamiento de la artritis reumatoide.
Machine Translated by Google
4 Farmacoterapia en enfermedades reumáticas sistémicas
tis [28] y artritis idiopática juvenil de inicio sistémico.
Recientemente, la Asociación de Medicamentos y Alimentos
de los Estados Unidos le concedió una designación
innovadora para la arteritis de células gigantes basándose
en los resultados positivos de un ensayo clínico de fase 3 [29].
Inicialmente se inicia una dosis de 4 mg/kg y luego se
aumenta a 8 mg/kg según la respuesta clínica.
Se administra por vía intravenosa cada 4 semanas.
También está disponible la administración por vía subcutánea.
Puede causar dislipidemia pero generalmente se tolera bien.
Se requiere un control periódico del perfil lipídico junto con
otras investigaciones de rutina.
4.5.5 Ustekinumab
Ustekinumab es un anti­antibiótico monoclonal humanizado.
cuerpo que se une e interfiere con los efectos biológicos de
la IL­12 y la IL­23. Está aprobado para el tratamiento de la
artritis psoriásica y la psoriasis en placas de moderada a
grave [30].
Se administra a una dosis de 45 mg por vía subcutánea
en la semana cero, seguida de una segunda dosis en la
semana 4 y luego cada 12 semanas.
Los efectos secundarios comunes son nasofaringitis,
infecciones del tracto respiratorio superior y náuseas.
4.5.6 Secukinumab
Secukinumab es un anticuerpo monoclonal IgG1 humanizado
que se une selectivamente a la IL­17A e inhibe su acción
proinflamatoria. Está aprobado para el tratamiento de la
espondilitis anquilosante activa, la artritis psoriásica y la
psoriasis en placas de moderada a grave [31].
Los efectos secundarios comunes son nasofaringitis,
infecciones del tracto respiratorio superior y diarrea. Si
93
administrado con una dosis de carga, se administran 150
mg por vía subcutánea en las semanas 0, 1, 2, 3 y 4, seguido
de 150 mg cada 4 semanas. Sin dosis de carga, se
administran 150 mg por vía subcutánea cada 4 semanas.
Detalles completos sobre los diferentes bDMARD
se muestran en la Tabla 4.3.
4.6 Glucocorticoides
Los glucocorticoides ejercen efectos tanto antiinflamatorios
como inmunosupresores. Inhiben la síntesis de
prostaglandinas y leucotrienos, reducen la fagocitosis de los
macrófagos e inhiben la liberación de colagenasa y enzimas
lisosomales [32].
Generalmente, en la práctica diaria de la reumatología
se utilizan cinco tipos de glucocorticoides. Estos son
hidrocortisona, prednisolona, metilprednisolona, triamcinolona
y dexametasona. Difieren considerablemente en potencia y
vida media biológica, como se muestra en la Tabla 4.4. Se
utilizan en la mayoría de enfermedades reumáticas sistémicas.
El uso crónico de glucocorticoides en dosis bajas puede
provocar múltiples eventos adversos [33]. Para ello, la dosis
de glucocorticoides debe reducirse lo más rápido posible
hasta la dosis eficaz más baja cuando se prevé un uso
crónico. Se deben realizar mediciones de glucosa sérica,
perfil lipídico y densidad mineral ósea para prevenir la
osteoporosis inducida por glucocorticoides para controlar la
toxicidad. Los pacientes también deben ser examinados con
frecuencia para detectar polidipsia, edema y dificultad para
respirar, cambios visuales, aumento de peso y cambios en
la presión arterial durante el tratamiento.
Los detalles completos sobre los diferentes
glucocorticoides se muestran en la Tabla 4.4.
Machine Translated by Google

94 L. Borham y W. Hafz

Tabla 4.3 Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad biológica (FAMEb)

