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El caso de "Sonia": Psicoterapia con una paciente compleja y

difícil basada en el modelo de psicoterapia integrativa de
Héctor Fernández-Álvarez
ELENA SCHERB a,b,c
a
Catedrático, Departamento de Psicología, Universidad Argentina De La Empresa
b
La correspondencia relativa a este artículo debe dirigirse a Elena Scherb, Profesora Doctora, Lima 717 Capital
Federal, Buenos Aires, Capital Federal, 1427 Argentina.
Correo electrónico: elenascherb@gmail.com
c
Quiero reconocer mi profunda gratitud al centro AIGLE de Buenos Aires en general, y al profesor Fernández-
Álvarez específicamente, por proporcionar un contexto de formación inspirador en el que se llevó a cabo investigación,
formación y práctica clínica a nivel internacional, para todo tipo de problemas psicológicos en Argentina.
También quiero agradecer la sabia y perspicaz ayuda editorial del editor de PCSP y su equipo editorial de
estudiantes de posgrado de la Graduate School of Applied and Professional Psychology de la Universidad de Rutgers,
incluidos Tanya Farber, Steven Clark, Brendan Graziano y William Buerger.

Traducción a cargo de la cátedra.

RESUMEN
Sonia formó parte de un proyecto de investigación clínica, naturalista y longitudinal que
desarrolléy que comenzó en 1998, con pacientes que consultaban en el conocido centro AIGLE de
Buenos Aires, Argentina. En el proyecto seleccioné pacientes con sintomatología psicológica
severa y compleja para los cuales los tratamientos previos habían sido reportados por los
pacientes como ineficaces. En el momento de la admisión, Sonia era una mujer de 44 años,
divorciada y con obesidad mórbida, que vivía con su hijo de 18 años con retraso leve en un
apartamento comprado para ella por sus padres acomodados. Cuando Sonia acudió a tratamiento,
no podía ocuparse de su hijo ni de sus propias necesidades básicas y económicas, y tenía
frecuentes ataques de ira con sus familiares. Este estudio de caso describe 10 años de
tratamiento, incluyendo más de 900 sesiones, trabajando en el desarrollo de las habilidades de
afrontamiento e interpersonales de Sonia y en la reestructuración de sus cogniciones más básicas
sobre sí misma y sus relaciones con los demás, en particular con sus familiares. A lo largo de los
10 años, la terapia se fue reduciendo gradualmente en intensidad a medida que Sonia realizaba
cambios graduales perodrásticos en su autoconcepto, su obesidad, su relación con su familia y su
capacidad para trabajar y gestionar su vida de forma independiente. Aunque debido a su largo
historial de tratamientos anteriores, Sonia no consintió en someterse a ninguna medida de
evaluación estandarizada, sí aceptó someterse a un Cuestionario de Lista de Problemas y
Comportamientos (LOPBQ) individualizado y desarrollado en colaboración, de 27 ítems. Con un
rango de puntuación de 0 ("problema no resuelto en absoluto") a 5 (problema
"totalmente resuelto") en cada ítem, Sonia pasóde una puntuación media por ítem de 0,33 a una
de 4,19 en el transcurso de los primeros 8 años; es decir, de una puntuación del 6,7% de una
puntuación máxima al 83,8% de una puntuación máxima.Se detalla el proceso por el que se
produjo este impresionante cambio.
Palabras clave: trastorno límite de la personalidad; trastorno bipolar; trastorno mental grave y persistente;
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obesidad mórbida; Modelo de Psicoterapia Integrativa de Fernández-Álvarez; entrenamiento en

habilidades; estudio de casos; estudio de casos clínicos.

1. CONTEXTO Y MÉTODO DEL CASO

Sonia, el caso que se describe a continuación, ingresó y comenzó su tratamiento en la Fundación
AIGLE (http://www.aigle.org.ar/), un centro clínico de atención, prevención e investigación en salud
mental con sede en Buenos Aires, Argentina (Fernández- Álvarez, Garcia,& Scherb, 1998). AIGLE
inició sus actividades hace más de 35 años y actualmente tiene sucursales en otras ciudades del país. La
Fundación utiliza psicoterapia, terapia farmacológica , trabajo social y tratamientos combinados para
tratar a personas de diversas circunstancias socioeconómicas que presentan una amplia gama de
trastornos mentales.
Trabajando en AIGLE en 1998, observé que los nuevos tratamientos basados en el Modelo de
Psicoterapia Integrada del Dr. Héctor Fernández-Álvarez eran mucho más eficaces que los
tratamientos anteriores para una amplia gama de problemas psicológicos tratados en AIGLE. Esta
observación me inspiró a iniciar un proyecto de investigación para trabajar con pacientes de AIGLE
con las siguientes características: síntomas psicológicos graves y complejos; múltiples problemas de
funcionamiento; y más de tres tratamientos intensivos previos que fueron descritos por los pacientes
como ineficaces, incluyendo normalmente hospitalizaciones anteriores, psicoterapia intensiva y/o
farmacología. Elegí estos casos en parte porque suponían los costes más elevados en términos de
sufrimiento del paciente y coste del tratamiento. Este estudio se convirtió en mi tesis doctoral (Scherb,
2007a) y se ha descrito en una variedad de otros contextos (Scherb, 2003, 2007b, 2011, 2012).
Desde que concluí mis estudios formales con la tesis, he continuado el trabajo con clientes
como Sonia en una consulta privada. Llevo a cabo este trabajo con la colaboración del Centro AIGLE
para la evaluación con medidas estandarizadas y, actualmente, con un grupo independiente de
terapeutas -todos ellos formados en el Modelo Integrativo Dr. Fernández- Álvarez- que se unen a mí en
la supervisión entre iguales con nuestros casos, creando una red decolaboración.

2. EL CLIENTE
En el momento de la admisión, Sonia era una mujer de 44 años con obesidad mórbida que vivía
con su hijo de 18 años en un apartamento que le habían comprado sus padres. Sonia se había
divorciado del padre de su único hijo 15 años antes de acudir a la clínica. Su hijo sufría un retraso
mental leve y había estado recibiendo ayuda de instituciones educativas especiales. Cuando Sonia
acudió para recibir tratamiento, la familia buscaba instituciones que apoyaran aun adulto con RM.
Sonia era incapaz de gestionar a su hijo, sus propias necesidades básicas y su situación económica.
Aunque dependía de sus padres, a menudo entraba en conflicto con ellos.

3. ORIENTAR LA CONCEPCIÓN CON EL

APOYO DE LA INVESTIGACIÓN Y LA
EXPERIENCIA CLÍNICA
Visión general del modelo de psicoterapia integrada
La terapia empleada se basó en el Modelo de Psicoterapia Integrativa del Dr. Héctor
Fernández-Álvarez, especialmente en lo expuesto en su libro de 2001, Fundamentos de un modelo
Integrativo de psicoterapia (Fernández-Álvarez, 2001).
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El Modelo Integrativo se basa en la idea de que la psicoterapia es, en su raíz, un medio

para promover el cambio. Dentro de este modelo, la promoción del cambio se produce dentro de
unos límites, que vienen determinados por los esquemas. A su vez, los esquemas están
determinados por perspectivas biológicas, psicológicas y sociales. Por lo tanto, las
intervenciones en este modelo se ejecutan en el contexto de un universo biopsicosocial y se
enmarcan dentro de los esquemas de los pacientes. En este sentido, la resistencia se entiende en
función de la protección de la autoidentidad. Para ayudar a los pacientes a lograr el cambio, el
terapeuta busca modificar los sistemas de creencias disfuncionales, utilizando la resistencia
como guía para comprender los conflictos subyacentes, sin confrontación. En fases avanzadas
del tratamiento, es frecuente que los pacientes estén dispuestos a enfrentarse a la resistencia sin
poner en juego los objetivos alcanzados.
Estos esquemas son sistemas de creencias organizados jerárquicamente y representan la
forma en que los individuos ven el mundo y a sí mismos dentro de él. Los esquemas constituyen la
arquitectura del yo y la fuerza individual para afrontar los retos del mundo. El desarrollo
representa un reto en cada etapa de crecimiento, lo que a su vez exige una adaptación adecuada
de los esquemas a una realidad siempre cambiante. Los retos pueden resolverse mediante una
síntesis entre opuestos. Cuanto más funcionales sean los esquemas, mejor podremos responder a
la realidad. La organización de los esquemas se asemeja a la estructura de un edificio, en el que
cada etapa se construye sobre la anterior.
El desarrollo se atasca cuando hay incongruencia en el desarrollo del significado, lo que
hace que toda la estructura se vuelva vulnerable. Sin embargo, a diferencia de los edificios, las
estructuras más complejas también pueden modificarse y adaptarse para replantear
retrospectivamente el significado de las estructuras anteriores. La psicoterapia tiene como
objetivo identificar los esquemas disfuncionales y reestructurarlos.
Dentro del Modelo Integrativo, el tratamiento implica una evaluación adecuada del nivel
de disfunción de los esquemas y la aplicación de una intervención específica. La presencia de
problemas relativamente simples y no graves sugeriría intervenciones a un nivel relativamente
simple, como técnicas cognitivo-conductuales para tratar fobias no complicadas. Este
tratamiento sería breve y debería tener éxito en la mayoría de los casos. La terapia cognitiva con
la depresión ha mostrado resultados abrumadoramente positivos, especialmente cuando el
problema es relativamente sencillo. Cuando los problemas están menos claramente definidos y/o
hay síntomas comórbidos presentes, deben tenerse en cuenta consideraciones clínicas
adicionales dentro del modelo.

Estrategias específicas para tratar la psicopatología grave y persistente

En general, el Modelo Integrativo implica la integración de conceptos y estrategias conductuales,

cognitivas y sistémicas. En concreto, aplicadas a personas con trastornos psiquiátricos graves y
persistentes, las estrategias pueden resumirse como sigue:

1. Identificar el esquema disfuncional apropiado y adaptar las intervenciones según el

nivel de disfunción. Esto significa empezar por el nivel en el que el cambio debería
ser fácil de conseguir, lo que incluye la mejora de la auto-eficacia del paciente
(mediante validación, apoyo, empatía, entrenamiento en habilidades, etc.) en un
primer momento, para ayudar a aumentar la motivación.

2. Centrarse en los patrones interaccionales disfuncionales para identificar los

círculos viciosos interaccionales negativos (Wachtel, 1997) que pueden mantener la
disfunción. Gradualmente, es necesario abordar estas cuestiones en el contexto de una
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sólida alianza terapéutica.

3. Cambiar el entorno del tratamiento si es necesario (por ejemplo, algunos se someten a

breves periodos de tratamiento hospitalario, mientras que otros requieren visitas
ocasionales al lugar de trabajo del paciente).

