SÍNTOMAS Y SIGNOS HEMATOLOGICOS

Anemia

Se entiende por anemia, la reducción simultanea o, rara vez independiente, del número de
glóbulos rojos y dela hemoglobina por debajo de los valores considerados como normales. En
algunas oportunidades las anemias son secundarias a un factor etiológico evidente; en otras, su
causa se descubre después de largas investigaciones, y, por último, las hay en que aquellas no se
logra precisar. Existen todos los intermedios entre la pequeña anemia que se descubren en un
control hematológico rutinario y no produce síntoma alguno, la anemia franca que compromete
de manera importante la actividad del sujeto y la anemia profunda que pone en peligro la vida del
paciente.

En el estudio de las anemias debe tratarse de cumplir siempre las siguientes tres etapas:

1) Reconocerlas
2) Caracterizarlas
3) Clasificarlas etiopatogenicamente

Una anemia se reconoce por los síntomas que produce y la determinación de algunos parámetros
hematológicos.

Los síntomas de la anemia están ligados a su intensidad, a la rapidez de la instalación de la

desglobulizacion y el terreno en el que se produce.

Para un mismo grado de anemia la sintomatología es mucho más dramática si se instala

rápidamente (anemia aguda) que si lo hace de forma lenta, permitiendo una gradual adaptación
del paciente a la hipoxia (anemia crónica) el estado cardiaco y respiratorio del paciente juegan
también un rol importante en esa posibilidad de adaptación. En el caso de una anemia de
instalación lenta (anemia crónica) los síntomas y signos traducen en general su intensidad, son
prácticamente los mismos cualquiera que sea su causa. Y son menos marcados en el r4eposo que
en el esfuerzo. Estos síntomas y signos se conocen como síndrome anémico y son: palidez,
astenia, adinamia, palpitaciones y disnea de esfuerzo. En ocasiones, el modo de exteriorización de
una anemia puede ser engañoso, y los síntomas predominantes apuntan a afecciones de otros
sistemas, como el cardiovascular(taquicardia, disnea de esfuerzo marcada, angor, claudicación
intermitente), digestivo(dispepsia, disfagia, anorexia, diarrea) o neuropsiquiatrico(parestesias,
marcos, depresión, trastornos del carácter).

Para certificar si existen o no anemia es indispensable conocer exactamente los límites de los
valores hematológicos normales (tabla 71) y relacionar estos con las condiciones ambientales y
geográficas en que se desempeña la persona. Los valores mínimos se observan en general en
personas que viven en ambientes limpios ya nivel del mar, en tanto que los niveles máximos se
observan en personas que viven en altura o en ambientes contaminados. De allí que un valor de
12g% de Hb en una mujer es normal si vive a poca altitud, pero constituye anemia si vive a
2.000m de altitud.

La caracterización de una anemia se obtiene fundamentalmente a través del hemograma y

mielograma.
Datos orientados los da una buena anamnesis personal o familiar. Además de la edad y sexo, raza,
es de particular importancia preciar los siguientes:

1) ¿Se trata de una anemia reciente o de larga evolución? En este último caso, ¿viene desde
los primeros años de vida?¿hay otros familiares afectados?

TABLA 71
Valores hematoló gicos normales
Hombre Mujer
Hematocrito (Hto)% 40-54 37-47
Hemoglobina (Hb)% 13-18 12-16
Globulos rojos (x 10°) 4.6-6,2 4,2-5,4

TABLA 72
CARACTERIZACION DE UNA ANEMIA
1. Características morfológicas del glóbulo rojo al frotis
2. Cifra de reticulocitos
3. Estado de las otras series (leucocitos y plaquetas)
4. Datos aportados por el mielograma
5. Datos aportados por la biopsia de medula

2) ¿el paciente desarrolla un tipo de trabajo que puede tener relación en el cuadro
anémico?: contacto con sustancias toxicas tales como insecticidas, desinfectantes,
combustibles, etc.: 3) ¿suele ingerir medicamentos eventualmente productores de
anemia?: antibióticos, quimioterapia, etc. El examen físico puede aportar datos muy
importantes como ser manifestaciones cutáneas y mucosas (petequias, equimosis,
ictericia, ulceras); aumento de tamaño de los ganglios linfáticos, del baso o del hígado.