Mecanismo de Embarazo y
nombre del medicamento
acción Indicación y dosis Efectos adversos y precaución. lactancia
Infiximab Anticuerpo Artritis reumatoide, artritis Común: Categoría de
(Remicada) monoclonal psoriásica y espondilitis Reacciones a la infusión (picazón, embarazo: B
quimérico contra anquilosante: urticaria, sarpullido, náuseas, dolor de Lactancia:
TNF­α Inicialmente: infusión cabeza) e infecciones de las vías Se desconoce la
intravenosa a dosis de 5 excreción
respiratorias superiores (resfriados, sinusitis, bronquitis, etc.)en la
mg/kg en las semanas 0, 2 y 6 Raro y grave: leche materna,
Mantenimiento: infusiones Infecciones bacterianas graves, no
intravenosas de 5 mg/ infecciones inusuales (tuberculosis y se recomienda su uso.
kg cada 8 semanas. La hongos), empeoramiento de la ICC,
reactivación de la hepatitis B,
dosis puede aumentarse a 10 mg/kg.
Adalimumab Humanizado Artritis reumatoide, artritis hepatotoxicidad, posibles Categoría de
(Humira) monoclonal psoriásica y espondilitis tumores malignos, eventos hematológicos embarazo: B
anticuerpo contra anquilosante: y neurológicos, síndrome similar al Lactancia:
TNF­α 40 mg SC una vez cada lupus. Excreción en
dos semanas la leche materna es

desconocido, no
usar
recomendado

etanercept Proteína de fusión Artritis reumatoide, artritis Categoría de

(Enbrel) del receptor de TNF psoriásica y espondilitis embarazo: B
anquilosante: Lactancia:
50 mg SC una vez por semana Se desconoce la
o 25 mg SC dos veces excreción en la
por semana leche materna,
no
se recomienda su uso.
certolizumab Anticuerpo Artritis reumatoide, artritis Categoría de
(Cimzia) monoclonal psoriásica y espondilitis embarazo: B
humanizado contra anquilosante: Lactancia:
TNF­α Inicialmente: 400 mg SC en Se desconoce la
las semanas 0, 2 y 4 excreción en la
Mantenimiento: 200 mg leche materna,
SC cada dos semanas no
se recomienda su uso.
Golimumab Anticuerpo Artritis reumatoide, artritis Categoría de
(Simponi) monoclonal psoriásica y espondilitis embarazo: B
humanizado contra anquilosante: Lactancia:
TNF­α 50 mg SC una vez al mes Se desconoce la
excreción en la
leche materna,
no
se recomienda su uso.
Rituximab Anticuerpo Artritis reumatoide: Toxicidad común: Categoría de
(MabThera) monoclonal, se une Infusión intravenosa de 1000 mg Reacciones a la perfusión, embarazo: C
al antígeno en 2 dosis con 2 semanas de náuseas, infecciones del Lactancia:
CD20. diferencia (un ciclo) tracto respiratorio superior, Se desconoce la
inhibidor de células B Repetir el ciclo cada 24 hipertensión, artralgias, prurito y pirexia. excreción en la
semanas o según Raro y grave: leche materna,
evaluación clínica. Reacciones fatales a la infusión no
Lupus eritematoso Reacciones mucocutáneas graves. se recomienda su uso.
sistémico, Leucoencefalopatía multifocal
granulomatosis con progresiva
poliangitis y Reactivación de la hepatitis B con
Poliangitis hepatitis fulminante
microscópica: Eventos neurológicos
375 mg/m2 IV cada Síndrome similar al lupus
semana durante 4 semanas
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4 Farmacoterapia en enfermedades reumáticas sistémicas 95

Tabla 4.3 (continuación)

Mecanismo de Embarazo y
nombre del medicamento
acción Indicación y dosis Efectos adversos y precaución. lactancia

abatacept Proteína de fusión Artritis reumatoide: Común: Categoría de

(Orencia) humana, inhibe la Según el peso corporal: Reacciones a la infusión, dolores de embarazo: C
coestimulación. cabeza, infecciones del Lactancia:
inhibidor de células T < 60 kg = 500 mg IV tracto respiratorio superior, Se desconoce la
60 a 100 kg = 750 mg por vía intravenosa náuseas y nasofaringitis. excreción en la
> 100 kg = 1000 mg IV Raro y grave: leche materna,
En las semanas 0, 2 y 4 Infecciones bacterianas graves no
Luego se repite cada 4 Posibles neoplasias malignas se recomienda su uso.
semanas a partir de entonces exacerbación de la EPOC
o se puede administrar
como dosis de carga
intravenosa basada en el
peso, luego 125 mg SC una vez a la semana.
tocilizumab Interleucina­6 Artritis reumatoide: Común: Categoría de
(Actemra) (IL­6) 4 mg/kg IV cada 4 Reacciones a la infusión, dislipidemia, embarazo: C
antagonista semanas inicialmente, se dolores de cabeza, infecciones del Lactancia:
puede aumentar a 8 mg/kg tracto respiratorio superior, Excreción en
IV cada 4 semanas según la náuseas y nasofaringitis. la leche materna es