4. Cambiar las modalidades si es necesario, y aplicarlo de forma coordinada y secuencial.

5. Incluir sesiones conjuntas y/o familiares cuando sea necesario. Estas sesiones deben
diseñarse a favor del cliente y no deben centrarse en la culpa o la culpabilización.

6. Integrar las variables contextuales (instituciones, recursos comunitarios) en el tratamiento

mediante consultas específicas cuando sea necesario, apoyando siempre la implicación
social del cliente.

7. Promover sólo cambios graduales, reevaluando continuamente los objetivos del tratamiento.

8. Incluir los recursos de los pacientes y otras personas significativas para el cambio
(mediante la participación, la evaluación y la reevaluación).

9. Proporcionar un refuerzo positivo, validando en todo momento la experiencia personal del

paciente.

10. Invertir la actitud de víctima del paciente y apoyar la asunción gradual de responsabilidades.

11. Despatologizar a los pacientes psiquiátricos que se han sometido a tratamientos psiquiátricos
tradicionales durante muchos años, a saber, hospitalización, medicación intensa y/o TEC durante
largos periodos de tiempo. Estos pacientes suelen ser estigmatizados por sus
allegados y por la sociedad en general.

12. Crear un equipo de tratamiento en respuesta al reto especial que suponen estos pacientes difíciles
(Linehan, 1993). (Obsérvese que, en el caso de Sonia, el equipo estaba formado
por un psicólogo psicoterapeuta [el autor], un psiquiatra, un terapista ocupacional y un trabajador
social)

4. EVALUACIÓN DE LOS PROBLEMAS, OBJETIVOS,

PUNTOS FUERTES E HISTORIAL DEL PACIENTE

Situación actual

Como ya se ha mencionado, en el momento de la admisión, Sonia era una mujer de 44 años con obesidad
mórbida que vivía con su hijo de 18 años en un apartamento que le habían comprado sus padres. Se había
divorciado del padre de su único hijo 15 años antes de acudir a la clínica. Su hijo sufría un retraso mental leve y
había estado recibiendo ayuda de instituciones educativas especiales. Cuando Sonia acudió para recibir
tratamiento, la familia buscaba instituciones que apoyaran a adultos con RM.
Sonia era incapaz de gestionar a su hijo, sus propias necesidades básicas y su situación económica. Aunque
dependía de la ayuda de sus padres (y de otras personas), a menudo entraba en conflicto con ellos. Las relaciones
con sus padres eran tensas y disfuncionales, y ambas partes expresaban resentimiento. Sonia sufría a menudo
conflictos con su familia. Había sido hospitalizada repetidamente por estos y otros problemas, que incluían
síntomas depresivos y arrebatos violentos. Uno de sus médicos me la remitió porque se negaba a ser hospitalizada
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por tercera vez en tres años.

Sonia y su hijo

En Argentina, en el momento del tratamiento de Sonia, el sistema de salud mental sólo tenía un tipo de
respuesta para los pacientes con trastornos graves como Sonia: la consulta psiquiátrica y la internación en un
centro de salud mental. Durante muchos años, Sonia osciló entre varios psiquiatras e instituciones sin resultados
aparentes. En relación con las dificultades de su hijo, es relativamente fácil encontrar escuelas para niños con
necesidades especiales. Sin embargo, una vez cumplidos los 18 años, el sistema argentino no ofrece opciones
claras. La ayuda en etapas posteriores de la vida depende de que las empresas sanitarias privadas ofrezcan atención
de apoyo a las personas con retraso mental.
En algún momento del tratamiento de Sonia, se promovió una nueva ley de salud mental, y las opciones
institucionales para las personas con retraso mental empezaron a ser una opción dentro de las empresas sanitarias
privadas. Aunque la nueva ley de salud mental implicaba la necesidad de tratamientos alternativos para los
enfermos mentales distintos del anterior sistema de internación psiquiátrica, las únicas opciones disponibles para el
hijo de Sonia durante el tiempo que duró el tratamiento eran a nivel privado.

Relaciones con familiares y ayudantes

Sonia describió sus relaciones con sus padres y su hermano como malas, caracterizadas por insultos y
peleas constantes. Transmitió un sentimiento de resentimiento hacia estos familiares, sosteniendo que sus parientes
no merecían tener una buena relación con ella, ya que siempre la habían rechazado por ser obesa, tener un hijo con
retraso mental y divorciarse de su ex marido.
En el momento de la admisión, los padres de Sonia le proporcionaban una ayuda económica total, así como
apoyo en su vida diaria. Su madre visitaba diariamente a Sonia en su apartamento, le llevaba pequeñas cantidades
de dinero y daba instrucciones a una trabajadora social, una asistente terapéutica y una asistenta, que también
pasaban tiempo con Sonia y la ayudaban. Al principio del tratamiento, la trabajadora social pasaba cuatro horas al
día; la ayudante terapéutica, dos horas, tres veces por semana; y la asistente, seis horas al día. Además, mis
sesiones de psicoterapia con Sonia tenían lugar tres veces por semana, y la sesión de gestión de la medicación del
psiquiatra se celebraba cada dos semanas. Este régimen general duró los seis primeros meses de tratamiento.
Como Sonia no podía ceñirse a su presupuesto, sus padres y su hermano habían decidido vigilar sus gastos,
controlándolos cada dos o tres días. Sonia percibía esta supervisión financiera como un ejemplo del
comportamiento sobreprotector de su madre y, en ocasiones, reaccionaba gritándole insultos. Cuando su madre se
retraía, Sonia tenía que volver a pedir ayuda, reiniciándose así el círculo vicioso. En el momento de la admisión,
Sonia declaró tener muy mala relación con sus allegados, como su hermano, su cuñada, y su asistente social.

Más allá de estas relaciones, tenía una o dos personas a las que llamaba amigas, pero a las que rara vez
veía.
El padre de Sonia la rechazaba abiertamente por su obesidad. Se negó a participar en las sesiones familiares
iniciales porque "no podía soportar ver a [su] hija en esa forma". En la familia de Sonia, sólo su madre seguía
intentando ayudarla, aunque no sin ambivalencia.
Sonia es la mayor de tres hermanos en una familia de médicos de renombre. Parecía que su familia estaba
presionando para que Sonia fuera hospitalizada como una forma de poner todos estos problemas fuera de la vista y
del camino. En sus mentes, su hospitalización permitiría a cada uno de ellos tener una vida. Esta creencia se
expresó abierta o encubiertamente durante todo el tratamiento. Cada vez que Sonia parecía retroceder, sugerían la
hospitalización a pesar de los claros beneficios de continuar este nuevo tratamiento en la clínica AIGLE y, más
tarde, en terapia privada. Esta evaluación continua de las expectativas, la motivación y los recursos de los
allegados de Sonia formó parte de la estrategia terapéutica. Desde el principio, Sonia insistió en buscar ayuda, de
forma que se evitara la hospitalización. Esta motivación fue un factor clave en relación con el resultado.
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Ansiedad interpersonal diádica y refuerzo de los síntomas negativos

Sonia y su madre estaban aparentemente atrapadas en una relación simbiótica negativa, y a lo largo de los
años Sonia se había ido apartando progresivamente de otras relaciones sociales. Esta privación social creó en Sonia
sentimientos de soledad, frustración, abandono y fracaso autopercibido, en respuesta a los cuales Sonia compensó
comiendo en exceso. Esta sobrealimentación estaba motivada por la falta de reforzadores en su vida, pero tuvo el
resultado negativo de contribuir a su obesidad, confirmando así su imagen corporal negativa y la invalidación
proporcionada por otras personas significativas, como su madre.

Diagnósticos DSM-IV

Eje I
• 296.6. Bipolar I y/o 301.13. Ciclotimia.
Cuando Sonia fue remitida a mí por su médico, fue diagnosticada por el último psiquiatra con Trastorno
Bipolar, y fue medicada en consecuencia. Sin embargo, tras varias entrevistas, el psiquiatra de mi equipo decidió
medicar a Sonia con Actinerval (carbamazepina), indicado para la hipomanía resistente. El psiquiatra prescribió
este plan de medicación porque resultaba muy útil en combinación con la estrategia de tratamiento. A medida que
el tratamiento se desarrollaba en el tiempo, la dosis de Sonia se fue reduciendo gradualmente. Por lo tanto,
retrospectivamente, pensamos que la ciclotimia sería una descripción más exacta de la patología de Sonia.
• 312.39. Tricotilomanía
Eje II
• 301.83. Trastorno límite de la personalidad
• V62.89. Funcionamiento intelectual límite
Eje III
• 278. Obesidad
Eje IV
• V61.20. Problemas relacionales entre padres e hijos
• V61.9. Problema relacional relacionado con un trastorno mental o una afección médica general
• Problemas de control de la ira
Eje V: Evaluación global del funcionamiento, 40
Medicación

La primera vez que vi a Sonia, tomaba un régimen antidepresivo muy estricto. Junto con el psiquiatra del
equipo, fue pasando poco a poco de la farmacoterapia a la carbamazepina, como ya he explicado. En la etapa
final, Sonia fue tratada con una dosis de mantenimiento.
Nunca estuvo bajo litio durante mi tratamiento, aunque había sido tratada durante muchos años con litio en
tratamientos anteriores. Sonia siempre había sido cumplidora con la medicación y, por lo tanto, era fácil evaluar
los efectos de la medicación en todo momento. En las fases finales de mi tratamiento, empezó con Orlistat para la
obesidad, pero no cumplía con esta medicación.

Una imagen de las primeras entrevistas

Cuando conocí a Sonia, era incapaz de gestionar su rutina diaria en casa. A menudo lloraba desesperada y
se mostraba agresiva y a veces violenta, sobre todo con sus padres y su hermano. Sin embargo, a veces también se
mostraba agresiva con otras personas, como vecinos, taxistas, tenderos y, ocasionalmente, con su hijo. Cuando esto
ocurría, gritaba cosas como: "¿Por qué me han dejado sola con este niño?". "¿Por qué nadie me ayuda?" y "¿Dónde
está su padre?". Estos arrebatos se producían delante del niño, que se ponía muy nervioso y gritaba junto con su
madre.
Sonia llamaba por teléfono a sus padres literalmente cientos de veces durante el día y la noche, poniéndose
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a llorar con frecuencia. Se colocaba delante de la casa de su madre, gritando y vociferando que su familia la había
abandonado. Durante su última hospitalización, antes de empezar mi tratamiento ambulatorio, Sonia había
golpeado a una enfermera y había tirado un cenicero contra la ventana de la consulta del psiquiatra. Muchos años
antes de mi ingreso, Sonia había abandonado su último trabajo y sus estudios. No cocinaba ni limpiaba la casa
por sí misma. Dependía de la trabajadora social, que la ayudaba con su hijo; de la asistente, que limpiaba la casa;
y de su madre, que intentaba, sin éxito, tranquilizarla. Sonia se pasaba el día llorando en la cama. Sus principales
actividades consistían en sus violentas discusiones con sus padres e incluso con la gente corriente de la calle.
Debido al largo historial de Sonia de experiencias generalmente negativas con tratamientos anteriores, no
dio su consentimiento para someterse a ninguna medida de evaluación estandarizada. Sin embargo, rellenó de
buen grado un cuestionario de Lista de problemas y accedió a que se le grabara en audio y vídeo las sesiones.
Su rechazo a las medidas estandarizadas en el tratamiento dejó entrever uno de sus principales puntos
fuertes, su asertividad, que se puso de manifiesto más adelante en el tratamiento.