Para establecer lo mas precisamente posible las características de una anemia es necesario
determinar las características de los glóbulos rojos (GR).

La cifra de retIculocitos, la cifra y características de los leucocitos y plaquetas y las características

en la medula ósea de las diversas series hematopoyéticas (tabla 72).

El GR puede mostrar alteraciones en su tamaño, forma y coloración y puede observarse también

fragmentos del GR. Las alteraciones morfológicas del GR se deducen de la etimología de sus
nombres (tabla 73). El esferocito es un GR que ha perdido la claridad central que corresponde a su
forma característica de palanqueta y se ve de un color uniforme. la presencia de fragmentos del
GR (esquizocitos) tiene gran significación porque representa, casi sin excepción, la presencia de
trombosis intravascular: el trombo adosado a la pared en los vasos pequeños constituye un
obstáculo contra el cual choca el GR a gran velocidad y se rompe; gracias a la gran tensión
superficial de la membrana; en ocasiones esta es capaz de cerrarse antes que la Hb escape del
interior; reconstituyéndose el GR; pero a costa de quedar deformado. Esta ruptura y REPARACION
pueden repetirse; con lo cual, al final se observa un GR absolutamente deformado y de aspecto
caprichoso.
En la hipocromía la claridad central de GR se hace mas extensa, a veces a tal extremo que se
aprecia solo un rodeante coloreado; corresponde ha una disminución de la concentración de la
Hb en el interior del GR. En la hipercromía la claridad central desaparece y todo el GR se aprecia
uniformemente coloreando; no corresponde a un aumento de la corrección de la Hb en el interior
del GR (porque normalmente esta se encuentra en su máximo), sino que a la alteración de la
forma: corresponde al esferocito.

Los cuerpos de Howell- Jolly(HJ) son pequeños corpúsculos redondeados de color violeta obscuro
en la tensión corriente; constituye restos de núcleo que fue defectuosamente expulsado del
critroblasto policromatofilo u ortocromático a nivel de la medula. Normalmente, la medula
entrega a la circulación cierto porcentaje de la GR con cuerpos de HJ que el vaso se encarga de
retirar por el cual no se observan en la circulación; y cuando el vaso es extraído quirúrgicamente,
o se margina de la circulación por una oclusión de la arteria esplénica aparecen GR con cuerpos de
HJ en la sangre periférica.

El punteado basófilo, como su nombre lo indica, son múltiples pequeños puntos de color violeta
negruzco que se observan el GR; aparecen cuando hay trastornos en la síntesis de la Hb, como
ocurre en algunas anemias hemolíticas congénitas y familiares y en algunas intoxicaciones por
metales, como el plomo(saturnismo), donde a menudo constituyen el signo que sugiere el
diagnostico.

Los anillos de cabot son formaciones caprichosas de inclusiones puntiformes que se disponen
dibujando finas líneas a veces formando anillos, y, q aparecen en los GR en anemias relacionadas
con déficit de factores de maduración, especialmente de vitamina b12(anemia de biermer). La
determinación de la cifra de retIculocitos nos permite deducir el carácter re negativo o no
regenerativo de una anemia. RetIculocitos es un GR que entrega la medula no completamente
maduro, y que termina una maduración en la circulación. No se distingue con los colorantes
habituales; se hace evidente cuando se emplea una tinción vital (azul crecil brillante)
normalmente existe una porción de 1% (un reticulocito por cada 100GR). Cuando la medula
aumenta su actividad como respuesta a la hipoxia producida por una baja de la Hb, esta mayor
actividad se traduce en la entrega de una mayor cantidad de retIculocitos a la circulación,
pudiendo subir el % a 10-20 o 40%. De acuerdo con la mayor o menor presencia de retIculocitos
en la sangre periférica se hablara de anemia hipo regenerativa, a regenerativa o hiperegenerativa.

Para que la cifra de retIculocitos de un valor real, es necesaria “corregirla” de acuerdo con el valor
del hematocrito del paciente y su relación con el hematocrito normal para ello se le multiplica de
cifra de retIculocitos obtenida por el hematocrito del paciente y se divide por el hematocrito
normal, obteniéndose así el índice reticulocitario.

