Encabezado: Informe estudio de caso de Ansiedad generalizada

Institución Universitaria Politécnico Grancolombiano

Facultad De Sociedad, Cultura Y Creatividad

Grupo De Investigación De Psicología, Educación Y Cultura

Departamento Académico De Psicología

Programa De Psicología

Primer Informe De Estudio De Caso Seminario De Actualización 1

Presenta:

Adriana Milena Buitrago Camargo, Codigo 1711980778.

Yuli Liced Yakeline Arias Calderón, Codigo 1711980531

Camilo Andrés Reinoso Vargas, Codigo 1711981733

Asesor:

César Sierra Varón

Bogotá, Junio de 2019.

Encabezado: Informe estudio de caso de Ansiedad generalizada

Tabla de Contenidos

Datos Básicos del Paciente.........................................................................................................1

Motivo de Consulta.....................................................................................................................2

Genograma..................................................................................................................................3

Situación Actual..........................................................................................................................4

Examen Mental...........................................................................................................................5

Hipótesis Diagnóstica.................................................................................................................6

Referencias bibliográficas...........................................................................................................7
Encabezado: Informe estudio de caso de Ansiedad generalizada

Lista de figuras

Figura 1:Genograma Familia Ramon. Elaboración Propia.................................................6

Encabezado: Informe estudio de caso de Ansiedad generalizada

Datos de Identificación del Paciente

Nombre: Ramon

Nacionalidad: español “Región de Murcia”

Edad: 15 Años

Profesión: Estudiante “Primero de BAT”

Núcleo Familiar: Padres y dos hermanos

Diagnóstico Clínico: Trastorno de ansiedad generalizada

Encabezado: Informe estudio de caso de Ansiedad generalizada

Motivo de Consulta

La madre del paciente Ramon, joven de quince años de edad, llama a nuestro

consultorio, para realizar una reclamación de por qué su hijo no había sido seleccionado,

aun cuando esté se encontraba en una situación muy complicada.

La madre refiere que su hijo se encuentra muy mal, indicando que su situación se ha

agravado aun cuando ha recibido tratamiento psicofarmacoterapéutico, afirmando que

hace un año su hijo lo trataba un psiquiatra el cual le realizaba psicoterapia, en dichas

terapias le receto medicamentos para tratar la situación que se presenta. Argumenta que

se le suministraba lexatin de1.5 mg, tres veces al día, y prozac de 20 mg, una vez al día.

Por su parte Ramón afirma padecer un estado de malestar general constante, el joven

indica no saber a qué se debe la situación que lo aqueja día tras día, por lo cual refiere no

poder relacionarlo con alguna causa en concreto, y que esta situación cada vez se

acrecienta más, tanto en ámbito social como privado, motivo por el cual se siente

constantemente inseguro.

En el transcurso del discurso de Ramon, también manifiesta, que actualmente tiende a

tener mayor sudoración más que lo normal, en el mismo relato indica la aparición de tics

de elevación cardiaca, y dolor precordial, y fuertes dolores de cabeza, en resumen, se

manifiestas alteraciones negativas en el funcionamiento de los ritmos circadianos y

motoras.
Encabezado: Informe estudio de caso de Ansiedad generalizada

Genograma

A continuación, se realiza se ilustra el genograma de la familia de Ramon, de acuerdo

a información suministrada por el paciente y madre del paciente.

Figura 1:Genograma Familia Ramon. Elaboración Propia

Encabezado: Informe estudio de caso de Ansiedad generalizada

Situación Actual Del Paciente

La situación problema que ha venido presentando Ramón se remonta a los 11 años

coincidiendo con el comienzo de un nuevo curso, no recuerda otra causa que pueda

relacionar con el comienzo. Sin embargo el problema ha ido evolucionando cada vez la

situación ha ido empeorando pero en circunstancias distintas afectando su entorno social

tanto en situaciones públicas como también privadas, Ramon previamente ha estado en

tratamiento psiquiátrico bajo medicamentos y asimismo con terapia psicológica el cual no

se pudo llevar a cabo por contradicción que Ramón presentaba en sus descripciones, este

tratamiento duró un año (13-14 años).

Ramon ha empezado a experimentar sensaciones desagradables que le afectan

notablemente su salud mental y física ocasionándole constantemente un desgaste mayor,

que le obligan de alguna manera a crearle inseguridad sobre sus pensamientos

La madre manifiesta que él ha presentado alteraciones en sus pensamientos como son

preocupación frecuente y excesiva duración e intensidad también ha tenido respuestas

fisiológicas tales como sudoración, aparición de tics, elevación de la tasa cardiaca,

tensión y dolor precordial y bastantes dolores de cabeza. Así mismo ha presentado

respuestas motoras como son de escape y evitación, posiciones derivadas de la tensión

muscular excesiva.
Encabezado: Informe estudio de caso de Ansiedad generalizada

Examen Mental

Teniendo en cuenta la problemática que se ve inmerso Ramón se procede a realizar un

examen mental, realizando una entrevista con preguntas semiestructuradas, y

estructuradas el cual ahondará más en la situación de Ramon para poder llegar al origen y

así mismo a la intervención clínica más adecuada, dando posibles soluciones.

Paciente menor de edad 15 años, ingresa acompañado de su acudiente su (madre)

asiste a valoración por psicología, cuyo motivo de consulta refiere a pensamientos de

preocupación frecuente y cada vez más intensa y duradera, teniendo en cuenta estos

aspectos, se procede a realizar un examen mental, analizando cada una de los

componentes y así conociendo lo más relevante y patología respectiva para así poder

llegar al diagnóstico y su intervención.

