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MANIOBRAS DE HIGADO

Se hace con la mano derecha del mdico (situado a la


derecha del enfermo), debajo del reborde costal. La mano
Palpacin simple o se coloca de plano, paralela al reborde y se invita al
monomanual enfermo a respirar profundamente. Pueden utilizarse los
dedos para delimitar el borde inferior, as como tambin
para la maniobra del tmpano en los casos de ascitis. Con
esta palpacin se tiene la impresin del tamao, la
superficie y la consistencia del rgano.

Consiste en el manejo de ambas manos, la izquierda por


detrs, sobre la regin lumbar derecha, y la mano derecha
Palpacin por delante, obtenindose una impresin de peloteo del
bimanual de hgado a travs del rin. Sin duda, permite obtener
Chauffard o del tambin una impresin del borde y de la superficie, as
peloteo como de la consistencia del rgano.

En su primer tiempo se utiliza para explorar el borde


anteroinferior del hgado, consiste en la captacin de dicho
Palpacin borde rastreando el hemiabdomen derecho con ambas
bimanual de manos de abajo arriba y viceversa. La mano derecha se
Gilbert coloca en ngulo recto con la izquierda, tocndose ambas
por sus extremos libres (dedos). El segundo tiempo para
explorar el borde posterior es de uso excepcional.

Se procede como si el mdico se fuese a palpar su propio

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hgado. Las dos manos en contacto por los ndices, se
colocan a la derecha del ombligo sobre la pared abdominal
Palpacin y se rastrea de abajo arriba hasta alcanzar el borde inferior
bimanual de del hgado como si se tratase de pasar por debajo del
Mathieu mismo. Se realiza tambin la modalidad respiratoria
dejando las manos fijas a nivel del hgado y se espera que
este rgano entre en contacto con los dedos durante la
inspiracin.

Igual que la anterior, pero con el enfermo de pie, con la


Palpacin de finalidad de proporcionar el descenso del rgano y hacer el
Devoto mtodo ms sensible.

Consiste en colocar la mano izquierda abrazando la regin


Palpacin lumbar con los cuatro dedos por detrs y el pulgar por
bimanual de delante, el cual cae debajo del reborde costal. La mano
Glenard derecha sobre la pared anterior, permite la exploracin del
(palpacin del borde inferior.
pulgar)

MANIOBRAS DE VESICULA BILIAR

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Consiste en introducir a modo de gancho, los dedos de la
mano derecha debajo del reborde costal a la altura de la
vescula. La provocacin del dolor al hacer una
Maniobra de inspiracin rpida y profunda, al mismo tiempo que se
Murphy presiona sobre la zona vesicular, habla a favor de la
afectacin del colecisto o de las vas biliares (signo de
Murphy), si el carcter de aquel corresponde a las
molestias espontneas del enfermo.

Colocados ambos pulgares por debajo de los arcos


costales, a nivel del punto vesicular se invita al enfermo
Maniobra de a inspirar y se imprime con ellos una suave presin a fin
Pron de examinar la sensibilidad local a la misma.

Se coloca al enfermo en decbito dorsal, se busca el


Maniobra de punto medio de la lnea que va del cartlago noveno al
Abraham ombligo, y hundiendo aqu uno o dos dedos de la mano
derecha, se provoca dolor vivo, en pacientes con
vesculas calculosas.

Se aplica toda la mano sobre el hipocondrio derecho y se


Maniobra de invita al enfermo a inspirar profunda y suavemente, as
Fiessinger se provoca dolor punzante en las colecistitis calculosas.

MANIOBRAS DE PNCREAS

Se coloca al enfermo en decbito dorsal con las piernas

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flexionadas. Debajo de la columna lumbar se pone un
rodillo o almohada pequea para provocar lordosis, con
Mtodo de Grott lo cual se acerca el pncreas a la pared anterior y se
relaja la musculatura. La mano derecha del explorador
colocada sobre el borde externo del recto anterior, lo
rechaza hacia la lnea media permitiendo explorar el
pncreas en la profundidad a nivel de su cruce con la
aorta abdominal y la columna vertebral.

Para palpar el cuerpo y la cola del pncreas, se aconseja


Mtodo de este mtodo, en el cual el enfermo se sita en decbito
Mallet-Guy lateral derecho con los muslos semiflexionados sobre el
abdomen. El mdico coloca su mano derecha de modo
que se encuentre frente al cartlago noveno, a una
distancia aproximada de 3-4 cm del reborde costal, se
deprime la pared abdominal anterior colocando los dedos
debajo de la parrilla costal, en direccin a la regin
laterovertebral izquierda. Por ltimo, se levanta la base
de la mano y se hunden los dedos en la profundidad por
encima del estmago, que es rechazado a la derecha. La
finalidad es contornear el obstculo representado por el
estmago y poder provocar as, dolor profundo en el
Pncreas.

Punto pancretico Se describe a 6 cm del ombligo sobre una lnea que une a
de Desjardins este con la axila derecha; corresponde al conducto de
Wirsung en su desembocadura duodenal.

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MANIOBRAS DE BAZO

Pdale a la persona que se coloque con las piernas


extendidas y los brazos a los lados del cuerpo, y que
respire amplia y tranquilamente. La posicin ser ms
cmoda con una almohada no muy alta sobre la que
descanse la cabeza.
Sitese de pie, o mejor, sentado a la derecha del sujeto;
tome con la mano izquierda las ltimas costillas
Palpacin en (IX y XI) y empuje suavemente la pared de fuera a
decbito dorsal dentro, para relajar la musculatura parietal, mientras su
mano derecha, con los dedos extendidos y paralelos a la
pared abdominal, palpa de abajo arriba y del ombligo al
hipocondrio izquierdo.
El bazo se percibe al final de la inspiracin, durante la
cual desciende siguiendo una lnea que une el vrtice de
la axila izquierda con el punto medio del arco de
Poupart.

Se emplea para lograr una mayor cada del bazo.


Recueste al sujeto sobre tres o cuatro almohadas, en
La posicin posicin oblicua, intermedia entre el decbito dorsal y la
semisentada de posicin sentada.
Ziemmsen Usted puede estar sentado a la derecha y palpe de
acuerdo con las normas sealadas a propsito de la
palpacin bimanual en decbito dorsal y en decbito
lateral derecho.

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Est basada en los estudios realizados mediante la
laparoscopia, durante la cual puede visualizarse el bazo
directamente y su posicin y desplazamiento con los
cambios de posicin. Su autor le recomienda colocar al
enfermo, con el cuerpo en posicin oblicua o lateral
derecha completa, en una mesa con una inclinacin de
aproximadamente 45o, de modo tal que la cabeza y el
trax queden elevados y el abdomen y los miembros
Posicin de Llanio inferiores descendidos, es decir, en la posicin de
Trendelenburg invertida.
En esa posicin el bazo desciende y sale de su situacin
detrs de las costillas, como puede comprobarse
fcilmente durante la laparoscopia.
Si no se dispone de una mesa de reconocimiento pueden
utilizarse almohadas para lograr la posicin sealada, o
levantar con un calzo la cabecera de la camilla o cama.
Por supuesto, todas estas maniobras son necesarias
cuando el bazo no est muy agrandado, pues de ser as,
puede palparse fcilmente aun en decbito supino.

Coloque al sujeto con el trax en posicin oblicua,


intermedia entre el decbito dorsal y el lateral derecho;
la pelvis y las piernas en decbito derecho completo; el
miembro inferior derecho se mantiene extendido,
mientras que el del lado izquierdo se flexiona, el muslo
sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo. La cabeza se
sostiene levantada por una almohada, y coloque otro
pequeo almohadn detrs de la regin escapular
Palpacin en izquierda, para evitar que la persona haga fuerza para
posicin diagonal mantener la posicin. El brazo izquierdo debe quedar
(posicin de delante del trax descansando sobre la cama sin que el
Schuster) hombro se levante.
Esta precaucin es muy importante, pues si se lleva
hacia arriba por encima o por delante de la cabeza como

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se hace comnmente, al levantarse el hombro se alza la
parrilla costal, se distiende la musculatura abdominal y
se dificulta la palpacin.
Usted puede colocarse sentado a la derecha o
permanecer de pie a la izquierda. En el primer caso,
realice la palpacin bimanual como se describi para la
posicin en decbito dorsal: la mano izquierda para
sostener la pared costal y la derecha para palpar. Si usted
se sita a la izquierda, procure abarcar con los dedos en
forma de gancho, el bazo que sobresale del reborde
costal: es la llamada maniobra del enganche.

MANIOBRAS DE RIN

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El sujeto debe permanecer acostado boca arriba, en
silencio, totalmente relajado, y el mdico sentado del
mismo lado del rin que explore.
Coloque en la regin lumbar del examinado su mano
izquierda, si se trata de palpar el rin derecho, con la
extremidad de los dedos a 5 6 cm de la lnea media, de
manera que quede sobre la fosa renal y ejerza contra ella
Procedimiento una presin moderada y constante.
bimanual de Guyon La mano derecha se coloca en la pared anterior, por
debajo del reborde costal, sobre el lmite externo del recto
anterior de ese lado. Los dedos deben quedar en un plano
paralelo a la pared abdominal, el mdico hace la presin
con la yema de los mismos, no con la punta, y los
mantiene erectos, haciendo los movimientos necesarios a
expensas de la articulacin metacarpofalngica; la mano
derecha debe ir profundizndose hacia la pared posterior,
impulsando los dedos solo en las inspiraciones hasta
llegar a palpar, el rin de ese lado, cuando est
descendido o aumentado.

Mtodo palpatorio en posicin erguida que tiende a


facilitar el descenso de los riones.
Mtodo de Goelet El examinado se encuentra parado sobre el miembro
inferior contrario al lado que se va a palpar, y el otro
miembro descansa, flexionado, sobre una silla, a fin de
relajar el abdomen. El procedimiento es bimanual, con
una mano en la zona lumbar y la otra en el abdomen, en
acecho inspiratorio del rin.

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Consiste en producir con las extremidades de los dedos
de la mano izquierda (posterior), impulsos secos y
repetidos en la pared posterior, manteniendo la mano
derecha (anterior) plana en el sitio ya descrito.
Cuando existe un rin palpable u otro tumor que hace
contacto lumbar, la mano derecha (anterior) percibe una
sensacin de peloteo.
Cuando la maniobra es positiva, la mano derecha percibe
en el abdomen un suave choque intermitente que
corresponde al rin que pelotea en su atmsfera gaseosa,
ante el impulso provocado por la mano situada en la
regin posterior o lumbar.
Peloteo renal
Para que un peloteo sea genuinamente renal deben
tomarse varias precauciones:

a) El impulso lumbar debe efectuarse en el punto


costomuscular, pues solo el rin pelotea en esa zona.
b) El choque percibido por la mano en el abdomen debe
ser intermitente, es decir, no mantenerse durante todo el
tiempo en que empuja la otra mano desde la regin
lumbar, tal hecho no es un peloteo verdadero, sino una
excursin en masa, propia de cualquier tumoracin que
pueda alcanzarse desde el lomo.
c) Toda la maniobra debe realizarse a la altura de la lnea
medioclavicular, pues si se hace por fuera de ella, la
mano en el abdomen percibe un falso peloteo creado por
la mano situada en la regin lumbar a travs de la escasa
masa cutaneomuscular del flanco, ilusin tanto ms
posible cuanto ms flcido es el abdomen del sujeto.

En caso de duda, esta trasmisin lateral del impulso


lumbar puede interrumpirse al colocar sobre el flanco el
pulgar de la mano situada en la regin lumbar.
Para el rin izquierdo, el procedimiento es el mismo: tan
solo se invierten las posiciones respectivas de la manos

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derecha e izquierda, o sea, situadas en las regiones
lumbar y abdominal, y el mdico se coloca a la izquierda
de la persona a examinar. En general, el rin izquierdo
es ms difcil de palpar que el derecho, por estar ms alto
que este.

Sirve para descubrir las ptosis y clasificarlas en grados.


El examinado y el mdico se colocan en igual forma que
en el procedimiento anterior. Se describen tres tiempos:
acecho, captura y escape.
Acecho: Se coloca la mano izquierda (si se pretende
palpar el lado derecho) de manera que el borde superior
del dedo del medio quede por debajo y paralelo a la
duodcima costilla, llegando su extremo hasta el lmite
Maniobra de con la masa sacrolumbar derecha. El pulgar se deja por
Glenard delante, en oposicin al dedo del medio, formando con l
una especie de pinza
La mano derecha, con los dedos excepto el pulgar
alineados y dirigidos hacia arriba y afuera en el flanco
derecho, va ejerciendo presin en puntos sucesivos, de
abajo arriba, a lo largo de una lnea que va del apndice
xifoides a la mitad del pliegue inguinal. La finalidad de
esta mano es oponerse al desplazamiento lateral del
rin, impedir que su polo caiga hacia dentro y arriba, y
llevarlo afuera, de manera que pueda ser capturado entre
la pinza formada con la mano izquierda.

