Hospital Pediátrico Universitario

“William Soler”

PROTOCOLO ASISTENCIAL DEL

MANEJO DE LOS TRASTORNOS
HIDROELECTROLÍTICOS Y ACIDO
BASE MAS FRECUENTES EN EL
PACIENTE CON DIARREAS.

SERVICIO DE ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS

2009
 MANEJO DE LOS TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS Y
ACIDO BASE MAS FRECUENTES EN EL PACIENTE CON
DIARREAS

Autores Dr. Eduardo Díaz Rodríguez.

Dra. Aide Díaz Racet.

Colaboradores

Servicio Enfermedades Diarreicas Agudas

Participan Servicio de urgencias, UTIP,

Laboratorio clínico, microbiología,
Grupo de Apoyo Nutricional, Cirugía,
Imaginología, Consulta Externa,
Infectología
 INTRODUCCIÓN

Las funciones extraordinariamente complicadas del ser humano dependen de

que se preserven entre límites estrechos el volumen y la composición de los

líquidos corporales, porque el ambiente interno del cuerpo es en gran medida,

un medio líquido. El concepto de homeostasia, creado por Claudio Bernard, se

refiere al equilibrio dinámico entre la entrada de agua, sustancias inorgánicas y

moléculas orgánicas; su distribución entre los compartimentos acuosos

corporales, y la salida casi igual de estas sustancias. Este equilibrio se logra

gracias a mecanismos de retroalimentación que abarcan la participación del

sistema nervioso central, el sistema endocrino y órganos de transporte como el

tubo digestivo y riñón.

La Organización Mundial de la Salud(OMS) estima que cada año se presentan

1300 millones de episodios de diarrea en niños menores de cinco años en

países subdesarrollados (África, Asia, excluida América Latina), que ocasionan 4

millones de muertes, relacionadas en el 50-70% con deshidratación, lo que las

ubica dentro de las principales causas de defunción en estos países.

Se denomina deshidratación aguda(DA) a la catástrofe metabólica debida a la

pérdida de agua y electrólitos que lleva a un compromiso más o menos grave de

las principales funciones orgánicas(circulatoria, renal, pulmonar, nerviosa) y que

generalmente es secundaria a diarreas, vómitos o cualquier otra circunstancia

patológica que origina un balance hidrosalino negativo ya sea por disminución

de los ingresos o aumento de las pérdidas o por coexistencia de ambas

situaciones.

Las deshidrataciones son frecuentes en la edad pediátrica siendo más

susceptibles los lactantes con respecto al niño mayor y al adulto, lo cual no esta
dado solamente por el mayor porciento de agua corporal total, sino que el factor

de mayor importancia lo constituye el recambio proporcional y elevado del

líquido corporal, fundamentalmente del espacio extracelular, que en el niño

pequeño alcanza un 25% a diferencia del adulto que solo intercambia el 6%.

La deshidratación cuya característica principal es la reducción brusca del

contenido de agua orgánica total, generalmente se acompaña de modificación

del volumen de los distintos compartimientos líquidos y con frecuencia de

diversas alteraciones en la composición electrolítica de los mismos, así como

trastornos del equilibrio ácido- base.

El paciente con diarreas deshidratado por sus características clínico-

epidemiológicas requiere de una atención especial y diferenciada siendo esta la

justificación para elaborar un Protocolo Asistencial que permita un diagnóstico y

terapéutica mas racional y uniforme y una mejoría de la calidad de la atención

con una reducción de los costos.

OBJETIVOS

 Definir criterios de hospitalización y cuidados progresivos.

 Establecer el diagnóstico precoz y los planes terapéuticos acorde al tipo

y severidad de los trastornos hidroeléctroliticos y ácido- base asociados.

 Evaluar el impacto de la intervención a partir de la definición de

estándares de calidad y excelencia.

 Integrar las guías de atención a otros Servicios y Departamentos desde el

punto de vista diagnóstico y terapéutico.

 Reducir los costos por conceptos de investigaciones innecesarias,

tratamiento inadecuado y complicaciones prevenibles.

 DESARROLLO

El Servicio de EDA es el responsable de brindar atención médica a todos los

pacientes portadores de diarreas agudas y persistente que acuden al cuerpo de

guardia y consultas externas con criterio de ingreso hospitalario . Está situado en

el quinto piso del edificio, en el ala A.

Estructura asistencial básica. Está dada por los recursos humanos y

materiales que sustentan la atención definida que brinda el servicio asistencial

de salud.

Recursos humanos
 Jefe de Servicio (Especialista 1er grado en Pediatría).

 1 Especialistas de Segundo grado en Pediatría y profesora auxiliar,

responsable docente del servicio.

 2 Especialistas de Primer grado en Pediatría con categoría instructor y

asistente en dispensa docente, que colaboran en la docencia.

 3 Especialistas de Primer grado en Pediatría.

 Residentes de pediatría que rotan por el servicio.

 Alumnos de cuarto año de pediatría e internos que rotan por el servicio.

 Enfermera Jefa.

 Enfermeras Técnicas y Licenciadas.

 Empleados de Limpieza (subordinados directamente a servicios

generales)
 Pantristas (Departamento de Dietética)

 Secretaria.

 2 Empleadas Asistentes a Pacientes.

Recursos Materiales

Recursos diagnósticos y terapéuticos planificados: Se referirán en el acápite de

procesos asistenciales obligados.

Servicios implicados
 Servicio de Urgencias: Recepción, diagnóstico y conducta inicial de los

casos que ingresan en sala.

 Unidad de Tratamiento Intensivo Polivalente: Recibe los casos

complicados de EDA con deshidrataciones severas y/o Sepsis procedente

de Cuerpo de Guardia o de gastro agudo y después de mejorados los

envía al servicio de EDA.

 Servicio de Nutrición: Recibe los niños procedentes de la sala de gastro

que tengan afectación nutricional importante después de resuelto el

cuadro diarreico, además asesora en el manejo nutricional de los casos y

en las valoraciones antropométricas.

 Departamento Dietético y Banco de leche: Suministra las diferentes

fórmulas lácteas que se utilizan y brinda asesoramiento dietético.

 Servicio de Infectología: interconsulta los casos complicados con sepsis

, el uso de antimicrobianos y otros estudios específicos que sean

necesarios.
 Laboratorio Clínico: Reciben y procesan las muestras para química

sanguínea, hemograma con diferencial y eritrosedimentación,

hemogasometría, electrolitos en sangre, orina y heces fecales.