5. FORMULACIÓN Y PLAN DE TRATAMIENTO

Formulación (basada en el modelo de Persons [2008])

Contexto actual, problemas y síntomas

Sonia había sido hospitalizada repetidamente en un total de 5 ocasiones y tratada por síntomas depresivos y
arrebatos violentos. Uno de sus médicos me la remitió porque se había negado a ser hospitalizada por tercera vez
en tres años.

Lista de problemas

1) Sonia era incapaz de cuidar adecuadamente a su hijo adulto.

2) Sonia estaba resentida con sus padres por ser autoritarios, pero también se sentía abandonada por ellos
y suplicaba ayuda.

3) Sonia reaccionaba de forma explosiva ante situaciones frustrantes.

4) Sonia tuvo problemas tanto para salir como para permanecer en el hospital psiquiátrico.

5) Sonia sufría de baja autoestima, centrada en su obesidad y sus escasos logros en relación con otras
personas significativas.

6) Sonia era incapaz de gestionar las tareas básicas de la vida y las finanzas.

7) Sonia era incapaz de gestionar su propia asistencia sanitaria y social.

8) Sonia tenía muy pocos amigos y poco contacto con los amigos que tenía.

9) Sonia mostraba conductas de autolesión. En concreto, se tiraba del pelo (tricotilomanía), lo que le
provocó calvicie en muchas zonas del cráneo.

10) Sonia sufría frecuentes síntomas depresivos.

11) Sonia no podía controlar los gastos. Por ejemplo, en una semana compraba 50 muñecas pequeñas y se
quedaba sin dinero tres días después de recibir su paga semanal.
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12) Sonia mostraba un comportamiento extraño y abusivo hacia su familia inmediata, sus parientes y con
su novio (con el que tenía problemas de relación abusiva, incluido un comportamiento sexual extraño).

13) Sonia comía en exceso, lo que contribuyó a su obesidad. (Nótese que no mostró ninguna
dependencia química).

Mecanismos que mantienen actualmente los problemas

El Trastorno Bipolar y el Trastorno Límite de la Personalidad de Sonia reflejaban un trastorno general del
estado de ánimo y una alteración de la regulación de las emociones, que pueden explicarse en parte por su
vulnerabilidad biológica en este ámbito. Sonia también carecía de las habilidades sociales básicas necesarias para
relacionarse con los demás y satisfacer sus necesidades. Debido a esta falta de habilidades, Sonia recurría a
intentos frenéticos y primitivos de influir en los demás para que la ayudaran a satisfacer sus necesidades. Sonia
también tenía la creencia personal de que su obesidad significaba que no valía nada y que no la querían.

Orígenes de los mecanismos

Como hija de médicos prominentes, las expectativas para Sonia fueron altas desde su infancia. Sonia se
diferenciaba de sus padres y otros hermanos por su sensibilidad emocional y sus modestos recursos cognitivos. Los
padres de Sonia castigaban con frecuencia las muestras de emoción de Sonia y desestimaban las súplicas de Sonia
para que se atendieran sus necesidades. A este rechazo seguían los comportamientos sobreprotectores de su madre,
que reforzaban la incapacidad de Sonia para autorregularse. Por ejemplo, cuando Sonia era pequeña, su madre
sentía que no podía hacer frente sola a las dificultades de su hija. El padre de Sonia no la apoyaba en términos de
afecto. Por ello, la madre de Sonia la envió a vivir con un pariente, que también era profesor, y la visitaba todos los
fines de semana. Ésta había sido una recomendación de los médicos de la época, y también sirvió para preparar a
Sonia para la escuela. Aunque Sonia guarda buenos recuerdos de su estancia con esta profesora, también recuerda
que rompía a llorar y se comportaba de forma violenta cada vez que su madre la visitaba. Al final, esto duró sólo
unos meses y Sonia volvió a casa. No obstante, Sonia consideraba que este tiempo con su pariente le había sido
muy útil, ya que le había permitido prepararse para la escuela y ver por fin pruebas de su propio éxito. Por otro
lado, su madre reconocía que era incapaz de manejar a Sonia cuando era niña, aunque no podía identificar cuál era
el problema. Su padre, en cambio, nunca reconoció que algo no iba bien en la educación de su hija.
Como resultado de este entorno invalidante, Sonia intentaba expresiones de afecto aún más extremas hasta
que conseguía la respuesta deseada de sus padres. La madre de Sonia la castigaba y luego la sobreprotegía, un
círculo vicioso generado por la irritación y luego la culpa, mientras que su padre era una figura ausente en términos
de afecto. Como resultado, las expresiones extremas de emoción de Sonia se vieron reforzadas a lo largo de su
desarrollo como niña. Como este método de influir en el mundo fue eficaz para Sonia, le faltó la oportunidad de
aprender métodos de autorregulación y habilidades sociales adecuadas para cuidar de sí misma. No obstante,
atravesó la infancia y la adolescencia con relativo éxito, hasta el momento en que iba a convertirse en una mujer
adulta. Se casó impulsivamente muy joven, sin el consentimiento de sus padres, y se convirtió en madre de un hijo
con retraso mental leve. Aunque su familia la apoyó económicamente, su situación vital fue vista como un
vergonzoso fracaso tanto por Sonia como por su familia, lo que a su vez provocó ambivalencia, rechazo,
abandono, remordimientos y sentimientos de impotencia y desamparo por ambas partes. Esta situación
desencadenó los esquemas nucleares disfuncionales de Sonia de no valer nada y merecer ser rechazada por su
familia, lo que alimentó las necesidades disfuncionales de Sonia de realizarse a través de la comida, llevándola
finalmente a un estado de obesidad mórbida. La creencia de Sonia de no valer nada y de no ser querida se vio
confirmada por las excesivas críticas de su padre hacia su peso.

La formulación del caso

Como resultado de las hospitalizaciones y del apoyo variable de sus seres queridos, Sonia experimentaba la
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vida muy inestable y percibía a los demás como poco fiables. El sistema de apoyo de Sonia oscilaba entre la
sobregestión invasiva y la pérdida de libertad (por ejemplo, con la hospitalización o con la gestión de su pensión) y
el abandono (por ejemplo, cuando su familia se hartaba y la dejaba sola). A menudo, la reacción de Sonia ante la
percepción de abandono era tan extrema que su familia respondía de forma igualmente extrema, lo que a menudo
llevaba a presionarla para que fuera hospitalizada.
En tiempos de crisis, la familia reaccionaba haciéndose cargo de las finanzas de Sonia y gestionando el
cuidado tanto de Sonia como de su hijo. En esos momentos, Sonia reaccionaba con una ira explosiva. Como
resultado, Sonia y su familia se enzarzaban en conflictos que a menudo provocaban la retirada de la familia. A
medida que las fuentes de apoyo de Sonia empezaban a retirarse, ella utilizaba reacciones emocionales extremas
como medio para obtener apoyo adicional. De este modo, la interacción de Sonia con su familia y las respuestas
de ésta hacia ella, alimentarían un ciclo negativo de acercamiento invasivo y retirada. Tanto si Sonia estaba
ansiosa por la gestión cotidiana de su vida, como por la percepción de abandono por parte de su familia, sus
manifestaciones emocionales violentas como gritar o amenazar a su familia, mitigarían su ansiedad y también
cambiarían la situación, reforzando así negativamente sus manifestaciones violentas. Sin embargo, debido a la
inconsistencia de su sistema de apoyo, estas manifestaciones también eran reforzadas negativamente de forma
intermitente. Esto hacía que las conductas problemáticas fueran muy resistentes a la extinción, y cualquier
"ráfaga de extinción" solía dar lugar a intentos aún más extremos de controlar su entorno.
Se autolesionaba de forma encubierta. Por ejemplo, Sonia salía con un hombre que la maltrataba, la
menospreciaba, era agresivo físicamente y mantenía relaciones sexuales sin protección. Este hombre (que también
tenía un problema de salud mental) tenía un lugar donde vivir, pero también llevaba más de 15 años desocupado.
Cabe señalar que, cuando ella lo conoció en la calle años atrás, trabajaba activamente como conductor de autobús,
pero poco después perdió este empleo y nunca más volvió a tener ingresos. A veces, le pedía dinero prestado para
cigarrillos, comida, etcétera.
Durante todos estos años, Sonia se había retirado progresivamente del contacto social, lo que aumentó sus
sentimientos de soledad, frustración, abandono y percepción de fracaso.
La alimentación de Sonia estaba motivada por la falta de reforzadores en su vida, pero tuvo resultados
negativos al contribuir a su obesidad, confirmando así su imagen corporal negativa.
Como Sonia nunca había aprendido habilidades interpersonales apropiadas, le resultaba difícil idear
comportamientos alternativos de búsqueda de ayuda cuando se sentía angustiada. Como consecuencia, Sonia tenía
muy pocos amigos, a los que veía sólo de vez en cuando.
Además, sus padres criticaban abiertamente su obesidad y la instaban a adelgazar. Los fracasos
interpersonales y las críticas por parte de su familia confirmaron aún más la creencia central de Sonia de que, en
realidad, no valía nada y no era digna de ser amada. Por lo tanto, era difícil convencer a Sonia de que se
comprometiera a cambiar porque a menudo percibía la sugerencia de que cambiar es un rechazo. Por lo tanto, el
trabajo con Sonia debía tener en cuenta todos estos factores para proporcionarle una nueva experiencia de
validación en el contexto de una terapia orientada al cambio.

