TEMA 75 – LA ASISTENCIA SANITARIA EN EL SISTEMA ESPAÑOL DE SEGURIDAD SOCIAL - RIESGO PROTEGIDO:

ENFERMEDAD, MATERNIDAD Y ACCIDENTE - PRESTACIONES INCLUIDAS Y EXCLUIDAS - MODALIDADES DE LAS

PRESTACIONES SANITARIAS - LA PROTECCIÓN DE LOS RIESGOS PROFESIONALES - LA PRESTACIÓN
FARMACÉUTICA - PARTICIPACIÓN DEL USUARIO EN EL COSTE DE LOS MEDICAMENTOS.

1. LA ASISTENCIA SANITARIA EN EL SISTEMA ESPAÑOL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

Normativa

La protección de la salud es un derecho constitucional. La Constitución Española se ocupa de la protección de la

salud de un modo directo y concreto, en su artº 43:

1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud.

2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y
de las prestaciones y servicios necesarios. La Ley establecerá los derechos o deberes de todos al respecto.

3. Los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación física y el deporte. Asimismo,
facilitarán la adecuada utilización del ocio”.

Este derecho a la protección de la salud, que nuestra Constitución recoge dentro de los principios rectores de la
política social y económica, se regula, entre otras normas, por las siguientes:

La Ley 14/1986, General de Sanidad, contempla la universalización de la asistencia sanitaria, amparando

a los ciudadanos sin recursos económicos.

La Ley 33/2011, General de Salud Pública, extiende el derecho a todos los españoles residentes en
territorio nacional y sin perjuicio de la responsabilidad de terceros legalmente obligados, conforme al RDLeg.
8/2015, LGSS, y normas internacionales.

Los principios de universalización y de financiación pública configuran el Sistema Nacional de Salud (SNS).

Las prestaciones de asistencia sanitaria para el Régimen General se encuentran reguladas en el Decreto
2065/1974, arts.98 a 125, que se mantienen en vigor al no haber sido derogado por la LGSS.

La Ley 16/2003, de cohesión y calidad del SNS, establece acciones de coordinación y cooperación de
todas las AAPP sanitarias. Esta ley ha sufrido importantes modificaciones por el RDLey 16/2012 como por el
RDLey 7/2018 de acceso universal al Sistema Nacional de Salud.

El RD 1192/2012 regula la condición de asegurado y beneficiario a efectos de asistencia sanitaria en

España con cargo a fondos públicos, a través del SNS.

El RD 81/2014, establece normas para garantizar la asistencia sanitaria transfronteriza.

Nacimiento del derecho a la asistencia sanitaria

➢ El derecho a la asistencia sanitaria nace:

O1
 a) Trabajadores: a partir del día siguiente a la presentación del alta en el Régimen de S. Social
correspondiente.

b) Pensionistas: a partir de la fecha de efectos de la pensión o prestación periódica.

c) Resto de supuestos: desde la fecha de solicitud.

En el caso de inclusión de beneficiarios con posterioridad a los efectos iniciales de la asistencia

sanitaria del asegurado, la efectividad de la condición de beneficiario tiene lugar a partir de la fecha de
presentación de la solicitud de inclusión, con una retroactividad máxima de tres meses.

Expedición de la tarjeta sanitaria individual

La tarjeta sanitaria individual es el documento administrativo que acredita determinados datos de su

titular, facilitando el acceso a la atención sanitaria que proporciona el Sistema Nacional de Salud. Las
características de la tarjeta son las siguientes:

➢ Emisión de la tarjeta: Por las Administraciones sanitarias autonómicas y el Instituto Nacional de Gestión
Sanitaria, a las personas residentes en su ámbito territorial que tengan acreditado el derecho a la asistencia
sanitaria pública.

➢ Validez de la tarjeta: En todo el Sistema Nacional de Salud, permitiendo el acceso a los centros y servicios
sanitarios del sistema en los términos previstos por la legislación vigente.

2. RIESGO PROTEGIDO: LA ENFERMEDAD, MATERNIDAD Y ACCIDENTE

Según el art. 99 de la LGSS de 30 de mayo de 1974, las contingencias cubiertas por las prestaciones de la
asistencia sanitaria son:

a) La enfermedad común o profesional.

b) Las lesiones derivadas de accidente, cualquiera que sea su causa.

c) El embarazo, el parto y el puerperio. (Período de tiempo que dura la recuperación completa del aparato
reproductor después del parto, que suele durar entre cinco y seis semanas.)

La LGSS de 2015 define los riesgos indicados así:

▪ Se entiende por accidente de trabajo toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por
consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena.