respuesta clínica Raro y grave: desconocido, uso

SC: 162 mg cada semana Infecciones bacterianas graves no
recomendado
ustekinumab Interleucina­12 y Artritis psoriásica: Común: Categoría de
(Estelara) 45 mg SC en las semanas Reacciones a la infusión, embarazo: B
23 (IL­12, 0 y 4, luego cada 12 infecciones del tracto respiratorio Lactancia:
semanas superior, náuseas y nasofaringitis. Se desconoce la
antagonista de IL­23) Raro y grave: excreción en la
Infecciones graves y leche materna,
neoplasias malignas. no
se recomienda su uso.
Secukinumab Interleucina­17A Artritis psoriásica y espondilitis Nasofaringitis, infecciones del Categoría de
(Cosentyx) (IL­17A) anquilosante: tracto respiratorio superior y diarrea. embarazo: B
antagonista Con dosis de carga: Lactancia:
150 mg SC en las semanas Se desconoce la
0, 1, 2, 3 y 4 seguido de excreción en la
150 mg cada 4 leche materna,
semanas no
Sin dosis de carga: se recomienda su uso.
150 mg SC cada 4
semanas
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96 L. Borham y W. Hafz

Tabla 4.4 Glucocorticoides

Mecanismo de Embarazo y lactancia

acción Indicación y dosis Efectos adversos y precaución.

Fármacos Metilprednisolona: Redistribución de grasa en la cara Categoría de

Se utiliza como dosis de pulso en diversas (cara de luna), edema, retención embarazo: C
antiinflamatorios e enfermedades reumáticas de líquidos, hipopotasemia, Lactancia:

inmunosupresores. sistémicas graves: hipertensión, agravamiento de la Compatible con la

Nefritis lúpica grave, vasculitis grave: diabetes, atrofias y debilidad muscular, lactancia pero úselo
1 g IV durante 1 h x 3 días fatiga, alteraciones del ciclo menstrual, con precaución.
Prednisolona: úlcera péptica y aumento del riesgo de
Se utiliza en dosis altas (1 mg/kg/día) para infecciones.
algunas formas activas graves de
vasculitis y luego se reduce gradualmente. Insuficiencia suprarrenal en caso de
O se puede iniciar la dosis inicial y luego retirada rápida del tratamiento.
aumentarla o disminuirla según la respuesta Trastornos óseos: osteoporosis inducida
clínica. La dosis debe reducirse lentamente por glucocorticoides
Trastornos neuropsiquiátricos,
Hidrocortisona: nerviosismo, insomnio,
Utilizado como premedicación o durante el depresión, agravamiento de la
período perioperatorio. epilepsia, aumento de la presión
intracraneal en niños.
Trastornos oculares: glaucoma,
cataratas.
Efectos hematológicos:
Leucocitosis y
trombocitosis, disminución de
Linfocitos de células T
nombre del medicamento Duración de la acción Potencia antiinflamatoria Dosis equivalente
hidrocortisona acción corta La potencia es 1 para una dosis de 20 dosis oral de 20 mg
prednisolona Actuación intermedia mg, 4 veces más potente que la La dosis oral de 5 mg
hidrocortisona. equivale a 20
mg de
hidrocortisona.
Metilprednisolona Actuación intermedia 5 veces más potente que la La dosis oral de 4 mg
hidrocortisona equivale a 20
mg de
hidrocortisona.
triamcinolona Actuación intermedia 5 veces más potente que la La dosis oral de 4 mg
hidrocortisona equivale a 20
mg de
hidrocortisona.
dexametasona Actuacion larga 30 veces más potente que la La dosis oral de 1 mg
hidrocortisona equivale a 20
mg de
hidrocortisona.