Plan de tratamiento

El tratamiento se diseñó como una combinación de psicoterapia intensiva, medicación

psicotrópica (consistente en una carbamazepina), terapia familiar y gestión de casos, que incluía la
derivación de su hijo a una institución de apoyo adecuada. El equipo de tratamiento incluía un
psicoterapeuta (el autor), un psiquiatra y un equipo de evaluación independiente. Las sesiones de
psicoterapia se realizaban en diversos entornos. Estos incluían consultas privadas, la casa de sus padres,
el apartamento de Sonia, el colegio de su hijo y, en las últimas fases del tratamiento, su lugar de
trabajo. Las sesiones de terapia se realizaron en estos lugares para ayudar a Sonia a adoptar nuevas
conductas y estrategias de afrontamiento en los entornos. Por ejemplo, varias veces el terapeuta fue con
Sonia a la institución de su hijo para ayudarla a enfrentarse a él y a hablar con la gente de la institución
en el contexto de una alianza de trabajo muy fuerte con su terapeuta. En general, la reestructuración
cognitiva y el entrenamiento en habilidades interpersonales (derivado del Modelo Integrativo
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Fernández-Álvarez) se utilizarían para abordar los patrones interaccionales disfuncionales.

El tratamiento de Sonia se concibió desde el principio como a largo plazo. Esto fue así no sólo
por la compleja naturaleza de sus problemas, sus condiciones comórbidas y la multiplicidad de los mismos,
sino también por su larga historia de tratamientos previos sin resultados claros y la estigmatización asociada.
Desde el principio, estaba claro que el primer paso debía ser encontrar algún aspecto en el que Sonia
pudiera creer en sí misma (el principio dela autoestima), a partir del cual
empezar a construirse de nuevo con la ayuda del proceso terapéutico. Al mismo tiempo, debíamos
trabajar para cambiar la percepción negativa que su familia tenía de ella y las escasas expectativas que
tenían de sus resultados.
Desde el primer día fue evidente que existía un patrón de comunicación negativa entre Sonia y
sus allegados. En este patrón, la desregulación emocional de Sonia provocaba que sus familiares la
rechazaran. Este rechazo alimentó aún más su desregulación, exacerbando así sus comportamientos
problemáticos y desembocando en sus violentos desórdenes que acabaron por etiquetarla como
"enferma mental."
Desde el principio del tratamiento, el objetivo fue cambiar este patrón relacional disfuncional
modificando el comportamiento de Sonia. Para conseguirlo, era necesario abordar sus creencias disfuncionales
sobre sí misma como alguien que no vale nada y que no merece elamor de nadie. Al mismo tiempo, era
necesario ayudar a su familia a adquirir una perspectiva diferente hacia los problemas y la forma de ser de
Sonia. Debido a la rigidez y gravedad de los síntomas y a los largos periodos de tratamientos anteriores, estos
cambios debían abordarse gradualmente. Cualquier pequeño cambio sería útil. La clave para avanzar en estos
primeros pasos era aprovechar cualquier pequeño avance para revertir el yo invalidado de Sonia.
Las dos primeras técnicas utilizadas en el tratamiento consistieron en construir una relación terapéutica
sólida, positiva y directiva en la que Sonia pudiera confiar en el terapeuta, y en abordar a los familiares de
forma psicoeducativa, enseñándoles otras formas posibles de interactuar con ella. El último objetivo de estas
intervenciones era ayudar a revertir el contexto invalidante y la actitud victimista de Sonia y ayudarla a ser
más responsable, lo que la llevaría a ser más independiente. Esto aumentaría su autoestima, transformando el
círculo vicioso en uno virtuoso. Debido a las frecuentes regresiones en este periodo inicial, fue necesario
realizar una evaluación continua de los progresos a lo largo de esta fase del tratamiento. Esto fue
especialmente útil para Sonia, porque le proporcionó una retroalimentación positiva respecto a sus esfuerzos.
Cada pequeño cambio en su comportamiento y en su capacidad para relacionarse con los demás era concebido
como un logro individual, y una aproximación hacia su objetivo final.
En este tipo de tratamiento, las tareas entre sesiones tienen un papel relevante. Para lograr este
objetivo, Sonia contó con un acompañante terapéutico que la ayudó con estas tareas durante las primeras fases
del tratamiento.
En resumen, el tratamiento consistía en abordar los problemas familiares, llevar a cabo una
reestructuración cognitiva, provocar cambios de conducta, disminuir la desregulación emocional, abordar la
distorsión del pensamiento y afrontar múltiples problemas de distintos niveles de gravedad. Realizar estas
tareas implicaba sesiones individuales con un acompañante terapéutico y un psiquiatra, y sesiones intensivas
individuales y familiares con el psicoterapeuta (el autor), todo ello coordinado por este último. La psicoterapia
intensiva era la estructura central del tratamiento, aunque la cantidad de intervención se regulaba en función de
los sucesivos logros. Si Sonia demostraba que era capaz de realizar una tarea entre sesiones mientras
estaba acompañada por el acompañante terapéutico (por ejemplo, ser capaz de asistir a una clase de
informática sin abandonar o pelearse con su profesor), entonces se le permitía hacerla sola.
Además, Sonia recibía recompensas (por ejemplo, irse de vacaciones o comprarse algo que sus padres
le habían negado anteriormente) por mostrar comportamientos prosociales.
Al principio, el acompañante terapéutico siempre daba instrucciones y orientaba a Sonia cuando tenía
reacciones exageradas o distorsiones del pensamiento. Después de la tarea, nos reuníamos en sesión con el
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acompañante terapéutico y comentábamos lo sucedido. También se incluían sesiones con la madre de Sonia, y
ocasionalmente con su hermano, pero limitadas a un objetivo específico, tratando siempre de ayudarles a
encontrar una forma mejor de relacionarse con Sonia, intentando no incurrir en culpas o críticas hacia ella
misma o hacia los demás, a menos que hubiera un objetivo positivo claro que alcanzar. Siempre se dejó claro
que estas sesiones familiares estaban diseñadas para ayudar a Sonia y no para culparla.
En las fases más avanzadas del tratamiento, las recompensas que Sonia obtenía estaban más
relacionadas con su satisfacción personal al conseguir un trabajo o un nuevo amigo.
La estrategia de tratamiento consistió en ofrecer a Sonia un apoyo emocional intensivo y específico que
se iría reduciendo gradualmente a medida que mejorara, y que posteriormente se sustituiría por tipos de
intervenciones más desafiantes y directivas. Por ejemplo, en un esfuerzo por ayudar a Sonia a ganar control
sobre su conducta de gasto, primero la ayudamos a completar su lista de la compra semanal y a calcular el
dinero que necesitaba gastar cada semana. Con el tiempo, esto se convirtió en una actividad mensual, para que
Sonia pudiera controlar sus gastos y empezar a presupuestar su propio dinero. Cuando volvía a perder el control
sobre sus gastos, no volvíamos a la fase inicial del tratamiento (listas de la compra semanales), sino a la última
ganancia (listas de la compra mensuales) y avanzar a partir de ahí. Más adelante en el tratamiento, me
enfrentaría a las distorsiones cognitivas de Sonia utilizando ejemplos diarios y técnicas de reestructuración
cognitiva. Al mismo tiempo, se emplearía el entrenamiento en el control de la vulnerabilidad emocional
(utilizando las técnicas de Marsha Linehan [1993]) para ayudar a Sonia a hacer frente a la inestabilidad
emocional. Mientras continuaba la terapia cognitiva para la depresión, el tratamiento para los familiares se
realizaba desde una perspectiva psicoeducativa.

6. TRATAMIENTO (VÉASE EL ESQUEMA DEL CUADRO 1)

Primera fase, año 1: Trabajo con la familia y el sistema de apoyo social de Sonia

Desarrollar expectativas familiares adecuadas

Debido a la complejidad y gravedad de este caso y a los amplios antecedentes psiquiátricos de Sonia, la
primera intervención se llevó a cabo con la familia. Sus padres, su hermano, su cuñada y su hijo fueron
invitados a tres entrevistas. El objetivo de estas sesiones era evaluar las expectativas de la familia, explicar el
tipo de tratamiento que se llevaría a cabo, informar a Sonia y a su familia de los riesgos y posibles beneficios
del tratamiento, y obtener el consentimiento informado para las estrategias de tratamiento propuestas. Este
consentimiento era una condición previa al tratamiento.
Aunque la familia estaba agotada y decepcionada con el resultado de la terapia anterior de Sonia, les
comuniqué que el éxito del tratamiento era más probable si expresaban su apoyo a que Sonia iniciara el
tratamiento en esta nueva modalidad. En estas primeras sesiones, a pesar de que la familia estaba enfadada,
agotada y frustrada por la carga que representaba Sonia, también querían creer en un posible cambio. Les dije
que, en mi opinión, para eso habían venido, que como seres humanos siempre tenemos esperanza, lo único que
necesitábamos para empezar.
En una de las primeras sesiones, el hermano de Sonia preguntó si su hermana se curaría. La respuesta
fue que no había garantías, pero que creíamos que merecía la pena intentarlo. Esta respuesta ayudó a reducir su
ansiedad, porque muchas otras veces se habían encontrado con otro tipo de respuesta que resulta más familiar
en el contexto médico, donde la pregunta suele enmarcarse dicotómicamente como "curar o no curar." Estas
primeras sesiones tuvieron un estilo más psicoeducativo, explicando a la familia la naturaleza de la patología de
Sonia y por qué creíamos que merecía la pena darle una oportunidad a este nuevo tratamiento. Se utilizaron
analogías con otros tipos de tratamientos, en los que las patologías a tratar podían ser crónicas, pero aun así se
podía mejorar la calidad de vida. La familia se comprometió a probarlo, no para “curar” la patología, sino para
mejorar la calidad de vida de Sonia.
Otro aspecto importante de la intervención fue que ofrecimos una evaluación continua del proceso de
tratamiento. Esto se hacía mediante sesiones periódicas con los miembros de la familia, en las que les
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mostrábamos cómo se había logrado el cambio en un área concreta. Por ejemplo, tras la primera fase del
tratamiento, les mostrábamos cuánto se habían reducido las llamadas telefónicas intrusivas y agresivas o, más
adelante en el tratamiento, la eficacia con la que Sonia había aprendido a gestionar sus finanzas.
Este tipo de sesiones se programaban directamente con los miembros de la familia. A veces Sonia
estaría presente y otras veces no, pero siempre estaría informada. Al principio, los miembros de la familia solían
expresar una actitud derrotista, pero con el tiempo se fue transformando en una actitud de colaboración. De este
modo, también ayudamos a la familia a ajustar su nivel de expectativas hacia los logros, aprendiendo a aceptar y
comprender cómo afrontar mejor el problema de Sonia y su impacto en su vida cotidiana.
En las tres primeras sesiones, se forjó un contrato por el que la familia probaría este nuevo tratamiento y
nosotros como equipo les informaríamos sobre los progresos del mismo. Primero describí a la familia la estructura
del tratamiento. Por ejemplo, detallé quién estaría presente y quién no en las sesiones familiares, si debería venir la
madre de Sonia y cuántas sesiones a la semana creía que necesitábamos. Expliqué que me encargaría de exponer
las estrategias terapéuticas y que mostraría a la familia de qué manera estas estrategias estaban diseñadas para ser
beneficiosas. Como se trataba de un tratamiento privado, la familia aceptó pagar de manera particular las
prestaciones realizadas.
No fue fácil crear un vínculo de cooperación con la familia. Por ejemplo, aunque en estas primeras sesiones
todos estaban invitados, el padre de Sonia no quiso venir. Llegué a la conclusión de que exigirle que viniera podría
hacer que la terapia se detuviera y, por lo tanto, decidí continuar sin él.
En la segunda sesión, Sonia rompió en llanto de repente y gritó que siempre la habían rechazado, como si
no formara parte de la familia y puesta como a un perro en un hospital psiquiátrico. Le pedí que se marchara y que
volviera cuando pudiera mantener una conversación sin gritar. Salió de la habitación, me llamó diciéndome que
prefería no estar en la habitación pero que, no obstante, quería cooperar con el tratamiento. Nos planteamos si
reanudar o no la sesión sin Sonia para reforzar de forma coherente la expectativa de que no gritara. Decidimos
reanudarla. Sonia no estuvo presente en la siguiente sesión.
Durante las dos semanas siguientes, mantuve sesiones frecuentes de psicoterapia individual con Sonia,
durante las cuales, entre otras cuestiones, le dejé clara su responsabilidad de participar en el contrato inicial del
tratamiento junto con su familia. Además, le prometí que, tras finalizar el contrato, no se vería obligada a participar
en las reuniones familiares si no quería.
Esto la ayudó a superar esta etapa, porque en tratamientos anteriores tenía muy malos recuerdos de
terapeutas que la obligaban a asistir a reuniones con su familia en las que ella sentía que era la culpable. Sólo en
las últimas fases del tratamiento Sonia pudo participar activamente en una sesión familiar sin gritar, insultar ni
culpar a los demás miembros de la familia. En los años posteriores a la firma del contrato para iniciar el
tratamiento, las sesiones familiares se celebraron en su mayoría sólo con la madre (aunque ocasionalmente asistían
el hermano y la cuñada). Esto duró hasta la fase final del tratamiento, durante la cual pudimos celebrar sesiones
familiares con todos.
El padre de Sonia, que no asistió a la reunión inicial con toda la familia, fue convocado para reunirse con su
mujer y conmigo. Nos dijo que rechazaba a su hija, que no soportaba verla tal como era y que eso no cambiaría.
Por lo tanto, no participó en estas sesiones familiares y sólo acudió 5 años después. Finalmente, la familia aceptó
iniciar este nuevo tratamiento, decidiendo que era su mejor opción.
Esta colaboración inicial con la familia de la paciente fue esencial para la primera y la segunda fase de
este tratamiento. En esta primera fase, trabajamos con un equipo que incluía un psiquiatra, un acompañante
terapéutico y un trabajador social. Este nivel de apoyo se consideró necesario para el tratamiento dado el alto
nivel de impulsividad de Sonia y su relativa falta de control conductual y emocional.