▪ Se entiende por enfermedad profesional la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por
cuenta ajena en las actividades que se especifiquen en el cuadro que se apruebe por las
disposiciones de aplicación y desarrollo de la LGSS, y que esté provocada por la acción de los
elementos y sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad profesional.

▪ Se considera accidente no laboral el que, conforme a lo establecido en el artículo 156 de la LGSS, no

tenga el carácter de accidente de trabajo.

O2
 ▪ Se considera que constituyen enfermedad común las alteraciones de la salud que no tengan la
condición de accidentes de trabajo ni de enfermedades profesionales.

Se consideran legalmente accidente de trabajo las siguientes enfermedades:

➢ Las enfermedades que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo, siempre
que se pruebe que la enfermedad tuvo por causa exclusiva la ejecución del mismo.

➢ Las enfermedades o defectos, padecidos con anterioridad por el trabajador, que se agraven como
consecuencia de la lesión constitutiva del accidente.

➢ Las consecuencias del accidente que resulten modificadas en su naturaleza, duración, gravedad o
terminación, por enfermedades intercurrentes, que constituyan complicaciones derivadas del
proceso patológico determinado por el accidente mismo o tengan su origen en afecciones
adquiridas en el nuevo medio en que se haya situado el paciente para su curación.

TITULARES ASISTENCIA SANITARIA:

El art.3 Ley 16/03 establece como titulares de la asistencia sanitaria a todas las personas con nacionalidad
española y las personas extranjeras que tengan establecida su residencia en el territorio español siempre que
se encuentren en alguno de los siguientes supuestos:

a) Tener nacionalidad española y residencia habitual en el territorio español.

b) Tener reconocido su derecho a la asistencia sanitaria en España por cualquier otro título jurídico, aun no
teniendo su residencia habitual en territorio español, siempre que no exista un tercero obligado al pago de
dicha asistencia.

c) Ser persona extranjera y con residencia legal y habitual en el territorio español y no tener la obligación de
acreditar la cobertura obligatoria de la prestación sanitaria por otra vía.

Aquellas personas que no tengan derecho a la asistencia sanitaria con cargo a fondos públicos, podrán obtener
dicha prestación mediante el pago de la correspondiente contraprestación o cuota derivada de la suscripción de
un convenio especial.

Las personas con derecho a la asistencia sanitaria en España en aplicación de los reglamentos comunitarios de
coordinación de sistemas de Seguridad Social o de los convenios bilaterales que comprendan la prestación de
asistencia sanitaria, tendrán acceso a la misma, siempre que residan en territorio español o durante sus
desplazamientos temporales a España, en la forma, extensión y condiciones establecidos en las disposiciones
comunitarias o bilaterales indicadas.

NOVEDAD REAL DECRETO LEY 7/2018

El art.3.ter también reconoce la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles a los
extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España, siempre que cumplan con los siguientes
requisitos:

a)No tener la obligación de acreditar la cobertura obligatoria de la prestación sanitaria por otra vía, en
virtud de lo dispuesto en el derecho de la Unión Europea, los convenios bilaterales y demás normativa aplicable.

O3
 b)No poder exportar el derecho de cobertura sanitaria desde su país de origen o procedencia.

c)No existir un tercero obligado al pago.

La asistencia sanitaria para los españoles de origen retornados y pensionistas españoles de origen residentes
en el exterior desplazados temporalmente a España se rige por la Ley 40/2006.

También hemos de tener en cuenta los que tienen derecho a la asistencia por aplicación de reglamentos
comunitarios y convenios bilaterales.

Tras el examen de los titulares de la prestación de asistencia sanitaria precisaremos los conceptos de sujetos
protegidos por ser trabajadores en alta o asimilados, perceptores de prestaciones

Sujetos protegidos por ostentar la condición de personas aseguradas por, en términos generales, trabajar o
haber trabajado

Se encuentran incluidas en este grupo las personas comprendidas en alguno de los supuestos siguientes:

1º. Ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado a la Seguridad Social y en situación de
alta o asimilada a la de alta.

2º. Ostentar la condición de pensionista del sistema de la Seguridad Social.

3°. Ser perceptor de cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social, como la prestación y el
subsidio por desempleo u otras de similar naturaleza.

4º. Haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo u otras prestaciones de similar naturaleza,
encontrarse en situación de desempleo, no acreditar la condición de asegurado por cualquier otro título y residir
en España. Este supuesto no es de aplicación a los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en
España.

