Informaciones Psiquiátricas - Cuarto trimestre 2006.

Número 186

Tratamientos psicológicos de la impulsividad: Una

reflexión
Psychological treatments of impulsiveness: a reflection
Rebeca García Nieto
Psicóloga Interna Residente (P. I. R)
Centro de Salud Mental «Delicias» (Valladolid).

José A. Gómez Terrados

Psicólogo.
Centro de Salud Mental «Delicias» (Valladolid).

Begoña Cantero Fernández

Psiquiatra.
Centro de Salud Mental «Delicias» (Valladolid).

Recepción: 21-11-05 / Aceptación: 20-02-06

RESUMEN

Este estudio tiene como principal objetivo el plantear una reflexión acerca de los diferentes
tratamientos psicológicos de la impulsividad, así como sobre la heterogeneidad de los trastornos que
habitualmente se incluyen bajo el epígrafe del espectro de trastornos del control de impulsos (bulimia
nerviosa, trastorno límite de la personalidad, adicción a sustancias, autolesiones, tricotilomanía...).
Dada la diversidad de estos trastornos, es previsible la necesidad de recurrir a tratamientos más
específicos, más adaptados a las particularidades de cada uno, en lugar de aplicar tratamientos
estandarizados a todos los trastornos en los que la impulsividad esté de algún modo implicada.

Palabras Clave
Trastornos del control de impulsos, Trastorno límite de la personalidad, Trastorno antisocial de la
personalidad, Terapia cognitivo-conductual.

ABSTRACT

The main aim of this study is to raise a reflection on the different psychological treatments of
impulsiveness, as well as on the heterogeneity of the disorders which are frequently included under
the label of impulse-control disorders (bulimia nervosa, borderline personality disorder, substance-
related disorders, self-mutilation, trichotillomania and so on). Taking into account the diversity of
these disorders, it is predictable the necessity of making use of more specific treatments, more
adjusted to the particularities of each one, instead of applying more standardized treatments to all the
disorders in which impulsiveness is somehow involved.

Key Words
Impulse-control disorders, Borderline personality disorder, Antisocial personality disorder, Cognitive-
Behavioral therapy.
1. MÉTODO

Para indagar en la hipótesis planteada anteriormente decidimos aplicar un diseño pre-post con grupo control.
La variable independiente era la aplicación de un programa cognitivo-conductual que constaba de los
siguientes componentes: Análisis funcional de la conducta, Control de los estímulos, Solución de Problemas,
Exposición y Reestructuración Cognitiva.

El programa se aplicó en 15 sesiones a un grupo de sujetos diagnosticados de trastorno de inestabilidad

emocional de la personalidad y a un grupo de sujetos disociales (ambos grupos actuaban como grupos
experimentales en nuestro trabajo). 11 sujetos aceptaron participar en el programa. Según los criterios de la
CIE-10, 5 de ellos habían recibido el diagnóstico de Trastorno disocial de la personalidad (CIE-10, F60.2) y los
otros 6 habían sido diagnosticados de Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad tipo límite
(CIE-10, F60.31). Se procuró que los sujetos fueran similares en variables como edad y años de evolución de
su trastorno.

Utilizamos como grupo control a 10 sujetos que habían recibido los mismos diagnósticos y rehusaron
participar en el tratamiento. Evaluamos a todos los sujetos antes y después del tratamiento con la escala de
Hostilidad de Buss-Durkee y con la escala de Impulsividad de Barratt (éstas serían las dos variables
dependientes que medimos en este trabajo).

La escala de Hostilidad mide aspectos como la hostilidad verbal, la irritabilidad o la culpabilidad. La escala de
Impulsividad de Barratt distingue entre impulsividad cognitiva, motora y no planeada. La escala de
Impulsividad de Barratt constituye una de las aproximaciones más comprensivas a la impulsividad, ya que
incluye información desde varios modelos: el modelo médico, el modelo psicológico y el modelo social;
además, proporciona una medida de la impulsividad entendida como rasgo de la personalidad, por lo que es
útil para evaluar patrones de comportamiento a largo plazo.

Por último, analizamos las diferencias que se habían producido en las puntuaciones de los tres grupos en
dichas escalas. La hipótesis que pusimos a prueba en nuestro estudio es que tras la aplicación del programa
cognitivo-conductual (variable independiente) se produciría una disminución de las puntuaciones en ambas
escalas (variables dependientes) en ambos grupos, no ocurriendo así en el grupo control. Además, habría
diferencias en la disminución de las puntuaciones en ambas escalas en ambos grupos experimentales,
sirviendo el análisis de esas diferencias para orientar el tratamiento de los dos tipos de pacientes en el futuro.