4.7 Fármacos antirresortivos mento de la osteoporosis. Estos medicamentos

4.7.1 Bifosfonatos
El alendronato, risedronato, ibandronato y ácido
zoledrónico son eficaces para el tratamiento.
inhiben la resorción ósea, aumentan la masa ósea
y reducen la incidencia de fracturas. Se consideran
terapia de primera línea para la osteoporosis en
mujeres y hombres posmenopáusicos debido a su
eficacia, costo favorable y disponibilidad de
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4 Farmacoterapia en enfermedades reumáticas sistémicas 97

Datos de seguridad. Para quienes no pueden tolerar 4.7.3 Teriparatida

los bifosfonatos orales; que tienen dificultades con
los requisitos de dosificación, incluida la incapacidad
de sentarse erguidos durante 30 a 60 minutos; o que
tienen contraindicaciones relativas para los
bifosfonatos (alasia, esclerodermia esofágica,
estenosis esofágicas), el tratamiento de elección es el
ácido zoledrónico intravenoso. Se deben evitar los
bifosfonatos en caso de insuficiencia renal. También
se evitan en mujeres en edad fértil por riesgo fetal.
Los bifosfonatos atraviesan la placenta y se acumulan
en los huesos del feto [34].
Es una formulación recombinante de hormona
paratiroidea endógena. Estimula la función de los
osteoblastos, aumenta la absorción gastrointestinal
de calcio y aumenta la reabsorción tubular renal de
calcio. En mujeres posmenopáusicas, se ha
demostrado que la teriparatida disminuye las fracturas
relacionadas con la osteoporosis. Este fármaco
también se sugiere para quienes no toleran o no son
candidatos para el tratamiento con bifosfonatos [36].

4.7.2 Raloxifeno
Es un modulador selectivo del receptor de estrógenos
que inhibe la resorción ósea y reduce el riesgo de
fractura vertebral. Se sugiere para aquellos que no
pueden tolerar o no son candidatos para el tratamiento
con bisfosfonatos [35]. También suele elegirse para la
osteoporosis cuando existe una necesidad
independiente de profilaxis del cáncer de mama.
4.7.4 Denosumab
Es un anticuerpo monoclonal completamente humano
que se une específicamente al receptor activador del
ligando del factor nuclear kappa B (RANKL). Reduce
la formación, función y supervivencia de los
osteoclastos, lo que resulta en una disminución de la
resorción ósea y un aumento de la densidad ósea. Se
sugiere para quienes no pueden tolerar o no son candidatos para
Terapia con bisfosfonatos [37].
Detalles completos sobre diferentes anti­
Los fármacos de resorción se muestran en la Tabla 4.5.

Tabla 4.5 Fármacos antirresortivos

Mecanismo de Embarazo y
nombre del medicamento
acción Indicación y dosis Efectos adversos y precaución. lactancia
Alendronato Bifosfonato, inhibe la Osteoporosis Hipocalcemia, Categoría de
(Fosamax) resorción ósea. (tratamiento y hipofosfatemia, dolor embarazo: C
prevención), abdominal, náuseas, diarrea, Lactancia:

Aumenta la densidad osteoporosis en hombres, regurgitación ácida, esofagitis y dolor Se desconoce la

de los huesos. osteoporosis óseo. excreción en la

inducida por glucocorticoides: Debe tomarse temprano en la mañana leche materna;

70 mg VO una vez a con agua corriente y el estómago Con precaución

la semana vacío. Luego debe permanecer en

Si CrCl es <35, no posición erguida durante 30 min.
recomendado Asegurar el uso adecuado de calcio y
Reduce el riesgo de vitamina D.

fractura de cadera y columna

en un 50%.

(continuado)
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98 L. Borham y W. Hafz

Tabla 4.5 (continuación)

Mecanismo de Embarazo y
nombre del medicamento
acción Indicación y dosis Efectos adversos y precaución. lactancia
ibandronato Bifosfonato, inhibe la Osteoporosis en Infecciones de las vías respiratorias Categoría de
(Boniva) resorción ósea. mujeres superiores, dolor de espalda, embarazo: C
posmenopáusicas dispepsia, esofagitis y dolor óseo. Lactancia:

Aumenta la densidad (tratamiento y prevención): Debe tomarse temprano en la mañana Se desconoce la

de los huesos. 150 mg VO cada mes. con agua corriente y el estómago excreción en la
O vacío. Luego debe permanecer en leche materna;
3 mg IV cada 3 posición erguida durante 30 min. Con precaución
meses Asegurar el uso adecuado de calcio y
Si CrCl es <30, no vitamina D.
recomendado

