Área precordial

En esta región es que se realizará el examen del corazón, el cual será realizado
haciendo uso de la inspección, palpación, percusión, auscultación y punción.

 Anatomía topográfica

● Líneas de referencia

Es un espacio comprendido abajo de la línea de la articulación escápulo-humeral y

encima de la articulación húmero-rádio-cubital, siendo limitada cranealmente por el
segundo o tercero espacio intercostal y caudalmente por el quinto o sexto espacio
intercostal.

● Puntos de referencia

La región precordial puede limitarse marcando los siguientes cuatro puntos:

Punto A: en la parte media del segundo espacio intercostal derecho, a un

centímetro del borde esternal

Punto B: en la articulación condro esternal del quinto cartílago costal derecho

Punto C: En el quinto espacio intercostal izquierdo, entre la la línea mamaria y

para esternal.

Punto D: en el segundo espacio intercostal izquierdo, a dos centímetros del borde

esternal.

Uniendo estos cuatro puntos, se forma un cuadrilátero que corresponde al área

precordial normal. La unión del punto B y el punto D corresponde a la proyección
del tabique aurículo-ventricular. El borde derecho del área precordial lo forma la
aurícula derecha; el borde inferior el ventrículo derecho; el borde izquierdo el
ventrículo izquierdo.

● Proyecciones a la superficie:

Es conveniente visualizar las estructuras subyacentes del corazón cuando se

explora la cara anterior del tórax. El ventrículo derecho ocupa la mayor parte de la
superficie anterior del corazón. Esta cámara y la arteria pulmonar forman una
estructura similar a una cuña por detrás y a la izquierda del esternón.

El borde inferior del ventrículo derecho se encuentra bajo la unión del esternón
con el apéndice xifoides.

El ventrículo derecho se estrecha en a porción superior y se une con la arteria

pulmonar a nivel del 3er cartílago costal, cerca del esternón.
El ventrículo izquierdo, atrás y a la izquierda del derecho, forman el borde lateral
de la superficie cardiaca anterior. Esto es importante en la clínica porque provoca
el choque de la punta. Este impulso se localiza en el borde izquierdo del corazón y
casi siempre se encuentra en el 5to espacio intercostal, de 7 a 9 cm de la línea
media esternal.

El borde derecho del corazón se forma con la aurícula derecha, una cámara que
por lo general no puede identificarse en la exploración física. La aurícula izquierda
es posterior y no es posible examinarla en forma directa, aunque su pequeña
orejuela auricular puede conformar un segmento del borde cardiaco izquierdo,
entre la arteria pulmonar y el ventrículo izquierdo

Arriba del corazón se encuentran los grandes vasos. La arteria pulmonar, se

bifurca pronto en sus ramas izquierda y derecha. La aorta forma una curva hacia
atrás y hacia la izquierda y luego desciende. Del lado derecho, la vena cava
superior se vacía en la aurícula derecha.

La vena cava inferior también se vacía en la aurícula derecha. Las cavas superior
e inferior llevan la sangre venosa de las porciones superior e inferior del cuerpo,
respectivamente.

Inspección

La inspección nos proporciona datos relativos a forma y volumen, estado de la

superficie y movimientos. La exploración puede realizarse con el paciente de pie o
sentado.

Forma y volumen: se compara la cara anterior de ambos hemitórax, que en estado

normal son iguales. Las modificaciones que se pueden encontrar son
abovedamiento y retracción.
El abovedamiento Se produce cuando los órganos intra toráxicos rechazan la
pared anterior del tórax, en la zona correspondiente al área precordial. Puede ser
debido a lesiones del corazón o del pericardio (deformación en región precordial),
del pulmón izquierdo o de la pleura de este mismo lado (deformación difusa,
abarca todo el hemitorax)

Se ha señalado la retracción después de la reabsorción de derrames pericardicos,

con formación consecutiva de adherencias resistentes que retraen la pared

● Presión venosa yugular

La presión venosa sistémica es mucho más baja que la arterial. Aunque en última
instancia la presión venosa depende de la contracción ventricular, gran parte de
esta fuerza se disipa conforme la sangre pasa por el árbol arterial y el lecho
capilar. Las paredes de las venas contienen menos musculo liso que las paredes
arteriales, el tono venoso es menor y las venas son más distensibles. Otros
elementos determinantes importantes de la presión venosa sistémica incluyen el
volumen sanguíneo y la capacidad del lado derecho del corazón para expulsar
sangre hacia el sistema arterial pulmonar.

Otros elementos determinantes de la presión venosa sistémica incluyen el

volumen sanguíneo y la capacidad del lado derecho del corazón para expulsar
sangre hacia el sistema arterial pulmonar. Las cardiopatías alteran estas variables
y producen anomalías en la presión venosa. Por ejemplo: La presión venosa cae
cuando el gasto ventricular izquierdo o el volumen sanguíneo disminuyen
notablemente; se eleva cuando las cámaras derechas del corazón son
insuficientes o cuando la elevación de la presión del saco pericardico impide el
regreso de sangre a la aurícula derecha. Por ejemplo, la presión venosa cae
cuando el gasto ventricular izquierdo o el volumen sanguíneo disminuyen
notablemente; se eleva cuando las cámaras derechas del corazón son
insuficientes o cuando la elevación de la presión del saco pericardico impide el
regreso de sangre a la aurícula derecha.
● Pulsaciones yugulares y carotideas

El examen del pulso venoso nos permite apreciar la dinámica del retorno venoso
al corazón derecho. Mediante la observación de las ondas del pulso venoso, que
expresan los cambios de volumen de la aurícula derecha en cada momento del
ciclo cardiaco, y la observación de la presión venosa, que indica la presión de la
aurícula derecha

Para evaluarla lo habitual es inspeccionar la onda venosa visible de la vena

yugular interna derecha (la vena yugular derecha es la más adecuada para el
examen, probablemente porque el tronco braquiocefálico derecho es más corto
que el izquierdo y está en continuidad directa con la vena cava superior) a 45º,
pero puede ser necesario sentar al paciente (PVY muy elevada) o incluso en
decúbito supino (PVY muy baja)

El movimiento del pulso venoso es suave, difuso y ondulante. Se trata de una

onda de volumen de escasa presión, por lo que se ve, pero normalmente no se
palpa. Solo se palpará si la presión está muy elevada. El PVY está muy
influenciado por los movimientos respiratorios, de manera que normalmente la
presión venosa yugular aumenta con la espiración y disminuye con la inspiración,
pero cuando ocurre lo contrario (signo de Kussmaul), indica constricción o
taponamiento pericárdico, embolia pulmonar extensa o infarto agudo de miocardio
(IAM) de ventrículo derecho.

El aumento de la presión en el abdomen, al incrementar el retorno venoso y la

presión venosa de llenado, aumenta la presión venosa yugular. Este fenómeno
está aumentado en la ICC (reflujo hepatoyugular).
● Choque de punta

Se le denomina al levantamiento circunscrito que se observa en la parte más

inferior e izquierda de la región precordial, producido por la punta del corazón. Su
sitio normal es el quinto espacio intercostal izquierdo, entre la línea mamaria y la
paraesternal. El corazón puede ser rechazado por los órganos adyacentes
haciendo variar el sitio de choque de punta.

En derrames pleurales el corazón es desviado al lado contrario. En esclerosis

pleurales con retracción del hemitorax, el corazón es desalojado al lado afectado.
En tumores abdominales, ascitis y meteorismo, rechazan hacia arriba al diafragma
y la punta del corazón late arriba de su posición normal. En hipertrofias cardiacas,
la variación del choque de punta esta aunado al crecimiento. En crecimientos del
corazón izquierdo la punta se desaloja hacia abajo (sexto o séptimo espacio
intercostal) y en crecimientos del lado derecho es hacia la izquierda.

● Otros movimientos

Choque difuso:

Algunas veces es visible un levantamiento sistólico de la región precordial debido

principalmente a hipertrofia del corazón, lo que trae mayor contacto del órgano con
la pared precordial y mayor energía de sus contracciones

Pulsaciones anormales:

Pueden observarse otra variedad de movimientos principalmente en los espacios

intercostales izquierdos.

En el segundo espacio intercostal izq. Pegado al borde esternal se puede llegar a

observar una pulsación originada por la arteria pulmonar crecida, mas rara es
cuando se presenta del lado derecho por crecimiento de la aorta.
En adherencias pericárdicas se puede observar en la parte izquierda, depresiones
que recorren la pared precordial de arriba abajo dando un movimiento de aspecto
ondulatorio.