Importancia Sanitaria de La Legionelosis

[AFO008250] Certiﬁcación Internacional en Seguridad Alimentaria. Sistema APPCC y Manipulación en la Alimen(...
)
[MOD007967] Seguridad Alimentaria. Sistema APPCC y Manipulación en la Alimentación
[UDI042154] Importancia Sanitaria de la Legionelosis
1. Introducción
Legionelosis:
La legionelosis comprende las infecciones causadas por microorganismos de la familia
Legionellaceae, que se manifiesta por dos síndromes cínicos: la enfermedad de los legionarios y la
fiebre de Pontiac.
s
u .e
La enfermedad de los legionarios es una neumonía causada por L. pneumophila; la fiebre de Pontiac
ed
es una enfermedad febril aguda sin neumonía causada por L. pseumophilia y por otras especies de
.
Legionella.
va
El agente etiológico se conoció en 1976, por el brote que ocurrió en un hotel de Filadelfia, donde se
no
celebraba la 58ª Convención de la Legión Americana, en el que hubo 182 casos de neumonía y 34
in
defunciones. En este caso se aisló una bacteria nueva y, mediante los estudios retrospectivos, se ha
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demostrado que había sido la causante de brotes anteriores en los que no se había demostrado dicho
eu
agente causal.
s.
En 1974, mediante la inoculación en cobayas, se aisló de la sangre de un paciente con un proceso

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respiratorio febril, un germen que, 30 años más tarde, se demostró era L. pneumophila.
ija
Las bacterias del género Legionella se pueden encontrar en ambientes acuáticos naturales, así como
en diversas instalaciones de edificios, siendo los sistemas de agua sanitaria y las torres de
br
refrigeración, las instalaciones que con mayor frecuencia se han identificado como fuentes de
ne
infección.
nebrija.lms.euroinnova.edu.es
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2. Biología y ecología del agente causal
La familia Legionellaceae comprende un género; Legionella, que incluyen más de 40 especies,
algunas de las cuales se dividen a su vez en serogrupos, como L. Pneumophilia, de la que se han
descrito 14 serogrupos. L. pneumophilia es la especie responsable de cerca del 90% de los casos de
legionelosis, seguida de L. micdadei (responsable del 10%), L. bozemanii, L. longbeachae y L.
dumoffii.
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Son bacilos gramnegativos, aerobios estrictos, no esporulados y no capsulados, que miden de 0,3 a
.e
0,9 mm. de ancho y de 2 a 20 mm. de largo y, aunque en las muestras clínicas son cocobacilos de 1 a
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2 mm., una vez cultivados en algunos medios pueden aparecer formas largas y filamentosas.
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Se tiñen mal con el método de Gram, necesitando técnicas especiales como la de Giménez, las
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argénicas de Dieterle y Warthin-Starry, o las de fluorescencia. Se cultivan mal en medios artificiales,
utilizando mejor los aminoácidos (catabolizados por el ciclo de Krebs) que los carbohidratos como
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fuente de energía y, necesitando para su crecimiento L-cisteína; el medio selectivo más empleado es
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el CYE-agar (charcoal yeast extract), suplementado con ácido α-cetoglutárido. Su temperatura

ne
óptima de crecimiento es 35º C y necesitan de 3 a 5 días para que éste sea visible. En medios
incoloros se observa, en general, un pigmento marrón soluble (una melanina producida a partir de L-
tirosina) en placas que muestren un buen crecimiento. Bajo luz ultravioleta de onda larga se
demuestra una fluorescencia amarilla, tanto de las colonias como del medio subyacente.
L. pneumophila es asacarolítica, catalasa y oxidasa-negativo, nitrato y ureasa-negativo y gelatinasa-
positivo. Es móvil pudiendo observarse, en la mayoría de las cepas de aislamiento primario, un
flagelo polar único y numerosas fimbrias. Posee una membrana citoplasmática trilaminar interna,
una capa de peptidoglucano y una membrana trilaminar externa con una proteína de peso molecular
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de 24.000-29.000 la cual forma canales permeables a los iones en contacto con las membranas
lipídicas. El lipopolisacárido de L. pneumophila serogrupo 1 se encuentra fijado estrechamente a
esta proteína y los anticuerpos detectados mediante inmunofluorescencia indirecta se dirigen en
forma primaria contra este lipopolisacárido.
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Es importante destacar que, a pesar de esta distribución tan amplia de la bacteria, los brotes
descritos tienen un origen muy parecido, esto es; los medios naturales se caracterizan por contener
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una escasa cantidad de bacteria y, dado que Legionella tolera la acción del cloro, sobrevive al
proceso de tratamiento del agua y pasa, así, a través de la red de distribución de agua a los sistemas
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de agua sanitaria (fría o caliente) u otros que requieren agua para su funcionamiento y puedan
generar aerosoles. Estas instalaciones, en ocasiones, favorecen el estancamiento del agua y la