Sin eficacia en
fracturas no vertebrales.
Risedronato Bifosfonato, inhibe la Osteoporosis Dolor óseo, diarrea, dolor Categoría de
(actonel) resorción ósea. (tratamiento y de cabeza, dolor abdominal, embarazo: C
prevención), esofagitis y disfagia. Lactancia:

Aumenta la densidad osteoporosis en hombres, Debe tomarse temprano en la mañana Se desconoce la

de los huesos. osteoporosis con agua corriente y el estómago excreción en la

inducida por glucocorticoides: vacío. Luego debe permanecer en leche materna; evitar
5 mg VO una vez al día, o 35 posición vertical durante 30 min. el uso de
mg VO una vez a la Asegurar el uso adecuado de calcio y
semana, o 150 mg VO una vitamina D.

vez al mes
Si CrCl es <30, no
recomendado
Reduce vertebral

riesgo de fractura en un
41% y no vertebrales

riesgo de fractura en un
39% en 3 años
Ácido Bifosfonato, inhibe la Osteoporosis Dolor de huesos, diarrea, Categoría de
zoledrónico resorción ósea. (tratamiento y dolor de cabeza, dolor abdominal, embarazo: D
(Aclasta) prevención), náuseas, fiebre, fatiga y anemia. Lactancia:

Aumenta la densidad osteoporosis en hombres, Se desconoce la

de los huesos. osteoporosis Asegurar el uso adecuado de calcio y excreción en la

inducida por glucocorticoides: vitamina D. leche materna; evitar

5 mg IV cada año para el uso de
tratamiento y cada 2 años
para prevención
Si CrCl es <30, no
recomendado

Reduce el riesgo de fractura

de cadera en un 41 %, el
riesgo de fractura de
columna en un 71 % y

el riesgo de fractura no
vertebral en un 25 % en 3 años
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4 Farmacoterapia en enfermedades reumáticas sistémicas 99

Tabla 4.5 (continuación)

Mecanismo de Embarazo y
nombre del medicamento
acción Indicación y dosis Efectos adversos y precaución. lactancia

Teriparatida La hormona Osteoporosis Hipercalcemia, dolor óseo, Categoría de

(Forteo) paratiroidea (tratamiento y enfermedades similares, náuseas embarazo: C
recombinante prevención), e hipotensión ortostática. Lactancia: Segura
estimula los osteoporosis en hombres, Asegurar el uso adecuado de calcio y
osteoblastos osteoporosis vitamina D.

Aumenta la densidad inducida por glucocorticoides:

de los huesos. 20 mg SC una vez al día
en el muslo o la
pared abdominal
Reduce el riesgo de
fractura de columna en un
65 % y el riesgo de
fractura no espinal en un 54 %
Raloxifeno Selectivo Osteoporosis en la Sofocos, dolor de cabeza, Categoría de
(Evista) modulador del receptor posmenopausia síndrome fu, sinusitis, artralgias e embarazo: X
de estrógeno mujer: infección. Lactancia:

Aumenta la densidad 60 mg VO una vez al día Mayor riesgo de trombosis y embolia. Contraindicado
de los huesos. Reduce el riesgo de Por tanto, contraindicado
fractura de columna entre en pacientes con antecedentes de
un 30% y un 55% trombosis.
Denosumab Anticuerpo Osteoporosis Dolor óseo, Categoría de
(Prolia) monoclonal, inhibe la (tratamiento y hipercolesterolemia, cistitis, infecciones embarazo: X
resorción ósea. prevención), de las vías respiratorias superiores, Lactancia:
osteoporosis en hombres: ciática e hipocalcemia. Se desconoce la

Aumenta la densidad 60 mg SC cada 6 Asegurar el uso adecuado de calcio y excreción en la

de los huesos. meses vitamina D. leche materna; evitar
el uso de
Estroncio musculoesquelético Osteoporosis Diarrea, náuseas, dolor de cabeza, Categoría de
ranelato agente (tratamiento y dermatitis y eccema. embarazo: NA
Aumenta la densidad prevención), Lactancia:
de los huesos. osteoporosis en hombres: Excreción en

2 g/día disueltos en agua, se desconoce la

antes de acostarse, leche materna; evitar

2 h después de comer el uso de
(preferiblemente)
Si CrCl es <30, no
recomendado

4.8 Fármacos utilizados en la contraindicado en insuficiencia renal o hepática grave. El

artropatía por cristales tratamiento con colchicina también puede beneficiar a los
pacientes con episodios agudos de pseudogota y artritis
4.8.1 Colchicina debidos a otros cristales.

