¿No debe ser distinto el valor objetivo de la presión arterial (PA) sistólica en los

pacientes diabéticos? Resultados del ensayo clínico ACCORD – PA.

The ACCORD Study Group* Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J
Med 2010. Downloaded from www.nejm.org on March 21, 2010

N Engl J Med; published at www.nejm.org on March 14, 2010 (10.1056/NEJMoa1001286).

Grupo de trabajo en Hipertensión arterial semFYC

Objetivo. Establecer en pacientes diabéticos tipo 2 con riesgo elevado de presentar
acontecimientos cardiovasculares, si una estrategia antihipertensiva con la finalidad de reducir la
presión arterial sistólica (PAS) por debajo de 120 mmHg comparado con la estrategia clásica, PAS
<140 mmHg, reduce los episodios cardiovasculares mayores.

Emplazamiento. 77 centros de siete redes de investigación de Estados Unidos y Canadá.

Diseño. Ensayo clínico (EC) aleatorizado, con un seguimiento medio de 4,7 años.

Población de estudio. 10.251 pacientes con el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
Todos los participantes fueron aleatorizados para conseguir un control glucémico intensivo o
estándar (EC ACCORD – glucemia). Además 5.518 de los participantes fueron también
aleatorizados (en un diseño factorial 2 por 2) a recibir simvastatina más fenofibrato o simvastatina
más placebo (EC ACCORD - lípidos), y el resto, 4.733 pacientes fueron aleatorizados (también con
un diseño factorial 2 por 2) a conseguir un control de la PA intensivo o estándar (EC ACCORD –
PA).
En el EC ACCORD – glucemia, además de la DM2, los criterios de inclusión fueron: edad igual o
superior a 40 años, hemoglobina glicada de 7,5% o más y enfermedad cardiovascular; o edad igual
o superior a 55 años con evidencia anatómica de ateroesclerosis, albuminuria, hipertrofia ventricular
izquierda o al menos dos factores de riesgo cardiovascular adicionales (dislipemia, HTA, tabaquismo
u obesidad).
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Los criterios de exclusión fueron: índice de masa corporal superior a 45 Kg/m , creatinina
plasmástica superior a 1,5 mg/dL (132,6 mol/L) o enfermedad grave.
Los pacientes con PAS entre 130-180 mmHg, en tratamiento con no más de tres fármacos
antihipertensivos y una excreción urinaria de albúmina inferior a 1 gramo/24 horas fueron reclutados
para el estudio (EC ACCORD – PA).

Intervención. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a un grupo de tratamiento intensivo

(GI) con visitas cada dos meses, con la finalidad de conseguir una PAS de menos de 120 mmHg, o
a un grupo de terapia estándar (GE) con visitas cada 4 meses, orientada a obtener una PAS inferior
a 140 mmHg.
Para obtener el control tensional se aconsejaba empezar con un diurético, un IECA o un bloqueador
betadrenérgico. Si no se conseguía la reducción tensional se incrementaba la dosis del mismo o se
añadía otro fármaco nuevo. Se utilizaron libremente los distintos antihipertensivos, además de los
señalados: ARA-II, bloqueadores de los canales del calcio y otros (pe: reserpina). Los alfa
bloqueantes sólo se utilizaron en asociación.

Medición de resultados. El objetivo primario estaba compuesto por infarto de miocardio no mortal,
accidente vascularcerebral (AVC) no mortal y muerte de causa cardiovascular. También se
especificaron distintos objetivos secundarios.

Resultados. Al año, la PAS media fue de 119,3 mmHg en el GI y 133,5 mmHg en el GE. El número
de fármacos antihipertensivos necesario fue de 3,4 en el GI y 2,1 en el GE.
La tasa anual del resultado primario fue 1,87% en el GI y 2,09% en el GE (HR: 0,88; IC95%: 0,73 a
1,06). Las tasas anuales de muerte por cualquier causa fueron 1,28% en el GI y 1,19% en el GE
(HR: 1,07; IC95%: 0,85 a 1,35). Las tasas anuales de AVC fueron de 0,32% y 0,53% en los dos
grupos, respectivamente (HR: 0,59; IC95%: 0,39 a 0,89).
Los acontecimientos adversos graves atribuidos al tratamiento antihipertensivo ocurrieron en 77 de
los 2.362 participantes en el GI (3,3%) y en 30 de los 2.371 participantes en el GE (1,3%) (P<0.001).