Ejemplo: si el paciente tiene un hematocrito de 20% y la cifra de retIculocitos es de 7%, el calculo

es el siguiente: 7x20=140: 45=3,1. La cifra real de retIculocitos es de 3,1%.

Para la caracterización de una anemia es necesario también conocer el estado de otra series: cifra
de leucocitos o de plaquetas (normales, aumentadas o disminuidas) y presencia de elementos
anormales de la serie blanca (células leucémicas).

El mielograma es un procedimiento destinado a obtener una muestra de medula ósea, para lo

cual se pronuncia como un trocar especial el esternón, la cresta iliaca, la espina iliaca o la
tuberosidad de la tibia. Con la muestra obtenida se efectúan frotis que se tiñen con las tensiones
corrientes o continciones especiales según sea necesario para estudiar las características de las
distintas series hematológicas. El mielograma suministra información sobre: 1)densidad celular,
aun cuando no es un uniforme completamente confiable, porque en los casos de aplasia medular
el daño no es uniforme, y el trocar puede caer en un lugar donde exista un foco de actividad
medular dando una falsa imagen de normalidad, o incluso de aumento de celularidad; 2)
distribución porcentual de las 3series, normalmente, existe un predominio de mas o menos 3/1
de la serie granulocitica sobre la serie critroblastica, que se explica por la vida muy inferior del
glóbulo blanco sobre el GR. Esta relación puede verse modificada de acuerde con el tipo de
anemia de que se trata: 3)predominio de determinado tipo celular dentro de las distintas series.
En el caso de la serie roja predominio de los critroblastos policromatofilos o de los basófilos. En el
caso de la serie blanca, predominio de mielocitos o pro mielocitos, o mieloblastos, etc.;
4)alteraciones morfológicas de los precursores sanguíneos; 5) presencia de las células extrañas a
la citología normal (células leucémicas, células neoplásicas); 6) estado de depósito de fierro, para
lo cual se tiñe con tinción especial la hemosiderina.

La biopsia es un procedimiento al que se recurre cuando con los anterior no se ha logrado

obtener una información completa, especialmente en lo referente a densidad celular, estado de
tejido del sostén y presencia de células anormales que no se distribuyen uniformemente.

Es el caso, por ejemplo, de las metástasis delos canceres, que forma agrupaciones celulares que
pueden no ser obtenidas por la información del mielograma.

Clasificación de las anemias (tabla 74). Una vez efectuado un diagnostico positivo de la anemia de
haberla caracterizado desde los diversos puntos de vista señalados, es necesario establecer o
tratar de establecer su mecanismo de producción; es decir, clasificar la anemia desde un punto de
vista etiopatogenico. Muchas son las clasificaciones que existen; ninguna de ellas es
absolutamente aceptable, completa o equivocada.
Distinguimos dos grandes grupos de anemias:

Centrales y periféricas, en las anemias centrales el trastorno principal se encuentra a nivel de la

medula ósea: hay un trastorno en la producción de glóbulos rojos. Distinguimos dos categorías:
por anhematopoyesis y por dishematopoyesis (an-sin; hematopoyesis- producción de GR) no hay
producción de GR por alteración de tejido medular normal. Se pueden distinguir: anemias por
aplasia medular, mielo fibrosis y por invasión medular. La aplasia medular con infiltración grasa es
generalmente secundaria a radicaciones, contacto con sustancias toxicas, medicamentos, etc. Son
anemias normo citicas y normo crómicas, hipo o arre generativas y generalmente se acompaña de
compromiso de la serie blanca y de las plaquetas. El diagnostico se confirma con la biopsia de
medula. En la mielo fibrosis hay un aumento anormal de tejido de sostén, siendo la medula
ocupada progresivamente por tejido fibroso. Se acompaña de esplenomegalia con hematopoyesis
esplénica el diagnostico se hace por la biopsia de medula. La invasión medular puede ser debido a
células hematopoyéticas anormales (leucemia, mielomas) o por células extrañas a la
medula(metástasis). Son anemias generalmente normo citicas y normo crómicas e hipo o a
regenerativas. En el caso de la leucemia se acompaña de compromiso de la serie blanca y de las
plaquetas y se caracteriza por la presencia en la sangre periférica de células inmaduras y
morfológicamente anormales de la serie blanca. En el caso de mieloma solo excepción se
encuentran células plasmáticas en la sangre periférica el diagnostico se confirma con el
mielograma que revela la infiltración medular de mayor o menor grado por células leucémicas o
por células plasmáticas inmaduras.