2. RESULTADOS

El objetivo de este trabajo era comprobar la utilidad clínica del paquete de tratamiento cognitivo-conductual en
el tratamiento de las conductas impulsivas que aparecen en trastorno de personalidad disocial y trastorno de
inestabilidad emocional de la personalidad. No se pretendía demostrar la relación causal entre el citado
tratamiento y la disminución de las conductas impulsivas, ya que este aspecto ha sido ampliamente estudiado
por otros autores. A este respecto cabe recordar la adaptación que Turner ha realizado del tratamiento
cognitivo-conductual de Beck1 con resultados prometedores.

Por otra parte, dado el reducido número de sujetos que participaron en el estudio, no figuraba entre nuestros
objetivos realizar ninguna generalización a una población más amplia. Por eso, nos hemos limitado a llevar a
cabo un análisis descriptivo de los datos obtenidos en el ámbito del centro de salud mental donde prestamos
nuestros servicios.

2.1. Escala de Hostilidad Buss-Durkee

En cuanto a los datos previos al inicio del tratamiento en la escala de Hostilidad Buss-Durkee (recogidos en la
tabla I y en la gráfica 1) cabe destacar, la mayor puntuación del grupo de sujetos disociales en las siguientes
subescalas: Violencia, Hostilidad indirecta, Resentimiento, Recelos. Además, estos sujetos puntúan menos en
la subescala Culpabilidad. Por el contrario, el grupo de sujetos con trastorno de inestabilidad emocional de la
personalidad puntúa más alto que los otros dos grupos en la subescala Culpabilidad.
En lo que respecta a los cambios que se produjeron tras la aplicación del tratamiento en la escala de
Hostilidad Buss-Durkee hay que señalar los siguientes (recogidos en la tabla II y gráfica 2): en el grupo de
sujetos disociales apenas se produjo una disminución en las puntuaciones, sus puntuaciones se asemejan a
las del grupo control. Destaca su baja puntuación en la subescala Culpabilidad y la no reducción de las
puntuaciones en las subescalas: Resentimiento y Recelos, tal vez debido a su naturaleza egosintónica. Sin
embargo, en el grupo de sujetos con trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad se produjo una
considerable reducción en todas las subescalas.
No obstante, tal y como se pone de manifiesto en la tabla III y gráfica 3, la media de las puntuaciones
obtenidas por los sujetos del grupo con trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad en todas las
subescalas, excepto en Hostilidad Indirecta, sigue estando por encima o en el punto de corte de dicha escala.
2.2. Escala de Impulsividad de Barratt

Con respecto a los datos de la escala de Impulsividad de Barratt, tal y como se muestra en la tabla IV y gráfica
4, antes de iniciar el tratamiento, hay que resaltar la mayor puntuación del grupo de sujetos con trastorno de
inestabilidad emocional de la personalidad en todas las subescalas: Impulsividad cognitiva, Motora e
Impulsividad no planeada.
La tabla V y la gráfica 5 recogen los cambios que tuvieron lugar tras la aplicación del programa. A este
respecto hay que destacar la escasa reducción de las puntuaciones en el grupo de disociales. La variación de
las puntuaciones se asemeja a las del grupo control. Por el contrario, en el grupo de inestabilidad emocional
se produjo una considerable reducción de las puntuaciones. La puntuación total disminuyó de 102 a 77. En
este caso, no hay ningún punto de corte establecido, pero hay que tener en cuenta que el rango de
puntuaciones en dicha escala va de 30 a 120.
3. CONCLUSIONES

A nuestro juicio, estos datos ponen de manifiesto la necesidad de establecer diferencias entre los diferentes
trastornos involucrados en el espectro de impulsividad. Bajo el epígrafe de «Trastornos de impulsividad» se
incluyen alteraciones tan heterogéneas como algunos trastornos de la alimentación (Bulimia nerviosa,
trastornos por atracón), trastornos afectivos (Manía), trastornos psicóticos (Esquizofrenia, trastornos
esquizoafectivos), trastornos de la personalidad (Trastorno límite de la personalidad, trastorno antisocial de la
personalidad, trastorno explosivo de la personalidad), cuadros orgánicos cerebrales (Trastorno orgánico de la
personalidad, trastorno de hiperactividad, autismo), adicción a sustancias, auto/heteroagresividad, ludopatía,
cleptomanía, tricotilomanía2... Creemos que esta falta de consenso está dando lugar a que fenómenos tan
dispares sean considerados equivalentes y reciban un tratamiento (tanto farmacológico como
psicoterapéutico) similar. Tal y como muestran los datos obtenidos en este estudio, tras aplicar el mismo
tratamiento a los dos tipos de pacientes que participaron en él, se obtuvieron resultados muy dispares. Este
hecho nos hace reflexionar sobre la conveniencia de adaptar el tratamiento a las características particulares
de los pacientes, en lugar de aplicarles un tratamiento estandarizado basándonos en el supuesto de que los
sujetos de ambos grupos tengan un rasgo en común: la impulsividad.