Conclusiones.
En pacientes con DM2 y riesgo elevado de presentar acontecimientos cardiovasculares, la reducción
de la PAS por debajo de 120 mmHg, comparada con una reducción por debajo de 140 mmHg, no
redujo la tasa de acontecimientos cardiovasculares mortales y no mortales.

Ensayo clínico registrado en: ClinicalTrials.gov number, NCT00000620.

Esponsorizado por the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)
Comentarios
A pesar de que no existían evidencias provenientes de EC que dieran soporte a estrategias de
1,2
descenso de la PAS por debajo de 135-140 en pacientes con DM2 la mayoría de organismos ,
basados fundamentalmente en los estudios HOT y UKPDS, recomendaban como objetivos de PA
valores inferiores a 130/80 mmHg.
3
No ha sido hasta muy recientemente que se ha reconocido esta falta de información. De hecho
tanto en el estudio HOT como en el estudio UKPDS no se alcanzaron las cifras de PA que se
recomendaban (la media de PAS conseguida en ambos estudios fue de 144 mmHg). És más, en el
estudio UKPDS el beneficio observado en el control más estricto fue para unos valores de PA de
144/82 mmHg vs. 154/87 mm-Hg.

A pesar del substancial descenso de la PA obtenido en el estudio ACCORD en el grupo tratamiento

intensivo (más de 14 mmHg) no se observó una reducción del objetivo primario y si un objetivo
secundario como era la reducción de AVC, si bien se observó un mayor porcentaje de efectos
adversos (hipotensión, síncope, hiperpotasemia y disminución del filtrado glomerular por debajo de
30ml/min, entre otros).

Existen diversas consideraciones que deben efectuarse: a) el valor de PAS alcanzado, por debajo
de 120 mmHg, es muy inferior al que se recomendaba anteriormente. ¿Sucedería lo mismo para
valores de PAS de 130 mmHg?; b) ¿Puede haber influido el diseño abierto y el mayor número de
visitas que se realizaban en el grupo de tratamiento intensivo?; c)¿El alto porcentaje de pacientes en
tratamiento con estatinas con o sin fibratos puede haber disminuido la tasa de acontecimientos
cardiovasculares, minimizando el impacto real del descenso tensional?

En la práctica podemos ya decir que en el caso de pacientes diabéticos con alto riesgo de padecer
un acontecimiento cardiovascular el abordaje terapéutico debe ser integral4 y como sucede para el
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control metabólico el objetivo no debe ser tan estricto . En el caso concreto de la HTA, la PAS a
conseguir, con los datos existentes en la actualidad, por debajo de 140 mmHg igual que el de la
6
población hipertensa general . Estudios diseñados para dar respuesta a preguntas concretas con
7
repercusión en la práctica clínica es lo que debe pedirse a los estudios . Es el caso del presente
trabajo.

1 Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL et al. The Seventh Report on the on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC VII Report. JAMA 2003;
289: 2560-2572.

2 The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Hypertension Society (EHS)
and of the European Cardiology Society (ECS). 2007 Guidelines for the Management of Arterial
Hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187.

3 Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ et al. Reappraisal of European

guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document J
Hypertens 2009, 27: 2121–2158.

4 Stratton IM, Cull CA, Adler AI, Matthews DR, Neil HAW, Holman RR. Additive effects of glycaemia and blood
pressure exposure on risk of complications in type 2 diabetes: a prospective observational study (UKPDS 75).
Diabetologia 2006; 49: 1761-9.

5 The action to control cardiovascular risk in diabetes study Group. Effects of intensive glucose lowering in type
2 diabetes, N Engl J Med 2008; 358: 2545-59.

6 Arguedas JA, Perez MI, Wright JM. Treatment blood pressure targets for hypertension. Cochrane Database
Syst Rev 2009; 3: CD004349.pub2.

7 Staessen JA, Richart T, Wang Z, Thijs L. Implications of Recently Published Trials of Blood
Pressure_Lowering Drugs in Hypertensive or High-Risk Patients. Hypertension 2010; 55: 819-831.