La invasión por células extrañas a la medula:

Metástasis de canceres de diferentes tipos especialmente epiteliales, (adenocarcinomas), son

también normo citicas y normo crómicas y se caracterizan por la presencia en la sangre periférica
de un pequeño porcentaje del elementos inmaduros pero morfológicamente normales de la serie
blanca(juveniles, pro mielocitos) y de la serie roja(normoblastos policromatofilos o basófilos). Lo
que se conoce con el nombre de imagen leucoeritroblastica, el diagnostico lo confirma la biopsia
de medula. En las anemias por dishematopoyesis (hematopoyesis dificultosa) no hay defecto
estructural de la medula estructural, sino que solo funcional.

En condiciones normales se producen 140 millones de GR por minuto

En la eritropoyesis se distinguen dos etapas:

1. Multiplicación celular: proeritroblastos→eritroblastos basofilo→eritroblasto

policromatofilo.

Este periodo se caracteriza por intensa síntesis de acido desoxirribonucleicos

2. Maduración celular: eritroblasto policromatofilo→critoblasto

ortocromatico→reticulocito.

Este es un periodo de carga producida de hemoglobina, condensación y desaparición del núcleo,

actividad tan considerable requiere de múltiplos factores enzimáticos, elementos nutritivos,
minerales, etc. Algunos conocidos y otros no.
 Las anemias por déficit de factores de maduración son anemias macrociticas, opalociticas y
megalíticas e hipo regenerativas.

En este grupo de anemias se ubica también las llamadas refractarias, (sideroblasticas), y las
anemias que acompañan el cáncer, la cirrosis o las nefropatías crónicas, respecto a las anemias
periféricas se distinguen dos grandes grupos por destrucción prematura del GR( anemias
hemolíticas) o por perdida de GR (hemorragia). Ambos fenómenos ocurren en la periférica y son
el mecanismo más importante en la instalación de la anemia. En las anemias hemolíticas están
acordada la vida media del GR(120 días), lo que puede ocurrir como consecuencia de defectos del
GR(corpusculares) o sustancias del plasma que destruyen el GR(extra corpusculares). En las
corpusculares el defecto está en el corpúsculo(glóbulos rojos). Que nace alterado o consecuencia
de lo cual muere antes de tiempo. Estas anemias son congénitas (en individuo nace con el
trastorno y familiares lo padecen varios de la misma familia y generalmente se reconoce un
patrón hereditario). Se distinguen 3 grandes grupos: 1) por defecto de la membrana (microcitosis
familiar congénita, ovalocitosis familiar, elipsocitosis familiar); 2) por déficit enzimático: el GR
carece de alguna enzima indispensable para su metabolismo tales como glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa; virubatoquinasa. La primera se caracteriza por la presencia de crisis hemolíticas
en relación con la ingestión de sustancias oxidantes 3)por anomalía de la hemoglobina la que
puede ser cualitativa o cuantitativa. En la cualitativa la medula de la Hb es anormal debido a la
sustitución de un aminoácido por otro en la estructura de la cadena alfa o beta. Se les llama
hemoglobinopatías.

En las extracorpusculares el GR es normal, pero existen en el plasma sustancias que los destruyen;
son adquiridas, se dividen en: inmunológicas y no inmunológicas. En las inmunológicas el
mecanismo de destrucción esta condicionado por la presencia de anticuerpos.

En las no inmunológicas el fenómeno destructivo no está mediado por anticuerpos. Se distinguen

las siguientes: 1) por toxinas bacterianas; algunas cepas de EI Coli 2)parasitarias(paludismo,
bartonelosis; 3) por venenos de serpientes o arañas 4) por sustancias químicas 5) por
fragmentación mecánicas.

Un grupo aparte lo constituye la hemoglobinuria paroxística nocturna o enfermedad de

marchiafava michelli, que es una anemia emolica por alteración del GR. Las anemias hemolíticas
se caracterizan en general por la presencia en la sangre periférica de microesferosis hipercromos.
Las anemias hematológicas del mecanismo inmunológico presentan test de Coombs positivo.