La realización de trabajos por cuenta ajena o propia por un periodo inferior a 6 meses, cuando no se
acceda a una nueva prestación o subsidio por desempleo, no impedirá recuperar la condición de parado que
agotó la prestación o subsidio por desempleo (LPGE 2016).

Sujetos protegidos por ostentar la condición de personas aseguradas por ser residentes en España

Se encuentran incluidas en este grupo aquellas personas que, cualquiera que sea su nivel de ingresos
(sentencia del T. Constitucional 139/2016, de 21 de julio), reúnen los siguientes requisitos:

o No tener derecho a la condición de asegurado por, en términos generales, trabajar o haber trabajado.

o No tener derecho a la condición de beneficiario de un asegurado.

o No tener cobertura obligatoria de la prestación sanitaria por otra vía.

o Estar comprendido en alguno de los siguientes supuestos:

O4
 1º. Tener nacionalidad española y residir en territorio español.

2°. Ser nacionales de algún Estado miembro de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo o de
Suiza y estar inscritos en el Registro Central de Extranjeros.

3°. Ser nacionales de un país distinto de los mencionados en los apartados anteriores, o apátridas, y
titulares de una autorización para residir en territorio español, mientras esta se mantenga vigente en los
términos previstos en su normativa específica.

Sujetos protegidos por ostentar la condición de beneficiarios de persona asegurada

1°) personas que se encuentren en alguna de las situaciones siguientes:

o ser cónyuge o pareja de hecho de la persona asegurada;

o ser ex cónyuge o separado judicialmente, en ambos casos de la persona asegurada por tener
derecho a pensión compensatoria reconocida por parte de esta;

o ser descendiente, o persona asimilada a éste, como los hermanos.

✓ de la persona asegurada,

✓ de su cónyuge. aun separado judicialmente,

✓ de su ex cónyuge a cargo,

✓ de su pareja de hecho a cargo.

Siempre que en cualquier caso el descendiente o asimilado sea menor de 26 años o, en caso de ser mayor
de dicha edad tengan una discapacidad reconocida en un grado igual o superior al 65%, y además cumplan los
siguientes requisitos:

➢ No ostentar la condición de personas aseguradas con base en el artículo 2.1.a) del Real Decreto
1192/2012 (personas aseguradas por, en términos generales, trabajar o haber trabajado).

➢ Tener residencia autorizada y efectiva en España (salvo en el caso de aquellas personas que se
desplacen temporalmente y estén a cargo de trabajadores trasladados por su empresa fuera del
territorio español, siempre que éstos se encuentren en situación asimilada a la de alta, cotizando
en el correspondiente régimen de Seguridad Social español).

➢ Se considerará que los mayores de edad y los menores emancipados no dependen

económicamente de la persona asegurada si tienen unos ingresos anuales, que superen el doble
de la cuantía del Indicador Público de Renta de Efectos Múltiples (IPREM), también en cómputo
anual.

Sujetos protegidos en virtud de convenio

Se encuentran incluidas en este grupo las personas que hayan suscrito el convenio especial de prestación
de asistencia sanitaria, regulado por el Real Decreto 576/2013:

O5
 El convenio especial, que tiene un carácter estrictamente individual, tiene por finalidad permitir a la
persona que lo suscriba acceder, mediante el pago de una contraprestación económica, a las prestaciones de la
cartera común básica de servicios asistenciales del Sistema Nacional de Salud, con las mismas garantías de
extensión, continuidad asistencial y cobertura de que disfrutan las personas que ostentan la condición de
aseguradas o de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud, en el ámbito correspondiente a la administración
pública con la que se formaliza el mismo.

Pueden suscribir el convenio especial de prestación de asistencia sanitaria aquellas personas que residan
en España y que, no teniendo la condición de aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud,
reúnan los siguientes requisitos:

a) Acreditar la residencia efectiva en España durante un período continuado mínimo de un año

inmediatamente anterior a la fecha de la solicitud del convenio especial.

b) Estar empadronadas, en el momento de presentar la solicitud de suscripción del convenio especial, en

algún municipio perteneciente al ámbito territorial al que extienda sus competencias la administración pública
competente para su suscripción.

c) No tener acceso a un sistema de protección sanitaria pública por cualquier otro título, ya sea por
aplicación de la normativa nacional, de los reglamentos comunitarios en materia de Seguridad Social o de los
convenios bilaterales que en dicha materia hayan sido suscritos por España con otros países.

Colectivos especiales

Personas con discapacidad: En virtud de normativa específica, tienen derecho a la asistencia sanitaria en la
condición de asegurados, si reúnen las siguientes condiciones:

➢ No tener derecho por cualquier otra causa a la asistencia sanitaria.