1. Apariencia, Porte y Actitud: (aspecto corporal): malestar general; (aspecto físico)

(facial): aparición de tics , sudoración, elevación de la tasa cardíaca , tensión y dolor

precordial, fuertes dolores de cabeza, (aspecto facial) el paciente se muestra inseguro,

tenso, temeroso; (tono de voz) débil, inexpresivo, tenso muestra una parte de él donde

fluye el lenguaje pero siempre precavido a dar sus respuestas cortas solo en una de las

preguntas muestra fluidez sin temor a ser cuestionado por la situación que actualmente

está viviendo.

2. Estado De Conciencia Y Orientación: paciente ubicado en tiempo y espacio real

persona (alopsiquico) se evidencia que es una persona con Hipervigilancia

Encabezado: Informe estudio de caso de Ansiedad generalizada

ya que constantemente se ven alteradas las respuestas motoras, fisiológicas,

cognitivas.

3. Atención: frente a las preguntas realizadas en la entrevista Ramón se muestra

seguro de sus respuestas con una mente abierta a expresar en cierta forma sus

sentimientos y emociones.

4. Afecto: Paciente que mantiene buenas relaciones con la parte familiar de parte de la

madre hay manifestaciones de afecto hacia Ramón apoyo y compromiso constante en

cuanto a la situación que presenta actualmente el paciente.

5. Pensamiento: El paciente indica una alteración de sus pensamientos de

preocupación frecuente y excesiva en su duración e intensidad, haciéndolo sentir nervioso

o asustado y bastante incómodo.

6. Sensopercepción: El paciente no presenta ninguna alteración sensopercepción, se

conserva.

7.Sueño:Ramon presenta trastornos del sueño por la dificultad que tiene para

conciliar el mismo por el desgaste mental y su preocupación frente a las situaciones que

se le presentan en su vida diaria por pensamientos no deseados, adicionalmente sufre de

pesadillas que perturban más aún su salud mental ya que lo alteran significativamente

8. Lenguaje: De acuerdo a la preguntas realizadas de la preocupación que presenta

continuamente es claro que su respuesta indica que “algo malo” le pueda ocurrir a su

familia o amigos, es decir que comprende las preguntas y es congruente con sus

respuestas.
Encabezado: Informe estudio de caso de Ansiedad generalizada

9. Memoria: El paciente indica que tras el sentimiento que presenta de inseguridad y

no lo deja ser el, se sentía incomodo, no podría concentrarse, cuando estaba en clase o

estudiaba y sea hacia representativo en cualquier lugar y realizando cualquier actividad.

10. Inteligencia: Sin alteraciones, se conserva

11. Introspección: El paciente reconoce que algo no anda bien en su interior lo cual le

produce incomodidad y malestar, así mismo la inseguridad que él reconoce le ha traído

esta situación e indicando que no lo deja ser él.

12. Juicio Y Raciocinio: El paciente presenta un juicio debilitado, por los trastornos

emocionales transitorios de temor, fatiga, agotamiento mental y físico, y malestar general

de dicha situación, por consiguiente reconoce la afectación que esto le ha traído para su

vida.

Sistema de Clasificación Multiaxial DSM IV.

Pichot, López, Aliño, & Valdés (1995) afirman:

“Eje I: Trastorno de ansiedad generalizada.
Eje II: Diferido. Z03.2

Eje III: Ninguno

EJE IV: Problemas relativos a la enseñanza.

EJE V: Escala de funcionamiento global (EEAG) 71-80” (p,28-34)

Hipótesis diagnóstica

De acuerdo a la evaluación psicológica y examen mental realizado al paciente Ramon

de 15 años, la hipótesis diagnóstica corresponde a un Trastorno de Ansiedad

Generalizada (TAG)
Encabezado: Informe estudio de caso de Ansiedad generalizada

Que consiste en una manifestación de pensamientos excesivos, frecuentes, duraderos

e intensos que muestra o experimenta el paciente frente a lo que le pudiera pasar (algo

malo) a él, o alguien de su familia o amigos, creando un sentimiento de incomodidad,

malestar general, e inseguridad, nervios y angustia. Esta ansiedad puede manifestarse con

síntomas de trastornos emocionales transitorios de temor, fatiga, agotamiento mental y

físico, así mismo bajo desempeño académico.

En su relato son decidoras las siguientes expresiones:

 Es un sentimiento de fondo, que produce un estado de no saber cómo decirlo.

 Malestar casi permanente general, que se produce junto a mucha inseguridad y

“no me deja ser yo”.

 “Al principio me pasaba sobre todo cuando estaba en clase, o cuando estudiaba,

me sentía mal, muy incómodo, no me podía concentrar en casi nada, pero ahora eso me

pasa casi siempre esté donde esté y haga lo que haga”.

 “También duermo mal y tengo muchas pesadillas”.

Cabe resaltar que Ramón previamente había recibido tanto tratamiento psiquiátrico

como psicológico, pero por contradicciones que el paciente presentaba en su descripción

el tratamiento solo duró un año.

Referencias bibliográficas.
Encabezado: Informe estudio de caso de Ansiedad generalizada

Pichot, P., López, J., Aliño, I., & Valdés, M. (1995). Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales. Barcelona (España). MASSON, S.A.