La anemia por pérdida de sangre puede ser aguda o crónica. La anemia aguda se debe a perdida
de grandes volúmenes de sangre generalmente a consecuencia de traumatismos o heridas se
manifiestan fundamentalmente por un cuadro de insuficiencia cardiocirculatoria (taquicardia,
hipotensión, shock).

Las anemias crónicas obedecen a sangramientos de pequeño volumen pero permanentemente o

repetitivos, son las anemias más frecuentes. Los mecanismos más frecuentes son: ginecológicas
(menstruaciones abundantes o frecuentes) y digestivas ( ulceras duodenales sangrantes, gastritis,
hemorroides, y menos frecuentes las respiratorias. La hiperplasia revela una hiperplasia
eritroblastica a base de eritroblastos basófilos y ausencia de hemosiderina.

PURPURA
La palabra púrpura es singular, se utiliza para designar lesiones hemorrágicas de la piel y mucosas,
en plural purpuras- para englobar grupo de afecciones que incluyen afecciones purpuricas la
purpura se caracteriza por lesiones hemorrágicas de revestimiento cutáneo-mucoso, de aparición
habitualmente espontaneo. Después de pasar todas las etapas de metabolismo local de la
bilirrubina (rojo, verde, amarillo) según su forma o tamaño se distinguen las petequias, las vivices,
la extendia en superficie y la acumulación de sangre.

El purpura debido a disminución acentuada de las plaquetas es el que muestra mayor tendencia al
sangramiento de las mucosas en la mayoría de los casos las lesiones purpuricas son maculares y,
por lo tanto, no palpables, pero hay lesiones purpuricas papulares, palpables son aquellas
acompañadas de inflamación.

La diferencia semiológica entre las lesiones purpuricas de la vasculitis y de la meningococcemia

puede ser difícil. El purpura de las vasculitis es habitualmente bilateral y simétrico y tienden a
aparecer en la parte inferior de las extremidades inferiores.

Los purpuras –afecciones que presentan lesiones purpuricas- pueden ser de origen vascular o
plaquetario. Estos últimos se acompañan de disminución acentuada del numero deplauqetas
(purpuras trombopenicos) y los vasculares tienen un numero normal de plaquetas (purpuras a
trombopenicos).

El único aspecto en común que tienes la ausencia de anomalías plaquetarias. Por lo tanto la
numeravcion de plaquetas, la retraccion de coagulo y el tiempo de quick son normales estiempo
de sangría puede ser normal o hasta algo prolongado.

A) Purpuras vasculares asociadas a desordenes inmunológicos el mas frecuente de los cuales

la purpura reumatoideo, llamado también alérgico “anafilactoideo”.

Asociada una erupción purpurica cutánea con manifestaciones articulares, digestivas y en

ocasiones renales (tabla 75)

TABLA 75

PURPURAS VASCULARES

1. Asociadas a desordenes inmunológicos

2. Asociadas a infecciones
3. De origen dermatológico
4. Por fragilidad capilar

El purpura es de tipo petequial, nunca equimotico, habitualmente monomorfico, aun cuando la

talla y la coloración es variable. Esta íntimamente influenciando por el ortostatismo: los
elementos desaparecen con el reposo y reaparecen con la deambulación.

B) Purpuras vasculares asociadas a infecciones se pueden invocar una acción directa del
agente infeccioso de sus toxinas sobre el endotelio vascular.
Cualquier enfermedad infecciosa es susceptible de cumplirse con manifestaciones
purpuricas que constituye en general un elemnto de mal pronostico
C) Purpuras vasculares de origen dermatologicocomo el purpura cenil y la dermitis.
 En el purpura cenil las lesiones se localizanen el dorso de las manos y muñecas, persisten
durante varias semanas y se descoloran por el centro, se acompañan de trastornos
tróficos de la piel y de hiperpigmentacion.
Las sufusiones hemorrágicas que aparecen con relación con tratamiento prolangado y
complejo
D) Purpura por fragilidad vascular tales como el producido por deficit de vitamina c y el que
se ve en algunas afecciones crónicas, tales como diabetes, hipertensión, insuficiencia
renal crónica y ciertas insuficiencias cardiacas y respiratorias.
Violentas contracciones musculares como los que producen en las crisis convulsivas
durante el parto o tos pueden inducir la aparacionde una purpura localizado en la