➢ Estar afectados por una discapacidad en grado igual o superior al 33%.

➢ Tener residencia en España, siendo español o extranjero.

También hay que citar a los siguientes colectivos con derecho a asistencia sanitaria:

➢ Españoles de origen retornados y residentes en el exterior desplazados temporalmente a España.

➢ Personas con derecho a asistencia sanitaria en aplicación de los reglamentarios comunitarios o de

los convenios bilaterales.

➢ Solicitantes de protección internacional.

➢ Víctimas de trata de seres humanos en periodo de restablecimiento y reflexión.

Reconocimiento de la condición de asegurado o beneficiario

A) Reconocimiento de oficio de la condición de asegurado o de beneficiario:

O6
 El reconocimiento de oficio de la condición de persona asegurada se hará de forma automática, previa
comprobación del cumplimiento de los requisitos, en el caso de:

a) Personas comprendidas en el artículo 2.1.a) del RD 1192/2012 (personas aseguradas por, en términos
generales, trabajar o haber trabajado).

b) Personas que pasen a estar comprendidas en el artículo 2.1.b) (personas aseguradas por no ser
residentes en España) por dejar de cumplir alguna de las condiciones establecidas en el artículo 2.1.a) o en el
artículo 3.1.c) (descendientes, o personas asimiladas, de la persona asegurada o de su cónyuge, o de su ex
cónyuge a cargo o de su pareja de hecho).

c) Menores de edad sujetos a tutela administrativa al cumplimiento de la mayoría de edad.

La condición de beneficiario como descendiente de una persona asegurada se rehabilitará de oficio, de

forma automática, cuando dicha condición se hubiere interrumpido por pasar aquel a estar comprendido
como asegurado en el artículo 2.1.a) y dejar de estarlo posteriormente siendo aún menor de 26 años de
edad.

B) Reconocimiento de la condición de asegurado o de beneficiario previa solicitud del interesado:

Se realizará a instancia del interesado en los supuestos no previstos anteriormente.

En estos casos, la dirección provincial correspondiente del INSS o, en su caso, del ISM, dictará resolución
expresa y notificará en el plazo de 30 días, contados desde el día siguiente a la recepción de la solicitud, el
reconocimiento o denegación de la condición de persona asegurada o beneficiaria.

Transcurrido el plazo de 30 días sin que se haya dictado y notificado resolución expresa, la solicitud se
entenderá desestimada de acuerdo con el artº 129.3 de la LGSS.

Las resoluciones, expresas o presuntas, dictadas por la entidad gestora serán recurribles en la forma
prevista en el artº 71 de la Ley 36/2011, reguladora de la jurisdicción social.

3. PRESTACIONES INCLUIDAS Y EXCLUIDAS

Según el artº 7 de la Ley 16/2003, el catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud tiene por
objeto garantizar las condiciones básicas y comunes para una atención integral, continuada y en el nivel
adecuado de atención.

Las prestaciones se distribuyen del siguiente modo:

• Cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud.

• Cartera de servicios complementaria de las comunidades autónomas.

Cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud

La cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud es el conjunto de técnicas, tecnologías o
procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el
conocimiento y experimentación científica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias.

O7
 La cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud se articula en torno a las siguientes
modalidades:

a) Cartera común básica de servicios asistenciales del Sistema Nacional de Salud: Esta cartera
comprende todas las actividades asistenciales de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se
realicen en centros sanitarios o sociosanitarios, así como el transporte sanitario urgente, cubiertos de forma
completa por financiación pública.

b) Cartera común suplementaria del Sistema Nacional de Salud: Esta cartera incluye todas aquellas
prestaciones cuya provisión se realiza mediante dispensación ambulatoria y están sujetas a aportación del
usuario. Se trata de las prestaciones farmacéutica, ortoprotésica y con productos dietéticos. Tiene también esta
consideración el transporte sanitario no urgente con aportación del interesado.

c) Cartera común de servicios accesorios del Sistema Nacional de Salud: Esta cartera incluye todas
aquellas actividades, servicios o técnicas, sin carácter de prestación, que no se consideran esenciales y/o que
son coadyuvantes o de apoyo para la mejora de una patología de carácter crónico, estando sujetas a aportación
y/o reembolso por parte del usuario.

Debe destacarse que la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud se acuerda en el seno
del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, aprobándose mediante Real Decreto.

Cartera de servicios complementaria de las comunidades autónomas.