Algunos autores como Evenden3 afirman que no existe sólo un tipo unitario de impulsividad, sino que hay
variedades de impulsividad. En esta línea de pensamiento, Lorr y Wunderlich4 dividen estos trastornos en dos
grupos: en el primer grupo incluyen a los individuos incapaces de resistir un impulso a actuar, actos impulsivos
aislados (aquí incluyen: cleptomanía, ludopatía, tricotilomanía, piromanía, atracones, compra patológica...) y
en un segundo grupo incluye actos impulsivos generalizados, característica principal de trastornos de
personalidad (trastorno límite, antisocial, parafilias...). Por el contrario, otros autores como Pato5 incluyen
algunos de estos trastornos, como la tricotilomanía, el síndrome de Gilles de la Tourette, o las compulsiones
sexuales..., en el espectro obsesivo-compulsivo.

Además consideramos necesario establecer una clara distinción entre los conceptos «impulsividad» y
«agresividad». Dichos conceptos no son sinónimos, ya que una persona impulsiva no es necesariamente
agresiva. Halperin y Newcorn6, afirman que si un sujeto es cognitivamente impulsivo y presenta labilidad
emocional sí puede resultar agresivo; mientras que si es cognitivamente impulsivo pero estable
emocionalmente o no impulsivo cognitivamente e inestable emocionalmente no resultaría agresivo. Por
ejemplo, en nuestro estudio, antes de aplicar el programa los resultados en la escala de Barratt indican que
los pacientes con trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad son más impulsivos que los
disociales, pero en la subescala Violencia de la escala de Hostilidad Buss-Durkee los disociales superan a los
inestables.

En otro orden de cosas, los datos ponen de manifiesto que apenas se lograron cambios significativos en el
grupo de sujetos disociales y en el grupo de sujetos con trastorno de inestabilidad emocional de la
personalidad, aunque tuvieron lugar algunas mejoras, los sujetos seguían puntuando por encima del punto de
corte en la mayor parte de escalas. En nuestra opinión, además de tratar los aspectos cognitivos —que es el
foco de acción de las terapias cognitivas— habría que trabajar también los aspectos emocionales,
motivacionales e interpersonales.

En esta línea, la Terapia dialéctica-conductual de Marsha Linehan7 (una de las terapias que han demostrado
ser eficaces en el tratamiento de trastorno de personalidad límite) incide sobre todo en el tratamiento de la
«disregulación emocional»; ya que para esta autora la labilidad emocional es la disfunción básica de estos
pacientes. Para autores como Akiskal de orientaciones más biologicistas, la disregulación afectiva es también
la clave de los trastornos de inestabilidad emocional de la personalidad, hasta el punto de que incluye estas
patologías en el espectro del trastorno bipolar, aun-que de momento no parece haber hallazgos biológicos
concluyentes a este respecto.

Además la terapia de Marsha Linehan8 incluye el tratamiento de otros aspectos como: la regulación de las
relaciones interpersonales (normalmente caóticas en este tipo de pacientes), y, especialmente, la regulación
de su sentido del self. Destacamos este último aspecto porque, como explican Favazza y colaboradores9 en
su hipótesis del «Escape», los sentimientos de vacío que presentan estos pacientes y lo aversiva que les
resulta la conciencia que tienen de sí mismos, son esenciales para entender por qué este tipo de personas
buscan escapar de ella mediante atracones, conductas autolesivas, abuso de alcohol y sustancias, etc.

Esta idea de tratar los aspectos emocionales e interpersonales está en concordancia con una tendencia que
se viene observando últimamente en el tratamiento de los trastornos de la personalidad. Así, la terapia de
Valoración Cognitiva de Wessler10 centra su interés en los procesos emocionales y motivacionales y la terapia
Cognitivo-Interpersonal de Safran11 enfatiza la importancia de los procesos interpersonales que actúan en
interdependencia con los aspectos cognitivos. El supuesto teórico en que se fundamentan es el hecho de que
la cognición es un elemento más de un sistema de pensamientos, emociones y conductas —intrapersonales e
interpersonales— interrelacionados. En la terapia cognitiva de Beck y Freeman1 también puede observarse
este matiz ya que el objetivo de la terapia es modificar los esquemas cognitivos que regulan las pautas de
conducta. Entre dichos esquemas cobran especial relevancia los esquemas motivacionales y los afectivos,
que son responsables de la generación de sentimientos. Estos esquemas están relacionados con el
autoconcepto y se desarrollan desde la infancia. Algo similar se observa en la Terapia Cognitiva Centrada en
los Esquemas de Young12, que incluye técnicas emotivas e interpersonales para modificar los esquemas
desadaptativos. Aquí en España, cabe destacar la terapia Icónica desarrollada en la Facultad de Psicología
de la Universidad de Málaga.