Captura: Durante la inspiracin el rin palpable


sobrepasa la pinza digitopulgar, la cual lo captura en la
apnea postinspiratoria. Si esto no se produce no existe
una verdadera ptosis.
Escape: En la espiracin el rin se escapa de la pinza
digital, movindose hacia arriba o se mantiene fijo por la
pinza, lo que es frecuente en la ptosis renal.

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Los puntos que a continuacin sealamos, tienen por Puntos dolorosos renoureterales posteriores:
objeto despertar por medio de la palpacin el dolor a CV(Costovertebral), CM(Costomuscular)
distintos niveles del trayecto de los nervios a que suele
referirse el dolor renal, que en definitiva proceden de las
ltimas races dorsales y primera lumbar. Su inconstancia
en las nefropatas y su presencia ocasional en otras
afecciones, hacen que conserven solo un valor relativo y
que unos pocos mantengan cierta vigencia.
Puntos dolorosos Los puntos dolorosos propiamente dichos son:
renoureterales 1. Posteriores:
a) Costovertebral.
b) Costomuscular.
Puntos dolorosos renoureterales anteriores: US(Ureteral
2. Anteriores: Superior), UM(Ureteral Medio), UI(Ureteral Inferior)
a) Subcostal.
b) Ureteral superior o pelviureteral.
c) Ureteral medio.
d) Ureteral inferior o yuxtavesical.

3. A distancia:
a) Supraintraespinoso.
b) Inguinal.
c) Suprailiaco lateral.

Costovertebral: Se busca en el ngulo que forma el


borde inferior de la costilla XII con la columna vertebral. Puntos dolorosos a distancia: SIL (Suprailiaco lateral), SIE
Corresponde a la salida, por el agujero de conjuncin, del (Supraintraespinoso), I (Inguinal).
duodcimo nervio intercostal.
Costomuscular: Se explora en la unin del borde inferior
de la costilla XII con el borde externo de la masa
muscular espinal. Corresponde a la rama perforante
posterior del duodcimo intercostal en el punto en que se
hace superficial.

Ureteral superior o pelviureteral: Se busca a la altura

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de la lnea umbilical, en su interseccin con el borde
externo del recto anterior. Corresponde a la unin
ureteropilica. Suele ser doloroso en la pielonefritis, la
litiasis renoureteral, etctera.
Ureteral medio: Se busca en la unin de la lnea biiliaca
con una vertical levantada desde la espina del pubis.
Ureteral inferior: Este punto, que corresponde a la
entrada del urter en la vejiga, se explora mediante tacto
rectal o vaginal.

La percusin digital, o ms comnmente la


puopercusin, a nivel de la fosa lumbar, despierta o
Maniobra de intensifica el dolor lumbar de origen capsular.
puopercusin

MANIOBRAS DE TIROIDES

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Prese detrs de la persona, que debe estar sentada con el
cuello ligeramente flexionado, para relajar los msculos.
Se realiza entonces, la palpacin del tiroides utilizando la
tcnica de Quervain, que consiste en rodear el cuello con
ambas manos, con los pulgares descansando sobre la
nuca y los cuatro dedos restantes hacia los lbulos de
cada lado.
Primero coloque ligeramente los pulpejos de sus dedos
Abordaje posterior ndice y del medio, por debajo del cartlago cricoides,
(Tcnica de para localizar y palpar el rea del istmo. Repita la
Quervain) maniobra mientras la persona traga un sorbo de agua, lo
que causa elevacin del istmo y permite precisar an ms
su textura, como de goma o elstica. Despus, pdale que
incline ligeramente su cabeza hacia el lado izquierdo,
para palpar el lbulo derecho. Utilice los dedos en el lado
opuesto para desplazar la glndula en direccin lateral,
hacia el lado derecho, de manera que los dedos que
palpan puedan sentir mejor el lbulo. Pida a la persona
que trague, mientras examina el lbulo. Repita el
procedimiento en el lado opuesto.

Prese frente a la persona, cuyo cuello debe estar 1. Tcnica de Crile, primero el lbulo derecho y despus el
relajado, pero ligeramente en extensin, para exponer izquierdo.
mejor la glndula subyacente. Ahora las manos se
colocan alrededor del cuello, pero con los pulgares en el
plano anterior, que son los que palpan.
Palpe los lbulos tiroideos utilizando las dos tcnicas
descritas a continuacin:
Abordaje anterior
(Tcnica de Crile y 1. De frente al sujeto, el pulgar de cada mano palpa
de Lahey) sucesivamente el lbulo del lado opuesto, en busca de
ndulos (maniobra de Crile).

2. Palpe tambin los lbulos laterales, con una variante


2. Tcnica de Lahey
de la tcnica anterior (maniobra de Lahey). Se coloca el
pulpejo de un dedo pulgar contra la cara lateral de la

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trquea superior, empujando hacia el lado opuesto, con lo
que el lbulo del lado hacia el que se empuja, se
exterioriza ms hacia delante y puede ser ms accesible
al pulgar de la otra mano; esta maniobra se completa con
la deglucin, mientras se palpa.

Cuando se sospeche un bocio endotorcico, por existir


circulacin venosa torcica superior, disnea, etc., es til
Maniobra de esta maniobra, en la cual, al levantar los brazos y echar la
Maran cabeza hacia atrs, se exagera la disnea y la congestin
de la cara, porque se estrecha el orificio superior del
trax. Su valor se debe fundamentalmente a que estos
signos faltan en los dems tumores mediastnicos.

GANGLIOS LINFTICOS

Los lados derecho e izquierdo deben examinarse de


manera simultnea, preferentemente por abordaje
posterior y palpando con los dedos ndice y del medio de
cada mano. Puede ser til una ligera flexin de la cabeza y
girarla alejndose del rea que va a ser examinada.
Palpe los ganglios usando sistemticamente una secuencia
determinada, que puede ser como la siguiente:

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1. Preauriculares (delante del trago de la oreja).
2. Retroauriculares o mastoideos (sobre la mastoides).
Ganglios Linfticos 3. Occipitales, suboccipitales, o nucales (en la base del
de la cabeza y el crneo).
cuello 4. Ganglio tonsilar o amigdalino (en el ngulo de la
mandbula inferior).
5. Submaxilar (a media distancia entre el ngulo
mandibular inferior y el mentn).
6. Submentonianos (en la lnea media, detrs de la punta
del mentn).
7. Cadena cervical superficial (sobre el msculo
esternocleidomastoideo).
8. Cadena cervical posterior (anterior al msculo
trapecio).
9. Cadena cervical profunda (empotrada en el msculo
esternocleidomastoideo). Es difcil de palpar. Para ello
enganche el pulgar y el ndice alrededor del
esternocleidomastoideo y despus palpe.
10. Supraclaviculares (dentro del ngulo formado por el
esternocleidomastoideo y la clavcula).

Tcnica de la palpacin de las diferentes reas linfticas de la regin cervical

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Las reas palpatorias comprenden las siguientes cadenas
linfticas: lateral subescapular, axilar central,
subclavicular y supraclavicular (de fuera a dentro y de
abajo a arriba). La mayor parte del drenaje linftico de la
mama es hacia la axila. La palpacin de ganglios
Tcnica de la palpacin axilares es anormal.
de los ganglios linfticos Palpe la axila cuando los msculos estn relajados. Para
axilares relajar los msculos, ponga el antebrazo en adduccin y
colquelo encima del suyo. Coloque en la axila la mano
del antebrazo que est sosteniendo el de la persona y la
mano dominante sobre la superficie anterior del trax.
Localice los ganglios linfticos de la axila, de acuerdo
con su posicin anatmica y evalelos rodando
suavemente el tejido debajo de sus dedos, contra la
pared torcica. Examine las caras anterior, posterior,
medial y lateral de la axila
Palpe la cara anterior bimanualmente, intentando el
acceso a los ganglios cercanos al msculo pectoral.
Tambin palpe los ganglios subclaviculares y
supraclaviculares.

Se localizan justo encima del epicndilo medial del


Ganglios epitrocleares hmero. Para palparlos flexione el codo del sujeto 90
grados y palpe encima del epicndilo, en la hendidura
creada por los msculos bceps y trceps.

Deben palparse con el sujeto en decbito supino, con las


Ganglios linfticos rodillas ligeramente flexionadas. Palpe buscando la
inguinales superficiales cadena inguinal superficial horizontal, a lo largo del
ligamento inguinal. Palpe buscando la cadena inguinal
superficial vertical, justo medial a la vena femoral.

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Ganglios linfticos Examine los ganglios linfticos de ambas fosas
poplteos poplteas. Plpelos en la fosa posterior de la rodilla. La
palpacin se facilita colocando la rodilla en una posicin
de ligera flexin.

EXAMEN FSICO DEL SISTEMA NERVIOSO

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TAXIA
Exploracin de la coordinacin esttica

1. Ordene al sujeto que se pare con los pies Romberg simple Romberg Sensibilizado
juntos, que se mantenga en la actitud militar de
firme. El mdico a su lado, estar atento para
que el individuo no pierda el equilibrio y se
caiga. Observe si en esta posicin l
Maniobra de experimenta o no oscilaciones.
Romberg simple 2. Indique ahora al sujeto que cierre los ojos.
Observe entonces, si conserva su posicin de
equilibrio o si por el contrario su cuerpo oscila
y tiene tendencia a caer.
En este caso se dice que presenta el signo de
Romberg.
Este signo solo se puede admitir como positivo
cuando se produzca una prdida real del
equilibrio durante la maniobra con la
consiguiente separacin de los pies, para
mantenerlo. Las oscilaciones del tronco, sin
prdida de equilibrio, no deben considerarse
como signo de Romberg, ya que es propio de
muchas personas neurticas.

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Maniobra de Se realiza solo si la maniobra de Romberg
Romberg simple es negativa, es decir, si con ella no se
sensibilizada obtuvo signo de Romberg.
1. Ordene al sujeto se pare con un pie delante
del otro y que trate de mantener el equilibrio.
Puede ayudarse con los brazos extendidos hacia
los lados. Tambin puede hacerse con una
pierna elevada hasta la altura de la rodilla de la
otra, formando una especie de nmero cuatro.

2. Luego, se le indica cerrar los ojos y observe


si se sigue manteniendo el equilibrio o si el
cuerpo oscila y tiende a caer. En estas
condiciones es ms difcil, incluso
normalmente, mantener el equilibrio. Tenga
presente que los ancianos, y aun los sujetos que
no llegan a la tercera edad, les cuesta trabajo
mantener el equilibrio, sobre todo con la
posicin en forma de 4, incluso con los ojos
abiertos. No insista en realizar la maniobra en
esta ltima posicin en dichos casos, ni en los
enfermos por otra causa, en los que no se
sospeche o haya evidencia de alteraciones de la
coordinacin esttica.

Exploracin de la coordinacin dinmica

Todas las siguientes pruebas se hacen primero con los ojos abiertos y seguidamente, con los ojos cerrados, para evitar rectificacin por medio
del sentido de la vista. Como las posiciones y los actos a realizar en estas maniobras a veces son difciles de comprender, por ser la primera vez
que la persona las realiza, adems de explicarlas, trate de hacerle una demostracin de su ejecucin.

Prueba del Consiste en tocar la punta del pulgar con la


dedo-dedo o dedo- punta de cada uno de los otros dedos sucesiva y
pulgar rpidamente, primero con una mano y despus
con la otra.

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Se le pide a la persona que abra los brazos con
los dedos ndices extendidos y que despus los
cierre delante, procurando que las puntas de los
Prueba del dedos ndices se toquen. Se realiza varias veces
ndice-ndice con los ojos abiertos y despus, con los ojos
cerrados.
Si no hay alteracin de la taxia, la persona
ejecuta esto con poca o ninguna dificultad; si
hay ataxia, se har con inseguridad, de modo
que los ndices no confrontan y uno va ms
arriba o ms abajo, ms adelante o ms atrs
que el otro.

Se le indica al sujeto que, partiendo de la


posicin inicial de la maniobra anterior, toque
la punta de su nariz, o el lbulo de la oreja
contraria, con el extremo del ndice de un
Prueba del brazo, regrese a la posicin de partida y ejecute
ndice-nariz lo mismo con el otro brazo, es decir, de forma
alternante, lo ms rpido posible, primero
mirando y despus con los ojos cerrados.
El explorador se fijar si el sujeto logra, directa
y rpidamente, tocar el sitio indicado con su
dedo; o si tambin hace una serie de planeos y
de oscilaciones, tocando otras partes de la cara
antes de la sealada.

