DETERMINACIÓN DEL HEMATOCRITO, HEMOGLOBINA E ÍNDICES ERITROCITARIOS

Objetivos
Objetivo General
Determinar los distintos valores de los índices eritrocitarios que se obtendrán utilizando los diferentes valores obtenidos en el laboratorio tales como ser los valores de hematocrito, hemoglobina y recuento de eritrocitos.

Objetivos Específicos
Conocer el significado de los distintos índices eritrocitarios y relacionar con la importancia que presentan estos. Saber la importancia que radica en el valor diagnostico que se obtendrá por el valor de los índices eritrocitarios. Aprender a realizar los cálculos que se necesiten para determinar los distintos valores. Reportar e interpretar los resultados obtenidos según el cálculo que se realice. Identificar los principales problemas que se pueden presentar cuando los valores de los índices no se encuentran entre los parámetros normales.

Marco Teórico
Los índices eritrocitarios llamados secundarios son los que relacionan el hematocrito con el numero de hematíes y la concentración de hemoglobina, denominados a su vez índices eritrocitarios primarios. Son fundamentalmente tres: a) b) c) El volumen corpuscular medio (VCM) La hemoglobina corpuscular media ( HCM) Concentración corpuscular media de hemoglobina (CCHM)

en porcentaje y RBC es el conteo de eritrocitos. Es la media del volumen individual de los eritrocitos (glóbulos rojos).Su determinación es muy útil en la valoración y orientación diagnostica de las anemias y pueden calcularse a partir de los tres índices eritrocitarios primarios citados anteriormente.1 El volumen corpuscular medio es calculado de la siguiente manera: VCM = (Hct / RBC) * 10. Para un hombre o mujer con un volumen corpuscular medio de 120 es considerado macrocítico. Los rangos normales de VCM para varones es de 87+7 fL (fentolitros) y en mujeres de 90+9 fL. Volumen corpuscular medio El volumen corpuscular medio es un parámetro usado en el estudio de la sangre (Biometría Hemática). Hemoglobina corpuscular media . microcítico y macrocítico (micro=pequeño. cito=célula. cuentan y miden el tamaño de las células sanguínes utilizando. en otras palabras células desiguales. En la actualidad la mayoría de auto analizadores que se emplean en hematología suministran todos los índices eritrocitarios de forma sistemática. se desprenden dos conceptos. Este parámetro es calculado por los instrumentos automatizados de biometría hemática. mientras que un VCM de 98 se considera macrocítico sólo para hombres. iso=igual. en su mayoría el Método Coulter. cítico=célula). los cuales caracterizan. expresado en millones de células por microlitro. donde Hct es el hematocrito. se dice que tiene anisocitosis (an=falta de. macro=grande. De acuerdo al valor en el que se encuentre este parámetro. Un paciente con una variación muy grande en el tamaño de sus eritrocitos. osis=condición de).

o hemoglobina celular media (HCM). Valores normales de índices eritrocitarios . Concentración corpuscular media de Hemoglobina La CCMH corresponde a la concentración de hemoglobina en 1 decilitro de hematíes y se calcula a partir de la concentración de hemoglobina por litro (L) en sangre y del valor hematocrito. Es reportada como parte de un conteo completo de sangre estándar.La hemoglobina corpuscular media.8 picogramos/célula. es una medida de la masa de la hemoglobina contenida en un glóbulo rojo. HCM = (Hgb * 10) / RBC Un valor normal en seres humanos es de 26. Está disminuida en anemias microcíticas. Es calculada dividiendo la masa total de la hemoglobina por la cuenta de RBC.3 a 33. y aumentada en anemias macrocíticas.

La anemia es una definición de laboratorio que entraña un recuento bajo de eritrocitos (véase hematocrito) y un nivel de hemoglobina menor de lo normal. Rara vez se registra en forma independiente una deficiencia de uno solo de estos factores. Valores normales Los rangos de normalidad son muy variables en cada población. La anemia es una enfermedad hemática (sanguínea) que es debida a una alteración de la composición sanguínea. También se observa un glóbulo blanco (la célula más grande y con núcleo) y 3 plaquetas (pequeñas de color morado). y a gran altura los valores normales deberán ser más altos (la menor presión parcial de oxígeno (O2) obliga al .Anemia Frote de sangre en un paciente con anemia por deficiencia de hierro. dependiendo de factores ambientales (nivel sobre el mar) y geográficas. determinada por una disminución de la masa eritrocitaria que condiciona una concentración baja de hemoglobina (ver los parámetros estándares). A nivel del mar encontraremos valores normales mínimos. Los (eritrocitos) están pálidos por falta de hemoglobina y tienen variado tamaño y forma.

