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ESTRUCTURAS Y PSICOPATOLOGÍA

Estudio de Caso

Luz Enith Ramírez Rojas y Cristian Alejandro Acevedo Herrera y Kevin Duban Santa Galván

Corporación Universitaria Minuto de Dios

Mayo 12 del 2020

Nota

Estructuras y Psicopatología, Profesor: Diego Fernando Gómez Gutiérrez, Programa de

Psicología

Pereira-Risaralda

Corporación Universitaria Minuto de Dios

Correspondencia relacionada con este documento debe ser enviada a:

ksantagalva@uniminuto.edu.co o cacevedoher@uniminuto.edu.co
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Contenido

Introducción................................................................................................................................1

Estudio Caso...............................................................................................................................2

1. Teniendo en cuenta la escala de valoración global y lo manifestado en el caso,

establecer el nivel de funcionamiento (escala de valoración), y su explicación..........................3

2. Explicar y mencionar los criterios diagnósticos del caso..............................................4

3. Realice un análisis del caso, partiendo de las características diagnósticas.................12

Conclusiones.............................................................................................................................14

Referencias Bibliográficas........................................................................................................15
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Introducción

Para empezar, todo proceso de evaluación diagnóstica realizada por un profesional de la

psicología debe estar fundamentado bajo la información obtenida del paciente y en algunos casos

de las personas que conviven con esta, contemplando además los antecedentes familiares, los

signos, síntomas, la frecuencia y el grado de afectación que estos están generando, entre otros,

contrastándolo con los criterios diagnósticos del DSM-V para poder emitir un posible

diagnóstico y a su vez determinar el tratamiento a seguir.

Así pues, en el presente trabajo se encontrará un análisis de caso sobre una joven adolescente

de 17 años de edad, que tiene dificultades para socializar y algunos cuadros depresivos, por lo

que se realiza una escala de valoración global del funcionamiento, teniendo en cuenta la

información suministrada.

Por otro lado, se podrá visualizar los criterios diagnósticos de acuerdo al DSM-V (Manual

Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales), que se cumplen para el presente caso,

explicados de forma detallada, justificando la emisión del posible diagnóstico primario de

trastorno de ansiedad social (fobia social) 300.23 (F40.10) en comorbilidad con un trastorno de

depresión mayor, episodio único con gravedad moderada (F32.1) y su posterior análisis de forma

general con base en las características diagnósticas. 

Finalmente, se encontrará un apartado con las conclusiones que sintetizan la información

desarrollada sobre el estudio de caso y las referencias bibliográficas utilizadas para su

realización.
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Estudio Caso

La paciente es una alumna de escuela secundaria de 17 años.

Motivo de consulta: Durante los últimos seis meses, la paciente comenzó a tenerle tanto terror

a la escuela que se la derivó a un servicio de psiquiatría para la consulta externa. Cada vez que la

profesora le hacía una pregunta en la clase, se le confundía todo. Su corazón comenzaba a latir

más fuerte y se mareaba tanto que tenía la sensación de que se iba a desmayar. Dejó de participar

en el coro de la escuela. Durante cuatro meses antes de la derivación no había podido reunirse

con otros estudiantes para almorzar en la cantina porque se sentía terriblemente ansiosa.

Temblaba de arriba abajo y tenía tanto miedo de perder el control de su de su vejiga, que en

ocasiones anteriores había tenido que irse en la mitad del almuerzo. Los últimos dos meses se

había sentido progresivamente infeliz y perdió todo interés en la escuela Su. Se sentía muy

cansada, especialmente a la mañana y le costaba mucho concentrarse.

Nivel en la escuela decreció mucho. Dormía poco y se despertaba por lo menos dos horas

antes de lo que necesitaba para levantarse. Nunca tuvo gran apetito, pero los últimos meses éste

se había deteriorado más aún. Sentía que su futuro era deprimente y varias veces deseó estar

muerta. Su momento más feliz era la tarde cuando habían pasado los problemas diarios y estaba

sola en su habitación.

Antecedentes: La paciente nació y creció en un pequeño pueblo donde su padre era albañil.

Vive con sus padres y tiene cuatro hermanos y hermanas menores. Tiene dormitorio propio.