  Laboratorio de Microbiología: Recibe y procesa las muestras para

coprocultivo, hemocultivo y urocultivo, muestras de heces fecales y gram

en heces fecales.
 Consulta Externa: En el seguimiento de los casos egresados del servicio.

 Servicio de Cirugía: Valoración y tratamiento de complicaciones

digestivas como la invaginación intestinal, enterocolitis necrotizante etc.

 Servicio de imagenología : Apoya en el diagnóstico de las complicaciones

mediante la realización de exámenes radiológicos y de ultrasonografía

necesarios.

PROCESOS ASISTENCIALES OBLIGADOS

Universo:
Pacientes con enfermedades diarreas con signos y síntomas de deshidratación
y/o trastornos electrolíticos y ácido-base.
Procedencia:
Pacientes que acuden a nuestro hospital de forma espontánea, remitidos de su
área de salud o de otra institución, valorados por el pediatra del cuerpo de
guardia con criterio de ingreso, pacientes trasladados de otras salas del hospital
incluyendo la terapia intensiva.

Criterios de ingreso hospitalario:

 Pacientes con diarreas y signos de deshidratación acompañados o no de
trastornos electrolíticos y ácido-base.
 Pacientes con diarreas y riesgo de deshidratación.

Criterios de alta hospitalaria:

 Paciente con mejoría evidente del cuadro diarreico ( deposiciones
pastosas o normales por más de 24h), este afebril, se alimente bien.
  Ausencia de signos clínicos de infección y de trastornos del equilibrio
hidroelectrolítico y ácido-base.

Recepción del paciente que ingresa en el servicio:

1. - Consideraciones preliminares: Significa un proceder importante donde se

evalúa el estado integral del paciente y la conducta a seguir en la sala.
Este proceder lo realizan los médicos especialistas, residentes, internos y
enfermeras.
2. Objetivos: Comprobar el estado del paciente, patologías asociadas y
riesgos.
3. - Responsabilidad: Los médicos especialistas, con los residentes e
internos.
4. - Material y Equipos: Estetoscopio, cuna, camilla, pesas, tallímetros. cinta
métrica, esfigmomanómetro, balones de oxígeno, tenedores de oxígeno,
SRO clásica y de baja osmolaridad, soluciones para hidratación
parenteral y material desechable.
5. - Orientación: Se revisa la Historia Clínica detalladamente, se hacen
indicaciones o rectificaciones a las mismas.

La Clasificación del paciente con diarreas deberá realizarse tan pronto este sea

evaluado en el cuerpo de guardia o en sala por el personal médico de mayor

jerarquía, para determinar el estado de hidratación, severidad y tipo, así decidir

el tratamiento a utilizar.

EVALUACIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN DEL PACIENTE

 Basándose en la pérdida de peso:

-En lactantes: menos del 5% deshidratación ligera o leve, del 5-10%

moderada y > 10% severa o grave.

 -En niños mayores< del 3% ligera, 3-7% moderada y > 7% severa.
 En la valoración del grado de deshidratación según los hallazgos

exploratorios del examen físico ( tabla 1) .

Tabla.1 Evaluación del estado de hidratación del paciente

A B C
Signos Bien Hidratado Deshidratado Choque
(2 signos ó más) Hipovolémico
OBSERVE
Estado general Alerta INQUIETO Ó IRRITABLE INCONSCIENTE
HIPOTÓNICO
Ojos Normales Hundidos Muy hundidos y secos
Llora con lágrimas Llora sin lágrimas Ausencia de lágrimas
Boca y Lengua Húmedas Secas, Muy secas
saliva espesa
Respiración Normal Rápida ó Muy rápida
profunda
Sed Normal AUMENTADA BEBE MAL ó ES INCAPAZ
BEBE CON AVIDEZ DE BEBER
EXPLORE
Signo del Pliegue Normal DESAPARECE DESAPARECE
LENTAMENTE MUY LENTAMENTE
Fontanela Normal Hundida Muy Hundida
Pulso Normal Rápido Débil ó Ausente
Llenado capilar 2 segs 3-5 segs > 5 segs
DECIDA
Estado de Hidratación Normal Deshidratado Muy
Deshidratado
Plan de Tratamiento PLAN A PLAN B PLAN C

 Basándose en los niveles séricos de sodio: hiponatrémica Na< 130 mEq/l,

isonatrémica Na 130-150 mEq/l, hipernatrémica Na> 150 mEq/l. En la

primera y la segunda la deshidratación es eminentemente extracelular,

mientras que la última es intracelular. Tabla 2

Tabla 2. Tipo de Deshidratación

Isonatrémica Hiponatrémica Hipernatrémica

Pérdidas Proporcionalmente igual Mayor pérdida de sales Mayor pérdida de agua

pérdidas de agua que de
sales
Frecuencia 80% 5% 15%

Osmolaridad 285-310 mOsm/l <285 mOsm/l >310 mOsm/l

Niveles séricos de sodio 130-150 mEq/l < 130 mEq/l > 150 mEq/l

Volumen de líquido Marcadamente Seriamente disminuido Disminuido

extracelular disminuido

Volumen de líquido Mantenido Aumentado Disminuido

intracelular

Clínica
Piel Seca y fría Húmeda y fría Pastosa y caliente
Fontanela anterior Deprimida Deprimida Normal o abombada
Globos oculares Hundidos Hundidos Normal o ligeramente hundidos

Lengua Seca Seca Papel de lija

Sed ++ + ++++
Pliegue cutáneo ++ ++++ Acolchonado +++
Diuresis Escasa Normal, ligeramente Muy escasa
Disminuida
Sensorio Letárgico Coma Irritable,letárgico,convulsiones
Pulso Rápido Muy rápido Normal o mod rápido
Tensión arterial Baja Muy baja Moderadamente baja
Es importante conocer las pérdidas estimadas de agua y electrolitos en los
diferentes tipos de deshidrataciones. Tabla 3

Tipo de Agua ml/kg Sodio mEq/kg Potasio mEq/kg

deshidratación
Isonatrémica 100-200 8-10 8-10
Hipernatrémica 100-200 2-4 0-4
hiponatrémica 100-200 10-12 8-10

Signos de alarma:

 Signos de shock

 Alteración del sensorio

 Estado toxi-infeccioso.