claudicación intermitente). anorexia. e incluyen: debilidad (astenia). pues existen límites en los valores normales. disfagia. Sexo Número de Eritrocitos Hematocrito Hemoglobina Hombres 4. petequias. Los síntomas que se observan en la anemia aguda se denominan síndrome anémico. su rapidez de instalación y el sitio donde se produce. el estado nutritivo. equimosis. observando valores menores en las mujeres (posiblemente por la pérdida de eritrocitos y contenido sanguíneo en cada ciclo menstrual). y aun así estar dentro de los límites normales. disnea de esfuerzo marcada. Frecuentemente y sobre todo en las anemias severas se observa esplenomegalia. RDW: 11. En la pérdida súbita de sangre (hemorragia aguda) y en particular si es voluminosa (aprox. aparecen los signos del shock . y para una mujer: hematocrito entre 36% y 48%. un sujeto puede tener una disminución de 1 a 2 g/dl en su hemoglobina. contracción vascular. Expresión clínica Los síntomas y signos de la anemia se correlacionan con su intensidad.2-5. diarrea) o neuropsiquiátrico . hemoglobina entre 13 y 17 g/dl.4 x 106/mm3 42-52 % 13-17 g/dl Mujeres 3. y/o ictericia. y hemoglobina entre 12 y 16 g/dl. predominan los síntomas de inestabilidad vascular por hipotensión.5 En general. palpitaciones y falta de aire (disnea) con el esfuerzo. Otros factores influyentes en el cuadro sintomático son la edad. Además. digestivo (dispepsia. 2 L o 40% del volumen sanguíneo). MCHC: 31-37 g/dl. hepatomegalia.5-14. como cardiovascular (taquicardia. cambios de carácter como irritabilidad. se establece como normal para un varón un hematocrito entre 42% y 52%. También puede incluir síntomas propios de otros sistemas. Por ejemplo. cardiovascular y respiratorio. MCH: 27-31 pg/célula. depresión.organismo a optimizar su transporte).6-5. angor. Estos niveles son algo arbitrarios. hay variaciones de sexo.0 x 106/mm3 36-48 % 12—16 g/dl MCV: 80-100 fl.

Los pectoris de la angina entre la gente mayor son una muestra clara de la anemia. y taquicardia. de la irritabilidad. sudoración. fatiga. también conocida como peltre. El pulso del dolor de cabeza. del síncope y de limitación son también síntomas de la anemia. leucocitos y plaquetas que circulan en la sangre mediante un hemograma o citometría hemática. Diagnóstico Es fácil diagnosticar un estado de anemia. Generalmente salen moretones en la cadera. Síntomas La anemia afecta si el paciente no presenta suficiente hemoglobina o eritrocitos por litro de sangre. Para ello se deben estudiar a fondo las características de los glóbulos rojos. es fácil confundir los síntomas de la anemia desde síntomas de una cierta enfermedad seria. La falta de ánimo y la depresión podían también ser un síntoma importante de la anemia. Las muestras observables de la anemia son: taquicardia. respiración rápida del corazón y piel pálida. tales como confusión. Desde los síntomas tempranos de la anemia. La anemia podría o ser el resultado de un desorden heredado o podría resultar debido a su ambiente. de los reticulocitos. es suave. y las características de las series hematopoyéticas mediante un mielograma. verificando el hematocrito. murmur sistólico de la eyección y ronquidos venosos. tal como infección o exposición a una toxina o a una droga.hipovolémico. respiración de Kussmaul. Los síntomas importantes de la anemia incluyen: palpitación de corazón. pérdida de concentración. edema periférico suave. vértigos. Clasificación Anemia Índice de producción de Índice de producción . pero la labor médica debe orientarse a caracterizarla. para así establecer su causa (etiología). Las mujeres tienden para desarrollar la menstruación y el amenorrea anormales si la anemia los afecta mientras que los varones desarrollan impotencia y disminuyen la libido.