Describió la relación de sus padres como armoniosa, aunque su padre solía estar enojado de vez

en cuando con su esposa porque era demasiado sobreprotectora con la paciente. La niña se

desarrolló normalmente durante su infancia y se mostró feliz y sociable hasta los 14 años. Desde
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ese entonces, pareció cambiar. Se volvió progresivamente tímida y preocupada por saber lo que

los demás pensaban de ella. Siempre se sintió como si se estuviera escondiendo de los otros. Se

sentía inferior, no tenía confianza en sí misma y tenía miedo de actuar de forma rara o tonta. A

los 15 años comenzó a asistir a una escuela secundaria en un pueblo vecino y logró resultados

razonables hasta cinco meses antes de ser derivada al servicio de consulta externa. Desde el

comienzo de la escuela secundaria se sentía incómoda cuando debía estar con otros estudiantes.

Nunca pudo hacer amigos íntimos. Siempre fue de pequeña estatura para su edad y nunca comió

muy bien. A los 15 años recibió un tratamiento con hormonas porque sus menstruaciones eran

irregulares. De acuerdo a su mamá, una de sus tías también era muy nerviosa y tímida y fue

internada en un servicio psiquiátrico por depresión.

1. Teniendo en cuenta la escala de valoración global y lo manifestado en el caso, establecer

el nivel de funcionamiento (escala de valoración), y su explicación.

Luego de analizada la información suministrada referente al caso propuesto de la joven de 17

años, se puede establecer el nivel de funcionamiento por medio de la escala de evaluación de la

actividad global (EEAG).

Así pues, se determina con el siguiente puntaje según la escala de evaluación de la actividad

global (1994):

 21-30 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o

alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (p. ej. a veces

es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o

incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (p. ej., permanece en la cama todo el

día; sin trabajo, vivienda o amigos/as) (p.5).


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De este modo, se relaciona con la información obtenida, debido a que la joven paciente se

encuentra incapaz de funcionar o desempeñarse en situaciones sociales, siente ansiedad, terror a

la escuela, hablar en público e interactuar con otras personas, ocasionándole un distanciamiento

social excesivo que repercute en variaciones de estados anímicos asociados a la depresión e

incluso pensamientos de querer estar muerta.  

Por otro lado, el grado de afectación funcional en la esfera social es tan alto que es incapaz de

reunirse con amigos en una actividad común, como lo es compartir un almuerzo, sintiendo

ansiedad excesiva hasta el punto de creer perder el control de su vejiga.

2. Explicar y mencionar los criterios diagnósticos del caso.

De acuerdo a la información suministrada para llevar a cabo el estudio de caso el cual hace

referencia a una alumna de secundaria de 17 años de edad y después de realizar un análisis

exhaustivo sobre el mismo, partiendo de los trastornos de la ansiedad y los trastornos depresivos,

se determina como primario un posible diagnóstico de trastorno de ansiedad social (fobia social)

300.23 (F40.10) en comorbilidad con un trastorno de depresión mayor, episodio único con

gravedad moderada (F32.1), de esta manera, en los siguientes apartados se podrán observar los

criterios diagnósticos con los que cumple la paciente según el DSM-V, además de una

explicación de cada uno de estos, en este orden de ideas, cumple de manera completa con los

siguientes criterios según el DSM-V (2014) para el trastorno de ansiedad social:

A. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en días que el individuo está

expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las

interacciones sociales (p. ej., mantener una conversación, reunirse con personas extrañas), ser
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observado (p. ej., comiendo o bebiendo) y actuar delante de otras personas (p. ej., dar una

charla). 

De acuerdo con este primer criterio la paciente lo cumple a cabalidad pues sentía una ansiedad

intensa manifestada en síntomas tales como latidos fuertes en el corazón, confusión y mareos con

sensación de desmayo cada vez que la profesora le hacía una pregunta en clase, es decir cuando

tenía que hablar delante de los otros estudiantes y su profesora. 

Por otra parte, cuatro meses antes de la derivación no había podido reunirse con otros

estudiantes para almorzar debido a que se sentía muy ansiosa, manifestando así no solo ansiedad

al actuar delante de otras personas sino también en interacciones sociales con otros estudiantes.

Por otro lado se sospecha que renunció al coro de su escuela por miedo a ser observada y

evaluada por otras personas.

B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se

valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen, que se traduzca en rechazo o

que ofenda a otras personas).

Este criterio también se cumple dado que a partir de los 14 años empezó a tener miedo de

actuar de forma rara o tonta y a no tener confianza en sí misma.