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acumulación de productos que sirven de nutrientes para la bacteria. Así, su verdadero desarrollo y
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multiplicación tiene lugar en medios fabricados por el hombre.
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Estudios realizados por la comunidad científica a lo largo de la década de los ochenta y noventa, han
puesto de manifiesto que, para el desarrollo óptimo de Legionella, es necesaria la presencia de
microorganismos simbióticos (organismos capaces de establecer asociación con otros de distinta
especie, sacando provecho de la vida en común), tales como amebas y bacterias del agua. Una
característica biológica importante de esta bacteria es su capacidad de crecer intracelularmente
infectando amebas y protozoos, y multiplicarse en su interior dando así lugar, con su ruptura, a la
liberación de gran cantidad de Legionella móviles, proceso similar al que tiene lugar en las
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macrófagos humanos. La localización intracelular de las bacterias podría servir de mecanismo de
supervivencia en condiciones ambientales desfavorables.
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3. Cadena epidemiológica de la enfermedad
A continuación, se expone las características de la cadena epidemiológica de la legionelosis.
Transmisión de la bacteria.
Descripción de la enfermedad.
Diagnóstico microbiológico.
Definición de caso.
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ed
3.1. Transmisión de la bacteria
.
va
La entrada de Legionella en el organismo humano se produce, básicamente, por inhalación de
cerosoles que contengan un número suficiente de bacterias (la persistencia de estos

no
microorganismos en el ambiente puede ser de más de 2 horas, siempre y cuando existan en él
in
condiciones de temperatura y humedad adecuadas). En este sentido, ciertos componentes de los

ro
sistemas de aire acondicionado, fuentes decorativas, nebulizadores y humidificadores están

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directamente involucrados como generadores de las condiciones favorables para el desarrollo de
dichos microorganismos.
s.
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Los requisitos necesarios para que se produzca infección en el hombre son los que se detallan a
continuación:
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Que el Microorganismo tenga una vía de entrada a la instalación. Esto suele producirse por
br
aporte de aguas naturales contaminadas por la bacteria, normalmente en pequeñas cantidades.

ne
Que se multiplique en el agua hasta conseguir un número de microorganismos suficientes como
para que sea un riesgo para personas susceptibles. La multiplicación está en función de la
temperatura del agua, de su estancamiento y de la presencia de otros contaminantes,
incluyendo la suciedad en el interior de las instalaciones.
Que se disperse en el aire en forma de aerosol a partir del sistema. El agua contaminada
representa un riesgo solamente cuando se dispersa en la atmósfera en forma de aerosol
(dispersión de un líquido o un sólido en el aire o en un gas). El riesgo aumenta cuando se
reduce el tamaño de las gotas en suspensión, porque las gotas quedan en suspensión en el aire
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más tiempo y, sólo gotas de tamaño inferior a 5 mm., penetran en los pulmones.
Que sea virulento para el hombre, ya que no todas las especies o serogrupos están igualmente
implicados en la producción de enfermedad.
Que individuos susceptibles sean expuestos a aerosoles conteniendo cantidad suficiente de
Legionella.
Ya hemos visto los requisitos necesarios para que el hombre contraiga la infección. No obstante,
debemos tener en cuenta los siguientes puntos por los que no se transmite dicha infección de
s
.e
legionelosis:
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ed
No se transmite al beber agua.
.
No se transmite al ingerir alimentos.
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No se transmite de persona a persona. no
No se transmite de animales a personas.
in
En cuanto a la susceptibilidad a la enfermedad, en general, son el tabaquismo, la enfermedad

ro
pulmonar crónica, la edad avanzada (rara vez se presenta en sujetos menores de 20 años) y la
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inmunosupresión factores de riesgo importantes. La cirugía es un factor igualmente importante a la

s.
hora de ser infectado y el mayor riesgo corresponde a los trasplantes.

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Aunque la enfermedad se ha descrito en todas las edades, es muy rara en niños. Afecta
principalmente a varones de edades comprendidas entre 40 y 70 años, estando posiblemente