Anemia macrocítica (VCM>100) Anemia normocítica (80<VCM<100) Anemia microcítica (VCM<80) . reticulocitos con respuesta adecuada productora = hemolisis o pérdida de sangre sin problemas en la producción de reticulocitos. Sin hallazgos clínicos de hemolisis o pérdida de sangre: Alteración de la producción. Hallazgos clínicos y MVC normal: Hemolisis aguda o pérdida sin tiempo para compensar por la médula ósea**. Hallazgos clínicos y MVC anormal: Hemolisis o pérdida y alteración crónica de la producción*.reticulocitos inadecuada respuesta productora a la anemia.

La clasificación fisiopatológica está basada en el mecanismo que conlleva al estado de anemia. aumentando su fragilidad y subsecuente destrucción intravascular. diferenciándolas en: Anemias mediadas por trastornos en la producción de glóbulos rojos o o o o Endocrinopatías Proceso inflamatorio crónico Fallo renal crónico Anemia aplásica .Anemia Drepanocítica: Los glóbulos rojos adoptan forma de hoz en estados de bajo oxígeno (hipoxia) debido a una alteración en la hemoglobina (HbS) y de su membrana.

anemia paroxística nocturna. lesiones gastrointestinales. etc. Defecto en la síntesis del grupo hemo: anemia microcítica por déficit de hierro y anemia sideroblástica Defecto en la síntesis de las globinas: talasemia beta y anemia drepanocítica o o Anemias por pérdida de sangre o o Pérdidas agudas (repentinas) Pérdidas crónicas (hemofilias. coagulación intravascular diseminada. anemia inmunohemolítica) o Parte Experimental Determinación de hemoglobina Materiales. trastornos de la menstruación. reactivo y equipos • Tubos capilares de vidrio . Eritropoyesis inefectiva: o Defecto en la síntesis de ácidos nucleicos: deficiencia de ácido fólico y cobalamina (anemia con macrocitosis: los reticulocitos no se dividen y de ahí el aumento de tamaño de los eritrocitos).) Anemias hemolíticas o o o o o o o Talasemia alfa Anemia drepanocítica o de células falciformes Esferocitosis hereditaria Anemia por déficit de la enzima G6FD Anemia por hemoglobinopatías Anemia por infecciones (paludismo) Anemia por agresiones mecánicas (anemia microangiopática. etc. púrpuras trombocitopénicas.) Anemias autoinmunes (anemia perniciosa.

000 r..m. • Microcentrifuga • Abaco o regla • Muestra: sangre con EDTA • Algodón • Alcohol MUESTRA Sangre con anticoagulante o sangre tomada por punción cutánea en capilar heparinizado (2 UI). .p.Sellar un extremo con plastilina.Llenar por capilaridad el tubo hasta los 2/3 a 3/4.Centrifugar 5 minutos a 10 g. 4..Mezclar la muestra por inversión (20 veces). (aproximadamente 12. Procedimiento I.• Cera o plastilina.) 6.En hematocritos superiores a 60 % se debe centrifugar por 5 minutos más para disminuir el plasma atrapado..Colocar los tubos en la centrífuga con el extremo sellado hacia fuera 5.. 3.. mínimo 2 capilares por paciente. 2..

Con la regla recta primero se debe enrasar el capilar a nivel 0 con el límite de la plastilina y con una line recta se pone al 100 con el final de la muestra y se lea dónde termina la capa eritrocitaria.           Liquido de dilución para glóbulos rojos solución de Hayem Pipetas dilutoras o para glóbulos rojos Cámara de Neubauer Porta Objetos Gradillas Tubos de hemolisis Micropipetas de 20 ul y 400 ul Pipetas gasa Microscopio Procedimiento En tubo: . Se lee el nivel superior de los eritrocitos. Recuento de eritrocitos Material.LECTURA Si se usa la escala de l e c t u r a (Abaco): se enrasa a 0 con la base de la columna (l í mi te con la p l as t i l i n a ) ya 100 con el tope de la muestra (plasma). reactivos y equipos. no se debe i n c l u i r la capa leuco plaquetaria.