Creación de sistema de apoyo social de Sonia

Para lograr la retirada gradual de esos apoyos adicionales, como terapeuta, siguiendo una estrategia de
terapia conductual, trabajé con Sonia en relación con las recompensas que le llegarían cada vez que pudiera
manejarse de una manera más adaptativa. Como se ha descrito anteriormente, seleccioné dos conductas sencillas
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que ella podía empezar a manejar por sí misma. Aunque al principio se quejaba de que "nadie me ayuda", se hizo
muy evidente para ella que ganar responsabilidad le permitía ganar libertad y esto, en última instancia, la hacía
sentirse mejor. No sólo tuvimos que enfrentar su tendencia a la pasividad y la victimización, sino también, y lo que
es más importante, con la tendencia de su familia a sobreprotegerla e infravalorarla. La estrategia consistía en que
cuanto mejor controlara ella sus gastos (o cualquier otro comportamiento), más instrucciones le daría el terapeuta a
su madre para que la dejara ir, con lo que se reforzaría no sólo su autonomía, sino también su dignidad y
autoestima. En esencia, se trataba de una técnica conductual similar a la economía de fichas, aplicada a la
autorresponsabilidad y la autoestima. Funcionó bien con todas las tareas. Al principio, nos centramos en tareas
relativamente sencillas, y poco a poco se fueron abordando tareas más complejas, como planificar unas vacaciones,
conseguir un trabajo, entablar una relación, planificar el futuro de su hijo y, por último, que ella asumiera el
control de su problema de obesidad.
El tiempo con el acompañante terapéutico comenzó siendo diario y, durante los primeros 12 meses, se
redujo a tres veces por semana. Al final de este periodo, el tiempo con el trabajador social empezó a reducirse de
diario a tres veces por semana. Esta retirada gradual de los apoyos externos adicionales se dosificó en relación con
las ganancias de Sonia en autocontrol.

La segunda fase, de los años 2 a 4: del victimismo al Mantener el empleo, abordar el pensamiento interpersonal
distorsionado, desarrollar habilidades de gestión financiera y trabajar con la madre de Sonia.

De víctima a protagonista

En la segunda fase, el acompañante terapéutico se limitó a ayudar a Sonia con conductas específicas,
como empezar cursos de informática o de tejido. La realización de estos cursos tenía por objeto ayudar a Sonia a
abandonar su actitud de "víctima", en la que sólo podía envidiar las capacidades y los logros de los demás, lo que
minaba su autoestima y su autovaloración. No fue un proceso sencillo e implicó estrategias muy específicas.
Debido a su grave depresión, Sonia no estaba motivada para hacer nada, pero también se quejaba de que
todo el mundo fuera activo y tuviera éxito (en su familia estaba rodeada de médicos a los que les iba muy bien
profesionalmente). Se quejaba, se veía a sí misma como una víctima y se mostraba pasiva en relación con su
situación percibida. Paradójicamente, validó la actividad de los demás, demostrando que creía que los logros en la
vida eran importantes, pero que no creía que pudiera conseguirlos por sí misma. En las sesiones, se la animó a
encontrar algo que pudiera demostrar su valor personal a los demás. He aquí un ejemplo:
Sonia: Ayer quise visitar a mi hermano, pero estaba ocupado con sus pacientes, y la secretaria no me dejó
entrar. ¿Cómo es posible que una hermana vaya a visitar a su hermano y él nunca esté allí para ella? Esto es
indignante. Nunca me han querido y siempre intentan evitarme, y luego me piden que cambie y sea amable.
¿Cómo se puede ser amable cuando te rechazan una y otra vez?
Terapeuta: ¿Puedes imaginarte a ti misma al revés? ¿Qué pasaría si estuvieras tan ocupada que no
pudieras abrirle la puerta a tu hermano?
Esto continuaba hasta que construía una imagen mental en la que ya no era la víctima y, desde ese punto de
vista, podía encontrar una motivación para empezar a hacer cosas. Por supuesto, se trataba de un cambio de actitud
que se desarrollaba con el tiempo. Cada vez que Sonia mencionaba algo que le gustaría hacer, el terapeuta lo
validaba, reforzando así su iniciativa. Por ejemplo, en el tercer año, Sonia encontró la oportunidad de trabajar en
una oficina del gobierno. Este trabajo no era muy prometedor al principio, pero era su primer empleo en años. A
pesar de ello, su padre la desanimó a participar, diciendo que no sería capaz de hacerlo. El terapeuta animó a
Sonia a buscar el trabajo, para fomentar la confianza en sí misma y darse la oportunidad de tener un futuro
diferente. Consiguió solicitar el empleo y empezó a trabajar.
Durante los primeros días de trabajo, cada mañana se levantaba y decía: "¡Renuncio!". Sin embargo, cada
día que pasaba sin renunciar, hablábamos de que era "un día más". Al cabo de unos meses, Sonia empezó a ganar
dinero, y esto le dio más confianza en sí misma, así como una mayor sensación de autonomía.
En el momento de escribir estas líneas, 10 años después del inicio de la terapia, Sonia lleva siete años
trabajando en la oficina del gobierno. Durante los dos primeros años, su familia le decía cada dos semanas que no
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debía trabajar y que, en su lugar, debía centrarse en su tratamiento médico para la obesidad. Además, al principio
Sonia mantenía relaciones disfuncionales con sus compañeros de trabajo. Sin embargo, aprendió a identificar las
distorsiones cognitivas y a controlar los pensamientos paranoides, así como estrategias para controlar y gestionar
sus reacciones emocionales exageradas. Además, como pudo experimentar los beneficios del trabajo y quería
continuar con los progresos que estaba consiguiendo, aplicó lo aprendido.
Debido a su imagen vulnerable de sí misma, Sonia tendía a abandonar las iniciativas para mejorar su vida.
A pesar de estos retrocesos, Sonia se hacía más fuerte con cada avance y capaz de luchar y superar estos
contratiempos. Al final, los logros eran lo que la motivaba a seguir adelante. En la terapia, estos logros se
validaban y reforzaban positivamente (por ejemplo, permitiendo a Sonia comprar cosas y viajar de manera
autónoma). Esta situación es un ejemplo de este proceso de reforzamiento positivo:
Los padres de Sonia tenían una casa muy bonita en la playa. Sonia solía ir allí de pequeña y al crecer siguió
yendo con sus padres. Pero, a medida que empezaban a surgir problemas y su comportamiento se volvía cada vez
más agresivo, sus padres eran cada vez más reacios a invitarla. Cuando vi a Sonia por primera vez, no la dejaban ir
a la casa y llevaba dos años sin ir antes de empezar el tratamiento. La casa era muy significativa para Sonia, por los
recuerdos entrañables que tenía de su infancia, pero en los últimos años permanecer en ella con sus padres, se
había vuelto imposible. Esto se debió en gran parte a un incidente con el novio de Sonia, al que había conocido en
la calle y con el que se veía de forma encubierta. Los padres de Sonia despreciaban a su novio, porque estaba sin
trabajo y tenía problemas mentales. Una noche, el novio de Sonia llegó a la casa de la playa y se quedó a oscuras
hasta el amanecer esperando a que ella saliera. Como ella no salía, empezó a tocar el timbre en mitad de la noche,
despertando a todos los vecinos, lo que fue percibido como una situación muy humillante por los padres de ella. A
partir de ese momento, Sonia quedó excluida de la casa en la playa, a comparación de su hermano que siguió
yendo con su familia de vacaciones. Sonia siempre quiso volver a formar parte de esta tradición familiar. No fue
hasta que Sonia consiguió cumplir su primer año de trabajo en su nuevo empleo, mejorar sus habilidades
interpersonales, demostrar sus técnicas de regulación emocional y ahorrar suficiente dinero para ir a la playa. Esta
acción la negocié con su madre con el propósito de que permitiera a Sonia volver a la casa en la playa.