De todos estos enfoques, cabe destacar el de Wessler10 por el planteamiento de un nuevo enfoque de la
motivación. Los anteriores defendían que la conducta está dirigida por los esquemas. Wessler, a diferencia de
éstos, defiende que son las emociones, no los esquemas, las que regulan la conducta. La emoción influye en
la cognición. Este autor destaca la importancia de las emociones de vergüenza y autocompasión. Estas
emociones pueden ser utilizadas para aliviar el estado de malestar subjetivo consecuencia de la realización
de algunas conductas como comer en exceso...

Otros autores como Lansky13 o Kernberg14, de la corriente psicodinámica, enfatizan al igual que Wessler la
importancia del tratamiento de los sentimientos de vergüenza y de culpa. Lansky afirma que la culpa sirve
para ocultar los sentimientos de vergüenza. De todas formas, es necesario señalar que, pese a las similitudes,
son múltiples las diferencias entre estos autores de orientaciones tan dispares. Por solo citar un ejemplo, hay
que recordar que para Otto Kernberg su concepto de «organizaciones borderline de la personalidad» es más
amplio que el trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad.

Otras terapias que actualmente están logrando gran protagonismo son las denominadas terapias dinámicas
breves de la personalidad que centran el tratamiento en las relaciones interpersonales anómalas propias de
estos pacientes. Dentro de este tipo de terapia destacan: la de Malan15, que se centra en la problemática de la
individuación-separación y la de Strupp y Binder16, que se centra en el llamado «patrón cíclico maladaptativo»,
es decir enfatizan y tratan de poner remedio al hecho de que el paciente tiende a repetir relaciones anómalas
del pasado porque es la única forma que conoce para relacionarse con los demás.

Además de constatar las deficiencias de la aplicación de este tipo de tratamientos en el ámbito de un centro
de salud, especialmente en el caso de los pacientes diagnosticados de trastorno de personalidad disocial,
quisiéramos acabar este trabajo señalando una serie de mejoras que sería conveniente, a nuestro juicio,
incluir en estos programas. Por ejemplo, creemos necesario realizar antes de iniciar el tratamiento una
entrevista individual con el objeto de identificar la fase de cambio en la que se encuentra el paciente,
siguiendo el modelo de Prochaska17; ya que consideramos que la motivación para el cambio del paciente es
un factor esencial para evitar abandonos de la terapia. Aunque en nuestro estudio, no se produjo ningún
abandono, sí que fue frecuente el absentismo en algunas sesiones.

En el caso de los sujetos disociales, habría que trabajar en mayor profundidad la empatía de dichos sujetos
con las personas que sufren las consecuencias de sus actos; luchar contra su tendencia a minimizar el daño
causado; buscar otras habilidades interpersonales, etcétera. Un punto de referencia de este tipo de
tratamientos es, a nuestro modo de ver, el de Marshall y Fernández18. En el caso de los pacientes disociales,
no sólo presentan un problema de control de impulsos (actuación guiada por metas y recompensas
inmediatas sin reparar en las consecuencias), sino que su sintomatología es más amplia (pobreza
sentimental, indiferencia afectiva, atribución de intenciones hostiles a los demás...) por lo que sería más
conveniente un tratamiento holístico que abarcara todos estas características patológicas.

No quisiéramos acabar sin resaltar la pobreza de tratamientos eficaces adaptados al ámbito de los centros de
salud. Los tratamientos que han probado ser eficaces: la Terapia dialéctica-conductual de Linehan, el
programa de orientación psicoanalítica que se lleva a cabo en el hospital de día de Halliwick en el Reino
Unido19 y la psicoterapia focalizada en la transferencia desarrollado por Kenrberg en la Universidad de
Cornell20, son aplicados en pacientes hospitalizados. No obstante, para acabar con un poco de luz
quisiéramos terminar diciendo que desde que apareció el modelo de Marsha Linehan en 1991 se ha extendido
por todo el mundo y está siendo aplicado con éxito en una gran variedad de encuadres tanto en el ámbito
ambulatorio, como en hospitalización parcial y completa21.

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