Esta prueba, llamada en realidad desviacin


Prueba del del ndice o de Brny se utiliza con el
ndice, de Brny objetivo de explorar la existencia de desviacin
del ndice hacia el lado del laberinto alterado,
pero puede aprovecharse como una prueba ms
de coordinacin dinmica

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Se realiza con el sujeto acostado en decbito a) Normal b) Patolgico
dorsal, nunca de pie, se le invita a tocar, con el
taln de un pie, la rodilla opuesta. Se realiza de
forma alternante con las dos piernas y lo ms
rpido posible, primeramente mirando y luego
sin mirar.
El explorador observar con atencin cmo
Prueba del efecta el movimiento; si el sujeto toca
taln-rodilla. correctamente con su taln la rodilla o si
primero el pie efecta una serie de oscilaciones
y planeos antes de lograr tocar la rodilla, y si
alcanzada esta no puede mantenerse ah sino
por un breve tiempo, y tambin cmo influye la
vista, es decir, si la prueba se realiza igualmente
bien al ocluir los ojos.
La creatividad de algunos semilogos ha dado
origen a diferentes variantes de las pruebas
clsicas, que tambin son vlidas. En esta
prueba, una vez alcanzada la rodilla con el El taln va ms all de la rodilla ( Hipermetria)
taln, se desliza este a todo lo largo de la cara
anterior de la tibia, hasta el tobillo.

Con el sujeto sentado y la palma de ambas


manos descansando sobre los muslos, se le
ordena que las manos roten simultneamente
para tocar los muslos con su cara palmar
alternando con su cara dorsal, lo ms rpido
posible, primero con los ojos abiertos y
Diadococinesia despus, cerrando los ojos.
Ello puede realizarse sin dificultad, si no existe
alteracin de la coordinacin dinmica. Si el
sujeto tiene adiadococinesia, pierde la
coordinacin simultnea, sobre todo cuando
cierra los ojos, y se observa que cuando una
mano toca por su cara palmar, la otra lo hace
por su cara dorsal, o no tocan al mismo tiempo.

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Existen otras muchas pruebas para explorar la
coordinacin cintica o dinmica, como las que
se exploran con la marcha. Si se quieren
detectar alteraciones ms leves de la
coordinacin se observa la realizacin de actos
ms complejos y delicados, como
desabrocharse la camisa o enhebrar una aguja.

EXPLORACIN DE LA PRAXIA

Actos Son aquellos que se ejecutan por medio, o con la intervencin de objetos (peinarse, abrocharse o desabrocharse la camisa, hacer el
transitivos lazo del cordn del zapato, encender un cigarrillo, cepillarse los dientes, etc.).
Pdale a la persona que ejecute uno o varios de los actos que sealamos anteriormente, u otros de la misma categora, como beber
un vaso de agua.

Actos intransitivos Son los que no necesitan para su ejecucin la intervencin de ningn objeto, como el saludo militar, hacer la seal de la cruz, el
saludo al pblico desde un escenario.
Dgale a la persona que realice actos intransitivos como los antes sealados, u otros de la misma categora, como demostrar enojo
o sacar la lengua.

Actos Pdale al sujeto que imite los actos transitivos o intransitivos que usted realiza.
imitativos

Como puede observarse, en el transcurso del examen fsico, antes de llegar a la exploracin de nervioso, ya la persona explorada ha realizado
innumerables actos transitivos, intransitivos e imitativos; como ejemplos tenemos: desabrocharse la ropa, realizar las maniobras que impliquen actos
motores, ordenadas o por imitacin, como durante la exploracin del SOMA o de la taxia. Solo tiene que tenerlo en cuenta. Si se realizan normalmente,
puede obviar la exploracin cuando llegue a esta parte del examen y registrar cada acto como normal. Si detecta alguna alteracin, tngalo en cuenta para
una exploracin detallada en su momento.

MOTILIDAD

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Es la que determina, por medio de una o varias
contracciones musculares, el desplazamiento de un
segmento un miembro o todo el cuerpo.
La motilidad cintica se divide, a su vez, en dos grandes
categoras:
a) La motilidad activa voluntaria
b) La motilidad involuntaria

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La motilidad activa voluntaria: Se explora pidindole al
sujeto que realice con todas y cada una de las partes de su
cuerpo todos los movimientos que correspondan a cada
una de las articulaciones. Como es natural, para poder
Motilidad cintica o valorar si existe alguna limitacin en ellos es
motilidad indispensable conocer previamente cules son los
propiamente dicha movimientos normales de cada una de las articulaciones
de nuestro cuerpo.
Se observar, mientras el individuo realiza dichos
movimientos, la forma en que los ejecuta, la mayor o
menor dificultad con que los realiza y si movimientos
similares correspondientes a porciones semejantes, en
lados opuestos del cuerpo, son efectuados en la misma
forma.
La exploracin de la motilidad activa voluntaria se
completa con la determinacin de la fuerza muscular
segmentaria, para lo cual existen diversas maniobras.
Una muy sencilla consiste en que el mdico le d las dos
manos al sujeto, y despus de asegurarse por la forma en
que este le da las manos, que no puede hacerle dao, le
pide que apriete fuertemente sus manos, con lo cual est
determinando ya la fuerza muscular segmentaria de los
dos miembros

superiores simultneamente.
La fuerza muscular segmentaria de cualquier parte de
nuestro cuerpo se puede explorar pidindole al sujeto que
realice un movimiento con dicha parte, y oponindose el
examinador a ese movimiento constata en esa forma la
fuerza con que el sujeto lo realiza, comprobando, adems,
si movimientos semejantes realizados con porciones de
un lado del cuerpo, se hacen con la misma intensidad del
lado opuesto.

La motilidad involuntaria: Debe observarse, adems, si


existen o no, movimientos activos involuntarios, como
tics, temblores, convulsiones, etc., que son patolgicos.

25
Fuerza Muscular Segmentaria

Para los miembros inferiores: Sujeto en decbito prono,


piernas formando ngulo recto con el muslo (o sea,
perpendiculares a la superficie de la cama). Se le indica
que las mantenga en esa posicin tanto tiempo como
Maniobra de Barr pueda, recomendndole que no se toquen entre s.
Si uno de los miembros est afectado en su motilidad,
caer antes que el otro a veces lentamente o en forma
brusca hasta alcanzar el plano de la cama. Es posible
observar algunas sacudidas mediante las cuales el
sujeto trata de recuperar la posicin inicial perdida.

Maniobra de Se explora con el sujeto en decbito supino. Se le ordena


Mingazzini de flexionar los muslos en un ngulo de 90 con relacin al
miembros inferiores tronco y ambas piernas sin que se toquen las rodillas,
tambin en un ngulo de 90, con relacin a los muslos.
Se estimula al sujeto a que los mantenga en esa posicin
el mayor tiempo posible y se observa si un miembro cae
primero que el otro, lo que es patolgico, o si ambos
miembros se mantienen al mismo nivel o van cayendo
lentamente a la vez, en la medida que el sujeto va
perdiendo sus fuerzas, como ocurre normalmente.

26
Maniobra de Se invita a la persona a que mantenga ambos miembros
Mingazzini de superiores extendidos con la cara dorsal de sus manos
miembros hacia arriba (aunque se prefiere hacia abajo). Zimman
superiores aconseja que para realizar esta prueba el sujeto mantenga
los ojos cerrados. Cuando existe un dficit piramidal, se
observa que, segn la intensidad, primero hay pronacin
de la mano, luego va descendiendo esta, despus el
antebrazo y, finalmente, todo el miembro.

TONO MUSCULAR

Est basada en que el miembro que tiene sus msculos


hipotnicos (tono disminuido) al imprimrsele
Pruebas de movimientos pasivos presenta oscilaciones mayores que el
pasividad de Andre sano.
Thomas As pues, si a un sujeto que tiene hipotona de los
msculos de un brazo se le coloca en posicin de pie, se le
toma por el tronco y a este se le imprime un movimiento
de rotacin, de modo que sus brazos oscilen, se ver que
el brazo del lado enfermo lo hace ms ampliamente que el
del lado sano.

Las maniobras de Kernig pueden ser negativas o positivas. 1.


Cuando una maniobra de Kernig es positiva es porque se
detect el signo de Kernig.
El signo de Kernig, se puede buscar de dos maneras:
1. Estando el sujeto acostado en decbito supino, se le
hace flexionar el cuerpo hasta sentarlo, levantndolo
pasivamente, con el antebrazo y la mano del examinador
por detrs y por debajo de los hombros, mientras pone su
Maniobras de atencin en lo que sucede en los miembros inferiores.
Kernig Si la maniobra es negativa, los miembros inferiores no se

27
flexionan o existe al comienzo una ligera flexin de las
rodillas. Si la maniobra es positiva, es decir, hay signo de
Kernig, al realizarla los muslos se flexionan sobre la
pelvis y las piernas sobre el muslo, entonces, se apoya la
mano libre sobre las rodillas, para tratar de obtener la
extensin de los miembros inferiores, lo cual es imposible.
2. Maniobra de Kernig inferior: Se investiga tambin el
signo de Kernig con el sujeto en decbito supino y se le
levanta lentamente un miembro

inferior (en flexin sobre la cadera) en forma anloga a la


maniobra de Lassgue. Cuando el miembro se ha elevado
a una cierta altura, existe signo de Kernig, si se produce 2.
una flexin en la articulacin de la rodilla, que se hace
invencible y a veces dolorosa.

1. El Brudzinski superior o signo de la nuca se investiga 1.


de la manera siguiente: se fija una mano en el pecho
del sujeto, para impedir que se le levante, mientras
que la otra trata de flexionar la cabeza, y el explorador
fija su atencin en los miembros inferiores. Si existe
Maniobras de el signo, los miembros inferiores se flexionan en la
Brudzinski rodilla y en la cadera.

2. El reflejo contralateral de Brudzinski consiste en lo


siguiente: si se flexiona fuertemente un muslo sobre la
pelvis, se observa que el miembro opuesto reproduce
el movimiento.

28
2.

REFLECTIVIDAD

Los reflejos se clasifican en:

1. Reflejos osteotendinosos o profundos.


2. Reflejos cutaneomucosos o superficiales.
3. Reflejos de automatismo medular.
4. Reflejos de postura y actitud.

Reflejos osteotendinosos o profundos: Se explorarn los reflejos en forma simtrica, primero en un lado y luego en el otro para comparar los
resultados. Normalmente, las respuestas son simtricas. En la exploracin se utiliza un martillo especial del cual existen varios modelos. Este
martillo se caracteriza porque la parte que percute es de caucho y el mango suele ser de metal o de madera. Se debe tomar por su base, con la mano
ms hbil, y percutir con suavidad.

Tcnica para el uso del martillo percutor: El martillo de uso ms comn es el que tiene la parte de caucho por donde se percute, de forma
triangular, con una terminacin puntiaguda para los tendones pequeos y una roma, para los tendones grandes. Sostenga el martillo entre los dedos
pulgar e ndice, por el tercio final del mango y permita que el martillo se balancee rpida y libremente hacia abajo, moviendo la mueca como en la
percusin digital. Agarrar el martillo con toda la mano, o muy cerca del caucho percutor, inhibe el libre movimiento.

Reflejos osteotendinosos de la porcin ceflica

29
Superciliar y nasopalpebral. Percutiendo la arcada Reflejo nasopalpebral
superciliar y la raz de la nariz estando el sujeto con los
prpados entornados, se produce la contraccin del
orbicular de los prpados y por lo tanto, la oclusin
Reflejos del palpebral bilateral (aunque se percuta de un solo lado).
orbicular de los Es recomendable realizarlos con los ojos cerrados, para
prpados que la persona no vea el martillo percutor, evitando que la
contraccin se produzca como reflejo de amenaza y no
por la percusin.
Va aferente: V par (rama supraorbitaria).
Va eferente: VII par.
Centro reflexgeno: puente.

Puede denominrsele tambin mandibular (intervienen los


msculos maseteros y temporales).
El sujeto permanece con la boca entreabierta y en esa
posicin se percute con el martillo directamente el mentn
o se coloca el ndice de la mano izquierda
transversalmente debajo del labio inferior, bien apoyado
Reflejo maseterino contra la mandbula, y se percute sobre l.
Tambin se puede introducir un depresor de lengua en la
boca, apoyndose en la arcada dentaria inferior y percutir
sobre l. La respuesta es la elevacin de la mandbula.
Va aferente: V par (rama supraorbitaria).
Va eferente: V par (rama motora).
Centro reflexgeno: puente.