C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.

El criterio anterior también se encuentra presente en este caso puesto que, en todas las

situaciones sociales que mencionó sintió una ansiedad intensa, por ejemplo al momento de tener

que contestar una pregunta realizada por su profesora en clase, sentía confusión, latidos fuertes
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del corazón y sensación de desmayo claros síntomas de ansiedad, igualmente, el no poderse

reunir con otros estudiantes para interactuar por culpa según ella de una terrible ansiedad es otro

claro indicador de que cumple de forma plena con este criterio diagnóstico, de igual manera, se

sospecha que por miedo dejó de participar en el coro de la escuela pues en este tenía que ser

observada por otros individuos.  

D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.

La paciente cumple también con este criterio y esto se hace evidente en cada una de las

situaciones que mencionó, dado que cuando tenía que responder a una pregunta por parte de su

profesora, resistía la situación pero manifestando claros síntomas de ansiedad intensa como lo

son la confusión, los latidos fuertes del corazón y sensación de desmayo, de igual modo, el

haberse tenido que marchar en algunas ocasiones en pleno almuerzo con otros estudiantes debido

al temor por la pérdida de control de su vejiga y el temblor de arriba abajo, al igual que el evitar

reunirse con ellos posteriormente a causa de su terrible ansiedad, son claros ejemplos para

considerar que cumple completamente con este criterio, igualmente, se cree que dejó de

participar en el coro de su escuela a fin de evitar ser observada por otras personas. 

E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación

social y al contexto sociocultural.

Este quinto criterio se ve reflejado en la paciente, pues su miedo a la escuela no está

justificado por ninguna amenaza real, lo cual refleja la desproporción de este, adicionalmente, su

ansiedad al tener que contestar una pregunta hecha por su profesora en clase es tan

desproporcionada como para causarle confusión y sensación de desmayo, así mismo, el no


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poderse reunir con otros estudiantes almorzar a causa de su terrible ansiedad demuestra la

exageración de esta en relación a la amenaza real planteada por la situación. 

F. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.

Este sexto criterio no se cumple de manera completa en este caso, pues si bien es cierto que

desde los últimos seis meses para acá empezó a tenerle terror a la escuela, manifestando síntomas

de ansiedad intensa cada vez que su profesora le hacía una pregunta en clase, al igual que

dejando de participar en el coro de la misma evitando así ser observada por otros, en cuanto a la

terrible ansiedad que le impedía reunirse con otros estudiantes para almorzar la empezó a sentir

solo durante los cuatro meses antes de la derivación, cumpliendo solo en gran parte con este

criterio.

G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo

social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

El presente criterio se cumple en su totalidad, pues la paciente refiere que cada vez que su

profesora le hace preguntas siente palpitaciones fuertes, confusión y mareos con sensación de

desmayo, produciéndose en ella un malestar significativo y una posible disminución en el

rendimiento escolar, de igual modo, a causa de esta ansiedad se ha producido también un

deterioro en su ámbito social, ya que la paciente manifestó haberla sentido de una manera tan

intensa que le impedía reunirse con otros estudiantes para almorzar, así mismo, sus antecedentes

indican que a la edad de los 15 años se sentía incómoda con otros estudiantes y por ello nunca

pudo hacer amigos íntimos, además, se sospecha que el miedo a ser observada y a la escuela le

hizo abandonar el coro de la misma, afectando su participación en actividades de su agrado.


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H. El miedo, la ansiedad o la evitación no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una

sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica.

De acuerdo con la información suministrada por la paciente y sus antecedentes, este criterio

diagnóstico se cumple de manera completa y esto es debido a que no se observó el consumo de

ninguna sustancia psicoactiva como causante de los síntomas de miedo, ansiedad y evitación, de

igual forma, la irregularidad menstrual que padeció a los 15 años no suele provocarlos.

I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explican mejor por los síntomas de otro trastorno

mental, como el trastorno de pánico, el trastorno dismórfico corporal o un trastorno del

espectro autista.

