FORMATO DE FIRMA Y HUELLA DE CLIENTE

Fecha de solicitud No. Consecutivo

Día Mes Año Fecha(DD/MM/AA) - #documento cliente
Nombres y apellidos del cliente Tipo y número de documento
Tipo Número

DECLARO EXPRESAMENTE

1. En mi calidad de solicitante del seguro de vida referenciado en este formato, manifiesto expresamente que he tenido a mi
disposición el texto de las condiciones generales del producto que estoy adquiriendo, manifiesto además, que durante el
proceso de negociación de la presente solicitud de seguro de Vida, me han sido anticipadamente explicadas por la aseguradora
y/o por el intermediario de seguros, las exclusiones y el alcance o contenido de la cobertura de la póliza a emitir y de sus
garantías, y en virtud de tal entendimiento, acepto y decido tomar la póliza de seguros aquí contenida, en caso de ser
aprobada por Axa Colpatria Seguros de Vida S.A. Así mismo declaro que toda la información que he suministrado a Axa
Colpatria Seguros de Vida S.A. a través de cualquier medio, incluyendo el Formato Único de Suscripción, cuyo número
consecutivo es idéntico al aquí registrado es: veraz, actual, completa, exacta y pertinente.
2. De manera irrevocable autorizo a la compañía para solicitar, consultar, procesar, suministrar, reportar o divulgar a cualquier
entidad válidamente autorizada para manejar o administrar bases de datos, información relacionada con mi actividad
financiera y/o comercial. Además, autorizo a cualquier persona natural o jurídica (Médicos, IPS, EPS, etc.) que me hayan
prestado atención médica para que suministren a AXA Colpatria toda la información que ella considere necesaria, respecto a
mi estado de salud y que soliciten en cualquier tiempo, aún después de mi fallecimiento.

ARTÍCULO 1058 DECLARACIÓN DE ESTADO DEL RIESGO Y SANCIONES POR INEXACTITUD O RETICENCIA

El tomador está obligado a declarar sinceramente los hechos o circunstancias que determinan el estado del riesgo, según el
cuestionario que le sea propuesto por el asegurador. La reticencia o la inexactitud, sobre hechos o circunstancias que conocidos por el
asegurador lo hubiere retraído de celebrar el contrato, o inducido a estipular condiciones mas onerosas, producen la nulidad relativa
del seguro.

REGISTRO ELECTRÓNICO DE INFORMACIÓN

En la fecha he impartido una información al intermediario de seguros que ha sido registrada en los canales electrónicos de venta,
habilitados por AXA COLPATRIA, la cual he revisado antes de su envío al repositorio de información de la compañía. Dicha información
ha sido recolectada bajo el número de No. Consecutivo de identificación de la solicitud de seguro consignado en la parte superior
derecha de este documento.

Firma de Cliente Huella del cliente

Nombre Cliente: ______________________________________

Tipo Documento: ___________ No.: ______________________
En caso de no poder imprimir y diligenciar este documento, por favor enviar un correo a su asesor incluyendo en el cuerpo
del correo el siguiente texto:
Considerando que, por las actuales condiciones de la emergencia sanitaria, no puedo firmar, el formato denominado “Firma y huella” de AXA
COLPATRIA SEGUROS DE VIDA SA, manifiesto que por medio de este correo acepto expresamente: 1.- Estoy de acuerdo en forma integral con lo
establecido en el formato. 2.- He sido informado y estoy de acuerdo con las coberturas y exclusiones del producto que me han ofrecido. 3.- Acepto y
manifiesto que toda la información que he suministrado a AXA Colpatria con respecto a mi ocupación, estado de salud, antecedentes familiares y
financieros es veraz, actual y completa. 4.- Autorizo expresamente a AXA Colpatria para que, conforme a lo indicado en el formato, consulte y
suministre mi información.