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relacionada con el consumo de tabaco y la mayor presencia de enfermedades, descritas

br
anteriormente.
ne
Gracias a los estudios epidemiológicos realizados podemos conocer que se registran casos todo el
año y que, tanto los casos esporádicos como los brotes, se producen con mayor frecuencia en el
verano y el otoño, probablemente por la mayor utilización de aire acondicionado.
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Por último, debemos destacar que la legionelosis es una enfermedad de distribución mundial, siendo
identificada en todos los continentes.
3.2. Descripción de la enfermedad
La legionelosis es, como ya hemos detallado anteriormente, una enfermedad bacteriana de origen
ambiental que presenta, fundamentalmente, dos formas clínicas perfectamente diferenciadas: la
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infección pulmonar o “enfermedad e los legionarios”, y la no neumónica o “fiebre de Pontiac”.
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La enfermedad de los legionarios
ed
Se caracteriza principalmente por un cuadro neumónico y un periodo de incubación más largo que la
.
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fiebre de Pontiac, el cual oscila entre 2 y 10 días. Las manifestaciones de la enfermedad podrán
variar entre una tos leve con febrícula a un cuadro con infiltrados pulmonares diseminados e
no
insuficiencia multiorgánica. Por lo general, los brotes de legionelosis tienen tasas de ataque (nº de
in
enfermos/nº de personas expuestas) bajas (de 0,1 a 5%) en la población en riesgo.

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El inicio de la enfermedad es muy inespecífico; con fiebre, malestar general, mialgias, anorexia y
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cefaleas, siendo frecuente la presencia de tos seca que, más tarde, suele hacerse productiva y, en
s.
ocasiones, el esputo puede estar manchado con sangre.

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Con frecuencia existen síntomas gastrointestinales como diarrea, en un 25-50% de los casos y en el
10-20% aparecen nauseas, vómitos y dolor abdominal. Las manifestaciones del sistema nervioso
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suelen ser muy variadas, desde un estado de letargo hasta encefalopatía.

br
La fiebre alta es una manifestación de la enfermedad presente en la totalidad de los casos (más de
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40,5º C). Los escalofríos con temblores son más frecuentes en la fase avanzada de la neumonía. En
24-48 horas aparecen los síntomas respiratorios.
Esta neumonía es clínicamente indistinguible de otras neumonías causadas por otras bacterias y,
con frecuencia, los pacientes requieren hospitalización.
La incidencia de la enfermedad de los legionarios depende, como ya hemos comentado:
Del grado de contaminación del reservorio acuático del microorganismo.
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De la susceptibilidad de las personas expuestas.
De la intensidad de la exposición.
La fiebre de Pontiac
Es un proceso gripal agudo con un periodo de incubación corto, de 5 a 66 horas (con mayor
frecuencia de 24 a 48 horas) y un índice de ataque muy elevado (más del 90%) entre las personas
expuestas. Se caracteriza por malestar general, intensas mialgias, fiebre, anorexia y cefaleas; no hay
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afectación pulmonar, aunque algunos pacientes pueden presentar tos no productiva. La evolución es
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corta y, generalmente, benigna, curando espontáneamente y sin secuelas en el curso de 1 semana.
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Este síndrome clínico podría representar más bien una reacción al antígeno inhalado que una
invasión bacteriana.
.
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no
3.3. Diagnóstico microbiológico
in
El diagnóstico de las infecciones humanas causadas por la bacteria Legionella puede realizarse por
ro
los métodos microbiológicos que a continuación se detallan:

eu
El cultivo de la bacteria a partir de muestras respiratorias, es el método más específico y

s.
sensible, siempre y cuando las muestras sean adecuadas. El cultivo no sólo es importante para
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fines diagnósticos, sino que, además, nos servirá para comparar los aislamientos de Legionella
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de muestras clínicas con los obtenidos de cultivos ambientales. El medio de cultivo adecuado es
el CYE-agar, al que se puede aumentar su sensibilidad añadiéndole antimicrobianos que

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impidan el crecimiento de otros microorganismos competitivos y colorantes, que confieren un

ne
color distinto a Legionella. Crece lentamente y requiere de 3 a 5 días para formar colonias
visibles microscópicamente. Pueden sentarse dos tipos de colonias; una enana y otra con un
diámetro superior a 2 mm.; son convexas, redondeadas, lisas y brillantes; al observarlas con
lupa tienen un aspecto de cristal esmerilado. La temperatura óptima de crecimiento es 35 a 37º
C.
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La tinción con anticuerpos fluorescentes es un método diagnóstico rápido, pero tiene la
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desventaja importante de su baja sensibilidad respecto a los cultivos, dado que los resultados
.
positivos dependen de la presencia de una gran cantidad de microorganismos en la muestra.
va
Las reacciones cruzadas con bacterias diferentes a Legionella son raras; los resultados falsos
no
positivos, generalmente, se deben a errores de laboratorio o al uso de reactivos contaminados y
in
no a reacciones cruzadas con otras bacterias.
La detección serológica de anticuerpos tiene mayor interés en los estudios epidemiológicos

ro
que, como diagnóstico clínico, ya que los anticuerpos aparecen a partir de la segunda semana
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y, en ocasiones, más tarde. Aunque es bastante raro, pueden obtenerse falsos positivos por
s.
reacciones cruzadas con otros microorganismos gramnegativos, principalmente Pseudomonas