 Acidosis metabólica severa

 Abdomen   distendido  y  doloroso   a   la palpación

 Vómitos biliosos

PLANES DE TRATAMIENTO

PLAN A: PARA PREVENIR LA DESHIDRATACIÓN

 Aumentar los líquidos (líquidos caseros y ofrecer SRO)

 Mantener la alimentación habitual del paciente

 Enseñar a la madre a identificar los signos de alarma que le

permitan reconocer la evolución del paciente

La primera Regla es para prevenir la deshidratación, la segunda para mantener

el estado nutricional y la tercera para evitar las complicaciones graves que

pongan en peligro la vida del paciente.

Prevención de la Deshidratación
El peligro de la diarrea consiste en la pérdida exagerada de agua y electrolitos,

por lo que el paciente debe tomar líquidos con mas frecuencia y en mayor

cantidad que lo habitual,

Si es un lactante menor de 4 meses, con lactancia materna exclusiva, se

aumentará el número de “tetadas”. Si el niño es mayor de esta edad, se le

brindarán los “líquidos caseros” (agua, atol de arroz, jugos de frutas frescas sin

azúcar, agua de coco, atoles de viandas: plátano, malanga, papa; sopas de

viandas y vegetales, yogurt etc) .Puede ofrecerse Sales de Rehidratación Oral a

libre demanda ó dar de 2 a 3 onzas de SRO/deposición diarreica en niños

menores de 1 año y en los mayores de 1 año ofrecer de 4 a 5 Onzas/deposición

o administrar 10ml/kg después de cada deposición líquida. Las sales se

administrarán en tazas, vasos plásticos u otro recipiente, con cucharitas, pero

nunca debe utilizarse el biberón, ya que compite con la lactancia materna.

Proscribir el uso del té negro, ya que depleta potasio, el incienso u otro tipo de

medicina verde en los niños menores de 5 años. También debe proscribirse el

uso de los líquidos muy azucarados, jugos enlatados, de cajitas y refrescos

concentrados y gaseados, por su elevada osmolaridad que favorece la aparición

de diarrea osmótica, agravando la enfermedad.

Mantener la alimentación

En el niño con diarreas, no necesariamente debe suspenderse la alimentación.

Si tiene lactancia materna debe mantenerla y darla más frecuentemente.

Se suspenderá transitoriamente si tuviera vómitos abundantes. No debe diluirse

la leche, ya que esto producirá una disminución del aporte calórico que puede

dar lugar a desnutrición.

Se procederá a suministrar una alimentación normal a base de leche o yogurt,

vegetales (espinaca, habichuela, zanahoria, acelga y otras), viandas (papa,

malanga y/o plátano), arroz, carne de pollo ó de res, frutas y debe reducirse el

aporte de carbohidratos.
Enseñar a la madrea identificar los signos de alarma que le
permitan reconocer la evolución del paciente

Boca seca

Saliva espesa

Llanto sin lágrimas SIGNOS Y SÍNTOMAS DE

Orinas escasas y muy concentradas DESHIDRATACIÓN

Ojos hundidos

Gran avidez por los líquidos (sed)

Aumento de los vómitos que se hacen

Incoercibles EMPEORAMIENTO

Aumento de las deposiciones diarreicas

Aparición de fiebre elevada

Deposiciones con sangre

Pérdida del apetito (anorexia) ENFERMEDAD GRAVE

Toma del sensorio

Gran debilidad que le impide sostenerse

Luce agudamente enfermo

RIESGO DE DESHIRATACIÓN

Es importante identificar los pacientes con riesgo de deshidratación, definiéndolo

como pacientes con bajo riesgo y alto riesgo:

Bajo riesgo
 > de 6 meses de edad.

 < de 4 vómitos al día.

 < de 8 deposiciones diarias.

 Gasto fecal menor e 10ml/kg/h

 Madre o acompañante que coopera en el tratamiento

Alto riesgo
 < de 6 meses de edad.

 > de 4 vómitos al día.

 >de 8 deposiciones diarias.

 Gasto fecal mayor de 10ml/kg/h

 Madre o acompañante que no coopera en el tratamiento.

La Terapia de Rehidratación Oral (TRO), es una excelente y valiosa arma en

Salud Pública y un componente esencial de la atención primaria.

La composición de la fórmula de sales de hidratación oral (SRO), recomendadas

por la OMS/UNICEF, se considera ideal para el manejo de la diarrea aguda

,para mantener y/o corregir la hidratación del paciente. Pude ser utilizada en

niños de todas las edades y también en adultos que sufren deshidratación

causada por diarreas de cualquier etiología. Se ha descrito la TRO como el

“avance médico del siglo.

La osmolaridad reducida de las SRO disminuye significativamente el número de

deposiciones y la duración de la diarrea cuando se compara con el tratamiento

con las clásicas SRO para niños con diarreas agudas no provocadas por el

cólera, pero no se obtuvieron suficientes datos para confirmar las conclusiones

con respecto a los posibles riesgos y beneficios de las SRO de osmolaridad

reducida en el tratamiento de los pacientes con cólera, especialmente de los

adultos. Además, las composiciones de las soluciones de SRO de osmolaridad

 reducida difieren con respecto a las concentraciones de sodio y glucosa, y en la

osmolaridad total, y no fue posible recomendar una fórmula que fuera superior a

las demás.

Estas Soluciones han sido recomendadas por la OMS y la UNICEF, la SRO

clásica, desde 1980 y la SRO CON OSMOLARIDAD REDUCIDA desde el año

2003. Ambas soluciones continúan teniendo vigencia, la primera se utiliza para

la prevención y tratamiento de la deshidratación pero no reduce el “gasto fecal”,

mientras que segunda, disminuye el “gasto fecal”.

Tabla 3: Composición de la clásica solución de SRO y de la SRO de

osmolaridad reducida.

Clásica Soluciones de SRO de osmolaridad reducida

solución de
SRO
(mEq o mmol/l (mEq ó mmol/l) (mEq ó mmol/l) (mEq o mmol/l)

Sodio 90 50 60-70 75
Cloruro 80 40 60-70 65
Potasio 20 20 20 20
Citrato 10 30* 10 10
Glucosa 111 111 75-90 75
Osmolaridad 311 251 210-260 245

Otras fórmulas de SRO de osmolaridad reducida incluyen SRO en las cuales la

glucosa se sustituye por la maltodextrina ó la sucrosa *30 mmol/l de bicarbonato

en lugar de 10 mmol/l de citrato

.PLAN B .Deshidratado ligero a moderado

 Administrar Sales de Rehidratación Oral (SRO) a razón de 100 ml/Kg en

un período de 4 horas, Si el niño ingiere gran cantidad de SRO y persiste

la diarrea líquida, suspenda temporalmente el suministro de las mismas,

ya que en ocasiones la carga de glucosa de la solución puede dar lugar a

una diarrea osmótica.

