TERAPÉUTICA
¿Qué medicación antihipertensiva es preferible en personas
de raza negra?
Brewster L, Van Montfrans G, Kleijnen J. Systematic review: antihypertensive drug therapy in black patients. Ann Intern
Med. 2004;141:614-27.
Objetivo. Revisar la eficacia de varios fármacos antihipertensivos en la re-
ducción de la presión arterial (PA) y la morbimortalidad en pacientes hiper-
tensos de raza negra.
Fuentes de datos y selección de estudios. Se revisaron las siguientes
bases de datos: Medline, Embase, Lilacs, African Index Medicus y Cochrane
desde su inicio hasta 2004, y PubMed desde septiembre de 2003 a marzo
de 2004. Se seleccionaron 2 tipos de estudios: ensayos clínicos aleatoriza-
dos (ECA) que informaban de los cambios en la PA y ECA de al menos un
año de seguimiento que informaban resultados de morbimortalidad. Sólo se
incluyeron estudios que especificaban el número de pacientes negras inclui-
dos.
Extracción de datos. La realizaron 2 investigadores por separado. Se valo-
ró la calidad metodología del ECA con la escala de Jadad. El análisis de los
resultados se hizo por intención de tratar y por análisis de protocolo. Se va-
loró la heterogeneidad estadística y clínica. Se definieron 4 subgrupos de
análisis: gravedad de la hipertensión arterial (HTA), estudios en África, in-
fluencias genéticas y sexo.
Resultados. Se revisaron 2.900 referencias. Se seleccionaron 30 estu-
dios con 53 intervenciones, 8 fármacos y 20.006 pacientes. Veintiséis es-
tudios valoraban la reducción de la PA y 4 la morbimortalidad. Todos los
fármacos, menos los bloqueadores beta, resultaron más efectivos que el
placebo y redujeron la PA. Los bloqueadores alfa tuvieron un efecto mar-
ginal. Se alcanzó una PA diastólica (PAD) ≤ 90 mmHg en el 46% de los
tratados con antagonistas del calcio (AC), el 31% de los tratados con diu-
réticos, el 19% con bloqueadores beta, el 19% con antagonistas de los
receptores de la angiotensina-II (ARA-II), el 13% bloqueadores alfa y el
10% con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA).
Los riesgos relativos de alcanzar la PAD objetivo fueron, con AC, de 3,39
(intervalo de confianza [IC] del 95%, 2,35-4,90), con diuréticos, de 2,49
(IC del 95%, 1,68-3,69), con bloqueadores beta, de 1,87 (IC del 95%,
1,25-2,82), con ARA-II, de 1,77 (IC del 95%, 1,41-2,21), con bloqueado-
res alfa, de 1,71 (IC del 95%, 1,02-2,86) y con IECA, de 1,35 (IC del
95%, 0,81-2,26). Los IECA y los bloqueadores beta funcionaban bien en
pacientes con PA sistólica (PAS) de hasta 99 mmHg; los diuréticos, hasta
109 mmHg, y los AC en cualquier PAS. En estudios africanos sólo los AC
resultaron más efectivos que el placebo. Los estudios de morbimortalidad
se analizaron separadamente por sus diferentes características. En el es-
tudio SHEP (657 pacientes negros), la clortalidona redujo los episodios
cardiovasculares (RR = 0,50; IC del 95%, 0,32-0,78) y el ictus, pero éste
sólo en mujeres (RR = 0,36; IC del 95%, 0,16-0,83). En el estudio LIFE
(533 pacientes negros), el losartán aumentó el riesgo de episodios (RR =
1,55; IC del 95%, 1,00-2,38). En el AASK (1.094 pacientes negros), el ra-
mipril disminuyó el riesgo relativo de insuficiencia renal un 18% (IC del
95%, 0-32%) frente al metoprolol. En el ALLHAT (15.094 pacientes ne-
gros), no hubo diferencias entre fármacos en los resultados primarios. En
los secundarios el lisinopril fue peor que la clortalidona en el ictus (RR =
1,40; IC del 95%, 1,17-1,68), y la enfermedad cardiovascular (RR =
1,19; IC del 95%, 1,09-1,30) y coronaria (RR = 1,15; IC del 95%, 1,02-
1,30). La clortalidona fue mejor que los demás en la prevención de la in-
suficiencia cardíaca congestiva.
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Conclusiones. Los bloqueadores beta no difieren del placebo en la reduc-
ción de la PAS, y los IECA no lo hacen en la de la PAD. En conjunto, sólo
el 23% de los pacientes alcanza los objetivos de PAD. Se necesitan dosis
más elevadas en pacientes de raza negra para alcanzar los objetivos de
control. No hay evidencia de diferencias entre fármacos en la disminución
de la morbimortalidad con independencia del descenso de la PA.
Comentario
Las guías de tratamiento de la HTA recomiendan precaución en el
uso de IECA en pacientes de raza negra debido a que algunos estu-
dios han informado un menor efecto hipotensor. Por el contrario re-
comiendan diuréticos y antagonistas del calcio por su mayor efecti-
vidad. El metaanálisis comentado concluye que, efectivamente, los
IECA y los bloqueadores beta son menos efectivos, e incluso se
afirma que ante respuestas insuficientes con bloqueadores beta es
mejor cambiar de fármaco por el riesgo de aumentar la PA con do-
sis altas. En el mismo sentido, se pronuncia el consenso sobre el
tratamiento de la HTA en afroamericanos. Sin embargo, no todos
los autores coinciden en estas recomendaciones. Un metaanálisis
amplio y reciente concluye que tanto las personas de raza blanca
como negra tienen respuestas similares a los medicamentos para la
HTA con rangos que oscilan entre el 83 y el 93%. El autor afirma
que la elección de fármacos en pacientes de raza negra debe hacer-
se según otras consideraciones como la eficacia individual, las in-
dicaciones obligatorias y el coste. A favor de este argumento está
que los autores del artículo comentado no encuentran diferencias
en cuanto a la morbimortalidad en pacientes de raza negra cuando
se consigue controlar la PA.
Álvaro Bonet, Antoni Dalfó, Carlos Sanchís, Isabel Flores,
Maria Isabel Egocheaga, Manuel Domínguez,
Armando Nevado, Josep Maria Iglesias, Josep Maria Pepió,
Tomás Ureña y Eduardo Paja
Grupo de trabajo en HTA. semFYC.
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