02 ml (20 microlitros) de la muestra. o MUESTRA . Dejar sedimentar 2 a 3 minutos. limpiar la parte externa de la pipeta.-Sangre venosa o capilar con anticoagulante Procedimiento • Colocar 5 ml de la solución de Drabkin en un tubo de 10ml • Mezclar bien la muestra (por inversión suave sin formar espuma) • Tomar 0. Material: Micro pipeta de 20 microlitros tips Tubos de ensayo Gradillas para tubos Pipetas volumétricas de 10 ml Pro pipetas Algodón Alcohol Papel secante Reloj parafilm o Reactivos: Solución de Drabkin modificada y estándar de hemoglobina. Limpiar la superficie externa de la puntilla y depositar en la solución de tal manera que quede completamente limpia. 2. 1. Leer en microscopio con objetivo de 10 X se efectúa el recuento en los cuadrados grandes de las cuatro esquinas (1 mm2 cada uno) se incluyen las células que están dentro de estos y las que están en contacto con la primera línea.980 ul de solución fisiológica en un tubo de ensayo. mezclar muy bien para el cargado.Depositar 3. cuando se emplea pipeta dilutora desechar las tres primeras gotas. Dilución 1/200. 3. Cargar la cámara con la mezcla. cuando se emplea dilución en tubo. . reactivo y equipos o o           Equipo: Espectrofotómetro o foto colorímetro. Absorber 20 microlitros de la muestra. Determinación de hemoglobina Materiales.

Resultados Volumen Corpuscular medio Se tiene una moderada microcitosis Hemoglobina corpuscular media Se observa una leve hipocromía Concentración corpuscular de hemoglobina media . • Leer a 540 nm o con filtro amarillo-verde.• Expulsar suavemente la muestra en la solución • Mezclar bien por inversión varias veces (o en vortex) esperar según tiempo de Drankin. Una vez obtenidos los tres resultados realizamos los cálculos correspondientes con la ayuda de las fórmulas y analizamos cada caso.

Esta es la patología más frecuente del mundo. De qué factores depende una hemoglobina alta o baja. Hemoglobina alta La hemoglobina alta es normalmente debido a un aumento del número o anormalidad de los glóbulos rojos. Estas pruebas son muy importantes en un análisis especialmente para el área de hematología y conocer estas es fundamental. Los siguientes datos son para que se hagan una idea de su importancia: • El 50% de las embarazadas tienen déficit de Fe • El 20% de las mujeres en edad fértil tienen déficit de Fe • Un 10-15% de los niños tienen un déficit de Fe Conclusiones Se realizó los cálculos de índices eritrocitarios con los datos obtenidos de la determinación de la concentración de hemoglobina.Se encuentra dentro de los parámetros normales. hematocrito y recuento de eritrocitos según las formulas indicadas analizando y determinando los resultados según las diferentes patologías. Cuestionario 1. El paciente se encontraría con una anemia microcitica hipocrómica. como de la diarrea severa o sudoración excesiva  La enfermedad renal  El uso de esteroides anabolizantes Hemoglobina Baja Los niveles de hemoglobina por debajo de los niveles normales pueden deberse a: . Las causas incluyen:  Vivir en una gran altura  Fumar  Enfermedad cardíaca congénita  El incumplimiento de la parte derecha de su corazón (cor pulmonale)  Cicatrices y engrosamiento del tejido pulmonar (fibrosis pulmonar)  Un raro trastorno de la médula ósea (policitemia vera)  La deshidratación.

Am Fam Physician. 2009 May 15. Am J Med. ¿Qué células se encuentran entre la columna de glóbulos rojos y plasma? Se encuentra una capa de células de leucocitos y plaquetas. vitamina B12 y vitamina B6 . Hematology: Basic *Principles and Practice. Benz EJ.Intoxicación con plomo .Destrucción de los glóbulos rojos asociada con una reacción a transfusión 2. no se encuentren en las unidades deseadas. Horne MK. El exceso de EDTA en relación a la cantidad de sangre produce un falso descenso del hematócrito por retracción de los hematíes. 4. Philadelphia. Alleyne M. eds. Miller JL. La falta de suficiente anticoagulante puede producir una coagulación parcial. Bibliografía Mabry-Hernandez IR.Sobrehidratación . Screening for iron deficiency anemia--including iron supplementation for children and pregnant women.Deficiencias nutricionales de hierro. folato. ¿Qué indica el volumen corpuscular medio? Es la media del volumen individual de los eritrocitos (glóbulos rojos).. 6. In: Hoffman R.121:943-948. y fallos en el cálculo matemático. 2008. Shattil SS. Individualized treatment for irondeficiency anemia in adults. ¿Cuándo hay retraso en la lectura del hematocrito con formación de pico de flauta que acciones deben realizarse? Retraso en la realización de la determinación después de extraída la sangre (falso aumento del valor hematócrito). Disorders of Iron Metabolism: Iron Deficiency and Iron Overload.Anemia (diversos tipos) . Pa: Elsevier Churchill Livingstone.79(10):897-8. La principal interferencia que se presenta en la determinación de CCMH es que los valores que se presentan para la realización de cálculos no estén correctos. por ejemplo) . 5th ed.Deficiencia de eritropoyetina (por enfermedad renal. 3. ¿Qué puede provocar en la muestra un anticoagulante líquido en exceso qué y cómo influye en la determinación de hematocrito? Empleo de una relación sangre/anticoagulante incorrecta. Brittenham G.Desnutrición .Sangrado . 2008:chap 36 . et al. Indique cuales son las interferencias para la determinación de CCMH. 5.