  Si vómitos, espere 10 minutos y continúe administrando las sales pero

más lentamente.
 Los pacientes con lactancia materna deben continuar la lactancia durante

la fase de rehidratación.
 Los pacientes con lactancia artificial reintroducirán la lactancia habitual

después de la fase de rehidratación.

 Valorar horariamente y al final de las 4 horas para determinar resolución,

mejoría o empeoramiento de la deshidratación y decidir plan a utilizar.

- Recuperado: Pasar al Plan A.

- No recuperado: Extender Plan B 2 horas.

- Empeorado y/o shock: Plan C

Controles horarios:
- Signos vitales(FC,FR,Temperatura axilar, T/A).

- Signos clínicos de deshidratación.

- Peso.

- Diuresis.

- Pérdida por materia fecal

Contraindicaciones del TRO.

- Estado de shock.

- Íleo paralítico.

- Depresión del sensorio.

- Dificultad respiratoria grave.

- Abdomen distendido, tenso, doloroso.

- Convulsiones.

- Vómitos intratables.

- Deshidrataciones severas con acidosis graves sin tolerancia a la vía

digestiva.
Fracaso de la hidratación oral
- Control inadecuado.

- Empeoramiento de los signos clínicos.

- Pérdidas mayores a las aportadas.

- Vómitos incoercibles.

- Distensión abdominal importante.

- Persistencia de signos de deshidratación después de 4-6 horas.

Indicación de sonda nasogástrica(SNG)

- Vómitos incoercibles( >de 4 en 1 hora).

- Si no toma la solución sobretodo en desnutridos.

- Falta de madre, acompañante o personal que pueda dedicarse a

administrar la solución.

Técnica
- Administrar SRO a 20ml/kg/h/6h.

- Si vomita, iniciar gastroclisis a 5gotas/kg/minuto (15ml/kg/h)

PLAN C

El Plan C se aplicará en presencia de una deshidratación severa con o sin

shock hipovolémico.

En el Cólera se aplicará la hidratación rápida a pasar 100 mlKg en un período de

3 horas (50 ml/Kg en la primera hora y 25 mlKg/ hora, en las 2 horas siguientes)

Si el paciente presenta una deshidratación intensa por una diarrea no colérica se

administrarán 100 ml/Kg de peso en un período de 6½ horas

- Lactante < de 1 año (30 ml/Kg en la primera hora y los 70 ml/Kg

restantes en 5½ horas). Esto se realiza de esta forma porque el

lactante tiene un volumen mayor de agua en su organismo.

- Niños > de 1 año (30 ml/Kg de peso en la primera ½ hora y los 70

ml/Kg restantes en 2½ horas).

*Las soluciones parenterales ideales para reemplazar volumen en el paciente

deshidratado son las polielectrolíticas, preferiblemente el Ringer Lactato aunque

tiene bajo contenido de potasio, otras soluciones son la Solución Salina 0.9%, la

Dacca y esta contraindicado el uso de dextrosa sin electrolitos ya que condiciona

la presencia de edema cerebral.

MANEJO DE LA DESHIDRATACIÓN DEL NIÑO MALNUTRIDO CON EDEMAS

Los pacientes severamente desnutridos con edemas, no deben ser tratados con

las Sales de Rehidratación Oral recomendadas por la OMS, ya que presenta un

elevado contenido en sodio, que puede llevarlo a una insuficiencia cardiaca y

ponerlo en peligro de muerte.

Los pacientes con una desnutrición intensa, presentan un déficit marcado de

potasio y de magnesio, los cuáles pueden demorar dos semanas ó más sin que

pueda corregirse y como resultado de este déficit, aparece el edema.

No se debe administrar diuréticos ni cantidades elevadas de sodio que puedan

llevar al paciente a un desenlace fatal. A tal efecto debe administrarse al

paciente una cantidad extra de potasio (3-4 mmol/Kg/día) y magnesio (0.4-0.6

mmol/Kg/día) adicionado a las comidas durante su preparación. Esto se logra

añadiendo 20 ml de Solución Electrolitos/minerales a cada 1000 ml de alimentos

lácteos.

FÓRMULA PARA SOLUCIÓN CONCENTRADA

DE ELECTROLITOS/MINERALES
 gramos mol/20 ml
Cloruro de potasio 224 24 mmol
Citrato tripotásico 81 2 “
Cloruro de magnesio 76 3 “
Acetato de zinc 8.2 300 mol
Sulfato de cobre 1.4 45 “
Agua 2500 ml

Si están disponibles, pueden agregarse:

Selenato de sodio 0.028

Yoduro de potasio 0.012

SOLUCIÓN DE REHIDRATACIÓN ORAL PARA

NIÑOS SEVERAMENTE MALNUTRIDOS
(SoReSoMal)

SRO 1 Paquete (27 g)

Sacarosa 50 gramos
Sol.Electrolitos/Minerales: 40 ml
Agua hervida 2000 ml

Esta Solución tiene el siguiente contenido en electrolitos:

Sodio (Na+) 45 mmol/l

Potasio (K) 40 “
Magnesio (Mg) 3 “

Las SRO cásicas por su elevado contenido en Sodio y bajo en potasio, no son
adecuadas para usar en niños malnutridos deshidratados con edemas, utilizar
las de baja osmolaridad.

Administrar muy lentamente por vía oral ó por Sonda Nasogástrica, a razón de:

 5 ml/Kg de peso cada 30 minutos en las primeras 2 horas y continuar de 5-

10 ml/Kg/hora en las próximas 4-10 horas.

Durante el Tratamiento debe realizarse un monitoreo constante:

 En los primeros momentos debe disminuir la frecuencia cardiaca, la

frecuencia respiratoria e iniciar la diuresis.

 Si esto no ocurre, debe sospecharse la presencia de una infección

coexistente ó una sobrehidratación.

 Detener de inmediato la administración del SoReSoMal

 Valorar en 1 hora

Tener en cuenta que muchas veces el paciente severamente desnutrido está

rehidratado y no aparecen síntomas ni signos de progreso en el tratamiento.