Reflejos osteotendinosos de los miembros superiores

Mantenga el antebrazo del sujeto en semiflexin y


semisupinacin, descansando sobre el suyo sostenido por

30
el codo, o descansando sobre los muslos, si el sujeto est
sentado, o sobre el tronco, si est acostado. El explorador
apoya el pulgar de su mano libre sobre el tendn del
Reflejo bicipital bceps del sujeto, en la fosa antecubital y percute sobre la
ua del pulgar, o sobre este, con la parte ms fina del
martillo percutor, si el mismo es de forma triangular. Se
obtiene la flexin del antebrazo sobre el brazo.

Centros reflexgenos: columna cervical (segmentos C5 y


C6).

Con una mano se toma el antebrazo del sujeto por el codo


y se sostiene sobre su antebrazo, cruzando el trax,
colocado en ngulo recto con el brazo y se percute el
Reflejo tricipital y tendn del trceps (cuidando de no percutir el olcranon),
olecraneano preferiblemente con el lado ms ancho del martillo. La
respuesta es la extensin del antebrazo sobre el brazo
(reflejo tricipital).
Otra alternativa es que el antebrazo cuelgue libremente al
lado del cuerpo, sosteniendo el brazo, en abduccin de
90.

Centros reflexgenos: segmentos C6, C7 y C8.

Si se percute el olcranon la respuesta es la flexin del


antebrazo sobre el brazo (reflejo olecraneano).

Centros reflexgenos: segmentos cervicales C5 y C6.

31
Mal llamado estilorradial, puesto que es un reflejo de
estiramiento muscular y no osteoperistico.
Se coloca el miembro superior con el antebrazo en
semiflexin sobre el brazo, de manera que descanse por el
Reflejo del borde cubital del antebrazo sobre la palma de la mano del
supinador largo o explorador, o sobre las piernas del sujeto. Entonces se
braquiorradial percute la apfisis estiloides del radio, por donde pasa el
tendn del supinador largo. La respuesta principal es la
flexin del antebrazo; la respuesta accesoria es una ligera
supinacin y flexin de los dedos.

Centros reflexgenos: C5 y C6.

Con el miembro superior en igual posicin a la sealada


para el reflejo del supinador largo, el mdico percute
ligeramente la apfisis estiloides del cbito, de forma
tangencial de arriba hacia abajo; la respuesta es la
Reflejo pronacin. Este reflejo casi siempre es dbil y solo tiene
cubitopronador valor su abolicin unilateral o cuando se hace muy
evidente, en los casos de hiperreflexia.

Centros reflexgenos: C7 y C8.

El antebrazo en semiflexin y supinacin con las ltimas


falanges de los dedos en ligera flexin (el pulgar en
extensin). Puede procederse de dos formas: el
examinador percute en el sujeto, los tendones flexores en
Reflejo de los el canal carpiano o por encima; o, por el contrario, coloca

32
flexores de los dedos sus dedos del medio e ndice sobre la superficie palmar de
de la mano las ltimas falanges de los tres o cuatro ltimos dedos del
sujeto y efecta sobre ellos la percusin.
La respuesta es la flexin de los cuatro ltimos dedos. A
veces se incluye la flexin del pulgar.
Centro reflexgeno: C8.
Existen dos tcnicas para explorar otras variantes de este
reflejo: la de Troemner y la de Hoffmann.

Tcnica de Troemner: El antebrazo del sujeto se coloca


en semiflexin y pronacin. El mdico percute con sus
dedos el pulpejo de los dedos del medio e ndice. La
respuesta es la flexin de los dedos.

Tcnica de Hoffmann: Se coloca la mano del sujeto en


pronacin. El examinador le toma la falange terminal del
dedo del medio entre su ndice y su pulgar, y, mediante un
movimiento brusco, le flexiona la ltima falange
(comprimindole la ua) y la suelta rpidamente. La
respuesta positiva consiste en una sacudida brusca del
pulgar en adduccin y flexin, con flexin de los dems
dedos o sin ella.
Este reflejo es idntico al del flexor de los dedos, que
vimos con anterioridad. Para algunos sera un ndice de
hipertona muscular ms que de lesin piramidal. No
siempre es positivo en tales lesiones, y, por otra parte, se
puede encontrar en personas nerviosas sin lesiones
orgnicas neurolgicas.
La respuesta y el centro son iguales a los del reflejo
anterior (C8).

Reflejos osteotendinosos de los miembros inferiores

33
Se debe colocar a la persona en decbito dorsal con los
Reflejo medio muslos separados y las piernas algo flexionadas. Se
pubiano (Guillain y percute entonces sobre la snfisis pubiana. La respuesta es
Alojouanine) doble: una superior, que consiste en la contraccin de los
msculos abdominales, y otra inferior, que es la
aproximacin de ambos muslos, por la contraccin de los
adductores de ambos

miembros.
Centros reflexgenos: corresponde a los segmentos
comprendidos entre D10 y L1 (D10, D11, D12 y L1).
Su exaltacin con abolicin simultnea del reflejo
cutaneoabdominal es un signo evidente de lesin por
encima de D6. La abolicin de ambos reflejos indica que
la lesin se halla por debajo de este nivel.

a) Sujeto sentado en una silla o sobre el borde de la


cama, con los pies pndulos. Se percute directamente
sobre el tendn rotuliano. La respuesta es la extensin
de la pierna.

b) Sujeto en cama. Se levantan ligeramente los


miembros inferiores con una mano colocada debajo
Reflejo rotuliano o del hueco poplteo, se consigue as una discreta
patelar. flexin de la pierna sobre el muslo, quedando la
( Reflejo del rodilla en alto. Se percute el tendn rotuliano o tendn
cudriceps) del cudriceps.

La respuesta es la extensin de la pierna.


Centros reflexgenos: se encuentra en L2, L3, L4.

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a) Sujeto sentado: miembros colgando sobre el borde de
la cama, camilla o silla; se levanta ligeramente el pie
con una mano y con la otra se percute el tendn de
Aquiles, cuidando de no percutir el calcneo.

b) Sujeto puesto de rodillas sobre la cama, camilla o


una silla, pies fuera del borde: se lleva ligeramente
Reflejo aquleo hacia delante la planta del pie y se percute sobre el
( Reflejo del trceps tendn de Aquiles o tendn calcneo.
sural )
c) Sujeto acostado: se coloca pasivamente el pie del
miembro inferior a explorar, sobre el opuesto en
semiflexin y abduccin, descansando sobre su
malolo externo; con una mano se toma la planta del
pie y se la lleva en ligera flexin; se percute el tendn.
La respuesta es la extensin del pie.
Centros reflexgenos: L5, S1, S2.

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Cuando los reflejos mencionados, sobre todo el rotuliano,
no se obtienen, se puede ensayar la maniobra de
Jendrassik con el objeto de conseguir una mayor
Maniobra de relajacin muscular. Se le dice al sujeto que coloque los
Jendrassik dedos de su mano izquierda formando garra hacia abajo
en el hueco que constituyen los dedos de la mano derecha
que deben formar garra hacia arriba, y que luego trate de
tirar como si quisiera ver cul mano tiene ms fuerza.
Mientras el sujeto tira con fuerza de sus manos se percute
el tendn. A menudo, se obtiene as el reflejo que antes no
se lograba

Reflejos cutaneomucosos o superficiales

Se entiende por reflejos superficiales o exteroceptivos, aquellos que se obtienen como respuesta a la aplicacin de un estmulo, ya sea sobre la piel,
o sobre las membranas mucosas. Se utiliza para ello una aguja comn, o un alfiler (esto para la exploracin a nivel cutneo) y un algodn cuando
se exploren las mucosas.

El estmulo de la crnea y de la conjuntiva bulbar con un


pauelo (punta de ngulo) o con un pequeo trozo de
algodn, provocan la contraccin del orbicular de los
Reflejo corneano y prpados. Es necesario introducir el algodn lateralmente
conjuntival desde fuera del campo visual del sujeto para suprimir el
reflejo defensivo.

Va aferente: V par (rama oftlmica).


Va eferente: VII par.
Centro reflexgeno: puente.

Al excitar el velo del paladar o la pared posterior de la


faringe (con un hisopo), se produce la contraccin de los
Reflejo farngeo o constrictores de la faringe, acompaada de nuseas.
nauseoso Va aferente: IX par.

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Va eferente: X par.
Centro reflexgeno: puente.

No se puede explorar en los sujetos obesos o de paredes


flcidas. La persona debe estar en decbito dorsal y con
sus miembros inferiores ligeramente flexionados. En esta
Reflejos posicin se le excita la zona abdominal con un alfiler.
cutaneoabdominales Existen tres zonas reflexgenas: cutaneoabdominal
superior (o espigstrica), abdominal media (o umbilical) e
inferior (o hipogstrica):

a) El reflejo cutaneoabdominal superior se busca


excitando, suave y rpidamente, de dentro afuera o de
fuera adentro, la pared abdominal, siguiendo una lnea
paralela al reborde costal.

b) El reflejo cutaneoabdominal medio se puede


descubrir excitando en forma horizontal la pared
abdominal, partiendo del ombligo (es decir, de dentro
afuera) o de fuera adentro (llegando al ombligo).
c) El reflejo cutaneoabdominal inferior se investiga
excitando la pared abdominal, sobre una lnea paralela,
por encima de la lnea inguinal (puede ser de dentro
afuera o de fuera adentro).

La respuesta en los tres casos es una contraccin de los


msculos abdominales, retraccin hacia el mismo lado de
la lnea blanca, y retraccin del ombligo, igualmente
homolateral.

Centros reflexgenos: cutaneoabdominal superior (D7, D8


y D9); cutaneoabdominal medio (D9, D10 y D11) y
cutaneoabdominal inferior (D11 y D12).

Excitando en el hombre la cara interna del muslo, en su


parte superior, o comprimiendo la masa de los adductores,

37
Reflejo se contrae el cremster produciendo la elevacin del
cremasteriano y testculo; tambin se produce una contraccin del oblicuo
reflejo homlogo en mayor u oblicuo externo. Con esta misma tcnica se
la mujer observa en la mujer la contraccin del oblicuo mayor
(reflejo de Geigel).
Centros reflexgenos: L1 y L2.

La excitacin con la yema del dedo, un lpiz o un alfiler


en la planta del pie, en su lado externo, medio o interno, Normal
con mucha, ligera o muy escasa presin (segn las
circunstancias), provoca la flexin plantar de los dedos; es
el reflejo plantar. Pero en ciertas condiciones, en lugar de
producirse la flexin de los dedos del pie, se produce la
extensin del dedo gordo y la flexin de los dems, o bien
estos se abren en abanico. Este fenmeno constituye el
signo de Babinski.
Este reflejo permite afirmar la alteracin orgnica o
Reflejo funcional de la va piramidal.
cutaneoplantar La respuesta de Babinski es normal en los nios en los
primeros aos de la vida (1 y 2 aos) cuando an la va
piramidal no se ha mielinizado. Pero su presencia es
siempre patolgica por encima de esta edad, y es signo de
lesin o disfuncin de la va piramidal como hemos
sealado.
La bsqueda del signo de Babinski requiere cierta
minuciosidad. Dada su importancia es necesario proceder
con mtodo y paciencia antes de negar que existe.
Cuando con la maniobra para investigar el signo de
Babinski se obtiene la abduccin del quinto dedo, se
denomina reflejo de Poussep. Patolgico

La misma respuesta (extensin del dedo gordo) puede a)


obtenerse mediante otras maniobras que se describen a
continuacin y que constituyen los signos sucedneos:
Sucedneos del a) Maniobra Oppenheim: se denomina as cuando se
Babinski obtiene la extensin del dedo gordo presionando con

38
el pulgar la cara interna de la tibia de arriba abajo.

b) Maniobra de Schffer: la misma respuesta se logra


comprimiendo el tendn de Aquiles.

c) Maniobra de Gordon: idntica respuesta se obtiene


comprimiendo las masas musculares de la pantorrilla.

b)

c)

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL

Se utiliza para ello un trozo de algodn, un pincel, o la yema de los dedos. Se irn tocando sucesivamente, con uno de estos
elementos, distintos puntos de la piel y tambin de las mucosas como la nasal, la bucal, etc., si es necesario. Se evitar ejercer
presin sobre los puntos excitados; la excitacin debe ser de simple contacto. Se tocar rpidamente dos o tres veces seguidas y

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Sensibilidad se preguntar al sujeto, cuntas veces ha sido estimulado. Se puede emplear tambin el comps de Weber con su abertura
tctil graduada, el que permite investigar los denominados crculos de Weber, es decir, la distancia mnima a la que el contacto
simultneo entre dos puntos de la piel es apreciado por el sujeto, como dos sensaciones tctiles distintas.

