Tipo de Auditor’a:

Formato de Auditor’as Efectivas

FOLIO:
L’nea de man Gerencial Referencia Cruzada CLMSH xterna

A
Subdirección auditada:
C
C
Subdirección de Servicios a la Explotación
I
O
Activo auditado: Gerencia de Proy. E Infr. Terrestre
N
Depto. auditado: CAPP Fecha:
E
S
Hora:
Y
Tipo de instalación: Terrestre Nombre de la instalación: CAPP
R
Compa–’a: RH MƒXICO SIMULATION AND TRAINNING S.A DE C.V
E
Parte de la instalación:
A C
C O
REGISTRO DE ACTOS INSEGUROS P
C 1 M
1
E
I /M /P
O 3 A
3
E E
N „
Q X
E
Ajustan o colocan su equipo de protección 1 ê
1
U
S A
personal
I 3 3
Cambian
P de posición
D
Reacomodan
O
E su trabajo
Dejan de trabajar
Aterrizan su equipo
D
L
Colocan bloqueos
E
A
Colocan guardas
S
P
u
R
b
P
O
tE
T
o
R
E
P
tS
C
O
a
Cabeza
C
S
lN
Ojos y Cara
IA
O’dos
îS
C
Aparato Respiratorio
IN
Brazos
O y Manos
Tronco
P
N
Piernas y pies
E
R
S
S
O
D Subtotal
N
E
A
Golpear contra objetos o ser golpeado por objetos
L
Quedar atrapado dentro, entre ó sobre objetos o
A
equipos
S
Ca’das
P
Contacto con temperaturas extremas
E
Contacto con corriente eléctrica
R
Inhalación, absorción, ingestión de una sustancia
S
peligrosa
H
O
Sobreesfuerzos
E
N
Movimientos repetitivos
R
A
Posiciones incomodas y posturas estáticas
R
S
A
M
I
E
N
T Subtotal
A
S

E
Q
U
I
P
O
P
R
O
C
Uso de equipo y herramientas incorrectas para el trabajo
E
Uso de equipo y herramientas empleados en forma
D
incorrecta
I
Uso
M
de equipo y herramientas en condiciones inseguras
No
I cuentan con herramienta y/o equipo adecuado
E
N
T
O
S
, Subtotal

O
PROCEDIMIENTOS
R
D
Procedimientos no disponibles
E
Procedimientos no comunicados ni entendidos
N
Procedimientos no aplicados en campo
Y

L Subtotal
IORDEN Y LIMPIEZA
M
Orden y Limpieza inadecuada para el trabajo
P
Falta de acomodo de equipos y materiales Orden y
I
Limpieza
E realizándose en condiciones inseguras
Manejo
C
Z inadecuado de desechos
S
A
u
S
F
b
O
a
t
S
A c
o
c t
t
T
t o
a
O
o r
l
T
s
A
EVALUACIîN DEL DESEMPE„O EN SEGURIDAD
I d
L A
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C
E I
s S
a
S
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s *
g v
o
u e
s F
r r
Potencial a S
o i1/3
lesión bajo s
0 d
0
( a
Potencial a A d
lesión Medio I 0 ( 1 0
) F
S
Potencial a )
lesión Alto 0 3 0
T
o
t
a 0 0
l
e
s

No. de personas observadas:

PEMEX:
Compa–’a:

Total:

No. de personas contactadas:

PEMEX:
Compa–’a:
Total:

.=(Suma de (AI1xFS1)+(AInxFSn)]+...(AInxFSn)] /No. de Personas

Observadas)*100

êndice de Actos Seguros:

=100-IAI
 êndice de Actos Inseguros(IAI):

-
Desempe–o en seguridad:

Seguro mayor que 98%

Preventivo desde 95% hasta 98%
Inaceptable menor que 95%

Factor de Severidad:

0.33= Actos inseguros bajo potencial a lesión

1.0= Actos inseguros medio potencial a lesión
3.0= Actos inseguros alto potencial a lesión

Observaciones:
No. AI
1.-

Formato de Auditor’as Efectivas

Actos Inseguros
2.-
3.-

Condiciones Inseguras

No. CI
1.-

2.-
Informe Final

Herramientas y Equipo
Procedimientos, Orden y Limpieza
Posiciones de las Personas
Equipo de Protecci—n Personal
Acciones y Reacciones de las Personas

Nœm.

Total Actos Inseguros

Total de
Recomendaciones
Actos Inseguros corregidos
No.
Recomendaciones Responsable
AI
 1

Firma Firma
Responsable del Persona que realiza la
Depto/Residente de Obra Auditor’a
. Activo/Gerencia:

Depto: CAPP
 Fecha de
Acci—n Correctiva inmediata
compromiso