 Monitorear el progreso de la rehidratación cada media hora durante 2 horas

 Después hacerlo cada 1 hora durante 10-12 horas.

 Estar alerta para detectar signos de sobrehidratación que puedan llevar a

insuficiencia cardiaca.

 Debe chequearse:
 frecuencia cardiaca.
 frecuencia respiratoria.
 diuresis.
 pérdidas (heces y vómitos).

HIDRATACIÓN RÁPIDA EN MALNUTRIDOS SEVEROS

(Shock, letargia ó pérdida del conocimiento)

 Canalizar una vena y extracción de sangre para exámenes de laboratorio de

urgencias (Ionograma y Gasometría).

 Pesar al paciente para calcular volumen de líquidos a administrar.

 Administrar líquidos endovenosos: 15 ml/Kg de peso en 1 hora.

 SOLUCIONES A UTILIZAR

 LACTATO/RINGER CON GLUCOSA 5 %

 SOLUCIÓN SALINA MEDIO/NORMAL CON GLUCOSA 5 %

- Sol Salina Fisiológica al 0.9 %o 250 ml

- Glucosa 5 % 250 ml

 LACTATO/RIGER (Sol Hartman)

VOLUMEN A PASAR POR VÍA ENDOVENOSA

PESO VOLUMEN DE LIQUIDOS EV

(Kg) 15 ml/Kg/1 hora
4 60 ml
6 90
8 120
10 150
12 180
14 210
16 240
18 270

 Medir frecuencia cardiaca y respiratoria al inicio y cada 5-10 minutos.

- Si hay signos de mejoría (FC/FR bajan),administrar líquidos EV a 15

ml/Kg/1 hora.

- Cambiar a rehidratación oral nasogástrica con

SoReSoMal.

- Iniciar realimentación.
 flujograma de la deshidratación

P a c ie n te c o n d ia r re a s

E x a m e n fís ic o p a ra v a lo ra r e s ta d o d e h id ra ta c ió n
p e s a r a l n iñ o

N o r m o h id ra ta d o D e s h id ra ta d o D e s h id ra ta d o s e v e r o y /o S h o c k
lig e r o o m o d e r a d o >10%
5 -1 0 %

v a lo ra r r ie s g o d e d e s h id r a ta c ió n In g re s o e n s a la C o m e n z a r P la n C
P la n B e n 4 h o ra s In g r e s o U T IP
V a lo r a r s o n d a n a s o g á s tr ic a s i c rite r io s H e m o g a s o m e tría , io n o g r a m a

C o n tro l h o ra rio C o n tro l h o r a r io

B a jo r ie s g o A lto rie s g o P e s o , s ig n o s V ita le s P e s o , s ig n o s V ita le s
H id ra ta c io n , h e m o d in a m ia H id r a ta c io n , h e m o d in a m ia
D iu re s is D iu re s is

H id r a ta d o M e jo r ía p e ro n o E m p e o ra d o M e jo r a d o N o m e jo ra
tto a m b u la to r io In g re s o h o s p ita la r io n o rm o h id r a ta d o D e s h s e v e r a y /o
In g re s o d o m ic ilia r i o P la n A sh o ck
E x p lic a r P la n A

P Lan A R e p e tir P la n C C o n tin u a r P la n V e r ific a r g o te o

P la n B 2 h tra s la d o a U T IP h a s ta E v a lu a r p é r d id a s
R e e v a lu a r H e m o g a s o m e tria n o rm o h id ra ta c ió n A u m e n ta r r itm o d e in fu s ió n
D e c id ir P la n Io n o g ra m a

TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS
 Sodio: Es el catión más importante del compartimiento extracelular, tanto

su ingreso como su trasporte se realiza unido al cloro.

Funciones:
 Mantenimiento de los volúmenes intravascular e intersticial.

 Regulación del equilibrio ácido-base.

 Regulación del balance del agua.

 Regulación de la conducción neuromuscular.

Clasificación de los trastornos del sodio

HIPERNATRÉMICOS HIPONATRÉMICOS

EUVOLÉMICOS
HIPOVOLÉMICOS
HIPERVOLÉMICOS

Hiponatremia: Niveles de sodio por debajo de 130 mEq/l, la mayoría de los

niños carecen de síntomas atribuibles directamente a la hiponatremia, las

manifestaciones clínicas aparecen cuando el sodio está por debajo de

120mmol/l.

Clasificación:

 Ligeras: sodio entre 126 y 130 mmol/l.

 Severas: sodio entre 111-125 mmol/l.

  Muy severas: sodio por debajo de111 mmol/l.

Etiología

Euvolémica Hipovolémica Hipervolémica

-Infecciones - Pérdidas renales -Insuficiencia

-Diabetes sacarina Exceso de diuréticos cardiaca congestiva

-Hipotiroidismo Alcalosis metabólica -Cirrosis hepática

-Accidente Nefropatías -Síndrome nefrótico

cerebrovascular perdedoras de sal -Insuficiencia renal

-SSIHAD Diuresis osmótica aguda y crónica

-Pérdidas

extrarrenales

Vómitos y diarreas

Sudor, pancreatitis

 Las hiponatremias con osmolaridad normal son llamadas

pseudohiponatremias, dependen de elevadas concentraciones de

lípidos o proteínas.

 Las hiponatremias con hiperosmolaridad, también llamadas

“artificiales” son provocadas por solutos permeables e

impermeables osmoticamente activos.

 Las hiponatremias con hiposmolaridad son las llamadas

verdaderas.

Manifestaciones clínicas
  Neurológicas: Apatía, somnolencia, letargia, estupor, irritabilidad,

desorientación, cefalea, convulsiones, babinsky, papiledema, ataxia

reversible, depresión respiratoria.

 Gastrointestinal: Náuseas, vómitos y anorexia.

 Musculares: calambres , debilidad muscular, astenia.

Tratamiento

Recomendaciones para la corrección de la hiponatremia

 En la hiponatremia asintomática se debe corregir la causa si es posible, y

restringir el aporte de agua si hay evidencias de exceso de agua.

 La hiponatremia aguda o crónica sintomática es una auténtica urgencia, y

debe elevarse el sodio plasmático con la administración de sodio a un

ritmo de 1-2 meq/l/h.