Este noveno criterio se cumple en el presente caso, ya que la paciente manifiesta casi todos

los indicadores de la fobia social, además se descarta un trastorno de pánico (TP) debido a que la

ansiedad intensa, el miedo y el malestar que siente la joven, se manifiestan sólo en situaciones

sociales y no de manera imprevista o recurrente que es característico del TP, así mismo, se

descarta un trastorno dismórfico corporal dado que la paciente no mencionó preocupación alguna

por defectos o imperfecciones en su aspecto físico, ni tampoco se registraron comportamientos

como mirarse al espejo, ni actos mentales como comparar su aspecto con el de los demás como

respuesta a la preocupación por su apariencia física.

Por último, tampoco cumple con los criterios para ser diagnosticada con el trastorno del

espectro del autismo pues no se observan patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento,

adicionalmente se desarrolló de una manera normal hasta los 14 años no manifestando


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deficiencias en la comunicación y en la interacción social en las primeras fases del periodo de

desarrollo.

Por otra parte, debido a los síntomas que ha estado padeciendo durante los dos últimos meses,

cumple con los siguientes criterios según el DSM-V (2014) para un trastorno de depresión

mayor, episodio único con gravedad moderada:

A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de

dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas

es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer.

1.  Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de

la información subjetiva (p. ej. se siente triste, vacío, sin esperanza) o de la observación por parte

de otras personas (p. ej. se le ve lloroso).

Este primer síntoma se encuentra en la paciente pues manifiesta que desde los últimos dos

meses se ha venido sintiendo progresivamente infeliz.

2.  Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor

parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva o de la

observación).

Este segundo síntoma se cumple de manera parcial puesto que la paciente afirmó que perdió

todo interés en la escuela, pero no se tiene conocimiento de otro tipo de actividades, faltando

información para el cumplimiento total de este síntoma.


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3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p.e j., modificación de más de

un 5% del peso corporal en un mes) o disminución o aumento del apetito casi todos los días.

En este caso se cumple con este criterio pues aunque no se tenga información sobre el peso de

la paciente, se sabe que en los últimos meses se ha disminuido de manera considerable

cumpliendo con este síntoma.

4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.

Este criterio se cumple, debido a que, la paciente manifiesta en que los últimos dos meses

duerme poco e incluso se levanta por lo menos dos horas antes de la hora en que necesitaba

hacerlo.

5. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

La paciente manifiesta sentirse muy cansada especialmente en las mañanas, lo que puede

relacionarse con las dificultades para dormir debido a los estados anímicos depresivos.

6. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi

todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo).

De acuerdo a la información suministrada, la paciente manifiesta sentimientos progresivos de

infelicidad, sentimientos de un futuro deprimente y pérdida de interés en la escuela.


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7. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos

los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas).

En relación a este séptimo síntoma podemos decir que lo cumple en su totalidad, dado que la

paciente afirmó que le costaba mucho concentrarse.

8. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ¡ideas suicidas recurrentes sin

un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.

Con respecto a este criterio, la paciente manifiesta que en repetidas ocasiones deseó estar

muerta, sin embargo, no se tiene información sobre la ejecución de intentos suicidas.

B.  Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u

otras áreas importantes del funcionamiento.

Este criterio se cumple totalmente, debido a que, la paciente es incapaz de llevar una

funcionalidad normal con respecto al entorno social, ocasionando un aislamiento, ansiedad en

exceso, derivando en estados depresivos y sentimientos de infelicidad que incluso afectan la

ingesta de alimentos, que si bien es cierto era de poco apetito, este se ha disminuido aún más.

C.  El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección

médica.

La información que se tiene referente al caso no da indicios de posible consumo de sustancias

psicoactivas, aunque se menciona que le fue indicado un tratamiento hormonal debido a las
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irregularidades en el ciclo menstrual a la edad de 15 años, no es suficiente para determinar que

esto es causante de la situación que presenta la paciente.

D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo,

esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante, u otro trastorno

especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

Este cuarto criterio se cumple totalmente en el presente caso, puesto que el episodio de

depresión mayor que viene presentando los dos últimos meses la paciente no se explica mejor

por ninguno de los trastornos mencionados en este y esto es debido a que no se observan las

anomalías características de este grupo como lo son, las alucinaciones, delirios, pensamiento

desorganizado, comportamiento motor desorganizado y síntomas negativos.  

 E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco. 

En la información suministrada para el estudio de caso no se observa la presencia de un

episodio maníaco o hipomaníaco, cumpliendo en su totalidad con este criterio diagnóstico.