.O3/0./823:.47083472.4.748 5:0808903J29080348./  89483..08 !47 00254 :38:0945:0/090307:3.7-97.008843.

. 05.302.8903. 5..880...4843..303.08  5708O3.O30894/43/080574/:.:.5/0/0389..4 03.59.80.43.86:0804-807.9..  .8.07.:3. ./43:979..7/4.9420.:/.8J089.438:39038/.38J3/7420 .88348/0.J3..4770.9470831:0390803 0.43081./ ..302./ 0089.302...3..7/03974/048J29083472.:03902039084-7094/403.430081:074 70.8 06:2488 .70 /830../7483942E9.08503420./ 8: 7.3F2.880 4-807.9474  488J3942./038: 0244-3..8.:03/0-/.:. 488J3942.4 ./0.80/03423. 50906:.0/.7 70857.0  97481.

907. ..03488348/084.8574548/04974888902. /. .574 4  /0..:/.6:.3488J3942.. 035./0 8.4:2038..:. ./..907./ 3.7 9.8.2-48/0.7/4. 430:74586:E97..7 547549038O3 .7...7808.370 02477.347 ../.7/.4 /85058..5.3470.8.2-F35:0/03.:/.3:J304 570/423..424779.79.:78J3942.424.:. /830.770. ./0081:0742.70..7 .7E.O3. /81..4  /05708O3 .8..4.O33907290390  /089..5F7//.8-9.-/.-/.4397.:..8 .4:2348.8/03089.  %..:.

59.37020/.02E9..8:1.8/0.8 .O3  9.08.33.8/0.7.00.2.2034770.0390345708039.O3..302./.7/.942097J...... !.5071F7. ..:8.805.302.54.:03 5...81.6:.O3                    302./.071.-0.034848 4850.907.:3..302.203908.-/.88070802.431:8O3 70857.843 9.O3 70857..0480 /0-03089:/./807.424310.7..3489../08.302.943.-08/0../05708O354/J.9454F9..42450970  $J3942.0397.:../4/0.  ..079.8: ..0 2:72:7889O..82:0897./08/08J3942...7.1.03902.7. ..820/..O3505E/. 9.088.../0-0 47039.7.9.6:.0/0 574/:.390:32047.-/4 .948 0:... .302.O3843 9. 0944J.303.302.84-807.431:3/7488J3942.7/. 5...3254903.7.. . 2:0897.8.:3.82:0708903/035./0. .../07../0.9.74308/08.708:9./0E324.10.86:0.  .7./4/0:3/0847/03070/.54/7J.4 9./0...2-0390 9.7:3089.948547974/08.8/0:3.47843:3.O3 7436:/48.F7948 5F7//./823:03.94.2-F3807:38J3942.2-F3.4 8070708:9.O3 7E5/.302....0324709430803.434.825479.: 8:/47.47.10.907J89.48:.O3/0:882..390/0./74.4/0.302..348/0.43.8/0.779.4..7..8 .8J089..0310720/. 08 8:. 203897:.302.O3     .3/4002.25479..3472.780.O3/0      3/.0 081E.03970.48.9485.9.                                                                           3/.774.4 81E.3..  0307.20397.. 5074.4.9.4.4 07974...450/029.03900244-3.143/4.302.47../4454/7J.4F2.O30.86:0 48.2-F38J3942./ /08J3..907J89.078:. .370 08/0488J3942.8..794 .7.-472F/.. 488J3942.:4.3 9..O3/0.O3 1.0/0 574/:. 0/02.390:3 0247.774. /0.9478/0.O340548.302.2.  5:84/0/447/0.7/0-/4.-0.890257...3O89.6:09..8/048O-:487448 /048 709..3908/0.7.7.424..