Las comunidades autónomas, en el ámbito de sus competencias, pueden aprobar sus respectivas carteras
de servicios que incluirán, cuando menos, la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud en sus
modalidades básica de sentidos asistenciales, suplementaria y de servicios accesorios, garantizándose a todos
los usuarios del mismo.

Las comunidades autónomas pueden incorporar en sus carteras de servicios una técnica, tecnología o
procedimiento no contemplado en la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud, para lo cual
establecerán los recursos adicionales necesarios.

Las comunidades autónomas deben destinar los recursos económicos necesarios para asegurar la
financiación de la cartera común de servicios, siendo preceptiva, para la aprobación de la cartera de servicios
complementaria de una comunidad autónoma, la garantía previa de suficiencia financiera.

Prestaciones excluidas

Según los apartados 4 y 5 del artículo 5 del Real Decreto 1030/2006, no se incluirán en la cartera de
servicios comunes:

a) Aquellas técnicas, tecnologías o procedimientos:

1º. Cuya contribución eficaz a la prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o curación de

las enfermedades, conservación o mejora de la esperanza de vida, autonomía y eliminación o disminución
del dolor y el sufrimiento no esté suficientemente probada.

2º. Que se encuentren en fase de investigación clínica, salvo los autorizados para uso compasivo.

3°. Que no guarden relación con enfermedad, accidente o malformación congénita.

O8
 4º. Que tengan como finalidad meras actividades de ocio, descanso, confort, deporte o mejora
estética o cosmética, uso de aguas, balnearios o centros residenciales u otras similares.

b) La realización de reconocimientos y exámenes o pruebas biológicas voluntariamente solicitadas o

realizadas por interés de terceros.

La exclusión de una técnica, tecnología o procedimiento incluido en la cartera de servicios comunes se

llevará acabo cuando concurra alguna de las circunstancias siguientes:

a) Evidenciarse su falta de eficacia, efectividad o eficiencia, o que el balance entre beneficio y riesgo sea
significativamente desfavorable.
b) Haber perdido su interés sanitario como consecuencia del desarrollo tecnológico y científico o no
haber demostrado su utilidad sanitaria.

c) Dejar de cumplir los requisitos establecidos por la legislación vigente.

4. MODALIDADES DE LAS PRESTACIONES SANITARIAS

De acuerdo con la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud y de conformidad asimismo
con los anexos I al XIX del Real Decreto 1030/2006, son las siguientes:

A) Prestación de salud pública

La prestación de salud pública es el conjunto de iniciativas organizadas por las administraciones públicas
para preservar, proteger y promover la salud de la población. Es una combinación de ciencias, habilidades y
actividades dirigidas al mantenimiento y mejora de la salud de todas las personas a través de acciones colectivas
o sociales.

B) Prestación de atención primaria

La atención primaria es el nivel básico e inicial de atención, que garantiza la globalidad y continuidad de la
atención a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y coordinador de casos y regulador de
flujos. Comprende actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de la enfermedad,
asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperación de la salud, así como la rehabilitación física y el trabajo
social.
La atención primaria comprende:
1. Las siguientes actividades asistenciales de atención individual:
o Consulta a demanda, por iniciativa del paciente, preferentemente organizada a través de cita
previa.
o Consulta programada, realizada por iniciativa de un profesional sanitario.
o Consulta urgente, por motivos no demorables.
2. La indicación o prescripción y realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
3. Las actividades de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad que se
realizan en el nivel de atención primaria, dirigidas al individuo, la familia y la comunidad, en coordinación con
otros niveles o sectores implicados.
4. Las actividades de información y vigilancia en la protección de la salud.
5. La rehabilitación básica.

O9
 6. Las atenciones y servicios específicos relativos a la mujer, la infancia, la adolescencia, los adultos, la
tercera edad, los grupos de riesgo y los enfermos crónicos.
7. La atención paliativa a enfermos terminales.
8. La atención a la salud mental en coordinación con los servicios de atención especializada.
9. La atención a la salud bucodental.

C) Prestación de atención especializada

La atención especializada comprende las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de

rehabilitación y cuidados, así como aquellas de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la
enfermedad, cuya naturaleza aconseja que se realicen en este nivel. La atención especializada garantiza la
continuidad de la atención integral al paciente, una vez superadas las posibilidades de la atención primaria y
hasta que aquel pueda reintegrarse en dicho nivel.

