“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

ACTA DE INSPECCIÓN O VISITA INOPINADA

Actividad: “MANTENIMIENTO DE INFRAESTRUCTURA, EQUIPOS Y FORTALECIMIENTO

DEL SERVICIO DE LIMPIEZA PUBLICA Y TRATAMIENTO DE RESIDUOS SÓLIDOS
MUNICIPAL EN KIMBIRI, DISTRITO DE KIMBIRI - LA CONVENCIÓN - CUSCO 2023”.

Siendo las _________ horas del día _____ de ______________ del año 2023, en la localidad
de ______________________________________del distrito de Kimbiri, Provincia de La
Convención, Región Cusco, lugar donde se ejecuta la actividad referida, que viene siendo
ejecutada mediante la modalidad de Administración DIRECTA, se hizo presente el/los Servidor
(es)/funcionario (os)/ Responsables Técnicos de Actividad y Autoridades de la Municipalidad
Distrital de Kimbiri:

a._________________________________________________________________
b._________________________________________________________________
c._________________________________________________________________
d._________________________________________________________________
e._________________________________________________________________

Quien (es) visita (an), con la finalidad de constatar el cumplimiento de obligaciones del
Residente de Actividad y Supervisor de Actividad, entre otros aspectos técnicos de acuerdo a
los siguientes detalles:

1.- DEL PLANTEL TÉCNICO:

ASISTENCIA
ASISTENCIA DEL PLANTEL TÉCNICO SI NO
DE LA RESIDENCIA DEL PROYECTO
RESIDENTE DE ACTIVIDAD
ASISTENTE ADMINISTRATIVO

DE LA SUPERVISIÓN DEL PROYECTO

SUPERVISOR DE ACTIVIDAD

Observación:
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 “Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

2.- DEL CUADERNO DE OBRA:

DESCRIPCIÓN SI NO
Cuaderno de obra se encuentra en la Actividad
Cuaderno de obra con anotación al día
Ultima anotación del Residente de Actividad: fecha: Asiento N°:
Ultima anotación del Supervisor de Actividad: fecha: Asiento N°:
Observación:
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…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………

3.- DE LA SEGURIDAD DEL PERSONAL TÉCNICO Y DE LA OBRA

DOCUMENTOS OBLIGATORIOS DEL SISTEMA DE SI NO ESTA

GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL VISIBLE
TRABAJO

POLITICA DE SEGURIDAD
PLAN Y PROGRAMA ANUAL DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO
IDENTIFICACION DE PELIGROS, EVALUACION DE RIESGOS Y SUS
CONTROLES - IPERC

MAPA DE RIESGOS
REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

SUB COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (Presentar

actas de conformación)
PLAN DE MANEJO AMBIENTAL

PLAN DE CONTINGECIAS

REGISTROS OBLIGATORIOS SI NO ESTA

ARCHIVADO
REGISTRO DE CAPACITACIONES, INDUCCION Y SIMULACROS

REGISTROS DE EXAMENES MEDICOS OCUPACIONALES

REGISTRO DE EPPS

REGISTRO DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO

REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES

REGISTRO DE ESTADISTICAS DE SEGURIDAD

REGISTROS DE INSPECCIONES

REGISTRO DE MONITOREOS DE AGENTES FISICOS, QUIMICOS,

BIOLOGICOS, PSICOSOCIALES, RIESGO ERGONOMICOS
REGISTRO DE AUDITORIAS
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HERRAMIENTAS DE CONTROLES DE LA SI NO ACTUALIZADO

GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL Y ARCHIVADO
TRABAJO
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

PROCEDIMINETOS ESCRITOS DE TRABAJOS DE ALTO RIESGO,

EN ZANJA, ALTURA, ESPACIOS CONFINADOS EN CALIENTE
(PETAR)
CHECK LIST DE HERRAMIENTAS, EQUIPOS, MAQUINARIAS
PESADAS, CAMIONETAS,

PROTECTORES
V
R
C E
O E
A A S
C S
R L T C O
U P
EQUIPO DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL N
E
Z
A
U
A
A
S
I
D
L I
A R
S D R C O
R A
O I O S
E D
O
S O
R
DE LA RESIDENCIA DEL PROYECTO
RESIDENTE DE ACTIVIDAD
ASISTENTE ADMINISTRATIVO
OFICIAL
PEÓN

DE LA SUPERVISIÓN DEL PROYECTO

SUPERVISOR DE ACTIVIDAD

DE LA OBRA SI NO
SEÑALIZACIÓN EN LA ACTIVIDAD
PRESENTA PRUEBAS Y CONTROLES DE CALIDAD REGLAMENTARIOS
PROTOCOLOS SANITARIOS COVID-19
ADECUADO ALMACENAMIENTO DE LOS MATERIALES
EXPEDIENTE TÉCNICO EN LA ACTIVIDAD
Observación:
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4.- OTROS ASPECTOS TÉCNICOS:

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5.- OTROS ASPECTOS FINANCIEROS:

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