/.7O3.48 ./0. 574/:.. 2.  709.948 3.43 7085:089. 574/:.425038. .74.947. 34724.:. 547....948                                                                 ./0.7. 902545.:4.J9.O3/0 . 2.J3.O3  574/:.48 .37083 574-02.J3.4 024884 024884  5F7//. 8.. /08./..48 02488 ..907.. 574/:.:.  '      302. 0248845F7//.:4. 7085:089./0. . .370 ./0   5F7//. '     302..3472.48 '3472.J3. O80.709.O3/0 709.83 5F7//.948.:/.                                                                             302.74.48....48/0 '.7 907.302. '           .O3  2F/:. $3..574/:...803. .J9.O3 .947.J9.:4.

7  .03020./.81...854797.38246:0.4 4 ./459.4 4 302.E3/4.. /10703..9J.44J034 54.:0390/0897:... 089... /0-/4.:.894734803....9474..430.48O-:487448./8:-80.705.7O3.4703..302..0244-3.94O.7O3.2.8.574/:.5E8.7345.08431.803  302.. -$ /0 8:202-7.:3...J9./48/0 -.O303.:2039.3/48:17./.8.3..O31845.O3 397.820/..089E-. ./4/0./0403089.8 4 !74.907./.O3/0O-:487448 4 3/4.     302.34.31472.

 4 302.J9.74.7905072039. .08 70. 4 302.948  4 010..9403. ./483:..8 9742-4.48/01.302.302..5073..8.9J.84-3..8  4 !F7//.945F3.  .03. 4 302.547..8J39088/07:54024.:.J0.:20394/09.8.9.547 /F1.406:548 W%:-48.203897:...2.5. 4 010...2.8J39088/0E.48.302.9/00774.432.8947348/0.8.:4.:9432:308 .N4/04807974.O 7974540883010.E3./0E.:/.8 4 %.89.302.8 4 302.9.302..F:..8 .0./03/0.O3397.8J39088/0./08.32:34024J9.9488070/9.948848709.708430820./74 .8 09.34..5.. 4 302.8024J9.9403.708/0.8. .8 7050393.74..370 4 !F7//.8974390893.8 084308.302.8 0241...34. 575:7.907.:/824  4 302.94834 80/.8/074-E89.032. .4.J9.302.4/0. 302.147208 4 81074..O3 09.9:73....81.7/8023./4 1O.74.4308 5.547/F1.1.  302./705.802.. /705..547310. 090723.302.2.-09.O3/00244-3..4-.74J89./.4.9403.7.08  97. 34.7O3.:.5470244-345..802.. 4 010.J9.345E9..9/0.23.   !..85475F7//..

:9E30.43% W4/O3 W./09:-4.7/.0. W-.0/20394   0.370.7547.O3.893.39048.5473.39./4 &  !74.45. W:0897.48.08   03.5.74..370.8.  W.4.43.W07.2:0897.:.03./..078O3  .4470.5475:3.73..370942.7 05..5.44 &$%# $.7.03971:.89.

..

/823:705.43009702480.   .0390    $0.5.82.7489:-4803..893. 80/0-0..94. 2J324..1:07.79488:5074708.   03971:./.723:948./4.708547 5..5742..435.97.7.5.20390 7 5 2   302.    44..754723:9482E8 5./4   ..0397J1:..03971:.7:3097024.

0:.O35..0/20394 39:-4 ./.2:0897.  J2  90 .8/:947..:0394/007974.5.7.O-:487448 O E2.80 0.70.0 .9.893.907.O-:48744884:. 70.43. 9 : 7 .  -./O3/090723.   43.845.57207480/0-0037.8.08:50747/04807974...454 !74.43:3..4806:548  O 6:/4/0/:..4:23.2:0897.  #0.9. ./0.948 .:07 O !479. .9...7.3070.948 3480/0-0 3 .7.805430.8/0 : : O !509. -0948 O 7.70.5.5 .5.-.9..%&# $80:8.745509.7.4 5.4 80037.O3/0..8 O .3.  $00003..08.6:09.8 O %:-48/002488 O .7. . .07974.430J290/0 .5./0 0 .8.43. 8 9    3 . .02 O !509.8.. .82./00:-.4309450/0.7.  :  7 . 5.80/0.748. O .43013.70.