Se explora utilizando la punta de un alfiler o de una aguja o bien un algesimetro. La tcnica es semejante a la empleada para la
Sensibilidad dolorosa exploracin de la sensibilidad tctil. Prcticamente, se pueden investigar ambas sensibilidades, tctil y dolorosa, utilizando un
trocito de algodn y una aguja comn de inyecciones e indicando a la persona que conteste: me toca o me pincha segn la
sensacin que experimente.

Para explorar la sensibilidad al fro y al calor se utilizan dos tubos de ensayos, uno que contenga agua bien caliente y el otro
Sensibilidad agua fra o trocitos de hielo. Si no es posible procurarse estos medios se podr utilizar un instrumento calentado. Se tendr
trmica cuidado con el tubo caliente, de modo que no que de demasiado tiempo en contacto con la piel, para evitar quemaduras.
sensibilidad profunda

Para explorar la sensibilidad a la presin, hay que evitar las sensibilidades tctil y trmica. Para el uso comn de la clnica es
Sensibilidad a la suficiente hacer presin sobre puntos distintos del cuerpo, con la yema de un dedo, generalmente el ndice, y preguntar al sujeto
presin en qu punto se ha presionado ms. Cuando se requiere realizar una exploracin ms delicada de la barestesia, se usan discos
(Barestesia) metlicos de diferentes pesos, para ejercer la presin o instrumentos especiales (como el barestesimetro de Eulemburg).

Apreciacin de pesos La barognosia se explora mediante objetos de forma semejante y de distintos pesos, por ejemplo, pesos de diversos valores que
(Barognosia) se colocan sobre la mano del sujeto. Normalmente, un sujeto debe apreciar un aumento o diferencia de un tercio en el peso de
dos objetos distintos.

La palestesia se estudia con ayuda de un diapasn, de 128 vibraciones por segundo, que se hace vibrar mediante un golpe sobre
Sensibilidad vibratoria su rama de U, y que se aplica inmediatamente por su pie sobre una superficie sea, epfisis de los huesos largos, de la tibia,
(Palestesia) por ejemplo. La persona, que mantiene los ojos cerrados, percibe una sensacin de trepidacin o vibracin sobre el hueso,
mientras vibre el diapasn, que compara generalmente con la electricidad. El explorador (para conocer el estado de la
palestesia) pregunta al sujeto qu sensacin tiene.

La exploracin de la batiestesia equivale prcticamente a estudiar la sensibilidad articular y muscular. Se procede sin que el
sujeto mire lo que va a realizar el explorador; se le mueve pasivamente, en distintas direcciones, una articulacin cualquiera, y

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Exploracin del se le detiene en una determinada posicin, preguntndole entonces en qu posicin ha quedado colocada, o bien se le indica que
sentido de las actitudes reproduzca activamente esta posicin con la articulacin del lado opuesto (naturalmente que sin mirar). Por lo general, se
segmentarias utilizan los dedos de la mano o del pie, el pulgar o el dedo gordo, por ejemplo, y se pregunta cmo est el dedo, si junto o
(Batiestesia) separado, si hacia arriba o hacia abajo. (No se debe emplear con el sujeto los trminos tcnicos en flexin, en adduccin,
sentido de posicin abduccin, porque no los comprende.)
Durante esta exploracin, los msculos de las articulaciones examinadas deben estar completamente relajados. Si se quiere
realizar una exploracin minuciosa, se estudian los diversos segmentos de un miembro, comenzando, por ejemplo, con las
articulaciones interfalngicas y luego con las articulaciones metacarpofalngicas, la mueca, el codo, etc. (si se trata del
miembro superior).

Con el nombre de sensibilidad dolorosa profunda se conoce la sensibilidad de los msculos y los tendones a la compresin
Exploracin de la profunda. Normalmente una compresin moderada de los msculos y los tendones es indolora, pero en ciertos estados
sensibilidad dolorosa patolgicos (polineuritis, miositis, etc.) los msculos son sensibles a la ms leve presin, o por el contrario, en otros (tabes), la
profunda compresin ms enrgica no provoca dolor.
La exploracin es sencilla: consiste en comprimir, con la mano, las masas musculares o en pellizcar los tendones accesibles,
como el tendn de Aquiles, por ejemplo.

Se explora del siguiente modo: sin que el sujeto mire, se le coloca en la palma de la mano objetos comunes (una moneda, una
llave, un lpiz, un alfiler, etc.), se le invita a que los estudie, desplazndolos entre sus dedos; despus, deber decir cules son
Exploracin de la sus caracteres: forma, tamao, consistencia, etc., y luego, nombrarlos. Reconocer las citadas cualidades del objeto, esto es,
estereognosia realizar la identificacin primaria, constituye el sentido estereognstico. Nombrarlo, esto es, su identificacin secundaria,
sentido de la significa ya la intervencin de factores de la corteza cerebral.
asociacin Si el sujeto tiene un trastorno motor, por ejemplo, una hemipleja, el explorador har deslizar el objeto por su mano,
mantenindola cerrada pasivamente. Para poder explorar la estereognosia, tienen que estar conservadas las otras formas de
sensibilidad superficial y profunda ya descritas.

SENSIBILIDAD VISCERAL

Se realiza mediante la compresin del testculo, de la trquea, del epigastrio, o de la mama. La sensibilidad de la vejiga se explora distendindola
mediante el sondeo y la inyeccin de lquido en su interior. Basta con introducir 120-150 mL de lquido, en el sujeto normal, para provocar el deseo
de orinar. Esta exploracin es de uso excepcional en clnica, y tiene el riesgo de provocar infeccin urinaria. La sensibilidad de otras vsceras
escapa a la exploracin ordinaria, salvo en ciertas circunstancias patolgicas.

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EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

Pares sensitivos o aferentes. El olfatorio (I par), el ptico (II par) y el vestibulococlear o estatoacstico (VIII par). Recordemos que los
pares I y II no son, verdaderos nervios, de aqu que sus caractersticas se aparten de las consideraciones generales que estamos exponiendo.

Pares motores o eferentes. El motor ocular comn u oculomotor (III par), el pattico o troclear (IV par), el motor ocular externo, abductor
o abducens (VI par), el espinal o accesorio (XI par) y el hipogloso (XII par).

Pares mixtos. El trigmino (V par), el facial (VII par), el glosofarngeo (IX par) y el vago o neumogstrico (X par).

NERVIO OLFATORIO: I PAR

1. Deben tenerse preparados pequeos frascos con sustancias de olores conocidos, corrientes o comunes, y que no sean irritantes. Entre ellos el
olor a clavo, caf, jabn, perfume, trementina, alcanfor, etc. No debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras sustancias, que irritaran las
terminaciones sensitivas del V par.

2. Pida a la persona que: ocluya una fosa nasal con su dedo, mantenga la boca cerrada y cierre los ojos.

3. Presente varios olores familiares, aplicando la boca del recipiente que contenga la sustancia que se use, debajo de la fosa nasal que se est
examinando.

4. Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado separadamente. Repita el procedimiento en la otra fosa nasal.

5. Debemos preguntar primero si siente o no el olor y si responde positivamente, se le insta a que identifique el olor.

6. Antese cuidadosamente sealando para cada fosa nasal, cul es el resultado de la prueba.

7. Antes de considerar una prueba como positiva hay que cerciorarse primero de que el sujeto no tiene catarro nasal, u otra afeccin de las fosas
nasales, que impida o altere la circulacin del aire por ellas.

8. Es importante aclarar que aunque no se identifique exactamente, la apreciacin por el sujeto de un olor, es suficiente para excluir la anosmia
(prdida del olfato).

NERVIO PTICO: II PAR

La exploracin del nervio ptico comprende cuatro aspectos distintos:

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1. Agudeza visual. De lejos y de cerca.
2. Perimetra y campimetra.
3. Visin de los colores.
4. Examen del fondo de ojo.

Agudeza visual
La exploracin de la agudeza visual comprende la evaluacin de la visin: de lejos y de cerca.
Para determinar la visin lejana se usa la tabla de Snellen y para la visin de cerca, la tabla de Jaeger, que puede ser sustituida por la pgina
impresa de un peridico o del directorio telefnico. Cuando se explora la visin cercana o lejana en personas iletradas o en nios pequeos que no
pueden leer, se hacen sustituciones adecuadas en los carteles de lectura, sustituyendo las letras por figuras.

Tabla de Snellen y de figuras


A. Exploracin de la visin lejana.

1. Site a la persona a una distancia de 20 pies de la tabla de Snellen, que ya debe estar previamente establecida, y pida a la persona que se tape
un ojo con una tarjeta de cartn o con su palma de la mano ahuecada, de manera que los dedos queden sobre la frente y no compriman el ojo,
mientras usted explora el otro ojo. No es apropiado tapar el ojo con los dedos, porque pudiera verse a travs de ellos y porque al comprimirlo
se puede distorsionar la visin cuando vaya a ser examinado. Pueden dejarse los lentes correctores, si el sujeto ya los usa, para evaluar si estos
tienen la graduacin adecuada.

2. Se ordena leer con cada ojo por separado, las letras de distintos tamaos que estn en esa tabla, considerndose como mxima visin la que
corresponde a aquella lnea de letras de menor tamao que el sujeto ha podido leer sin equivocarse.
Si no se dispone de la tabla para realizar el examen fsico no especializado, hgase leer los titulares de un peridico o una revista, a una distancia
similar. Recuerde explorar ambos ojos por separado.

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3. Registre la agudeza visual en forma de fraccin para cada ojo. Normalmente las menores letras en las lneas, designadas 20 pueden ser ledas
a 20 pies, por lo que la agudeza visual se recoge como 20/20. El numerador indica la distancia en pies que media del sujeto a la tabla, que
siempre ser 20; el denominador, la distancia a la cual un ojo normal puede leer la lnea de letras. Esta cifra est impresa al lado de cada lnea
de letras o figuras de la tabla.
Si la persona usa lentes durante el examen, antelo en el registro: Agudeza visual lejana normal. Visin de ambos ojos: 20/20 (con o sin lentes).
Si no se utiliz la tabla, registre: Agudeza visual lejana: groseramente normal, a la lectura a unos 20 pies de los titulares de un peridico o
revista. Recuerde explorar ambos ojos por separado.

4. Si el individuo no alcanza a leer ninguna lnea de la escala, se le muestran los dedos de la mano y se le pide que los cuente: si puede hacerlo se
dice que tiene visin cuenta dedos. Si no puede contar los dedos, pero los ve borrosamente, se dice que tiene visin de bultos. Si ni siquiera
puede ver borrosamente los dedos, debe llevarse a un cuarto oscuro, y con un aparato apropiado, proyectar un haz de luz sobre la pupila y si el
sujeto no percibe luz, se dice que tiene amaurosis, anopsia o ceguera.

B. Exploracin de la agudeza visual de cerca.

1. Pdale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las letras pequeas de un diario o de una hoja del directorio telefnico, sostenido a un pie
(30 cm) de sus ojos.

2. Registre la agudeza visual para la visin de cerca. Una persona sin alteraciones es capaz de leer las letras pequeas a esta distancia. Si el
sujeto tiene que alejar la tabla o el papel para poder distinguir adecuadamente las letras, tiene incapacidad para enfocar los objetos cercanos
debido a deterioro de la acomodacin del ojo, lo que se denomina presbicia.
Nota: La impresin 3 de la tabla de Jaeger (J3) corresponde a la impresin del libro telefnico. La impresin 5 de la tabla de Jaeger (J5)
corresponde a la impresin de las letras pequeas de un peridico.
Perimetra y campimetra

La perimetra consiste en determinar el permetro del campo visual correspondiente a cada ojo, es decir, la superficie que cada uno abarca al
mirar, tambin llamada visin perifrica.

La campimetra, que consiste en precisar el campo visual, ser explicada en detalle en la asignatura Oftalmologa.

Para explorar groseramente los campos visuales del sujeto, se realiza el examen por confrontacin.

a) Sitese frente al examinado, cara a cara, mirndose a los ojos en lnea recta horizontal a una distancia de unos 2 pies (60 cm).

b) Pida a la persona que se tape un ojo y el observador debe cerrar o tapar con una mano su propio ojo que queda frente al que no se est
explorando. Ambos deben mirar el ojo descubierto del otro.