Es un agente uricosúrico que previene la activación,

desgranulación y migración de neutrófilos asociados a la
mediación de algunos síntomas de gota. Puede utilizarse
tanto para el tratamiento agudo como para la profilaxis
contra ataques recurrentes de artritis gotosa [38].
Los efectos adversos comunes de la colchicina pueden
incluir diarrea y calambres abdominales. Es
4.8.2 Alopurinol
Es un inhibidor de la xantina oxidasa que inhibe su
conversión a ácido úrico. Es considerado como el
Agente reductor de uratos de primera línea para el
tratamiento de la gota crónica. La dosis de alopurinol debe
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100 L. Borham y W. Hafz

Tabla 4.6 Fármacos utilizados en la artropatía por cristales

Efectos adversos y Embarazo y

Nombre del medicamento Mecanismo de acción Indicación y dosis precaución. lactancia

Colchicina Agente uricosúrico, previene la Tarifa de gota aguda: Síntomas Categoría de

activación y migración 1,2 mg VO a la primera señal de gastrointestinales, fatiga y embarazo: C
de neutrófilos. comida, luego 0,6 mg VO 1 h después. dolor de cabeza. Lactancia:

No exceda los 1,8 mg en un período Se excreta en la

de 1 h leche materna, tenga

Profilaxis de la gota: precaución.

0,6 mg VO una o dos veces al

Alopurinol Inhibidor de la xantina oxidasa,
inhibe su conversión en
ácido úrico.
día. No exceda de 1,2 mg/
día
Gota crónica: Náuseas, erupción cutánea, Categoría de
100 mg/día inicialmente, aumentar vómitos, artralgias y raramente embarazo: C
semanalmente hasta alcanzar 200­300 mg/día.síndrome de steven­ Lactancia:

día. No exceda los 600 mg/ johnson Excretado en

día en casos severos leche materna, tenga

Si CrCl es <40, 150 mg/día cuidado

Si CrCl es <20, 100 mg/día

Si CrCl es <10, 100 mg/2 días
Febuxostat Xantina oxidasa Gota crónica: Náuseas, erupción cutánea, Categoría de
inhibidor, inhibe su Inicial: 40 mg VO una vez al día. vómitos, artralgias y embarazo: C
conversión en ácido Mantenimiento: 40 a 80 mg VO una anomalías de la función hepática. Lactancia:
úrico vez al día Se desconoce la
excreción en la
leche materna.

ajustarse según el estadio de la enfermedad renal.
El febuxostat es otro agente reductor de uratos que puede
utilizarse si se quiere evitar el alopurinol [39]. El alopurinol
disminuye el metabolismo de la azatioprina.
Detalles completos sobre los diferentes medicamentos utilizados en
La artropatía por cristales se muestra en la Tabla 4.6.
ya sea debido a los cambios inmunopatológicos o a los efectos
adversos de la terapia con FAME. La mayoría de estos síntomas
reumáticos se tratan eficazmente con diferentes FAME. Sin
embargo, pocos otros síntomas requieren medicamentos
específicos adicionales. Por ejemplo, el fenómeno de Raynaud,
la fatiga, los dolores y molestias generalizados y el reflujo ácido
son síntomas comunes que los pacientes describen a sus
reumatólogos. Tabla 4.7

4.9 Fármacos para síntomas específicos proporciona una lista de medicamentos comunes para síntomas
específicos que los reumatólogos recetan durante su práctica
Las enfermedades reumáticas sistémicas son enfermedades clínica diaria. Tabla 4.8
multisistémicas que pueden afectar a diferentes órganos del cuerpo. Define las categorías de embarazo para agentes farmacológicos.
Estas enfermedades causan síntomas que pueden ser
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4 Farmacoterapia en enfermedades reumáticas sistémicas 101

Tabla 4.7 Fármacos comunes para síntomas específicos

Efectos adversos Embarazo y lactancia

nombre del medicamento
Mecanismo de acción Indicación y dosis y precaución.