La atención de urgencia que se presta en los hospitales durante las veinticuatro horas al día, a pacientes
que sufran una situación clínica aguda que obligue a una atención inmediata de los servicios del hospital, se
lleva a cabo de acuerdo con lo establecido en el anexo IV (Prestación de atención de urgencia). El acceso del
paciente a la atención de urgencia hospitalaria se realiza por remisión del médico de atención primaria o
especializada o por razones de urgencia o riesgo vital que pueden requerir medidas terapéuticas exclusivas del
medio hospitalario.

La atención especializada se presta, siempre que las condiciones del paciente lo permitan, en consultas
externas y en hospital de día.
La atención sanitaria especializada comprende:

1. La asistencia especializada en consultas.

2. La asistencia especializada en hospital de día, médico y quirúrgico.

3. La hospitalización en régimen de internamiento.

4. El apoyo a la atención primaria en el alta hospitalaria precoz y, en su caso, la hospitalización a domicilio.

5. La indicación o prescripción y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

6. La atención paliativa a enfermos terminales.

7. La atención a la salud mental.

8. La rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable.

D) Prestación de atención de urgencia

La atención de urgencia es aquella que se presta al paciente en los casos en que su situación clínica obliga
a una atención sanitaria inmediata. Se dispensa tanto en centros sanitarios como fuera de ellos, incluyendo el
domicilio del paciente y la atención in situ, durante las 24 horas del día, mediante la atención médica y de
enfermería, y con la colaboración de otros profesionales.

La cartera de servicios comunes de prestación de atención de urgencia comprende:

O10
 1. La atención telefónica, a través de los centros coordinadores de urgencias sanitarias, que incluye la
regulación médica de la demanda asistencial asignando la respuesta más adecuada a cada urgencia sanitaria; la
información y la orientación o consejo sanitario.

2. La evaluación inicial e inmediata de los pacientes para determinar los riesgos para su salud y su vida y,
en caso de ser necesaria, la clasificación de los mismos para priorizar la asistencia sanitaria que precisen.
3. La realización de los procedimientos diagnósticos precisos y de los procedimientos terapéuticos
médico-quirúrgicos necesarios para atender cada situación de urgencia sanitaria.

4. La monitorización, la observación y la reevaluación de los pacientes, cuando su situación así lo requiera.

5. El transporte sanitario, terrestre, aéreo o marítimo, asistido o no asistido, según lo requiera la situación
clínica de los pacientes.

6. La información y asesoramiento a los pacientes o, en su caso, acompañantes, sobre la atención

prestada y las medidas a adoptar la finalizar dicha atención.

7. La comunicación a las autoridades competentes de aquellas situaciones que lo requieran,

especialmente en el caso de sospecha de violencia de género o de malos tratos en menores, ancianos y
personas con discapacidad.

Una vez atendida la situación de urgencia, se procederá al alta de los pacientes o a su derivación al nivel
asistencial más adecuado y, cuando la gravedad de la situación así lo requiera, al internamiento hospitalario, con
los informes clínicos pertinentes para garantizar la continuidad asistencial.

E) Prestación ortoprotésica

La prestación ortoprotésica consiste en la utilización de productos sanitarios, implantables o no, cuya

finalidad es sustituir total o parcialmente una estructura corporal, o bien modificar, corregir o facilitar su
función.

Esta prestación se facilitará por los servicios de salud o dará lugar a ayudas económicas.

La prestación ortoprotésica comprende los implantes quirúrgicos, las prótesis externas, las sillas de
ruedas, las órtesis y las ortoprótesis especiales.

F) Prestación con productos dietéticos

La prestación con productos dietéticos comprende la dispensación de los tratamientos dietoterápicos a

las personas que padezcan determinados trastornos metabólicos congénitos y la nutrición enteral domiciliaria
para pacientes a los que no es posible cubrir sus necesidades nutricionales, a causa de su situación clínica, con
alimentos de consumo ordinario.

Esta prestación se facilitará por los servicios de salud o dará lugar a ayudas económicas, en los casos y de
acuerdo con las normas que reglamentariamente se establezcan.

G) Prestación de transporte sanitario

O11
 El transporte sanitario, que deberá ser accesible a las personas con discapacidad, consiste en el
desplazamiento de enfermos por causas exclusivamente clínicas, cuya situación les impida desplazarse en los
medios ordinarios de transporte.

Tienen derecho a la financiación de esta prestación las personas enfermas o accidentadas cuando reciban
asistencia sanitaria del Sistema Nacional de Salud, en centros propios o concertados, y que, por imposibilidad
física u otras causas exclusivamente clínicas, no puedan utilizar transporte ordinario para desplazarse a un
centro sanitario o a su domicilio tras recibir la atención sanitaria correspondiente, en caso de que persistan las
causas que justifiquen su necesidad. Pueden ir acompañados cuando la edad o situación clínica del paciente lo
requiere.