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aeruginosa.
La detección de antígeno en orina es una prueba diagnóstica rápida, pudiendo obtenerse

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resultados en muy pocos minutos. Además de la rapidez, presenta otra ventaja sobre los
br
cultivos: con frecuencia es más fácil obtener orina que muestras adecuadas de esputo en los
pacientes afectados. Sus resultados son muy buenos en cuanto a sensibilidad y especificidad.
ne
La utilización de sondas específicas de ADN y la aplicación de la reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) son algunas de las vías de desarrollo que presentan mayores expectativas
APRA el diagnóstico futuro. La PCR tiene la ventaja de proporcionar resultados fiables en un
día, al contrario que los cultivos convencionales, pero su sensibilidad ha sido demostrada en la
detección de Legionella en muestras de agua.
Una comparación de estas técnicas atendiendo a sus valores de sensibilidad y especificidad es la que
se detalla a continuación:
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3.4. Definición de caso
ed
En cuanto a la definición clínica de caso, aclarar que:
.
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La “enfermedad de los legionarios” es una enfermedad respiratoria aguda con signos
no
focales de neumonía, fiebre, cefalea y mialgias. Alrededor de un tercio de los casos desarrollan
in
diarrea y vómitos, y la mitad de ellos pueden presentar confusión mental y delirio.

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La “fiebre de Pontiac” es un síndrome febril agudo y autolimitado.

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Sin embargo, respecto a la definición de caos a efectos de notificación a la Red Nacional de

s.
Vigilancia Epidemiológica (CNE 1996), se considerarán confirmados o sospechosos según los

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resultados de las pruebas microbiológicas procedentes del laboratorio, siendo:

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br
Caso confirmado
ne
Es aquel compatible con la definición clínica de caso y cualquiera de los diagnósticos

microbiológicos considerados de confirmación comentados en el epígrafe anterior.
*Caso sospechoso/probable
Es aquel compatible con la definición clínica del caso y/o resultado positivo en alguna de
las siguientes pruebas de laboratorio consideradas presuntivas, que son: Título alto
(e≥256) de anticuerpos frente a L. pneumophila serogrupo 1. Seroconversión (aumento
del título de anticuerpos en cuatro veces o más, con un segundo título mínimo de 128)
frente a cualquier especie o serogrupo de Legionella distinto de L. pneumophila serogrupo
1, en sueros tomados en la fase aguda y convaleciente de la enfermedad.
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4. Sistemas de vigilancia epidemiológica
En España, al vigilancia epidemiológica de la legionelosis se basa en la Red Nacional de Vigilancia
Epidemiológica, y en otros sistemas y fuentes de información complementarios.
Su objetivo es conocer la evolución de la incidencia y de los posibles cambios en el patrón de
presentación de la enfermedad en la comunidad, mediante la detección de casos esporádicos, brotes
y casos relacionados, que permitan identificar las fuentes de infección y tomar las medidas de
s
control adecuadas.
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ed
4.1. Sistemas de información
.
va
Los sistemas y fuentes de información de vigilancia epidemiológica son los siguientes:
no
Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO).
in
Notificación de situaciones epidémicas y brotes.

ro
Sistema de Información Microbiológica (SIM).

eu
Notificación de casos de legionelosis en viajeros en Europa.
Información procedente del Centro Nacional de Microbiología.

s.
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Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO)

ija
La legionelosis se incluyó en 1996 entre las enfermedades de declaración obligatoria, a nivel
nacional, a partir de la aprobación del Real Decreto 2210/1995 de 28 de diciembre (BOE de 24 de

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enero), por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. La declaración corresponde
ne
a los médicos en ejercicio, tanto en el sector público como en el privado, ante la sospecha de un
caso. La notificación es semanal y se acompaña de unos datos relativos al caso (identificación,
epidemiológicos y microbiológicos) recogidos de acuerdo con los Protocolos de las Enfermedades de
Declaración Obligatoria (CNE 1996). El anexo 1 contiene la encuesta epidemiológica de notificación
de caso de legionelosis al sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria.
Notificación de situaciones epidémicas y brotes
La notificación de brotes de legionelosis es obligatoria y urgente a través de la Red Nacional de
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Vigilancia Epidemiológica. En un periodo de tres meses, desde la finalización y control del brote, los
responsables de su estudio en la Comunidad Autónoma afectada elaboran un informe final que
recoge la investigación llevada a cabo, el cual es remitido al Centro Nacional de Epidemiología.
Sistema de Información Microbiológica (SIM)
Este sistema se basa en la notificación, por parte de los laboratorios de microbiología clínica de los
hospitales, de los casos de legionelosis que identifican. A partir de la aprobación del Real Decreto,
antes mencionado, la declaración al SIM deja de ser voluntaria y se incluye como parte del sistema
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.e
básico de vigilancia epidemiológica, con un circuito que debe establecer cada Comunidad Autónoma
u
en su territorio.
ed
Notificación de casos de legionelosis en viajeros en Europa
.
va
España forma parte del Grupo Europeo para el estudio de infecciones por Legionella (EWGLI). A
este grupo debemos notificar los casos de enfermedad en españoles asociados con viajes al
no
extranjero y, a su vez, nos informan de los casos de turistas que se supone han contraído la
in
enfermedad en nuestro país.

ro
Información procedente del Centro Nacional de Microbiología

eu
El Laboratorio de Legionella de este Centro actúa como laboratorio de referencia para todo el país,
s.
prestando apoyo en el aislamiento de Legionella a partir de muestras clínicas o ambientales, así

.lm
como en la identificación y tipificación de las cepas. En caso de brote, el laboratorio realiza técnicas
y tipificación molecular que permiten comparar cepas de enfermos y ambientales, de forma que se
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pueda establecer la fuente de infección. Además, en el Servicio de Microbiología Diagnóstica del

br
Centro, se estudian muestras de suero de pacientes con enfermedad respiratoria, incluidas en un

ne
protocolo de neumonías no neumocócicas, para su diagnóstico.
4.2. Incidencia de la legionelosis en nuestro país
En 1997, primer año en que se dispone de datos del Sistema de Enfermedades de Declaración
Obligatoria, se declararon 201 casos de legionelosis por 11 Comunidades Autónomas, lo que supone
una tasa de 0,51 casos por 100.000 habitantes. Ese mismo año, hospitales de siete Comunidades
Autónomas declararon 114 casos al SIM.
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La información relativa al estudio de brotes aporta datos sobre factores de riesgo y mecanismos de
transmisión. Desde 1989 a 1997 se declararon 45 brotes de legionelosis (679 casos en total), alguno
de ellos con un elevado número de casos, como el ocurrido en un hotel de Granada en 1991, que
afectó a 91 personas; o el ocurrido en Alcalá de Henares, Madrid, en 1996, que afectó a 224
personas. Según el ámbito donde se produjeron, hubo 37 brotes comunitarios (82%) y 8 hospitalarios
(18%) (CNE, datos no publicados).
Del total de 1365 casos en viajeros, declarados por distintos países de Europa a EWGLI en el período
s
1987-1997, 376 (28%) están relacionados con instalaciones españolas (CNE datos no publicados). En
.e
nuestro país esta información tiene claras repercusiones sociales, económicas y sanitarias.
u
ed
Por último, destacar que el Laboratorio de Referencia de Legionella ha caracterizados desde 1980,
.
aproximadamente 3000 aislados de Legionella (300 de origen humano y 2700 de origen ambiental),
va
provenientes de casi todas las Comunidades Autónomas. no
Según expertos en Legionella reunidos en Denia en la "II Jornada Prevención y control de la
in
legionelosis: nuevas perspectivas", la mortalidad por legionelosis en España se sitúa entre 1% y

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10% y la incidencia entre 20-30 casos por cada 100.000 habitantes. Para el Dr. Miquel Sabriá, de la
eu
Sección de Enfermedades Infecciosas del Hospital Germans Trias i Pujol, Catedrático de Medicina
de la Universidad Autónoma de Barcelona, y uno de los ponentes de la Jornada "la mortalidad oscila
s.
entre 1% y 10% en base a distintas variables. La incidencia es variable y depende fundamentalmente

.lm
de la sensibilidad de los médicos para diagnosticar la enfermedad y de los sistemas de declaración a

ija
las autoridades sanitarias. En España oscila entre los 20 y 30 casos por 100.000 habitantes".
br
Afecta, de manera especial, a los mayores (>60 años), fumadores, alcohólicos y personas con
ne
enfermedades subyacentes que pueden hacer peligrar el sistema inmunológico; "dadas las
características de los pacientes ingresados, el riesgo de enfermar es especialmente relevante en los
hospitales" indica el Dr. Ortí, Presidente de la Sociedad Valenciana de Medicina Preventiva y Salud
Pública, y ponente de la Jornada.
Notificación de enfermedades de declaración obligatoria EDO
El Real Decreto 2210/1995, de 28 de diciembre, por el que se crea la red nacional de vigilancia
epidemiológica, describe, en el artículo 6, las competencias del Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad, entre las que se encuentra la coordinación de las acciones e intercambios de
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información tanto a nivel nacional como a nivel de la Unión Europea, la Organización Mundial de la
Salud y demás organismos internacionales. En el capítulo II establece las características del sistema
básico de la Red y en el artículo 9 especifica que en el anexo I se relacionan las enfermedades
objeto de declaración obligatoria.
Desde que se aprobó el Real Decreto 2210/1995, de 28 de diciembre, los organismos internacionales
en los que España está representada, Organización Mundial de la Salud (OMS) y Comisión Europea,
han elaborado normativa para prevenir y controlar la propagación internacional de las
s
enfermedades transmisibles. El aumento de los viajes y el comercio internacional, así como la
.e
aparición de nuevas enfermedades y reaparición de enfermedades eliminadas o controladas que
u
ed
pueden suponer una emergencia de salud pública de importancia internacional, motivó que los
Estados miembros de la OMS solicitaran una revisión del Reglamento Sanitario Internacional, con el
.
va
objetivo de mejorar la respuesta mundial a estas situaciones.
no
En la 58.ª Asamblea Mundial de la Salud, de 23 de mayo de 2005, se adoptó por consenso el
in
Reglamento Sanitario Internacional 2005, que entró en vigor el 15 de junio de 2007 y que obliga a
ro
los Estados a tener capacidad para detectar, evaluar y notificar eventos que puedan constituir una
emergencia de salud pública (artículos 5 y 6). Este Reglamento, en el anexo II, aporta unos criterios
eu
para decidir que eventos deben ser notificados a la OMS.

s.
La Decisión de Ejecución 2012/506/UE de la Comisión, de 8 de agosto de 2012, que modifica la

.lm
Decisión 2002/253/CE, por la que se establecen las definiciones de los casos para comunicar las
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enfermedades transmisibles a la red comunitaria de conformidad con la Decisión 2119/98/CE del
Parlamento Europeo y del Consejo, y la Decisión 1082/2013/UE del Parlamento Europeo y del
br
Consejo, de 22 de octubre de 2013, sobre las amenazas transfronterizas graves para la salud y por la
ne
que se deroga la Decisión 2119/98/CE, se adaptan a los cambios observados en el patrón
epidemiológico de las enfermedades transmisibles a nivel internacional, tienen en cuenta los datos
científicos más recientes y facilitan a la Comisión y a los Estados miembros el desarrollo de
estrategias de intervención en el campo de la vigilancia y la respuesta a estas enfermedades.
Las enfermedades de declaración obligatoria son aquellas que se consideran de gran
importancia para la salud pública, por este motivo, los organismos locales, estatales y nacionales,
exigen que este tipo de enfermedades sean declaradas en el momento en el que sean diagnosticadas,
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con la finalidad de evitar su propagación.
Los casos notificados por comunidades autónomas y tasas por 100.000 h, en España en 2014 son los
siguientes:
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A continuación se expone la encuesta epidemiologia de notificación en caso de legionelosis.
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5. Instalaciones de riesgo
Instalaciones de riesgo:
Las instalaciones que con más frecuencia se encuentran contaminadas con Legionella y han sido
identificadas como fuentes de infección son sistemas de agua sanitaria, fría y, sobre todo, caliente;
torres de refrigeración y condensadores evaporativos, tanto en hospitales como en hoteles u otro
tipo de edificios.
s
u .e
También se encuentran descritas en el ámbito hospitalario, infecciones relacionadas con
ed
instalaciones de terapia respiratoria. La figura que aparece a continuación muestra gráficamente la
.
temperatura media de funcionamiento de algunas instalaciones y su relación con las condiciones de
va
desarrollo (en cuanto a temperatura) de Legionella. no
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ne
Las instalaciones de riesgo son, por lo tanto, instalaciones que utilizan agua en su funcionamiento y
producen aerosoles y que se encuentran ubicadas en el interior o exterior de edificios de uso
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colectivo, instalaciones industriales o medios de transporte; y que son susceptibles de convertirse en
focos para la propagación de la enfermedad.
Dicho esto, y según se describe en el Real Decreto 865/2003, por el que se establecen los criterios
higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis, se establece una clasificación
para las instalaciones de riesgo atendiendo a la mayor o menor probabilidad de proliferación y
dispersión de Legionella. Además, si incluyen en el ámbito de aplicación las instalaciones de terapia
respiratoria.
s
.e
Son instalaciones de mayor probabilidad las que se detallan a continuación:
u
ed
Torres de refrigeración y condensadores evaporativos.
.
Sistemas de agua caliente sanitaria con acumulador y circuito de retorno.
va
Sistemas de agua climatizada con agitación constante, a través de chorros de alta velocidad o
no
inyección de aire (spas, jacuzzis, piscinas, vasos o bañeras terapéuticas, bañeras de
hidromasaje, tratamiento con chorros a presión, etc.).

in
Centrales humidificadoras industriales.

ro
eu
Son instalaciones de menor probabilidad las siguientes:

s.
.lm
Sistemas de instalación interior de agua fría de consumo humano (tuberías, depósitos, aljibes),
cisternas o depósitos móviles y agua caliente sanitaria sin circuito de retorno.

ija
Humectadores.
br
Fuentes ornamentales.
Sistemas de riego por aspersión en el medio urbano.

ne
Sistemas de agua contra incendios.
Elementos de refrigeración por aerosolización al aire libre.
Otros aparatos que acumulen agua y puedan producir aerosoles.
En cuanto a las instalaciones de riesgo en terapia respiratoria son:
Equipos de terapia respiratoria.
Nebulizadores.
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Respiradores.
Otros equipos médicos que entren en contacto con vías respiratorias.
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Glosario
Microorganismo: Microbio.
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Recuerda
La legionelosis comprende las infecciones causadas por microorganismos de la familia
Legionellaceae, que se manifiesta por dos síndromes cínicos: la enfermedad de los legionarios y
la fiebre de Pontiac.
La familia Legionellaceae comprende un género; Legionella, que incluyen más de 40 especies,
algunas de las cuales se dividen a su vez en serogrupos.
s
Los brotes tienen un origen muy parecido; los medios naturales se caracterizan por contener
.e
una escasa cantidad de bacteria y, dado que Legionella tolera la acción del cloro, sobrevive al
u
proceso de tratamiento del agua y pasa, a través de la red de distribución de agua a los
ed
sistemas de agua sanitaria u otros que requieren agua para su funcionamiento y puedan
.
generar aerosoles.
va
La entrada de Legionella en el organismo humano se produce, básicamente, por inhalación de
no
aerosoles que contengan un número suficiente de bacterias.
in
El riesgo de contraer la enfermedad de la legionelosis depende de la exposición y del estado de

ro
salud de las personas afectadas.
La legionelosis es, como ya hemos detallado anteriormente, una enfermedad bacteriana de

eu
origen ambiental que presenta, fundamentalmente, dos formas clínicas perfectamente

s.
diferenciadas: la infección pulmonar o “enfermedad e los legionarios”, y la no neumónica o

.lm
“fiebre de Pontiac”.
La fiebre de Pontiac es un proceso gripal agudo con un periodo de incubación corto, de 5 a 66

ija
horas (con mayor frecuencia de 24 a 48 horas) y un índice de ataque muy elevado (más del
br
90%) entre las personas expuestas.

ne
El diagnóstico de las infecciones humanas causadas por la bacteria Legionella puede realizarse
por diferentes métodos microbiológicos.
En España, al vigilancia epidemiológica de la legionelosis se basa en la Red Nacional de
Vigilancia Epidemiológica, y en otros sistemas y fuentes de información complementarios.
El Laboratorio de Referencia de Legionella ha caracterizados desde 1980, aproximadamente
3000 aislados de Legionella (300 de origen humano y 2700 de origen ambiental), provenientes
de casi todas las Comunidades Autónomas.
Las instalaciones que con más frecuencia se encuentran contaminadas con Legionella y han
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sido identificadas como fuentes de infección son sistemas de agua sanitaria, fría y, sobre todo,
caliente.
s
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va
no
in
ro
eu
s.
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ija
br
ne
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Autoevaluación
1. Indica si es verdadero o falso el siguiente enunciado: “La enfermedad de los

legionarios es una enfermedad febril aguda sin neumonía causada por L.
pseumophilia y por otras especies de Legionella.”
Verdadero.
s
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Falso.
u
ed
2. Para el desarrollo óptimo de la Legionella, ¿la presencia de qué
.
va
microorganismos se hace necesaria?
no
Simbióticos.
in
ro
Humidificadores.
eu
s.
Nebulizadores.
.lm
ija
3. De las siguientes respuestas, seleccione aquellas que tengan relación directa

con la enfermedad de la legionelosis.
br
ne
Tiene tasas de ataque bajas en la población de riesgo.
No depende de la intensidad de la exposición.
Pueden existir síntomas gastrointestinales como diarrea.
4. ¿Cuál es el método microbiológico más específico y sensible, siempre y cuando
24 / 25
las muestras sean adecuadas?
Utilización de sondas específicas de ADN.
Cultivo de la bacteria a partir de muestras respiratorias.
Detección de antígeno en orina.
s
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5. Indica si es verdadero o falso el siguiente enunciado: “Las instalaciones que
ed
con menos frecuencia se encuentran contaminadas con Legionella y han sido
identificadas como fuentes de infección son sistemas de agua sanitaria, fría y,
.
sobre todo, caliente.”
va
no
Verdadero.
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Falso.
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Importancia Sanitaria de La Legionelosis

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[AFO008250] Certiﬁcación Internacional en Seguridad Alimentaria. Sistema APPCC y Manipulación en la Alimen(...

En 1974, mediante la inoculación en cobayas, se aisló de la sangre de un paciente con un proceso

2. Biología y ecología del agente causal

La familia Legionellaceae comprende un género; Legionella, que incluyen más de 40 especies,

legionelosis, seguida de L. micdadei (responsable del 10%), L. bozemanii, L. longbeachae y L.

argénicas de Dieterle y Warthin-Starry, o las de fluorescencia. Se cultivan mal en medios artificiales,

el CYE-agar (charcoal yeast extract), suplementado con ácido α-cetoglutárido. Su temperatura

L. pneumophila es asacarolítica, catalasa y oxidasa-negativo, nitrato y ureasa-negativo y gelatinasa-

positivo. Es móvil pudiendo observarse, en la mayoría de las cepas de aislamiento primario, un

lipídicas. El lipopolisacárido de L. pneumophila serogrupo 1 se encuentra fijado estrechamente a

esta proteína y los anticuerpos detectados mediante inmunofluorescencia indirecta se dirigen en

forma primaria contra este lipopolisacárido.

generar aerosoles. Estas instalaciones, en ocasiones, favorecen el estancamiento del agua y la

multiplicación tiene lugar en medios fabricados por el hombre.

puesto de manifiesto que, para el desarrollo óptimo de Legionella, es necesaria la presencia de

microorganismos simbióticos (organismos capaces de establecer asociación con otros de distinta

característica biológica importante de esta bacteria es su capacidad de crecer intracelularmente

supervivencia en condiciones ambientales desfavorables.

3. Cadena epidemiológica de la enfermedad

A continuación, se expone las características de la cadena epidemiológica de la legionelosis.

cerosoles que contengan un número suficiente de bacterias (la persistencia de estos

condiciones de temperatura y humedad adecuadas). En este sentido, ciertos componentes de los

sistemas de aire acondicionado, fuentes decorativas, nebulizadores y humidificadores están

directamente involucrados como generadores de las condiciones favorables para el desarrollo de

aporte de aguas naturales contaminadas por la bacteria, normalmente en pequeñas cantidades.

Que se multiplique en el agua hasta conseguir un número de microorganismos suficientes como

temperatura del agua, de su estancamiento y de la presencia de otros contaminantes,

incluyendo la suciedad en el interior de las instalaciones.

representa un riesgo solamente cuando se dispersa en la atmósfera en forma de aerosol

(dispersión de un líquido o un sólido en el aire o en un gas). El riesgo aumenta cuando se

implicados en la producción de enfermedad.

Que individuos susceptibles sean expuestos a aerosoles conteniendo cantidad suficiente de

En cuanto a la susceptibilidad a la enfermedad, en general, son el tabaquismo, la enfermedad

inmunosupresión factores de riesgo importantes. La cirugía es un factor igualmente importante a la

hora de ser infectado y el mayor riesgo corresponde a los trasplantes.

principalmente a varones de edades comprendidas entre 40 y 70 años, estando posiblemente

relacionada con el consumo de tabaco y la mayor presencia de enfermedades, descritas

verano y el otoño, probablemente por la mayor utilización de aire acondicionado.

identificada en todos los continentes.

3.2. Descripción de la enfermedad

ambiental que presenta, fundamentalmente, dos formas clínicas perfectamente diferenciadas: la

enfermos/nº de personas expuestas) bajas (de 0,1 a 5%) en la población en riesgo.

ocasiones, el esputo puede estar manchado con sangre.

suelen ser muy variadas, desde un estado de letargo hasta encefalopatía.

24-48 horas aparecen los síntomas respiratorios.

con frecuencia, los pacientes requieren hospitalización.

La incidencia de la enfermedad de los legionarios depende, como ya hemos comentado:

Del grado de contaminación del reservorio acuático del microorganismo.

De la susceptibilidad de las personas expuestas.

los métodos microbiológicos que a continuación se detallan:

El cultivo de la bacteria a partir de muestras respiratorias, es el método más específico y

el CYE-agar, al que se puede aumentar su sensibilidad añadiéndole antimicrobianos que

impidan el crecimiento de otros microorganismos competitivos y colorantes, que confieren un

lupa tienen un aspecto de cristal esmerilado. La temperatura óptima de crecimiento es 35 a 37º

La detección serológica de anticuerpos tiene mayor interés en los estudios epidemiológicos

reacciones cruzadas con otros microorganismos gramnegativos, principalmente Pseudomonas

La detección de antígeno en orina es una prueba diagnóstica rápida, pudiendo obtenerse

La utilización de sondas específicas de ADN y la aplicación de la reacción en cadena de la

APRA el diagnóstico futuro. La PCR tiene la ventaja de proporcionar resultados fiables en un

detección de Legionella en muestras de agua.

diarrea y vómitos, y la mitad de ellos pueden presentar confusión mental y delirio.

La “fiebre de Pontiac” es un síndrome febril agudo y autolimitado.