Bloqueadores de los Inhibe la entrada de iones de calcio El fenómeno Edema Categoría de

canales de calcio extracelular a través de las membranas de de Raynaud: periférico, embarazo: C
dihidropiridina las células del músculo liso vascular y del Nifedipina: mareos, Lactancia:

miocardio, lo que produce 30 a 120 mg sofocos y dolor Se excreta en la

vasodilatación de las arterias coronarias (liberación prolongada) de cabeza. leche materna,

y sistémicas principales. PO diariamente suspender el
Amlodipino: medicamento o

5 a 10 mg VO al día abstenerse de amamantar.

Sildenafl Inhibe la fosfodiesterasa­5, aumentando El fenómeno Mareos, Categoría de
así el monofosfato de guanosina cíclico de Raynaud: sofocos, embarazo: B
para permitir la relajación del músculo liso y 5 o 20 mg VO 3 veces dolor de cabeza y Lactancia:

al día epistaxis Excreción en

vasodilatación la leche materna es
desconocido

pilocarpina Xerostomía Sudoración, Categoría de

Parasimpaticomimético colinérgico asociada a dolor de embarazo: C.
con acción muscarínica, aumenta la Síndrome de cabeza, Lactancia:

secreción de las glándulas exocrinas. Sjogren: sofocos, Se desconoce la

5 mg VO hasta 4 mareos, náuseas, excreción en la

veces al día frecuencia urinaria leche materna.

y diaforesis.

Amitriptilina Anticolinérgico, inhibidor de la recaptación Fibromialgia: Mareos, dolor Categoría de

de serotonina y noradrenalina. 10 a 50 mg por vía de cabeza y boca embarazo: C
oral antes de acostarse, seca. Lactancia:

la dosis puede Se excreta en la

aumentarse hasta 200 mg al día. leche materna,

suspender el
medicamento o

abstenerse de amamantar.
duloxetina Inhibidor de la recaptación de serotonina Fibromialgia: Mareos, dolor Categoría de
y norepinefrina 30 mg VO al día de cabeza, embarazo: C
inicialmente sequedad de Lactancia:
durante 1 boca y somnolencia. Se excreta en la

semana, luego aumentar leche materna,

a 60 mg al día suspender el
medicamento o

abstenerse de amamantar.

Inhibidores de la Se une a la adenosina trifosfatasa que Ardor de estómago Dolor de Categoría de

bomba de protones intercambia hidrógeno y o gastritis: cabeza, embarazo: C
potasio en las células parietales gástricas, Omeprazol: fatiga, Lactancia:

lo que produce la supresión de la secreción 20 a 40 mg VO al día indigestión, Se desconoce la

ácida. Esomeprazol: náuseas y dolor abdominal.excreción en la
20 a 40 mg VO al día leche
materna, suspender el
medicamento o

abstenerse de amamantar.
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102 L. Borham y W. Hafz

Tabla 4.8 Definiciones de categorías de embarazo cada 6 horas Cada 6 horas

Definición de categoría QID Cuatro veces al día

A Generalmente aceptable. Estudios controlados en mujeres Activador del receptor RANKL del ligando del factor nuclear kappa
embarazadas no muestran evidencia de riesgo fetal B
CAROLINA DEL SUR Subcutáneo
B Puede ser aceptable. O los estudios en animales no muestran
LES Lupus eritematoso sistémico
ningún riesgo, pero los estudios en humanos no están disponibles
o los estudios en animales mostraron riesgos menores y los ESTADÍSTICAS
Transductores de señal y activadores de la
realizados en humanos no mostraron ningún riesgo.
transcripción.
C Úselo con precaución si los beneficios superan los riesgos. TID Tres veces al día
Los estudios en animales muestran riesgos y los estudios en
TNF factor de necrosis tumoral
humanos no están disponibles o no se han realizado estudios

en animales ni en humanos. TPMT Tiopurina metiltransferasa

D Úselo en emergencias que pongan en peligro la vida cuando no
haya ningún medicamento más seguro disponible. Evidencia
positiva de riesgo fetal humano
Referencias
X No utilizar durante el embarazo. Los riesgos involucrados
superan los beneficios potenciales. Existe una alternativa más
1. Meade EA, Smith WL, DeWitt DL. Inhibición diferencial de las
segura
isoenzimas de prostaglandina endoperóxido sintasa
NA Información no disponible
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