 Si se administra sodio, en cualquier tipo de hiponatremia, el sodio

plasmático no debe subir de 12 a 15 mEq/ dia, ni más de 25mEq en las

primeras 48 horas de tratamiento, y no debe pasar de 120mEq/l en las

primeras 24 horas.
 En ningún caso se debe sobrepasar las cifras normales de sodio

plasmático.
 Si el enfermo no presenta síntomas durante la administración de sodio

esta debe suspenderse sea cual sea la natremia.

La hiponatremia hiperosmolar se trata eliminando el osmol causante de la

misma.

La hiponatremia hipovolémica:
 Tratar la causa.
  Si sodio mayor de 120 mmol/l, administrar de 10 a 20 ml/kg de

solución salina fisiológica(0.15 mEq /m l).

 Si sodio menor de 120 mmol/l, adminisrar; solución salina al 3%

(0.5mEq/ml), utilizando la fórmula:

MEq de Na= 0.6x kg(Na ideal –Na real)

Después de la primera hora de tratados, se realiza complementarios y

se sigue según comportamiento clínico y resultado de los mismos.

Hiponatremia hipervolémica:
 Tratar la causa y restricción de agua.

 Se pueden utilizar diuréticos de ASA.

 Si paciente sintomático y Na <110mmol/l corregir el déficit con

solución salina hipertónica al 3%.

Las pseudohiponatremias:
 Tratar la causa.

 Innecesaria corrección electrolítica.

Hipernatremias: cuando la concentración de sodio plasmático es superior a

150mmol/l, sin importar que el sodio total o el contenido de agua corporal

esté bajo, normal o alto.

Clasificación

Ligera: 150-155 mmol/l

Severa: 156-175 mmol/l

Muy grave: más de 175 mmol/l

Etiología

La hipernatremia es debida a la pérdida de agua sola o pobre en sodio, o por

aporte excesivo de sodio.

 Aumento de las pérdidas insensibles (sudación profusa, exposición a

elevadas temperaturas, fiebre alta)

 Pérdida de agua en el quemado.

 Aumento de las pérdidas renales ( diabetes insípida)

 Pérdidas gastrointestinales( EDA, trastornos hipotalámicos)

 Pérdida de agua por maniobras iatrogénicas.

 Fallas para reponer agua.

 Aporte excesivo de sodio.

Manifestaciones clínicas
 Letargia, debilidad, irritabilidad, convulsiones, edema cerebral, coma,

calambres musculares, fiebre, hemorragias cerebrales, hipotensión,

oliguria, insuficiencia renal, hipocalcemia.

Tratamiento

La corrección rápida es peligrosa, puede ocasionar edema cerebral,

convulsiones, daño neurológico permanente y muerte.

Esquema de Fimberg modificado

 Comenzar cuado el sodio este por encima de 170 mmol/l.

 Si existen alteraciones circulatorias: solución salina isotónica o

expansores del plasma de 10-20 ml/kg.

 Si existe estabilidad circulatoria y tiene diuresis reciente se utiliza

dextrosa al 5% con cloro sodio de 10-25mmol/l, agregar cloruro de

potasio y se hace el cálculo para el mantenimiento.

  Si la diuresis no es reciente, dextrosa al 5% con cloro sodio al 0.45% a

razón de 5-10ml/kg durante 4-5horas.

 Cuando la diuresis horaria se mantiene por debajo de 0.5 ml/kg y/o

persisten las alteraciones circulatorias se reevalúa al paciente y se

procede según: estado clínico ,hemodinámico, resultado de gasometría,

ionograma y osmolaridad.

Potasio: Es el catión más importante del compartimiento intracelular

Funciones
 Equilibrio ácido- base.
 Actividad neuromuscular.
 Formación de tejidos.
 Interviene en la síntesis del glucógeno.
 Regulación del agua corporal.

La hipocaliemia o hipopotasemia: Se define como la concentración del K+ en

plasma < 3,5 mmol/L.

 El 98% del potasio (K+) total del organismo se encuentra en el espacio

intracelular, principalmente en el músculo esquelético.
 La cantidad de K+ en el espacio extracelular constituye menos del 2% del
potasio corporal total .
 El cociente de la concentración de K+ entre el líquido intracelular y el
extracelular se mantiene gracias al potencial de membrana en reposo y
resulta esencial para la normalidad de la función neuromuscular.
 Alrededor del 90% del K+ ingerido en la dieta se excreta por la orina.
 Los factores que controlan la distribución del K+ son, fundamentalmente:
o El pH: la acidosis provoca la salida del K+ de las células y la
alcalosis lo contrario.
o La insulina
o La aldosterona
o Las catecolaminas
Etiología

La hipocaliemia puede deberse a una o varias de las siguientes causas:

Ingestión disminuida, penetración en las células y aumento final de las
pérdidas.

 Vómitos, diarreas, uso de laxantes.

 Pérdidas cutáneas por quemaduras.
 Pérdidas renales debido a diuréticos de acción sobre el asa de Henle,
uso de tiazidas, diuréticos osmóticos, inhibidores de la anhidrasa
carbónica, hiperaldosteronismo primario, cetoacidosis diabética,
acidosis tubular.
 Transporte intracelular con el uso de la insulina.
 Carencia alimentaria de potasio.

Manifestaciones clínicas

Cardiovasculares:
 Arritmias, taquicardias graves, trastornos de conducción, potenciación
del efecto tóxico de la digital, hipotensión postural.
 Las primeras alteraciones electrocardiográficas son el aplanamiento o
inversión de la onda T, onda U prominente, depresión del segmento
ST (2.5-3.0 mEq).
 La depleción intensa de K+ puede producir un intervalo PR largo,
voltaje disminuido y ensanchamiento del QRS, P prominente(< 2.5
mEq/l).

Neuromusculares:
  Hiporreflexia, debilidad muscular generalizada, mialgias, calambres,

depresión de conciencia, dificulta el destete de la ventilación

mecánica.

Renales:
 Diabetes isípida nefrogénica, atonía vesical, nefropatía

hipopotasémica, defecto de la acidificación urinaria.

Gastrointestinales:
 Íleo paralítico, anorexia, náuseas, vómitos, constipación.

Metabólicas:
 Alcalosis metabólica, alteraciones del Mg, P y Ca, disminuye síntesis

proteica y de carbohidratos, intolerancia a la glucosa.

Tratamiento:
 Tratamiento de la causa.

 El tratamiento preferiblemente debe ser lento y por vía oral a razón de

3-4 mEq/kg/24h, se puede usar el gluconato de potasio o cloruro, SRO

y alimentos ricos en potasio.

 El potasio endovenoso está indicado en:

- La hipopotasemia severa (K < 2,5 mEq/L)

- Intolerancia oral.

- lleo paralítico

- Arritmia, IAM o digitalización

 De forma EV

- No más de 40 mEq/l de suero.

- No más de 20 mEq/h.

- No más de 300mEq al día.

 - mEq de K= 0.6 /kg /(K ideal- K real).

- Se prefiere el cloruro de potasio ,que corrige además la

deficiencia de cloro y la alcalosis.

Hiperpotasemia: Potasio sérico mayor de 6 mmol/l .

Clasificación:

Leve: 6-7mmol/l

Grave: 7.1- 8.5 mmol/l

Muy grave: más de 8.5 mmol/l

Etiología:
 Pseudohiperpotasemias: Hemólisis, trombositosis y leucocitosis
marcada.
 Exceso del aporte de K: Iatrogénicas( administración intravenosa).
 Defecto de eliminación renal de K: Insuficiencia renal aguda y crónica,
síndrome adrenogenital, hiperaldosteronismo, fármacos que inhiben
su excreción.
 Alteraciones en la distribución de K: Déficit de insulina, acidosis
metabólica o respiratoria.

 Liberación de potasio por destrucción celular : Rabdomiolisis,

hematomas, quemaduras, traumatismos graves, lisis tumoral, ejercicio

físico intenso.

Manifestaciones clínicas
 Trastornos neuromusculares: Astenia progresiva, parestesias, hipotonía

muscular, parálisis fláccida, hiporreflexia, trastornos de la sensibilidad.

 Arritmias Cardiovasculares y manifestaciones electrocardiográficas:

- Prolongación del intervalo PR y T alta( K -7mmol/l).

- Aplanamiento de P, ensanchamiento del QRS, depresión del ST, T

alta( K- 8mmol/l).
 - Complejo QRS ensanchado, fibrilación ventricular( + 8mmol/l)

Tratamiento:

Cuatro medidas terapéuticas deben ser iniciadas rápidamente:

 Combatir los efectos de la hipercaliemia a nivel de la membrana celular

del músculo cardiaco.

 Favorecer la transferencia del potasio del medio extracelular al medio

intracelular.
 Extraer el potasio del organismo

 Iniciar un tratamiento etiológico responsable de la hipercaliemia.

Medidas generales
 Suprimir aportes exógenos de potasio y prevenir situaciones que generen

hipercatabolia.

Medidas de eliminación:
 Potasio < 7mmol/l y sin cambios eléctricos.

- Resinas de intercambio iónico(Kayexalete), de 1-2 g/kg por vía oral

o rectal, si rectal, utilizar para diluirla soluciones glucosadas al 10% o

sorbitol a 3ml/kg cada 4-6h.

 Potasio > 7mmol/l y cambios eléctricos.

- Gluconato de Ca 10% 0.5-1 ml /kg EV lento.

- Bicarbonato de Na 1M 1-2 ml / kg EV a pasar entre 5-15 minutos.
- Glucosa hipertónica ev en un rango de 5g / kg más 1 unidad de insulina
regular cada 4 horas.
- Salbutamol en nevulización o EV.
- Resinas de intercambio.
 - Diálisis y hemodiálisis.

TRASTORNOS ÁCIDO BÁSICOS

Acidosis metabólica: Proceso fisiopatológico anormal en el que primariamente

tiene lugar un aumento de la concentración de hidrogeniones del líquido
extracelular.

Etiología

Según brecha aniónica o anión GAP

Anión GAP = NA- (CL +HCO3) Normal 8-12 mEq/L

Anión GAP aumentado Anión GAP normal

(Accidosishiperclorémica)
Uremia Perdidas renales y
gastrointestinales de HCO3
Cetoacidosis
Acidosis tubular renal
Acidosis láctica
Nefritis intersticial
Tóxicos
Fallo renal
Sobredosis de ASA
Diarreas
Metanol ,etanol
Hiperalimentacion parenteral
Paraldehído

Complementarios

 Gasometría.
 Ionograma.
 Ph en orina.
Manifestaciones clínicas

 Los síntomas comienzan generalmente cuando el bicarbonato desciende

por debajo de 20 mEq/L.

 Cefaleas, vómitos, dolor abdominal.

 Se instala letargia, estupor, coma, respiraciones rápidas que pueden

llegar a una respiración de Kussmaul que es el signo fisiológico más

importante.
 En prematuros y desnutridos puede que no haya cambios en la

respiración.

Tratamiento
 Lo principal es reconocer y tratar la causa:

 En la diarrea , rehidratar al paciente en la mayoría de los casos corrige

la acidosis.
 Sólo si la causa no se puede eliminar o la acidemia es muy severa

debemos administrar bicarbonato:

 En la acidosis metabólica aguda: pH disminuye por debajo de 7.10-7.15  ó

HCO3- disminuye por debajo de 10 - 12 mEq/l a pesar de pH > 7.15 se

debe comenzar la administración de bicarbonato, hasta alcanzar un pH de

7.20 y no más.

Contando con una gasometría (EB)

DOSIS:
mL Bicarbonato = Exceso de Bases X kg X 0,6

Bicarbonato de sodio 4% ½ M  (1 mL= 0,5 mEq)

  Pasar lentamente de 10 a 15 minutos.

 NO pasar más de 40 mL por dosis.

 Subdividir la dosis total y administrar c/15-20 minutos.

 Tarda 15 minutos en equilibrarse con el líquido extracelular total y de 2 a

4 horas con los tampones intracelulares y óseos.

 En el RN y prematuro puede rediluirse el bicarbonato al 2% y pasarlo en

mayor tiempo para evitar la hemorragia subaracnoidea.

 En la acidosis metabólica grave se hace necesario administrar Ca para

prevenir la tetania post-acidótica de RAPPAPORT, con gluconato de Ca

al 1% (amp 10%) de 0.5-1Ml / kg /dosis, entre las dosis de bicarbonato.

Alcalosis metabólica: Se trata de un aumento primario de la concentración de

bicarbonato, resultante de una pérdida renal anormalmente alta de ácidos no

volátiles, de una acumulación excesiva de alcalinos o de ambos.

Complementarios

 Gasometría.
 Ionograma.
 Ph en orina.
 Cloro en orina.

Manifestaciones clínicas
 Respiración lenta y superficial, crisis de apnea, irritabilidad.

 Pueden haber manifestaciones clínicas de tetania, espasmos

carpopodálicos, laringoespasmos.
 Manifestaciones de hipopotasemia: distensión abdominal, hipotonía

muscular, íleo paralítico.

 Manifestaciones del SNC como letargia, confusión, estupor, agitación.
Etiología

Cloruro respondedoras Cloruro resistentes

Perdidas gastrointestinales Aldosteronismo primario
-Diarreas perdedoras de CL
-Clorhidrorrea congénita Síndrome de Cushing
- Vómitos y/o aspiración gástrica.
- Adenoma belloso
Síndrome de Bartter
Diuréticos
Administración excesiva de
bicarbonato de Na Hipopotasemia grave

antiácidos alcalinos Exceso de producción de ACTH

Tratamiento
 El tratamiento de la alcalosis metabólica depende primeramente de la

etiología subyacente y del estado del volumen del paciente. En caso de

vómitos, administre antieméticos, si es posible. Si la succión gástrica

continua es necesaria, la secreción del ácido gástrico se puede reducir

con bloqueadores del H2 o más efectivamente con inhibidores del

bombeo de protones.
 En los pacientes que tienen tratamiento de tiacidas o diuréticos de asa, la

dosis se puede reducir o el medicamento se puede interrumpir si es

adecuado. Se puede añadir alternadamente los diuréticos que detienen el

potasio o la acetazolamida.

Alcalosis clorurorespondedora

 Si la alcalosis susceptible al cloruro ocurre con la depleción del volumen,

trate la alcalosis con una infusión intravenosa de una solución salina

 normal. Como por lo general este tipo de alcalosis se asocia a la

hipocaliemia, también se debe utilizar el cloruro de potasio para corregir la

hipocaliemia.
 Si la alcalosis susceptible al cloruro ocurre en el establecimiento de

estados edematosos (p. fallo cardíaco congestivo [CHF]), para evitar la

sobrecarga de volumen, utilice el cloruro de potasio en lugar del cloruro

de sodio para corregir la alcalosis. Si es necesaria una diuresis, se puede

emplear un inhibidor de la anhidrasa carbónica (p. acetazolamida) o un

diurético que detenga al potasio (p. espironolactona, amiloride,

triamtereno) para corregir la alcalosis).

 En la alcalosis metabólica severa(pH> 7.60 y bicarbonato>40 mEq, se

puede utilizar el ácido clorhídrico al 0.05 o 0.2 normal o precursores como

el cloruro de amonio 1/6 molar por la fórmula

ML de Cloruro de Amonio = 1.8 x kg xBE

Preparados: 0.1-0.2 M, el cual contiene 100 mmol de H+/L y 200 mmol de H+/L

CARACTERISTICA DE LAS ALTERACIONES ACIDO-BASE Y RESPUSTA COMPENSADORA

 Trastorno Cambio Respuesta Rango de
primario compensadora compensación esperado

Acidosis  CO3H- PCO2 PCO2 1.2 mmHg por cada 1 mmol/l de

metabólica CO3H-

Alcalosis   CO3H- PCO2 PCO2 0.7 mmHg por cada 1 mmol/l de

CO3H-. 
metabólica Si hipoK severa puede no haber
compensación

Acidosis   PCO2 CO3H- Aguda: CO3H- 1 mmol/l por cada 10

mmHg de PCO2. Crónica: CO3H-
4mmol/l por cada 10 mmHg de PCO2.
respiratoria

Alcalosis    PCO2  CO3H- Aguda: CO3H- 2 mmol/l por cada 10

mmHg de  PCO2. Crónica: CO3H- 5
respiratoria mmol/l por cada 10 mmHg de PCO2.

SEGUIMIENTO

Se realizará por los médicos del servicios después del alta en el departamento

de consulta externa del hospital con dos frecuencias semanales ,y en la misma

se informará a los padres el resultado de las investigaciones pendientes y se

verá la evolución del paciente, decidiéndose por el médico si se da el alta clínica

y se remitirá a su área de salud o se le da un turno de reconsulta.

Pronóstico:
 El pronóstico es bueno si el niño es tratado pronta y eficazmente. El niño

con deshidratación severa y shock hipovolémico, sin embargo, puede

tener morbilidad y mortalidad significativas si el tratamiento es demorado.

EVALUACIÓN Y CONTROL
Indicadores de Estructura Plan Bueno Regular Malo

Recursos Humanos Médicos, 95 95 90-94 < 90

enfermera y

resto del

personal

Recursos Materiales SRO,Soluciones 95 95 90-94 <90

parenterales,

material gastable

complementarios

etc.

Indicadores de Proceso Plan Bueno Regular Malo

Ingreso -Valoración adecuada 95 95 80-95 < 80

-Diagnóstico correcto

-HC con calidad.

-Ruta crítica.

-controles planificados

En sala -Diagnóstico, 95 95 80-95 <80

seguimiento y tto

adecuados.

-Controles planificados

-Eduacación Higienico-

dietética.
 -Alta correcta

-seguimiento al alta.

Indicadores de Resultados Plan % Bueno Regular Malo

Eficacia de la hidratación oral 90 90 80-90 <80

Necesidad de hidratación parenteral, 10 10 10-20 >20

Traslados a UTIP 10 10 10-20 >20

Sepsis nosocomial 2 2 2-4 >4

Desnutrición secundaria 2 2 2-4 >4

INFORMACIÓN A PACIENTES Y FAMILIARES

 Información general sobre el estado metabólico y de hidratación del

paciente así como de su pronóstico.

 Procederes diagnósticos y terapéuticos que le serán realizados.

 Consentimiento informado (por escrito sólo cuando se trate de un

procedimiento riesgoso).
 Explicar a los padres o tutores los elementos necesarios sobre la

preparación, uso y ventajas de las SRO para que participen

activamente en los cuidados del niño durante su ingreso y alta.

 Enseñarles a identificar los signos y síntomas precoces de

deshidratación y de enfermedad grave y que hacer en estos casos.

  Orientar las medidas higiénico dietéticas que debe cumplir en el

hospital y en el hogar.
 Informe al egreso con los siguientes elementos:
- Problemas de salud.
- Plan Terapéutico en el hogar.
- Pronóstico a mediano y largo plazo.
- Calidad de vida.
- Seguimiento ambulatorio.

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