Gestión: corresponde Servicio Autonómico de Salud de que se trate o INGESA en las ciudades de Ceuta y
Melilla, sin perjuicio de las prestaciones proporcionadas por las Mutuas Colaboradoras.

La Ley 16/03 crea el Consejo Interterritorial del Sistema de Salud como órgano de coordinación,
comunicación y cooperación, y el Fondo de Cohesión para garantizar la igualdad de acceso a los servicios
sanitarios en todo el territorio español.

Responsabilidad de la prestación de asistencia sanitaria (art.167.1 LGSS): corresponde a la Entidad

Gestora, Mutua o empresa, en el supuesto de colaboración voluntaria, si el titular se encuentra afiliado, en alta
o asimilada.

Si el empresario incumple sus obligaciones, se prestará la asistencia sanitaria en base al principio de

automaticidad de las prestaciones, y aquél debe reintegrar el importe de los gastos ocasionados.

Conforme al art.2.7 RD1030/06, los servicios de salud reclamarán a los terceros obligados al pago el
importe de las prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas en una serie de supuestos entre
los cuales están:

1.Asegurados o beneficiarios de MUFACE, MUGEJU e ISFAS.

2.Asegurados o beneficiarios de empresas colaboradoras.

3.AT/EP a cargo de Mutuas Colaboradoras.

5. LA PROTECCIÓN DE RIESGOS PROFESIONALES

La extensión y el alcance de la asistencia sanitaria a la que tiene derecho un asegurado del Sistema Público
de Salud no varía en función de la contingencia que la origina. (alta de pleno derecho)

En caso de accidente de trabajo, rige el principio de reparación íntegra del daño, por el que la mutua debe
prestar la asistencia sanitaria de manera más completa.

Los beneficiarios de la asistencia sanitaria derivada de accidente de trabajo o enfermedad profesional

tienen derecho a ser resarcidos, por la entidad gestora o mutua que cubra dichas contingencias, del coste de
los traslados necesarios para recibir atención sanitaria en medios ordinarios de transporte, incluido el taxi
cuando su utilización sea prescrita por el correspondiente facultativo por ser exigida por razones médicas o
autorizada por la correspondiente entidad gestora o colaboradora cuando venga motivada por la inexistencia de
otro medio de transporte. Ello con independencia de las situaciones en que los beneficiarios deban de ser
trasladados en un medio de transporte sanitario.

O12
o Las prestaciones de órtesis, sillas de ruedas, prótesis dentales, oculares o auditivas y el gasto de transporte
sanitario están cubiertas sólo en la medida que estén incluidas en la cartera común de servicios del Sistema
Nacional de Salud o, en su caso, en la complementaria de la C. Autónoma competente.

El suministro a las empresas de botiquines con material de primeros auxilios en caso de accidente de
trabajo es parte de la acción protectora del sistema de la Seguridad Social. Quedan excluidas del suministro las
empresas que no tengan a su servicio trabajadores por cuenta ajena. Cuando una empresa disponga de más de
un centro de trabajo, se puede suministrar un botiquín a cada centro.

6. LA PRESTACIÓN FARMACÉUTICA DE LA SEGURIDAD SOCIAL

El artº 105 de la LGSS de 30 de mayo de 1974 dispone que la asistencia farmacéutica comprende las
fórmulas magistrales, especialidades y efectos o accesorios farmacéuticos que se prescriban por los facultativos
de la Seguridad Social.

Se excluyen de la prestación farmacéutica de la S. Social:

• Los cosméticos o productos de utilización cosmética, dietética y productos de régimen, aguas

minerales, elixires bucodentales, dentífricos, artículos de confitería medicamentosa y jabones
medicinales.

• Las especialidades farmacéuticas objeto de publicidad dirigida al público.

• Siempre que estén adscritas a los grupos o subgrupos terapéuticos del Anexo I del R. Decreto
83/1993, de 22 de enero, las especialidades farmacéuticas siguientes:

o Las autorizadas como suplementos alimenticios, anabolizantes o productos antiobesidad.

o Aquéllas cuya finalidad terapéutica es la higiene o para síntomas o síndromes

dermatológicos;

o las destinadas a síntomas menores.

• Las especialidades farmacéuticas que se determinan en el RD 1663/1998, complementario del

anterior, y que se refieren también a grupos o subgrupos terapéuticos para síndromes menores.