42509.. 2.7.O3/09.84:./05489.6:06:0/0.307.  25./0.749748/0. :.009073.2:0897.05489.4  -847-07 2.O3184O.8:5071.O3.5:39.7  :/084:.2039025.03:39:-4/0038.703.

.85.078O38:./.43.8.2:0897.F:.4 7.08 70.447J20974  4 .:34 803.7.  090723.748.:.  W%42..745509.8 .72:-035.5509.907.7/0 0244-3.749748 958 %:-48/0038.7-03.8 4/O3 .3/08/0./0..9:-48 !509./487.4:2F97.7../.454.:.O3/00244-3.O3039:-4  20.39. 5473.849./:947.20.974086:3.0.439..4.72/0.8/0 2 !745509..:..7.7..:03940348 .94.  4 &$%# $.8970857207.370.0348.5.390 O O O O O O O O O O !74.48$4:.406:548 4 6:54850./.5080. /080..2:0897.4/0 80010.749748 /0.23:948   007032.7./:./7...J30.3/4800250.-324/1.   .9.7.7.070.. .0/20394 W44.7.8.9.0831472.86:0089E303.-303:39:-4/0 2 W0.O3/07.84:. 57207.4.:03 .44 !.7085:2.7.7 2  2.974149O2097441494.5. .390 #04 5.780/2039.12 4 #0..089E3/..7.  .7.86:0089E3/03974/008948.907.. 5509.8 22.3/4800250..:.434-09.O3/07./4   0.E2.:.43...8. 25.79009073..9./0 2.43.

475:8.O3 W0. 324..0.9488 0244-3./.74 .7/00244-3./0.:48.7-035473.:.720/4    $09030:3.475:8./.07/0  &3.24848..078O3.81O72:.03..:3.:.43.33  W007.8..3.:.E.84  #08:9.0397.08 403.2..74.7.742J.054.    $04-807.47708543/03908 ..24/07.780390254 /07.720/..431974.2. 43.78:.020390..20/....4790 08507.O3../4870.0.:/.248.84:.04-903/48489708708:9./48 '4:203475:8..8.    .2:0897.W5:8.

.7.. 2E8 170.../703./48803.07. 483.748.9484-903/48/0.88432:25479.3.:03 O '.203905..0807974./002..0244-3..43F39.47 5:243.808 1:3/.74    06:F1..8/107039085./.790/070.43.0803748.03908003.:0394 /007974.  89.703:3.7/J.8.8 89.2F/:.894734/0./1F7990303/F1.3908 03:3./03974/0485..7  O &37.902./. 54.  O ..//048O-:487448 .9.9.7 O 310720/.20390/0-/4.9..0244-3. O 3. 5.944J.9/00 W&3 /0483N4890303:3/F1...:84308 $070.7O2..0E70.:0397..857:0-.:20394/0320744 .547/0-./08:25479.O30.3.9:7.08.770. .74. 02..424/0..O3/0..E.83/.3E880850.. O :2.3:3.3..7....07.7 1-74885:243.0083472.9.-4..9/00 W /0.47.08  5..948803.8.:3.944J.3472.80./08:..  :08943.79470.20394/090/45:243.9/00  43..  .3908  0244-3.302. O :84/0089074/08.54.2039.O80.48:/47.890303/F1.94708/0503/0:3./08/7.  0244-3. W /0..083472.94.3/448 708:9.$003. O .802-.4397.7497.4-.07089.9.81472:.43:3.82:0708030/.4348/.3/4/090723.6:080.944J./.434.:8.3.0  O .0397.97.0310720/.7J.O48./.7.5.83...085:0/03 /0-0780..008/00244-3..9. 08 .. /090723.:0390 /0 2:3/4  48 8:03908 /.O3/00244-3.2.O3 ./0./.7.4/0483.:2520394/0.:48/0J3/.O3 .7E2097483472.948 843 5.

43./00797454093..O38.O3 01.94.9.O3 0897:.O2431:003./.4.370.03.08/00774 14./090723.O3/048O-:487448.23..37.O3.9.03.97.70.381:8O3   ":F5:0/0574. /..O3.078489548  $... 5470310720/...94 .39.703.70..2:0897. 54700254  394.794  2504/0:3../703..84.:3. 302.:.23...435424 083:97.390J6:/403 0..9. $4-70/7.4.0846:F./4 01.83:97..O3/002.43:3.

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

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful