MINISTERIO DE INCLUSIÓN, DIRECCIÓN PROVINCIAL DE

SEGURIDAD SOCIAL Y MADRID

MIGRACIONES
DECLARACIÓN DE ACTIVIDAD
Debe rellenar, firmar y enviar este impreso ANTES de su cita y remitirla por email. Por favor lea las instrucciones de la página siguiente.

D/Dª ______________________________________________________________________, con número de la Seguridad Social __/____________, con

DNI,NIE,____________, y con domicilio en_____________________________________________________________________, nº de teléfono móvil ____________ y
e-mail ____________________________________ declara bajo su responsabilidad que la actividad económica, oficio o profesión es la de
____________________________________ y que la situación laboral es la que describe a continuación:

ULTIMA PROFESIÓN O PROFESIONES QUE HA EJERCIDO

PROFESION O TIPO DE
PERIODOS TAREAS QUE REALIZABA
ACTIVIDAD

Desde

Hasta

Desde

Hasta

Desde

Hasta

__________________, a ____ de ___________ de 20 ____ Los datos personales de esta declaración se utilizarán con la finalidad de actualizar la información que obra en los sistemas informáticos del
INSS para el control de las prestaciones que se reconozcan. Ud. puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación del
tratamiento y oposición ante la DP del INSS como responsable del tratamiento (LO 3/2018 de 05 de diciembre Protección de Datos Personales
Firma, y Garantía de los Derechos Digitales). Su tratamiento se realizará sobre la base del ejercicio de poderes públicos autorizado por una norma legal
(Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre por el que se aprueba el TRLGSS). Estos datos no serán cedidos a terceros.
 MUY IMPORTANTE: LEER ESTAS INSTRUCCIONES ANTES DE LA CITA PRESENCIAL:
• INFORMES: si tiene informes médicos RECIENTES por favor envíelos lo antes posible por Sede o por email en formato PDF indicando en el asunto el DNI del trabajador
citado. Por motivos de seguridad no podemos acceder a archivos alojados en la nube, rogamos los graben en su dispositivo y los adjunten en PDF al e-mail. Si no son
recientes, no los mande. Si no sabe enviarlos por Sede ni por e-mail, puede traer a la cita originales y copias. Si no trae copias, nos quedaremos con los originales.
• ACCESO: el interesado entrará sólo al edificio, 10 minutos antes de su cita y con mascarilla. Una vez dentro el aforo es limitado y la distancia de seguridad obligatoria.
• IDENTIFICACIÓN: se exigirá el documento acreditativo de identidad original y en vigor a la persona citada, considerándose como tales:
ü DNI. ü Permiso de trabajo con foto. ü Tarjeta de residencia.
ü Pasaporte español. ü NIE acompañado del documento de identidad
ü Permiso de conducir español. del país de origen.
• COVID: tiene que venir, excepto si ha dado positivo en un test COVID en los últimos 7 días y además tiene fiebre y/o síntomas, en cuyo caso deberá aportar el
justificante del Servicio Público de Salud correspondiente. Si es positivo asintomático, ha de venir con mascarilla FFP2.
• COMPARECENCIA: es imprescindible que la persona citada comparezca, en caso de no ser ésta posible por motivos médicos deberá comunicárnoslo lo antes posible
aportando justificante médico debidamente firmado. Si ya ha sido dado de alta indíquenoslo igualmente por e-mail aportando el parte de alta y no venga.

Direcciones de e-mail para el envío de la Declaración de Actividad, los Informes, los Justificantes o el parte de alta, en su caso: por favor cuide la calidad de la imagen

* Citasit.inss-madrid.dp@seg-social.es: si su proceso de Incapacidad Temporal es inferior al año o se ha prorrogado hasta los 18 meses.

* Citasip.inss-madrid.dp@seg-social.es: si tiene reconocida o en trámite una pensión de Incapacidad Permanente del INSS (no confundir con
Certificado de Discapacidad de la CAM).

Estos datos de contacto son exclusivamente de citas. Todo lo relacionado con su expediente podrá consultarlo en el 901 16 65 65 o en https://sede.seg-social.gob.es

JUSTIFICANTE MÉDICO

El Dr/Dra.: Nº Colegiado:

Informa que D/Dña: con DNI (paciente):

Padece:

Y en el momento actual se encuentra imposibilitado para trasladarse al reconocimiento médico citado, durante un tiempo estimado de:

En Madrid a de de 20 (Firma y sello del médico)