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c) Extienda completamente su brazo izquierdo, si explora el ojo derecho del sujeto introduzca un objeto o un dedo en movimiento en el campo
visual del ojo que se explora, desplazando su mano a lo largo de los ejes principales del campo visual (superior, inferior, temporal y nasal) de
ambos, a la misma distancia de uno y otro, de manera tal que cuando el examinado comienza a verlo usted tambin debe verlo al mismo
tiempo, asumiendo que su visin perifrica es normal y siempre que ambos se miren fijamente, el uno al otro.

d) Instruya previamente a la persona que indique en cada movimiento cundo ve el dedo o el objeto por primera vez y compare el campo visual
del sujeto con el suyo.

e) Repita el proceder con el otro ojo.

f) Registre sus hallazgos.


Campos visuales normales por confrontacin:

Temporal: se extiende 900 de la lnea media.


Superior: 500.
Nasal: 600.
Inferior: 700.

Visin de los colores


Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores simples y ver si es capaz de identificarlos. Los especialistas cuentan con lminas apropiadas
para esta exploracin, como los discos de Ishihara. Examine cada ojo por separado, mostrndole al sujeto objetos de color (rojo, azul, verde y
amarillo) que pueda haber en la habitacin o mustrele lminas con esos colores, preparadas previamente para este examen.
Examen del fondo de ojo
Se realiza mediante la oftalmoscopia, usando el instrumento llamado oftalmoscopio.

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Tcnica para la exploracin del fondo de ojo

Dilatacin de la pupila
Para que se pueda ver el interior del ojo con el oftalmoscopio, las pupilas deben estar ligeramente dilatadas. Por lo general esta condicin se
obtiene oscureciendo la habitacin. Pueden usarse gotas oculares para dilatar la pupila (midriticos) de corta accin, pero es importante tener en
cuenta algunas cuestiones antes de usarlas. Los midriticos dilatan la pupila, porque inducen una cicloplega (parlisis del msculo ciliar) temporal
y se pierden los reflejos de contraccin a la luz. Tambin pueden perderse los reflejos de la acomodacin del ojo y puede precipitarse un glaucoma
agudo en personas susceptibles. La prdida de los reflejos por dilatacin pupilar iatrgena no permite que estos puedan ser examinados
posteriormente, por un tiempo variable, lo que entorpece la valiosa evaluacin neurolgica del tamao pupilar y su reactividad.
Usted debe acostumbrarse desde el comienzo, a tratar de ver el fondo de ojo sin usar midriticos, para estar entrenados cuando necesite hacerlo, en
la evaluacin de una situacin neurolgica compleja en que est contraindicado usarlos.

A. Explore el reflejo rojo luminoso.

1. En una habitacin lo ms oscura posible, instruya al sujeto que mire a un punto distante y mantenga sus ojos all, sin mirar la luz del
oftalmoscopio, mientras se realiza el examen.

2. Tome el oftalmoscopio con su mano derecha, cuando vaya a examinar el ojo derecho. Chequee que la lente est puesta en cero (0), o ajustada a
sus dioptras, y encienda la luz del equipo.

3. Seprese de la persona a la distancia de un brazo y site los dedos de su mano izquierda sobre la frente, de manera que su pulgar izquierdo
quede hacia abajo, sobre la ceja derecha del sujeto, sujetando el prpado superior. Ello evita el parpadeo durante el examen, a la vez que el

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pulgar le sirve de tope, cuando su frente lo toca mientras acerca el oftalmoscopio y no lastima el ojo del sujeto con el equipo, logrando as
mayor estabilidad de la maniobra.

4. Desde un ngulo de 15-300, lateral a la lnea de visin de la persona, dirija la iluminacin del oftalmoscopio hacia la pupila del ojo derecho y
mire a travs del visor de dicho instrumento. Observe el reflejo rojo. El reflejo rojo es la coloracin rojo naranja del fondo, visible a travs de
la pupila.

5. Segn usted contina mirando a travs del oftalmoscopio y enfocando el reflejo rojo, muvase hacia la persona, en direccin oblicua primero
y frontal despus, hasta que su frente toque su pulgar, sobre la ceja de la persona y vea el fondo rojo de la retina.
La opacidad del cristalino (catarata) puede interferir con la visualizacin del reflejo rojo. Las cataratas aparecen como opacidades blancas o grises,
o pueden aparecer como manchas negras contra el fondo del reflejo rojo luminoso. Las cataratas varan en tamao y configuracin.

B. Inspeccione la cmara anterior, el cristalino y el humor o cuerpo vtreo.

Inspeccione la transparencia de la cmara anterior y el cristalino. La visualizacin puede hacerse ms fcil rotando la lente hacia los nmeros
positivos (+15 a +20), los que estn designados a enfocar los objetos ms cercanos al oftalmoscopio.

Las anormalidades en la transparencia ms importantes que pueden encontrarse son:

Hifema (lo correcto es hipema): aparicin de sangre en la cmara anterior, que usualmente resulta de trauma ocular. Los eritrocitos pueden
sedimentarse y causar que solo la mitad inferior de la cmara anterior se vea sanguinolenta.

Hipopion: la acumulacin de leucocitos en la cmara anterior, que causan una apariencia nublada en frente del iris. Secundario a respuesta
inflamatoria que acompaa la ulceracin corneal o la iritis.

C. Inspeccione el disco ptico.

1. Busque ahora una estructura retiniana como un vaso o el propio disco ptico y rote con su dedo ndice la rueda para enfocar la lente, hasta que
se produzca el enfoque ms ntido.

2. Si usted no ve el disco ptico, enfoque un vaso y sgalo en la direccin en que este se engruesa. Ello lo llevar a visualizar el disco. Note que
los vasos tienen menores bifurcaciones hacia el disco.

3. Una vez que el disco es visible, reenfoque para obtener la mejor definicin.

4. El ajuste final variar de acuerdo con las caractersticas especficas de su estructura ocular y la del sujeto. Si la persona es miope, el globo
ocular ser ms largo y una colocacin negativa le permitir enfocar ms atrs. Use las posiciones positivas para visualizar a travs de un globo
ocular ms corto, asociado con hipermetropa.

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El disco ptico representa el punto ciego de la retina. Se observa hacia la regin medial del campo retiniano. Apariencia normal: redondo a oval,
con bordes muy bien definidos; blanquecino rosado; de aproximadamente 1,5 mm de dimetro cuando se magnifica 15 veces a travs del
oftalmoscopio, de donde parten en forma radiada los vasos sanguneos.
La excavacin fisiolgica est ligeramente deprimida y de color ms brillante que el resto del disco; la excavacin o copa ocupa la mitad del
dimetro del disco.

D. Inspeccione los vasos retinianos y el resto de la retina.

1. Evale los vasos retinianos, que se distribuyen del disco a la periferia. Cuatro grupos de arteriolas y venas pasan a travs del disco.

2. Inspeccione los vasos retinianos sistemticamente, moviendo su lnea de visin a travs de los cuadrantes retinianos mayores, usando la pupila
del sujeto como el centro imaginario del eje de coordenadas. Tambin observe los puntos de entrecruzamiento de las arteriolas y las venas.

3. Note alguna lesin retiniana mientras examina cada cuadrante.

Arteriolas: de dimetro progresivamente ms pequeo a medida que se aleja del disco; rojo brillante, con reflejo de la luz estrecho; 25 % ms
pequeas que las venas; no estrechamientos ni muescas o melladuras.

Venas: tambin ms pequeas a medida que se alejan del disco; rojo oscuro; no reflejo luminoso; ocasionalmente pulstiles.

Relacin arteriovenosa: la relacin A-V es la que existe entre el dimetro de estos vasos. Es de 2:3 4:5.

Apariencia normal de la retina: es transparente, pero muestra un color rojo naranja difuso proveniente de la capa coroidea; la pigmentacin
puede ser ms oscura en los sujetos negros.

Las manchas con alteraciones del color como los parches blancos, pueden ser anormales.

E. Inspeccione la mcula.

Hacia la regin lateral del disco se observa un campo oval, que constituye la mcula, generalmente rodeada de varios puntos brillantes, con una
depresin, fosita en el centro (la fvea) de color rojo oscuro. La fvea, el centro de la mcula, debe estar aproximadamente a dos dimetros de
disco ptico, desde el borde de este. La mcula es el punto de mxima agudeza visual. Examnela por ltimo, pidiendo a la persona que mire
directamente a la luz y ello le sita la mcula frente al oftalmoscopio.

Apariencia normal: ms oscura que el fondo circundante; relativamente avascular.

F. Examine el otro ojo.

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Para examinar el ojo izquierdo de la persona, sostenga el oftalmoscopio en su mano izquierda. Site su mano derecha sobre la frente de la persona
y repita la secuencia del examen.

Los resultados del examen del fondo de ojo normal pueden registrarse como sigue:

Medios de transparencia normales. Reflejo rojo intacto. Disco redondo con bordes definidos. Relacin A-V 2:3. No lesiones del fondo.

NERVIOS MOTOR OCULAR COMN, PATTICO (TROCLEAR) Y MOTOR OCULAR EXTERNO (ABDUCENS): III, IV Y VI
PARES

El enfoque de la exploracin y el registro de estos tres pares craneales se resumen como sigue:

1. Motilidad extrnseca del ojo:

a) Abertura palpebral (III par).


b) Movimientos oculares.

2. Motilidad intrnseca del ojo (III par):

a) Pupilas: forma y contorno, situacin, tamao, simetra, hippus pupilar.


b) Reflejo fotomotor.
c) Reflejo consensual.
d) Reflejo de la acomodacin y convergencia.

MOTILIDAD EXTRNSECA DEL OJO


Estudiaremos la porcin extrnseca del III par y los pares IV y VI.

A. Explore la abertura palpebral de cada ojo.

El III par inerva el msculo elevador del prpado superior. La simple inspeccin de la facies permitir darse cuenta si las dos aberturas palpebrales
son de la misma amplitud, o si una de ellas est ms estrecha porque el prpado superior de un lado est ms descendido que el otro (ptosis
palpebral). Igualmente si un ojo est cerrado porque no hay elevacin del prpado superior de ese lado, ser ndice de parlisis de ese msculo, por
lesin, al menos del III par.
Recuerde que el prpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir la porcin superior del iris; los prpados deben abrirse y
cerrarse completamente, sin cada ni retraso.

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Ptosis palpebral unilateral: parlisis combinada del III y VI pares izquierdos afectados por un goma sifiltico del ala menor del esfenoides.

B. Examine los movimientos oculares.

1. Despus de observar la abertura palpebral, vemos si ambos globos oculares se encuentran simtricos o si, por el contrario, alguno de ellos
presenta desviacin hacia arriba, abajo, afuera, o adentro.
Mirada conjugada normal: los ojos se mantienen en posicin central cuando se encuentran en reposo.

2. Fije la cabeza del sujeto con una mano e instryalo a que siga con su vista un dedo, o un lapicero, que movemos frente a sus ojos. Mueva el
lapicero o el dedo, primero en direccin horizontal de derecha a izquierda y viceversa, hasta las posiciones extremas; despus, en sentido vertical
de abajo a arriba y viceversa. Seguidamente realice el movimiento en las seis direcciones o puntos cardinales de la mirada, partiendo del centro y
retornando al punto central, que corresponde a los movimientos que le imprimen al globo ocular cada uno de los msculos extrnsecos).
Terminaremos esta exploracin moviendo el dedo en direccin circular para imprimir al globo ocular un movimiento rotatorio.
Recuerde que si usted mueve el dedo o el objeto muy rpidamente, el sujeto puede tener dificultad en seguirlo y usted no puede evaluar
adecuadamente los movimientos.

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3. Cuando la persona mire hacia el punto ms distal en los campos lateral y vertical, fjese cuidadosamente en los movimientos conjugados de los
globos oculares y en la presencia de movimientos involuntarios, cclicos, del globo ocular, caracterizados por un movimiento inicial lento, seguido
de una sacudida brusca en direccin opuesta, lo que se llama nistagmo (de nistagmus: movimiento), y cuya exploracin y anlisis veremos al
estudiar el VIII par.
Movimientos extraoculares normales: movimiento voluntario de los ojos a travs de todas las posiciones, sin nistagmo. Sin embargo, puede
observarse un nistagmo ligero; puede ser no patolgico, cuando los ojos estn en la mirada lateral extrema.

4. Explore buscando estrabismo (prueba de tape y destape). Pida a la persona que mire fijamente su lapicero, sostenido aproximadamente a un pie
de distancia, mientras usted cubre uno de los dos ojos del sujeto. Observe si hay algn movimiento en el ojo descubierto. Al retirar la cubierta
observe algn movimiento del otro ojo. Repita la operacin tapando y destapando el otro ojo.
Hallazgo normal: la mirada se mantiene sobre el lapicero durante la maniobra tape y destape, lo que indica una buena fuerza muscular y visin
binocular.