Abordar el pensamiento interpersonal distorsionado

En esta fase del tratamiento, también empezamos a trabajar con el pensamiento distorsionado de Sonia en
sesión. Por ejemplo, debido a su creencia central disfuncional subyacente de no ser amada, siempre interpretaba
los comportamientos de los demás con sentimientos exagerados de abandono y rechazo, y se comportaba como si
esta creencia necesitara ser confirmada con todo el mundo. En este sentido, siempre que podía entablar una nueva
amistad, la ponía a prueba hasta el extremo. En una ocasión, conoció a un nuevo compañero en su lugar de trabajo
e inició una amistad. Sonia centraba su atención en cada pequeño gesto y movimiento que hacía su nueva amiga,
para determinar si estaba siendo aceptada o no. Si Sonia llegaba a la conclusión de que no estaba siendo aceptada,
intentaba intensificar la cercanía con su nueva amiga, en lugar de distanciarse de ella. En las sesiones, trabajamos
para desmantelar este mecanismo de dos maneras:

1) Despersonalizar: Se animó a Sonia a cuestionarse si era exacto suponer que todos los gestos y
movimientos de las mujeres con las que trabajaba estaban relacionados con ella.
2) Comportamiento alternativo: En lugar de intensificar la cercanía en estas ocasiones, se animó a Sonia a
intentar distanciarse de sus compañeros. Estas estrategias resultaron muy útiles para Sonia porque podía
ensayar el comportamiento alternativo y luego comprobar los resultados en tiempo real. Con este fin,
también teníamos sesiones conjuntas con el acompañante terapéutico en las se analizaban las conductas de
Sonia y proponíamos conductas alternativas, para que ella pueda practicarlas después fuera de dichas
sesiones.
Una motivación para que Sonia practicara estos comportamientos alternativos, fue el hecho de darse
cuenta de que, si era capaz de interpretar los comportamientos de los demás de forma menos negativa, también
sería capaz de relacionarse con ellos de otras maneras. El resultado de estos cambios fue en su beneficio. Por
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ejemplo, cuando empezó a trabajar, “cada dos por tres” decía que dejaría el trabajo debido a su fuerte tendencia a
interpretar negativamente el comportamiento de los demás. A continuación, un ejemplo de un diálogo muy
frecuente en la sesión de aquellos días:
Sonia: Ayer la gente me miraba de una manera extraña. Quiero dejar el trabajo. ¿Por qué tengo que ir a un
lugar donde la gente me mira de esa manera?
Terapeuta: ¿Por qué crees que te miran de esa manera? ¿No están ocupados con el trabajo? Sonia: Porque
soy obesa, y no me importa si no les gusto; así es como soy.
Terapeuta: ¿Y por qué esto te impediría trabajar, si tanto deseabas poder ganar dinero y ser como los
demás?
Sonia: Es verdad.
Terapeuta: Entonces, si sos la que quiere alcanzar ese objetivo, ¿en qué te beneficia abandonar tu propio
objetivo?
Sonia: Tenes razón... en absoluto, pero es lo que hay, siempre me toca la peor parte.
Terapeuta: Como ves, también depende de lo que hagas para llevarte la peor parte, por ejemplo, si elegís
renunciar, te estás excluyendo de una oportunidad que vos misma te ganaste.
En esta fase del tratamiento, Sonia estaba muy decidida a no querer cambiar su cuerpo porque quería que
"la gente la aceptara como es". Esta idea fue validada en el tratamiento.

Desarrollar la capacidad de gestión financiera

En ese momento, también emprendimos un programa de formación específico con Sonia para abordar sus
problemas financieros. Después de ganar su salario inicial, se fijaba un objetivo por sí misma (por ejemplo,
cambiar la heladera), y su madre no dejaba de apoyarla económicamente. Empezó a ahorrar y a comprar al mismo
tiempo. Esto continuó hasta que ahorró suficiente dinero para hacer un viaje, y entonces volvió a empezar. La
madre también cumplió con este programa porque era mucho mejor que el gasto descontrolado anterior.
También demostró a Sonia y a su madre que tenía las habilidades financieras necesarias.

Trabajar con la madre de Sonia

Durante las dos primeras fases del tratamiento, tuve sesiones individuales regulares con la madre de Sonia
cada dos semanas. En estas sesiones, orienté a su madre para que pensara en su hija de una forma más positiva.
Esto incluía también instrucciones específicas sobre cómo comportarse con Sonia. Por ejemplo, enseñé a su madre
que, independientemente del tema que se tratara, nunca debía continuar una conversación cuando Sonia empezara
a reaccionar con una emoción exagerada. Si esto ocurría, su madre tenía que posponer la conversación hasta que
Sonia se calmara, aunque esto ocurriera al cabo de muchos días.
También enseñé a su madre a pensar en los estados desregulados de Sonia (por ejemplo, gritos y/o llantos
y/o agresividad verbal) como momentos que pasarían “como la lluvia”. Esta metáfora resultó útil, porque una de
las cuestiones clave en relación con el patrón de comunicación disfuncional de la familia, era la forma
excesivamente catastrófica en que los familiares interpretaban los comportamientos correspondientes a los
estados desregulados de Sonia. Muy gradualmente, en cuanto aprendieron a responder de otra manera a los
arrebatos de Sonia, éstos empezaron a ser cada vez menos frecuentes. Esto significaba que Sonia empezaba a
ganar control sobre sus conductas, lo que nos permitió disminuir gradualmente el carácter directivo de nuestras
intervenciones.

Consolidar las ganancias funcionales

Como resultado de las dos primeras fases del tratamiento, Sonia fue capaz de levantarse de la cama todos
los días y cumplir un horario de actividades; empezar cursos sencillos de formación (como tejer e informática);
mantener su propio hogar con el acompañante terapéutico o el trabajador social; gestionar sus gastos mensuales;
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tiempo más largos; hacer planes para participar en actividades más amplias de forma independiente; y tomar la
medicación correctamente. Además, empezó a hacer planes para mudarse a una nueva casa, participar en un
programa de atención nutricional y entablar nuevas amistades.

Tercera fase, años 4 a 6: Traslado del hijo de Sonia a una institución

En la tercera fase del tratamiento, Sonia inició sus propios proyectos vitales sin el coach terapéutico. Pudo
empezar a trabajar en un nuevo empleo y gestionar su propio presupuesto. Sin embargo, surgió otro gran
problema: El hijo de Sonia ya no era un niño, y las escuelas especiales ya no lo aceptaban. La convivencia con su
hijo se convirtió en un problema de violencia doméstica para Sonia.
Cada vez que discutían, ella se ponía a gritar y chillar violentamente y el niño reaccionaba de forma
agresiva, afirmando que ya no era un niño.
En el pasado, Sonia había rechazado la opción de internar a su hijo en una institución. Decía: "No
permitiré que nadie le haga a mi hijo lo que me hicieron a mí". Este niño, sin embargo, era retrasado mental, y no
encontramos otra forma de ayudarle que internarlo en una institución adecuada. Se trataba de un proceso muy
largo, que también incluía cuestiones relacionadas con terceros. Históricamente, la única derivación posible en
Argentina para este tipo de problemas era una institución psiquiátrica. Ni Sonia ni su hijo lo consideraron una
opción adecuada. Mientras tanto, se promulgó una nueva ley de salud mental y se obligó a las empresas de
seguridad social a proporcionar a los pacientes con retraso mental una institución adecuada (es decir, no las
psiquiátricas existentes) que incluyera actividades de atención diurna, como terapia ocupacional, gimnasio,
manualidades, agricultura, etcétera. La familia demandó a la Seguridad Social y consiguió que el hijo de Sonia
tuviera una institución adecuada. Sin embargo, en ese momento, Sonia seguía oponiéndose a la internación
externa, diciendo: "No le haré a mi hijo lo que me hicieron a mí".
Decidimos aplicar una nueva estrategia para que Sonia y toda su familia pudieran seguir adelante con sus
vidas. Se tomó una decisión sobre cuál era el tratamiento más adecuado para Sonia y su hijo. Sabíamos que ya no
podían seguir viviendo juntos en el mismo piso. Este fue el momento más difícil del tratamiento de Sonia. La
vulnerabilidad de Sonia le dificultaba ser una madre madura. Podía mimar a su hijo, darle de comer, incluso
cuidarlo con cariño, pero no podía aceptar del todo su estado, ni el hecho de que, por mucho que a ella no le
gustara que las cosas fueran así, lo eran. Por tanto, tuvo que aceptar una serie de realidades difíciles: que su hijo
tenía una discapacidad importante, que no podía cuidarlo sola, que necesitaba la ayuda de su familia, y que una
institución sería mejor lugar para él, que su propia casa. Empezamos a trabajar con la idea de que "quizá las cosas
que son buenas para mí, no lo son para mi hijo". Un día, la policía llamó a su puerta y dijo que su hijo estaba tirado
en la calle después de haber recibido una paliza. Esto fue el colmo, y se inició la estrategia de trasladar al hijo de
Sonia a una institución. Se pidió a la familia de Sonia que organizara todo para trasladar al niño, y a Sonia no le
quedó más remedio que aceptar las circunstancias. La situación se volvió muy tensa y se puso en juego casi todo lo
que habíamos conseguido, pero Sonia nunca abandonó su trabajo durante esta fase. Este proceso fue duro y no
siempre fue fluido. Implicó cambios en el entorno y la integración de recursos. Entre otras cosas:

1) Varias sesiones familiares, la mayoría sin Sonia.

2) Visitas a la institución, siempre con Sonia.
3) Rupturas y resoluciones de alianzas.

Debido a su vulnerable sentido de sí misma, al principio Sonia interpretó la institucionalización de su hijo

como su "fracaso", y como otro rechazo de su familia y falta de reconocimiento y validación de sí misma como
persona. La idea de anclaje fundamental para lograr el cambio y la reestructuración cognitiva fue la
conceptualización que Sonia tenía de la maternidad. A nivel consciente, Sonia quería ser una buena madre. Al
principio, trabajé de forma paradójica en las sesiones, preguntándole si podía visualizar situaciones en las que una
madre tuviera que elegir entre lo que es mejor para ella frente a lo que es mejor para su hijo. Por ejemplo, cuando
un niño está dejando la infancia para alcanzar la edad adulta, quizá la madre preferiría que se quedara en casa, pero
eso no sería lo mejor para el niño en crecimiento. Quizá la madre preferiría que el niño fuera con ella de
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vacaciones, pero el niño preferiría lo contrario.

Trabajamos con diferentes tipos de ejemplos psicoeducativos, teniendo en cuenta que Sonia tenía que
aprender a ser madre de un hijo adulto, pero sus padres no habían fomentado su autonomía de forma funcional.
Así, focalizando el desarrollo y el crecimiento, y no la pérdida y el abandono, empezó a aceptar esta evolución en
sus vidas.
Al principio, Sonia aceptó que llevaran a su hijo a la institución, pero no accedió a visitarlo. Exigía que le
llevaran a casa cuando ella quisiera. Como ésas no eran las normas de la institución, al principio ordenaron que la
madre sólo visitara a su hijo una vez al mes. Esta directiva no fue bien aceptada por Sonia, e intentaba hacerse la
"víctima", exigiendo que le devolvieran a su hijo a casa, e incluso amenazando a todo el equipo con emprender
acciones legales. En esas ocasiones, yo reforzaba su criterio de buena madre, animándola a hacer lo que
considerara mejor para el niño, no lo mejor para ella, aunque pensara que lo mejor era demandar. Poco a poco, a
medida que confirmaba que su hijo estaba cada vez más equilibrado, bien educado y tranquilo cuando lo veía, fue
ganando aceptación y empezó a visitar la institución. Al principio íbamos juntas, y luego Sonia fue sola. Cada vez
que volvía a casa de visitar a su hijo, nos centrábamos en los logros de él y en los logros de ella como madre de un
niño adulto con retraso mental leve. De forma acumulativa, lo positivo fue que empezaron a aparecer efectos de
aceptación y perdón, y Sonia se convirtió en una aliada de la institución, todo lo cual mejoró la relación con su
familia.

Cuarta fase, años 6 a 8: Mayor consolidación de los avances funcionales, tratamiento de la obesidad de Sonia.

Consolidación de las ganancias funcionales de Sonia

La cuarta fase consistió en la consolidación de los logros de Sonia. El tratamiento en esta fase consistió en
mantener los progresos de Sonia con sesiones mensuales de psicoterapia individual con Sonia y conversaciones
telefónicas bimensuales con su madre. Sonia había mantenido su trabajo y empezaba a disfrutar de la relación con
su hijo, que ahora vivía en una comunidad supervisada cercana. Empezó a ver que su hijo era más feliz, que
disfrutaba de sus actividades en la institución y de su relación con sus compañeros. Poco a poco, Sonia pudo visitar
a su hijo en la comunidad y, más tarde, llevarlo a casa durante breves periodos.
Al final, Sonia reconoció que este cambio les permitía a ella y a su hijo tener sus propias vidas, en las que
las deficiencias individuales no eran necesariamente un impedimento para que cada uno encontrara un estilo de
vida significativo. Sonia percibió esta mejora en su nivel de libertad y responsabilidad propia, como algo que la
empoderaba más, que como una amenaza.
El ingreso del hijo de Sonia en un programa especializado para adultos con retraso mental también tuvo un
efecto beneficioso en la relación con su madre, que se fue haciendo cada vez menos estrecha. Esta reducción de la
co-dependencia patológica condujo a la mejora de la agresividad y la violencia entre Sonia y su madre, así como
en el seno de toda la familia. Esto se consiguió porque todos aprendieron a validar los logros y las actividades de
los demás. Esto incluye el contexto social, en el que, en cuanto encontraron un lugar adecuado para el hijo de
Sonia, se interpretó como una aceptación social de su condición mental. Esto les ayudó también a comprender sus
problemas, como distintos de los de su hijo.
La aceptación y validación por parte de los miembros de la familia, de los fracasos y logros de los demás,
ayudó a cambiar los patrones de comunicación entre ellos. Este cambio, a su vez, repercutió en la creencia
central de Sonia de no ser querida, que había desencadenado sus problemas de desregulación emocional, y en
consecuencia, el odio que percibía hacia sus familiares. Esto significó que empezaba a construir un autoconcepto
positivo con una autoestima positiva. Sólo entonces pudo Sonia empezar a pensar de forma positiva en la
posibilidad de cuidar de su salud física.
El punto de inflexión fue el momento en que Sonia empezó a aceptar de forma positiva la colaboración y
ayuda de su familia, lo que a su vez llevó a su familia a ayudarla mejor. En la fase final, pudo entablar largas
conversaciones con su padre. Al principio, empezaron sólo por teléfono, pero con el tiempo se pasó a la
interacción en persona, cara a cara.
Los logros de Sonia la llevaron a aceptarse a sí misma y, en consecuencia, a aceptar a sus seres queridos.
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Esto es más impresionante en lo referido a su padre, que es un hombre extremadamente rígido que ha tenido
graves dificultades interpersonales con otras personas significativas. Por ejemplo, como anécdota familiar, la
madre de Sonia solía contarme que su marido nunca iba a los cumpleaños ni a las reuniones familiares cuando los
niños eran pequeños. Después del tratamiento, Sonia pudo empezar a entender que las dificultades de su padre,
que tanto daño le había hecho, habían creado limitaciones sustanciales en su propia vida. Esta toma de conciencia
ayudó a Sonia, no en el sentido de perdonarle, sino en el de poder pensar enlo que era mejor para ella, y no sólo en
cómo vengarse de su padre. Su pensamiento ya no era "si él quiere verme delgada, seguiré siendo obesa", y así
sucesivamente. Así, la reconciliación entre padre e hija sólo comenzó cuando Sonia alcanzó un nivel de auto-
aprecio y autoestima que la llevó a pensar en lo que era mejor para ella, como tratar de ganar salud y prevenir
todas las enfermedades que empezaban a surgir como consecuencia de su obesidad.

La obesidad de Sonia

En línea con la reconciliación con su padre y la reducción de su necesidad de seguir siendo

obesa para fastidiar a su padre, como otro signo de progreso, a partir del octavo año de tratamiento,
Sonia empezó un tratamiento médico para su obesidad. En primer lugar, empezó a visitar diferentes
programas e instituciones de tratamiento de la obesidad. Cuando acudía a las sesiones, las
comentábamos juntos. Esto se consideró el punto final del tratamiento porque reveló un cambio en las
estructuras cognitivas centrales disfuncionales. Esto significaba que Sonia empezaba a aceptarse a sí
misma, a esforzarse por cuidar de sí misma y a ser su primera prioridad. Cuando empezó el tratamiento,
percibía el deseo de sus padres de que redujera su peso como otra forma de expresar su rechazo y falta
de aceptación y amor hacia ella. Pero haciael final del tratamiento su aceptación vino de dentro,
revelando lo mucho que se permitía mejorar e intentar luchar por una vida mejor.

Quinta Fase, Años 8-10: Sesiones de mantenimiento

Tras el alta formal al octavo año, tuvimos sesiones de mantenimiento durante dos años más,
para supervisar los logros de Sonia y emplear estrategias de prevención de recaídas cuando fuera
necesario. Durante este tiempo se mantuvo el nivel de funcionamiento emocional,cognitivo y
conductual que Sonia había alcanzado en los años 1 a 8. Tambiéndurante este tiempo, Sonia se
sometió con éxito a una cirugía de bypass gástrico y perdió 60 kilos (132 libras), pasando de pesar 130
kilos (287 libras) a pesar 60 kilos (132 libras) en un período de 12 meses. En el momento de redactar
este informe, la pérdida de peso se había mantenido durante 24 meses.

7. SEGUIMIENTO DE LA
TERAPIA Y USO DE LA
INFORMACIÓN DE RETORNO
Como ya se ha mencionado, el caso de Sonia fue llevado por un equipo de profesionales, y el
mismo se reunía periódicamente para supervisar su caso y proporcionar información para realizar
ajustes en el curso de la terapia.
Como también se mencionó anteriormente, debido a su largo historial de tratamientos previos,
Sonia no dio su consentimiento para que se le realizara ninguna medida de evaluación estandarizada.
Sin embargo, accedió de buen grado a que se grabaran en audio y vídeo las sesiones y a rellenar
periódicamente un Cuestionario de Lista de Problemas y Comportamientos(LOPBQ) individualizado,
como se muestra en la Tabla 2. Las grabaciones fueron muy útiles en las sesiones de supervisión del
equipo, y las valoraciones periódicas del LOPBQ fueron valiosas para controlar el progreso de Sonia a
lo largo de los años. Los resultados específicos sobre esta medida se discutirán en la sección de
resultados más adelante.
 19

8. EVALUACIÓN FINAL DEL PROCESO

Y LOS RESULTADOS DE LA TERAPIA
Resultados cuantitativos
Como se acaba de describir, Sonia cumplimentaba periódicamente un Cuestionario de Lista de
Problemas y Comportamientos (LOPBQ) individualizado. El formulario se presenta enla Tabla 2. El
LOPBQ consta de 27 ítems que Sonia y su terapeuta habían "construido juntos" al principio de la
terapia. Cada ítem describe un problema particular de Sonia y fue valorado por Sonia en una escala de
"0 = No he resuelto este problema en absoluto, está empeorando" a "5= He resuelto totalmente este
problema, ya no existe para mí". Esto dio lugar a un rango potencialde puntuaciones de 0 a 135.
La tabla 3 muestra los resultados de cada ítem en 6 puntos a lo largo de los 8 años de terapia. A
lo largo de la terapia, estas puntuaciones aumentaron progresiva y drásticamente. Enconcreto, la
puntuación media por ítem comenzó en 0,33 y aumentó a 4,19, mientras que la puntuación total
comenzó en 9 y aumentó a 113. En otras palabras, Sonia pasó del 6,7% de una puntuación máxima al
83,8% de una puntuación máxima a lo largo de los 10 años de terapia.

Resultados cualitativos

Paralelamente a los resultados cuantitativos de la Tabla 3, la descripción anterior en la sección

Curso de la terapia documenta los cambios graduales pero sorprendentemente positivosy sostenidos en
el estado de ánimo y el funcionamiento de Sonia a lo largo de los 10 años de terapia.
Al final del décimo año se realizó una entrevista de seguimiento. Sonia estaba en muy buena
forma, manteniendo su pérdida de peso de 60 kilos. También había sido operada de la cadera el año
anterior (como consecuencia de su sobrepeso anterior), y se había recuperado totalmente de esta
operación. Mostraba y expresaba mucha gratitud hacia mí y hacia el tratamiento. Mantenía su
trabajo. Además, mantenía muy buenas relaciones con la instituciónen la que vivía su hijo y
disfrutaba de los progresos que éste había hecho. Su hijo seguía visitándola cada dos semanas, e
incluso bromeaba sobre la alegría mutua cada vez que el taxi hacía sonar la bocina para llevar a su
hijo de vuelta a la institución. Dice: "¡Los dos nos alegramos con la bocina! Dos días y una noche
juntos es suficiente".
La relación de Sonia con su hermano estaba bien, y en el trabajo, Sonia decía que apreciaba
mucho tener nuevos buenos amigos. Incluso había puesto fin a la relación sexualmenteabusiva con su
antiguo novio, y ahora podía considerarlo como un viejo conocido con el que ya no mantenía
relaciones íntimas. En nuestra entrevista, Sonia llevaba ropa elegante y con estilo, y me dijo que le
gustaba mucho comprobar que cada vez que se ponía una prenda nueva, le quedaba muy atractiva.
El único problema que surgió en la entrevista se refería al hecho de que Sonia quiere hacer un
viaje a Nueva York (nunca ha estado en el extranjero) y pidió dinero a sus padres, pero ellos se
resistieron. Su padre le había prometido a Sonia que podría ir a Nueva York cuando adelgazara. Ahora
estaba delgada, pero decían que no era capaz de viajar. Parecía que había trabajo terapéutico que hacer
con Sonia y su familia en torno a este tema.
Después de ver a Sonia, volvieron a surgir los problemas de relación con su madre, y se me hizo
evidente que viajar a Nueva York no era el problema. Las discusiones entre Sonia y su madre, las
repetidas llamadas telefónicas y las recriminaciones mutuas entre ellas volvieron a surgir, sólo que de
una forma menos intensa que antes. Los problemas de relación eran sólo con su madre, mientras que las
demás relaciones de Sonia gozaban de buena salud. Decidí abordar este problema como antes. Le di a
Sonia una tarea: ir a buscar un visado para viajar a EEUU. El mensaje era: "Puedes hacerlo, pero tienes
que encontrar la manera de hacerlo tú misma". Hasta entonces, nunca había ido a la embajada de EE
 20

UU.
Se hizo evidente que el problema para ella era comprender, una vez más, cuánto puede esperar
del amor y la aceptación de los demás, y cuánto puede conseguir por sí misma. Incluso con un cuerpo
nuevo, los viejos patrones (estructuras de significado central) podían volver. La diferencia era que
ahora no sólo tenía una visión, sino muchos recursos que ella misma había conseguido con su propio
esfuerzo, y que podía utilizar para afrontar una crisis. Después de nuestra última sesión, había dejado de
llamar por teléfono y de recriminar cosas, y ahora estaba centrada en seguir adelante con su vida.

Conclusión

En el caso de Sonia, las actitudes sobreprotectoras de la familia enmascaraban su profundo

rechazo hacia la paciente y su hijo debido al estigma social del retraso mental, así como a las graves
limitaciones y dificultades funcionales de Sonia y, a su tendencia biológica a ser excesivamente
emocional. El uso de la validación (Linehan, 1993), la confirmación, el apoyo social genuino y el
estímulo de carácter gradual aumentaron la capacidad de Sonia para asumir la responsabilidad de sus
actos. El entrenamiento intensivo en habilidades y la práctica de habilidades interpersonales también
resultaron útiles. Algunas de las habilidades cognitivas y conductuales que aprendió Sonia incluían,
afrontar cuando alguien no responde de la forma en que esperabas que lo hiciera; aceptar que no todo el
mundo está obligado a quererte; y comprender y controlar la desregulación emocional. Otro tipo de
habilidades consistían en aprender a controlar los gastos y la organización de la vida cotidiana,
principalmente con técnicas basadas en la economía de fichas. Todo este entrenamiento en habilidades
ayudó a Sonia a seguir adelante con su vida.
Además de desarrollar habilidades adaptativas, una parte crucial de la terapia fue trabajar con el
pensamiento distorsionado de Sonia en sesión. Por ejemplo, como se mencionó anteriormente, la
creencia central disfuncional subyacente de Sonia de no ser amada la llevó a interpretar los
comportamientos de los demás, tanto familiares como no familiares con sentimientos exagerados de
abandono y rechazo, y a comportarse como si esta creencia necesitara ser puesta a prueba con todas las
personas con las que trataba. En las sesiones, trabajamos para desmantelar este mecanismo de dos
maneras: haciendo que Sonia fuera consciente de que los demás no estaban intensamente centrados sólo
en ella, y practicando comportamientos alternativos con los demás para desactivarlos emocionalmente.
Como ya se ha mencionado, un punto de inflexión importante fue el momento en que Sonia
empezó a aceptar de forma positiva la colaboración y ayuda de su familia y, en consecuencia, su familia
la ayudó de mejor manera. Esto fue acompañado de un acercamiento a su padre. Hasta entonces Sonia
se había negado a tomar medidas contra su obesidad para fastidiar a su padre. Esto era autodestructivo
no sólo para la salud de Sonia, sino también para su autoimagen. El acercamiento le permitió invertir
este proceso y someterse con éxito a una operación de bypass gástrico, que elevó enormemente su
autoestima.
Tras casi 900 sesiones a lo largo de 10 años de psicoterapia, primero intensiva y luego de
mantenimiento, combinada con medicación de mantenimiento, Sonia mantiene ahora una vida de
relativa autonomía. Ha seguido manteniendo un peso adecuado y un estilo de vida saludable. Ha
trabajado de forma continuada durante los últimos tres años; gestiona sus propias finanzas personales y
su hogar; mantiene buenas relaciones laborales, con su hijo y su familia; ha desarrollado algunas
amistades a través del trabajo; y ha seguido aceptando la finalización de su anterior relación
sexualmente abusiva. Además, ha roto el ciclo de hospitalizaciones psiquiátricas y no ha sido
hospitalizada en los últimos 10 años. Todo este cambio y crecimiento ha sido profundamente
satisfactorio tanto para Sonia como para mí en mi papel de terapeuta de Sonia.

REFERENCIAS
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 21

de los veteranos de terapia. New York: W. W. Norton & Company.

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Wachtel, P. (1997). Psychoanalysis, behavior therapy and the relational world. New York: City
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 22

Tabla 1. Fases del tratamiento de Sonia, recursos de tratamiento y frecuencia a lo largo deltiempo

FASES DE TRATAMIENTO UNA FASE DE MANTENIMIENTO

RECURSOS DE Primera Segundo Tercera fase, Cuarta fase, Mantenimiento

TRATAMIENTO fase, año 1 Fase, años 4- Años 6-8 Fase, Años
Años 2-4 6 8-10
Sesiones de psicoterapia Tres veces Dos veces Una vez a la De De
por semana por semana semana quincenala mensual a
mensual semestral
Sesiones familiares con el Cada dos Cada dos Una vez al Una vez con toda Una vez al año
psicoterapeuta semanas semanas mes con la la familia
con la madre.
madre Eventualme
nte con
hermano y
cuñada.

Asistente social a Diario Tres veces --------------- ---------------- -------

domicilio por semana

Coaching terapéutico Tres veces De una --------------- ---------------- -------

coordinado con el por semana vez a la
psicoterapeuta semana a
una vez
cada dos
semanas
Sesiones telefónicas con Diariamente Tres veces Una Ocasionalmente Ocasionalmente
el psicoterapeuta o cada dos por semana vez al
días mes

Visitas a Una vez, a la Dos Tres veces a -------------------- --------

instituciones/organizacio escuela de veces, a la
nes con el psicoterapeuta necesidades su lugar institución
especiales de trabajo donde vivía
del hijo su hijo

Visitas al médico con el Dos -------------- --------------- ------------------ -------

psicoterapeuta veces, al
médico
de su hijo
 23

Tabla 2. Ítems del Cuestionario de Lista de Problemas y Comportamientos (LOPBQ)

Esta es la lista de problemas que construimos juntos.

Por favor, valore en qué medida cree que ha resuelto cada uno de ellos en las últimas semanas.Puntúe
de 0 a 5, donde 0 significa que el problema sigue totalmente sin resolver y 5 que el problema está
resuelto.
0 = No he resuelto este problema en absoluto.
5= He resuelto totalmente este problema, ya no existe para mí.

A. Finanzas
B. Trabajo
C. Soledad
D. Cuestiones de separación
E. Problemas físicos
F. Estigmatización
G. Organización diaria
H. Ocupacional
I. Baja autoestima
J. Asertividad
K. Impotencia
L. Pobre autoconcepto
M. Indefensión aprendida
N. Ansiedad
O. Depresión
P. Conflicto con otros
Q. Cólera indiscriminada obsesiva
R. Ira excesiva
S. Aislamiento
T. Desesperanza
U. Procastinación
V. Déficits cognitivos
W. Comportamientos extraños
X. Autodestructividad
Y. Impulsividad
Z. Culpabilidad
AA. Trastornos del pensamient
 24

Tabla 3. Resultados del LOPBQ

Momento de laevaluación

En 6 En12 meses En 18 En 5 En6 años En8 años

La lista de problemas de meses meses años
Sonia
A. Finanzas 1 2 2 4 5 5
B. Trabajo 0 0 0 2 5 5
C. Soledad 1 1 2 2 3 3
D. Cuestiones de 1 1 2 4 5 5
separación
E. Problemas físicos 1 1 1 1 1 4
F. Estigmatización 1 1 2 4 5 4
G. Organización diaria 0 1 2 4 5 4
H. Ocupacional 0 0 0 4 5 4
I. Baja autoestima 1 1 1 2 3 4
J. Asertividad 0 1 1 2 3 4
K. Impotencia 0 1 1 2 3 4
L. Pobre concepto de sí 0 0 0 2 3 4
mismo
M. Learned
impotencia 0 1 1 2 3 4
N. Ansiedad 0 1 2 4 3 3
O. Depresión 0 1 2 4 5 4
P. Conflicto con otros 0 0 1 2 3 3
Q. Cólera indiscriminada
obsesiva 0 0 0 3 4 5
R. Ira excesiva 0 0 0 3 4 5
S. Aislamiento 1 1 0 2 4 4
T. Desesperanza 0 0 0 1 4 4
U. Procrastinación 0 0 2 3 4 3
V. Déficits cognitivos 2 2 2 3 4 4
W. Comportamientos 0 0 3 4 5 5
extraños
X. Autodestructividad 0 0 3 4 4 5
Y. Impulsividad 0 0 2 3 4 5
Z. Culpabilidad 0 0 2 3 4 5
AA. Trastornos del 0 0 3 4 4 4
pensamiento
Puntuación total 9 16 37 78 105 113
Puntuación media por 0.33 0.59 1.37 2.89 3.89 4.19
elemento
 1

Nota: En la primera mitad del tratamiento, la lista se valoró cada 6 meses debido al
nivel depatología de Sonia. En la segunda mitad, a medida que Sonia mejoraba, la lista se
revisaba cada año aproximadamente.