3. Realice un análisis del caso, partiendo de las características diagnósticas.

En este caso la paciente de 17 años alumna de secundaria, según el DSM-V, (2014) cumple

con los criterios para un posible diagnóstico de trastorno de ansiedad social (Fobia social) 300.23

(F40.10) en comorbilidad con un trastorno de depresión mayor, episodio único con gravedad

moderada (F32.1), de este modo, se estableció como primario el trastorno de ansiedad social por

ser el primero en manifestarse, igualmente, cumple con 8 de los 9 síntomas del primer criterio al

igual que con los dos restantes para un trastorno de depresión mayor, episodio único con
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gravedad moderada, conforme a los síntomas presentados los dos últimos meses, así mismo se

descartan algunos trastornos como por ejemplo el trastorno de pánico, dismórfico corporal y del

espectro autista dado que la joven no cumple con los criterios diagnósticos para los mismos.

  

De acuerdo con lo anterior, la paciente empezó a manifestar los síntomas para el trastorno

primario a los 14 años pues en sus antecedentes se observa que a esta edad se volvió tímida y

preocupada por enterarse lo que los demás pensaban de ella, adicionalmente, se sentía inferior y

con miedo de actuar de cierta forma que la hiciera quedar en ridículo. 

De esta manera, las manifestaciones físicas y conductuales, caracterizadas por el temor de ser

observada y juzgada por los demás especialmente en su entorno social, la llevan a presentar

afectaciones en su escuela y actividades cotidianas. 

Este temor, es intenso y persistente para la paciente actualmente, tanto que le es difícil

controlarlo, además se interpone como sensaciones y emociones que la llevan a hacerle sentir

ansiedad intensa, apartándola de toda relación social y evitando constantemente la interacción

con las demás personas, llevándola así a un aislamiento que conlleva a un cuadro depresivo, el

cual también se encuentra relacionado en sus antecedentes, donde se precisa que una de sus tías

también era muy nerviosa y tímida y fue internada en un servicio psiquiátrico por depresión. 

Así pues, la importancia de buscar ayuda profesional en estos casos, permite identificar las

causas de estos trastornos, que pueden deberse a factores genéticos, ambientales o afectaciones

cerebrales, así como conocer los síntomas para un adecuado diagnóstico y tratamiento. 
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Conclusiones

Para concluir, el desarrollo y estudio del caso analizado permite comprender la importancia

que tiene cada uno de los detalles informativos brindados por la paciente, al igual que su historia

precedente, es decir, los antecedentes familiares y otro tipo de observaciones adicionales que

pueden ser tomadas en cuenta para poder establecer un posible diagnóstico, teniendo como base

la periodicidad o frecuencia de los signos y síntomas que presenta la paciente, la evaluación de la

actividad global (EEAG) para determinar el grado de afectación en la funcionalidad de las

diferentes esferas en que la paciente se desempeña, a saber, social, familiar, académica, entre

otras y contrastándola con los criterios diagnósticos presentes en el DSM-5.

De este modo, se logró determinar un posible diagnóstico primario de trastorno de ansiedad

social (fobia social) 300.23 (F40.10) en comorbilidad con un trastorno de depresión mayor,

episodio único con gravedad moderada (F32.1), de acuerdo al análisis detallado que se realizó

sobre el caso y su relación con el cumplimiento de los criterios diagnósticos propios de los

trastornos anteriormente mencionados.

Por otro lado, cabe resaltar que muchas veces suele pasarse por alto al momento de analizar la

información, el tiempo en el cual se inician y desarrollan los signos y síntomas, lo que puede

ocasionar la emisión de un posible diagnóstico erróneo.

Para finalizar, se debe tener en cuenta cada uno de los posibles diagnósticos para ir

delimitando hasta llegar al más acorde a la situación que presenta la paciente, a fin de poder

establecer un adecuado tratamiento.


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Referencias Bibliográficas

AMERICANA, A. P. (1994). Escala de Evaluación de la Actividad Global-EEAG. Masson,

Barcelona

Asociación Americana de Psiquiatría (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos

mentales (DSM-5®), 5a Ed. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría, 2014.

O.M.S. (1992). CIE-10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Décima Revisión de la

Clasificación Internacional de las Enfermedades. Descripciones Clínicas y pautas para el

diagnóstico. Organización Mundial de la Salud, Ginebra. Vol. 1 ed. 2015.

Material del Aula Virtual (s.f) Estudio de Caso. [archivo de Texto].