MOTILIDAD INTRNSECA DEL OJO

A. Pupilas: situacin, forma y contorno, tamao y simetra.


En la parte central del iris se encuentra la pupila (del latn pupilla: nia, nia del ojo), que es una abertura dilatable y contrctil por la que pasan los
rayos luminosos, cuyo tamao puede ser modificado por fibras contrctiles dispuestas a su alrededor, unas en forma circular que constituyen el
esfnter de la pupila (inervado por el III par) y cuya contraccin reduce su tamao, y otras en forma de radios que van desde la circunferencia
mayor a la menor del iris, inervadas por el simptico (centro ciliospinal), y cuya funcin es dilatar la pupila.

1. Forma y contorno: la pupila es de forma circular y contorno regular, aunque a veces se presenta elptica, y otras, con un contorno irregular, lo
que se llama discoria.

2. Su situacin es central, aunque a veces puede estar algo excntrica, con relacin al centro del iris.

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3. Su tamao es variable y guarda relacin con la intensidad de la luz a que estn sometidas. Se dilata (aumenta) en la oscuridad y se contrae
(disminuye) a medida que aumenta la luz. Su dimetro normal promedio es de 3mmy su rango normal puede considerarse entre 2 y 4 mm. Ello
vara con la edad; en el recin nacido tiene su contraccin mxima de hasta 2 mm; en la infancia adquiere su mxima dilatacin normal: 4 mm
y se mantiene en su rango normal hasta la edad madura, en que disminuye progresivamente, para volver a su mximo de contraccin
fisiolgica en la vejez.
Cuando las pupilas estn muy contradas, menores que 2 mm, se denomina miosis y cuando estn muy dilatadas, con dimetros de 5mmo ms, se
llama midriasis; ambos estados son anormales.

4. Las pupilas son simtricas, iguales en tamao. La desigualdad del tamao de las pupilas se denomina anisocoria y generalmente es patolgica,
aunque el 5%de la poblacin tiene una ligera anisocoria, que se considera clnicamente insignificante.

5. Hippus pupilar. Se designa con este nombre a la serie de contracciones rtmicas que experimenta la pupila, bien de manera espontnea o
provocada por la luz. El estmulo constante que ejerce la luz sobre la pupila y la accin nerviosa antagnica que se ejerce sobre sus msculos
constrictores y dilatadores, hacen que la pupila nunca est completamente inmvil, sino con leves movimientos, casi imperceptibles, de
dilatacin y contraccin que reciben el nombre de hippus pupilar fisiolgico; cuando el hippus es muy evidente se debe a alteraciones
funcionales u orgnicas que afectan directa o indirectamente el sistema neurovegetativo. Despus de observar las caractersticas de las pupilas
y la presencia o no de hippus pupilar (exploracin esttica), se evalan las reacciones pupilares (exploracin dinmica). Esta reaccin pupilar a
los estmulos, fundamentalmente luminosos, se produce gracias a la inervacin de su aparato contrctil que regula su tamao: mientras las
fibras parasimpticas del III par las contraen, las ramas provenientes del simptico cervical las dilatan. Este balance puede romperse por
irritacin de una de las dos partes antagnicas y entonces predomina el efecto de esta; o por lesin paraltica de una de ellas y entonces, la
accin predominante es la de la parte sana. Ejemplo: una lesin irritativa del sistema simptico, dilata la pupila, porque su accin predomina
sobre la accin constrictora del III par; lo mismo sucede cuando hay una lesin paraltica del III par, en que la pupila tambin se dilata por estar
anulada la accin constrictora antagonista del III par.

B. Explore el reflejo fotomotor.

Como ya sabemos que la luz intensa contrae la pupila y la oscuridad la dilata, si dirigimos un haz luminoso de intensidad sobre ella, la pupila se
contrae; esto se llama reflejo fotomotor de la pupila.
1. Oscurezca la habitacin o site al sujeto de espaldas a la fuente de luz directa.

2. Para obtener la mxima dilatacin pupilar, pida a la persona que mire un objeto distante.

3. Pida que se cubra un ojo mientras usted incide un haz de luz desde el lado hacia la pupila del ojo descubierto.

4. Observe si la pupila se contrae al incidir el haz de luz.

5. Repita la prueba con el otro ojo.

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C. Explore el reflejo consensual.

Cuando exploramos el reflejo fotomotor, dirigiendo el rayo de luz sobre un ojo, observamos que normalmente la pupila del otro ojo tambin se
contrae, y que cuando retiramos la luz, dicha pupila se dilata; esto se llama reflejo consensual.

1. Incida lateralmente el haz de luz sobre un ojo, mientras observa ambas pupilas. Ambas deben contraerse, a pesar de que la luz se dirigi hacia
un solo ojo. La contraccin de la pupila del ojo que no recibe directamente la luz es la respuesta consensual.

D. Explore el reflejo de la acomodacin y convergencia.

Tambin se examina la pupila haciendo que el sujeto mire un objeto situado a distancia, y luego, frente a sus ojos, a 30 cm de distancia ms o
menos, se coloca un dedo del examinador, o un objeto cualquiera, se observa que al mirar al objeto distante, la pupila se dilata, y al mirar al dedo,
la pupila se contrae y los ejes pticos convergen.
Esto constituye el reflejo de la acomodacin y convergencia (ver fig. 15.14). El reflejo de la acomodacin puro se explora tapando un ojo y
procediendo de idntica forma.
Surs prefiere el trmino de reflejo a la distancia, porque la exploracin de este reflejo consiste en mirar alternativamente, de un objeto lejano a un
objeto cercano, y no como se describe errneamente en algunos libros de texto y es explicado por algunos profesores, de mirar un objeto sostenido
a cierta distancia del sujeto e irlo acercando hasta colocarlo a 30 cm de los ojos. Ello explorara solamente la convergencia ocular, pero no la
acomodacin, porque esta se va produciendo imperceptiblemente, en la medida en que el objeto se va acercando.
Por otra parte, si el objeto se coloca lo suficientemente lejos, el observador no puede evaluar el estado de las pupilas, hasta que no se acerca.

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Reacciones normal de la pupila.
1. A la acomodacin a) en la visin a distancia, b) En la visin cercana.
2. Reflejo fotomotor a) En la oscuridad (midriasis), b) A la luz (miosis).

NERVIO TRIGMINO: V PAR

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Consta de tres ramas: el nervio oftlmico, el nervio maxilar y el nervio mandibular.

La porcin sensitiva se explora en forma similar a la sensibilidad en general; para ello utilizamos mechitas de algodn, alfileres y objetos fros
o calientes.

Reflejos: corneal (parpadeo), conjuntival, mandibular y estornutatorio.

La porcin motora se explora de dos maneras:

1. Palpe los msculos temporales y despus los maseteros, mientras ordena a la persona que apriete fuertemente sus dientes o que mastique, lo
que permite percibir el endurecimiento de las masas musculares, por la contraccin de las mismas.

2. Pida al sujeto que abra su boca, mientras con una mano se opone a ello.
En el caso de parlisis de los masticadores de un lado, observaremos al palpar con la mano libre, que el masetero del lado afecto no se contrae, no
se endurece, en tanto que el del lado sano s lo har. Adems, si la presin que oponemos al movimiento del mandibular lo permite, al pedir al
sujeto que abra la boca poco a poco, veremos que el mandibular se desva hacia el lado paralizado, por ser imposible que los msculos de ese lado
contrarresten la fuerza de los del lado sano.

NERVIO FACIAL: VII PAR

Este nervio tiene cuatro funciones: motor somtico para los msculos de la cara, sensorial responsable de la gustacin de los dos tercios
anteriores de la lengua, sensibilidad general para una parte del pabelln auricular y forma parte del parasimptico craneal.

Funcin motora

1. Observe desde el comienzo del examen fsico si existe o no, desviacin de una comisura labial al hablar o la salida de la saliva por un lado de
la boca.

2. Ordene al sujeto que arrugue la frente (con esta maniobra exploramos el facial superior), que frunza el ceo, que cierre fuertemente los ojos,
que se ra, que ensee los dientes y que silbe y observe la simetra de los pliegues, de los surcos y de las comisuras labiales.

3. Pdale a la persona que proyecte los labios hacia adelante, mientras usted ejerce presin en contra con sus dedos.

4. Pdale, adems, que llene de aire la boca y pronuncie ambas mejillas. Presinelas simultneamente con sus dedos ndices y note si se escapa el
aire por uno de los lados de la boca.

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5. Explore la fuerza de cierre de los prpados pidiendo al sujeto que mantenga los ojos fuertemente cerrados, mientras usted trata de abrirlos
elevando los prpados con sus pulgares.

Si el sujeto est estuporoso o en coma, se debe realizar la maniobra de Pierre-Marie-Foix (presin firme sobre la parte posterior del ngulo de las
mandbulas) que puede poner en evidencia una parlisis facial inferior.

Funcin sensorial

Sabemos que los dos tercios anteriores de la lengua estn inervados sensorialmente por la cuerda del tmpano (rama del facial) y el nervio lingual
(rama del trigmino). El examen de la funcin sensorial consiste pues, en explorar el gusto de cada hemilengua, en sus dos tercios anteriores.
Se necesita tener preparado hisopos algodonados, frascos con azcar (sabor dulce), sal comn (salado), cido ctrico o jugo de limn (cido) y
quinina (amargo), un papel o cuatro tarjetas donde estn escritos con letras grandes, los cuatro sabores primarios y un vaso con agua natural para
enjuagarse la boca entre una gustacin y otra.

Explique previamente al sujeto que se le aplicarn en cada hemilengua sustancias con los cuatro sabores primarios por separado, que debe
mantener la lengua fuera de la cavidad bucal durante el examen de cada gustacin e indicar con un dedo, en el papel o tarjetas, a cul de los
sabores corresponde.
Se procede a examinar primero una mitad de la lengua y luego la otra.

1. Tome un hisopo algodonado, muy ligeramente humedecido con una de las sustancias, para que el sabor no se corra, y aplquelo sobre la parte
anterior y media de una hemilengua, recordndole a la persona que mantenga la lengua afuera para evitar que cierre la boca, ya que la difusin
de la sustancia puede permitir el gusto en el tercio posterior.

2. Ordnele que indique con un dedo a cul de los sabores corresponde.

3. Pdale que se enjuague la boca.

4. Repita los pasos 1, 2 y 3 para cada sabor.

5. Explore de la misma forma la otra hemilengua.

6. Registre los resultados de la exploracin.

NERVIO ESTATOACSTICO: VIII PAR

Este nervio est formado en realidad por dos nervios o dos ramas: Estatoacstico o coclear y vestibular.

Porcin coclear

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Examen otoscpico del odo. Debe comenzarse la exploracin de la porcin coclear con este examen, que ya fue explicado en la exploracin
regional, el cual permitir observar en el sujeto si hay algn obstculo o enfermedad en el conducto auditivo externo, o en el odo medio, mediante
la observacin de la membrana del tmpano.

Para explorar la porcin coclear se necesita estar equipado de un reloj (de tic-tac) y de un diapasn.

Diapasones. Se usan para probar las prdidas auditivas conductivas o sensoneurales. Los diapasones de diferentes tamaos generan frecuencias
sonoras diferentes. En los exmenes generalmente se usa un diapasn de 512 1 024 Hz, porque el odo humano puede detectar frecuencias que
van de los 300 a los 3 000 Hz. El nmero de la frecuencia est grabado usualmente en el instrumento.
Active el diapasn agarrndolo por su tallo y golpeando su porcin final contra su mano u otra superficie. Sostenga el instrumento por su tallo para
evitar amortiguar la vibracin.

Explore la agudeza auditiva, especialmente los sonidos de alta frecuencia.

En un recinto a prueba de ruidos, ocluyendo uno de los conductos auditivos externos, se le habla a la persona en voz baja a cierta distancia, la que
se va acortando hasta que el sujeto nos oiga.

1. Prueba de la voz cuchicheada:

a) Pida al sujeto que se cubra un odo con su mano.


Prese ligeramente detrs de la persona, cercana al otro odo que quiere explorar.

b) Susurre o cuchichee unas pocas palabras y pida al sujeto que repita lo que usted ha dicho.

c) Repita la prueba en el otro odo.


Normalmente, el sujeto debe tener la capacidad de reconocer las palabras del mensaje cuchicheado a 2 pies de distancia del odo explorado.
Si no oye la voz cuchicheada se le acerca al odo un reloj, y si percibe el ruido de la maquinaria del reloj, este se va alejando para determinar la
distancia a que deja de orlo y compararla despus con la del otro odo.

