“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

ACTA DE INSPECCIÓN O VISITA INOPINADA

Actividad: “MANTENIMIENTO E IMPLEMENTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE

TRANSITABILIDAD VEHICULAR Y PEATONAL DE LAS CALLES PRINCIPALES DEL
DISTRITO DE KIMBIRI-LA CONVENCIÓN - CUSCO”.

Siendo las _________ horas del día _____ de ______________ del año 2023, en la localidad
de ______________________________________del distrito de Kimbiri, Provincia de La
Convención, Región Cusco, lugar donde se ejecuta la actividad referida, que viene siendo
ejecutada mediante la modalidad de Administración DIRECTA, se hizo presente el/los Servidor
(es)/funcionario (os)/ Responsables Técnicos de Actividad y Autoridades de la Municipalidad
Distrital de Kimbiri:

a._________________________________________________________________
b._________________________________________________________________
c._________________________________________________________________
d._________________________________________________________________
e._________________________________________________________________

Quien (es) visita (an), con la finalidad de constatar el cumplimiento de obligaciones del
Residente de Actividad y Supervisor de Actividad, entre otros aspectos técnicos de acuerdo a
los siguientes detalles:

1.- DEL PLANTEL TÉCNICO:

ASISTENCIA
ASISTENCIA DEL PLANTEL TÉCNICO SI NO
DE LA RESIDENCIA DEL PROYECTO
RESIDENTE DE ACTIVIDAD
ASISTENTE TÉCNICO
ASISTENTE ADMINISTRATIVO
SECRETARIA

DE LA SUPERVISIÓN DEL PROYECTO

SUPERVISOR DE ACTIVIDAD

Observación:
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 “Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

2.- DEL CUADERNO DE OBRA:

DESCRIPCIÓN SI NO
Cuaderno de obra se encuentra en la Actividad
Cuaderno de obra con anotación al día
Ultima anotación del Residente de Actividad: fecha: Asiento N°:
Ultima anotación del Supervisor de Actividad: fecha: Asiento N°:
Observación:
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3.- DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, MEDIO AMBIENTE, EQUIPOS DE

PROTECCION PERSONAL EN OBRA

DOCUMENTOS OBLIGATORIOS DEL SISTEMA DE SI NO ESTA

GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO VISIBLE

POLITICA DE SEGURIDAD
PLAN Y PROGRAMA ANUAL DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

IDENTIFICACION DE PELIGROS, EVALUACION DE RIESGOS Y SUS

CONTROLES - IPERC

MAPA DE RIESGOS
REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

SUB COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (Presentar actas

de conformación)
PLAN DE MANEJO AMBIENTAL

PLAN DE CONTINGECIAS

REGISTROS OBLIGATORIOS SI NO ESTA

ARCHIVADO
REGISTRO DE CAPACITACIONES, INDUCCION Y SIMULACROS

REGISTROS DE EXAMENES MEDICOS OCUPACIONALES

REGISTRO DE EPPS

REGISTRO DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO

REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES

REGISTRO DE ESTADISTICAS DE SEGURIDAD

REGISTROS DE INSPECCIONES

REGISTRO DE MONITOREOS DE AGENTES FISICOS, QUIMICOS,

BIOLOGICOS, PSICOSOCIALES, RIESGO ERGONOMICOS
REGISTRO DE AUDITORIAS
 “Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

HERRAMIENTAS DE CONTROLES DE LA GESTION EN SI NO ACTUALIZADO

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y ARCHIVADO
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

PROCEDIMINETOS ESCRITOS DE TRABAJOS DE ALTO RIESGO, EN

ZANJA, ALTURA, ESPACIOS CONFINADOS EN CALIENTE (PETAR)

CHECK LIST DE HERRAMIENTAS, EQUIPOS, MAQUINARIAS

PESADAS, CAMIONETAS,

MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS SI NO ACTUALIZADO

Y ARCHIVADO
CUENTAN CON PLAN DE MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS

CUENTAN CON PUNTOS DE ACOPIO Y DISPOSICION DE RESIDUOS

SOLIDOS
CUENTAN CON SEÑALIZACION EN MANEJO Y DISPOSICION DE
RESIDUOS SOLIDOS
CUENTAN CON CAPACITACION A TODO EL PERSONAL EN MANEJO
DE RESIDUOS SOLIDOS.

PROTECTORES
V
R
C E
O E
A A S
C S
R L T C O
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EQUIPO DE PROTECCION INDIVIDUAL N
E
Z
A
U
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S
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S D R C O
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O
S O
R
EQUIPO DE PROTECCION INDIVIDUAL
DE LA RESIDENCIA DE OBRA
RESIDENTE DE OBRA
ASISTENTE TÉCNICO
ASISTENTE ADMINISTRATIVO
MAESTRO DE OBRA
ALMACENERO
ENFERMERO(A) TECNICO(A)
MANO DE OBRA CALIFICADA
Operarios
Oficiales
Peones
Visitantes
DE LA SUPERVISIÓN DE OBRA
SUPERVISOR DE OBRA
ASISTENTE DE SUPERVISOR DE OBRA

DE LA OBRA SI NO
SEÑALIZACION EN OBRA
PRESENTA PRUEBAS Y CONTROLES DE CALIDAD REGLAMENTARIOS
PROTOCOLOS SANITARIOS COVID-19
ADECUADO ALMACENAMIENTO DE LOS MATERIALES
EXPEDIENTE TECNICO EN OBRA
Observación:
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 “Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

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4.- OTROS ASPECTOS TÉCNICOS:

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5.- OTROS ASPECTOS FINANCIEROS:

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