La receta médica, pública o privada, y la orden de dispensación hospitalaria son los documentos que
aseguran la instauración de un tratamiento con medicamentos por instrucción de un médico, un odontólogo o
un podólogo, en el ámbito de sus competencias respectivas, únicos profesionales con facultad para recetar
medicamentos sujetos a prescripción médica.

Sin perjuicio de lo anterior, los enfermeros de forma autónoma, podrán indicar, usar y autorizar la
dispensación de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica y los productos sanitarios,
mediante la correspondiente orden de dispensación. Los fisioterapeutas también podrán indicar, usar y

O13
autorizar, de forma autónoma la dispensación de medicamentos no sujetos a prescripción médica y de
productos sanitarios relacionados con el ejercicio de su profesión, mediante orden de dispensación.

El farmacéutico dispensará con receta aquellos medicamentos que la requieran. Dicho requisito deberá
especificarse expresamente en el embalaje del medicamento.

Se entiende por fórmula magistral, el medicamento destinado a un paciente individualizado, preparado

por un farmacéutico, o bajo su dirección, para cumplimentar expresamente una prescripción facultativa
detallada de los principios activos que incluye, según las normas de correcta elaboración y control de calidad
establecidas al efecto, dispensado en oficina de farmacia o servicio farmacéutico y con la debida información al
usuario.

Las fórmulas magistrales irán acompañadas del nombre del farmacéutico que las prepare y de la
información suficiente que garantice su correcta identificación y conservación, así como su segura utilización.

Tienen, concretamente, el carácter de efecto y accesorio:

a) Materiales de cura.

b) Utensilios destinados a la aplicación de medicamentos.

c) Utensilios para la recogida de excretas y secreciones.

d) Utensilios destinados a la protección o reducción de lesiones o malformaciones internas.

Solamente serán financiados con cargo a fondos de la Seguridad Social o fondos estatales afectos a la
sanidad los efectos y accesorios anteriores incluidos en los Anexos I y II del Real Decreto 9/1996, de 15 de enero,
destinados a los pacientes no hospitalizados que tengan derecho a ello.

7. PARTICIPACIÓN DEL USUARIO EN EL COSTE DE LOS MEDICAMENTOS

La prestación farmacéutica ambulatoria tiene las siguientes características

➢ Está sujeta, con carácter general, a aportación del usuario/beneficiario.

➢ La aportación del usuario/beneficiario se efectúa en el momento de la dispensación del

medicamento o producto sanitario.

➢ La aportación del usuario/beneficiario será proporcional al nivel de renta que se actualizará, como
máximo, anualmente.

• Los porcentajes de aportación y los topes máximos pueden resumirse esquemáticamente así:

Activos Pensionistas
Límite máximo
Rentas iguales o superiores a 100.000 € 60% 60%
61,75 € / mes
Rentas iguales o superiores a 18.000 € Límite máximo
50% 10%
e inferiores a 100.000 € 18,52 € / mes
Límite máximo
Rentas inferiores a 18.000 € 40% 10%
8,23 € / mes

O14
 Aportación reducida de los pensionistas en los medicamentos pertenecientes a las
especialidades farmacéuticas que se detallan en el anexo III del RD 1348/2003: 4,24 euros.

Un 40% del PVP para las personas extranjeras no registradas ni autorizadas como residentes en España
a los que se refiere el artículo 3,ter Ley 16/2003.

Estarán exentos de aportación los usuarios y sus beneficiarios que pertenezcan a una de las siguientes
categorías:

a) Afectados de síndrome tóxico y personas con discapacidad en los supuestos contemplados en su

normativa específica.

b) Personas perceptoras de rentas de integración social.

c) Personas perceptoras de pensiones no contributivas.

d) Parados que han perdido el derecho a percibir el subsidio de desempleo en tanto subsista su situación.

e) Personas con tratamientos derivados de accidente de trabajo y enfermedad profesional.

f) Personas beneficiarias del ingreso mínimo vital.

g) Personas menores de edad con un grado de discapacidad reconocido igual o superior al 33 %.

h) Personas perceptoras de la prestación económica de la Seguridad Social por hijo o menor a cargo en
régimen de acogimiento familiar permanente o guarda con fines de adopción.

i) Los pensionistas de la Seguridad Social, cuya renta anual sea inferior a 5.635 euros consignada en la
casilla de base liquidable general y del ahorro de la declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas
Físicas, y los que, en el caso de no estar obligados a presentar dicha declaración, perciban una renta anual
inferior a 11.200 euros.»

La aportación de los mutualistas y clases pasivas de la MUFACE, ISFAS y MUGEJU es del 30% con carácter
general.

O15