2. Prueba del tic-tac del reloj:

a) Prese detrs de la persona. Instryala que se cubra el odo que no va a ser explorado.

b) Sostenga un reloj de tic-tac cerca del odo no cubierto. Pida al sujeto decir S cuando oiga el tictac y No cuando se vuelva inaudible.
Mueva el reloj hasta que est a 2 pies del odo.

c) Repita la prueba en el otro odo.

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Nota: Estas dos pruebas no indican la capacidad del sujeto para percibir los sonidos de baja frecuencia. Si no oye el reloj se hace vibrar un
diapasn y se procede igual que con el reloj. Si no oye el diapasn, realice la prueba de Weber.

3. Prueba de Weber:

a) Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre el vrtice del crneo.

b) Pregunte a la persona dnde siente el sonido y si lo oye en ambos odos, pregntele si lo siente ms intenso en un odo que en otro.
En los casos normales se oye de inmediato y por igual en ambos odos, no hay lateralizacin del sonido.

Si se siente ms intenso o solo se oye en uno de los odos, se dice que el Weber est lateralizado hacia el lado donde aumenta su intensidad.
Cuando el aparato de trasmisin est afectado, la percepcin sea aumenta y la misma es ms intensa en el lado enfermo y cuando est afectado
el nervio, la percepcin es ms intensa, o solo ocurre, en el lado sano.

c) Si el Weber est lateralizado, repita la prueba ocluyendo primero, el odo que se est explorando y despus el otro. Normalmente el diapasn se
oye mejor cuando el odo tiene ocluido su conducto auditivo externo. Si con el odo que ha sido ocluido por el mdico no se oye nada, entonces
estamos en presencia de una sordera troncular o nerviosa de ese lado y si las vibraciones del diapasn ahora se sienten con intensidad similar
en ambos odos, se trata de una sordera sea o de trasmisin, del lado no ocluido.

Seguidamente se realizan pruebas con vistas a comparar la capacidad para percibir la conduccin sea contra la conduccin area.

Prueba de Weber

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4. Prueba de Rinne:

a) Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre la apfisis mastoides del lado cuyo odo estamos explorando.

b) Pdale al sujeto que avise inmediatamente cuando deje de percibir el sonido (o el zumbido).

c) Al avisar, traslade el diapasn, que estar vibrando dbilmente, frente al conducto auditivo externo.

d) Pregunte al sujeto si vuelve a percibir la vibracin. Normalmente debe orse de nuevo la vibracin cuando el diapasn se coloca frente al
conducto auditivo externo, pues la conduccin area es mayor que la sea (ca > co), llamado Rinne positivo.

En las lesiones del odo medio esto no ocurre, predominando la conduccin sea sobre la area (co > ca), llamado Rinne negativo.

En las lesiones del odo interno y en los casos de sordera intensa de causa nerviosa no se percibe el diapasn en ninguna de las dos posiciones en
que se coloque.
El mdico prctico tiene que llegar a la conclusin de que esta prueba es muy elemental y solamente orientadora, debe en caso de que encuentre
algn hallazgo anormal, o aun si lo sospecha, referir al sujeto a un medico especializado, quien con los equipos apropiados podr hacerle un
examen audiomtrico y determinar exactamente la alteracin de la audicin, cualitativa y cuantitativamente, en cada odo.

5. Prueba de Schwabach. Mide la duracin de la percepcin sea:

a) Coloque el diapasn en vibracin sobre una de las apfisis mastoides y mida el tiempo durante el cual el sujeto percibe el sonido.

b) Mida el tiempo en la otra apfisis mastoides. E1 promedio normal de duracin es de 18 s; si dura menos se dice que est acortada y si dura
ms se dice que est alargada.

c) Adicionalmente puede repetir la prueba, sosteniendo el diapasn contra su propia mastoides y anotar su tiempo de conduccin sea, para
compararlo con los del examinado, asumiendo que su audicin es normal.

La finalidad de las tres ltimas pruebas es reconocer si la sordera se debe a una prdida de la conduccin area (como se observa en las afecciones
del odo medio o del externo). En tal caso, el sujeto no oir el reloj en su tic-tac, la prueba de Weber estar lateralizada hacia el mismo lado de la
lesin, la prueba de Rinne ser negativa y la de Schwabach ser ms prolongada que lo normal (ms de 18 s) y siempre en el lado afectado. En
cambio, si la sordera se debe a alteracin de la trasmisin sea (como se encuentra en las lesiones del laberinto o del nervio auditivo), se apreciar
que la prueba de Weber estar lateralizada hacia el lado opuesto a la lesin, la prueba de Rinne ser positiva y la de Schwabach estar acortada.

Exploracin de la rama vestibular

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Tiene entre sus objetivos reconocer si existen alteraciones en el equilibrio.

1. Inspeccin de la cara y de los movimientos oculares. Observaremos si espontneamente o al realizar la visin horizontal o vertical hacia las
posiciones extremas, aparece un movimiento espontneo del ojo, caracterizado por una fase lenta y una fase contraria a la anterior, rpida, que
da nombre a la direccin. Esto es lo que se llama nistagmo. A veces puede explorarse fijando la cabeza del sujeto con una mano y pidindole
que siga con su vista un dedo de la otra mano que se sita frente a sus ojos a unos 30 cm de distancia.

2. Maniobra de Romberg. Descrita en el estudio de la taxia.

3. Prueba de desviacin del ndice de Brny:

a) Sitese a la distancia de un largo de brazo del examinado.

b) Pida a la persona que con su brazo extendido toque con su dedo ndice, el del observador.

c) Despus pdale que baje el brazo, y que con los ojos cerrados vuelva a tocar con su dedo ndice el del observador quien, desde luego, habr
conservado la misma posicin que tena al comenzar la prueba.
d) Repita la maniobra con el otro brazo. Normalmente el sujeto puede hacerlo; en casos patolgicos no lo har y desviar uno o los dos ndices en
un sentido (siempre el mismo) durante la exploracin.

4. Marcha. En los padecimientos vestibulares el sujeto adoptar una marcha zigzagueante, desvindose a uno u otro lado.

5. Estrella de Babinski. Si a una persona con afeccin vestibular se le vendan los ojos y se le ordena dar diez pasos hacia delante y diez pasos
hacia atrs varias veces sucesivas, se ver cmo cada vez va desvindose de la lnea inicial, siempre en el mismo sentido, como si estuviera
caminando siguiendo los radios de una estrella, y pudiendo terminar de marchar completamente de espaldas a la direccin en que comenz a
caminar de frente.

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6. Pruebas calricas y rotatorias. Se usan para producir cambios en la corriente de la endolinfa y probar el aparato vestibular. Su tcnica e
interpretacin corresponden al Especialista en Otorrinolaringologa.

Una prueba ms sencilla es la calrica de Brny modificada, que consiste en:

a) Con el sujeto de pie y la cabeza inclinada 60o hacia atrs, se irriga el conducto auditivo externo con 100-200 mL de agua fra (entre 19 y 21C)
o con 5 10 mL de agua muy fra (0-10 C).

b) Se le indica al sujeto que diga cundo comienza el vrtigo o las nuseas.


c) Luego, se precisa la existencia de nistagmo.

Los resultados normales (irrigando el odo derecho) son: sensacin de vrtigos y nuseas, nistagmo horizontal con el componente lento a la
derecha, cada a la derecha y desviacin del ndice a la izquierda. Si existe interrupcin completa de la funcin vestibular no habr vrtigos,
nuseas, nistagmo, etc., es decir, ninguna respuesta. Cuando existe irritabilidad vestibular, la respuesta ser muy exagerada.

NERVIO GLOSOFARNGEO: IX PAR

1. Fenmeno de Vernet:

a) Se pide al sujeto abrir bien la boca.

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b) Se ordena decir aaaa mientras usted observa la pared posterior de la faringe.
Normalmente se produce contraccin de la pared posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el IX par est lesionado.

2. Reflejo farngeo. A continuacin toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. La respuesta normal
es la contraccin inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin nuseas.

El IX par ofrece la va sensitiva para este reflejo y la va motora es ofrecida por el X par o vago; por eso el reflejo farngeo es compartido por
ambos nervios. Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este reflejo, por lo que su prdida solo es significativa cuando es unilateral.

3. Exploracin del gusto en el tercio posterior de la lengua.

Se usa la misma tcnica descrita antes para el VII par, en los dos tercios anteriores de la lengua. En la prctica diaria esta exploracin no se realiza
rutinariamente, por lo incmoda que resulta.

Si se sospecha alguna alteracin, el mdico especializado realiza la exploracin aplicando corriente galvnica de 0,25 0,50 mA (miliampere) en la
lengua, lo que debe producir percepcin del sabor cido.
Si esta percepcin falta indica ageusia, lo que es muy sugestivo de lesin del XI par.

4. Exploracin del reflejo del seno carotdeo.

La presin cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotdeo, produce normalmente disminucin de la frecuencia del pulso, cada de
la presin arterial, y si el reflejo es muy intenso, sncope y prdida del conocimiento del sujeto. Este reflejo debe explorarse cuidadosamente y
nunca sin haberlo aprendido bien.
NERVIO NEUMOGSTRICO (VAGO): X PAR

1. Examen del velo del paladar y la vula.

Generalmente se aprovecha la exploracin del fenmeno de Vernet para el IX par, ya que la tcnica es la misma; lo que vara es la observacin, que
en lugar de centrar la atencin en la pared posterior de la faringe, se observa la vula y los dos velos, derecho e izquierdo, del paladar.

Cuando se ordena al paciente que con la boca abierta diga aaaa, normalmente se eleva el velo en toda su extensin y la vula se mantiene en el
centro.
Si hay parlisis unilateral del vago solo se contraer el velo del lado sano y, por consiguiente, la vula ser atrada hacia l. E1 lado afecto es el
mismo en que asienta la lesin en el nervio vago.

2. Exploracin del reflejo farngeo. Esto se hace como se describi antes en el IX par.

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3. Exploracin del reflejo del seno carotdeo. Aqu lo que se explora es el componente vagal de dicho reflejo; se realiza como se explic
anteriormente, en el IX par.

4. Exploracin del reflejo oculocardaco. Con el sujeto acostado en decbito supino y con sus ojos cerrados, se hace presin sobre los globos
oculares con la yema de los dedos pulgares durante minutos. Previamente se ha tomado el pulso radial y se ha anotado su frecuencia.

Despus de la compresin ocular debe registrarse una bradicardia, tanto ms intensa cuanto mayor sea el tono vagal del sujeto. A1 explorar este
reflejo han de tenerse los mismos cuidados que sealamos para el del seno carotdeo.

Su empleo se ha desechado, por lo doloroso y molesto de la maniobra y porque se puede lesionar la crnea.

5. Examen de las cuerdas vocales mediante el laringoscopio.

Observe si las dos cuerdas se mueven, si hay parlisis o paresia de una de las dos.

La exploracin de la sensibilidad de la laringe es muy difcil clnicamente.

NERVIO ACCESORIO: XI PAR

1. Se inspecciona la regin cervical y la nuca, en busca de asimetra o flacidez de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio y de atrofia o
fasciculaciones de alguno de ellos.

2. Se palpan estos msculos para comprobar su tono o flacidez.

3. Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros, poniendo el examinador las manos sobre ellos y oponindose al movimiento, con el objeto de
explorar la fuerza muscular segmentaria de cada trapecio.

4. Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponindose el examinador al movimiento, con una mano apoyada en el mentn de aquel y observando
la fuerza muscular con que se pretende realizar el movimiento, y la contraccin o no del msculo esternocleidomastoideo del lado opuesto.

5. Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre el pecho y se opone resistencia con una mano en el mentn a ese movimiento, la cabeza se
desviar hacia el lado paralizado.

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NERVIO HIPOGLOSO: XII PAR

1. Trofismo y simetra de la lengua; fasciculaciones: se le ordena a la persona abrir la boca y se observa la lengua y si sus dos mitades son iguales
y simtricas o si hay atrofia de alguna de sus dos mitades. Se observa, adems, la existencia o no de fasciculaciones.

2. Posicin de la lengua: se le ordena al sujeto que saque la lengua y se observa si la punta est en el centro o se desva hacia un lado. Tngase
cuidado con las falsas desviaciones de la punta de la lengua, cuando hay parlisis facial o cuando faltan piezas dentarias que dan una asimetra
del orificio de la abertura de la boca.

3. Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscular segmentaria de la lengua se explora ordenndole al sujeto que presione con la lengua una de
las mejillas contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o mano por fuera.

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