CENTRO DE ESTETICA AVANZADA

ONLY YOU
Ficha Técnica

Datos personales
Nombre. ……………………………. Apellidos:...............................
Teléfono:.................................. e-mail:.............................................
Fecha de nacimiento:........./…….../………….

⬜
Hábitos de vida
Alcohol /frecuencia ________________
⬜Tabaco/frecuencia ________________
⬜Hábitos alimenticios ________________
⬜Horario de sueños ________________
⬜Ejercicio físicos ________________
Tipo de piel
⬜Seca ⬜Grasa ⬜Mixta ⬜Deshidratada
Alteraciones y enfermedades
⬜Vasculares ⬜Cardiovascular ⬜Rosácea ⬜Milium (piel) ⬜Embarazo
⬜Varices ⬜Dermatitis ⬜Acné ⬜Epilepsia ⬜Estados esquizoides
⬜Inflamaciones agudas ⬜Diabetes
Insuficiencia: ⬜ Cardíaca ⬜ Pulmonar ⬜Hepática ⬜ Tumores
Medicaciones: ____________

Fecha Tratamiento Observaciones Personal

Entrevista

¿Ha realizado algún tratamiento en este u otros balnearios?...............

¿Cúal?…………………………………………………………………………………………
¿En qué tipo de tratamientos está interesado?........................................................................
¿Su interés en el Balneario es por salud o por bienestar? ………………………………
¿Qué desea mejorar?..............................................................................................
Datos médicos y estado de salud

Medicación:.........................................................................................................
Alergias:............................. Infecciones: …………………...
Enfermedades a destacar: …………………………………………………………..
Embarazos: ………… Intervenciones quirúrgicas: …………………………………
Alteraciones ginecológicas: …………... .Cicatrización: …………………………..
Otros………………………………………………………………………

Aspectos visuales

Adiposidad………. Zona………………………. Estado…………………..

Cicatrices y/o estrías……. Zona………………………. Estado…………………..
Flacidez………………. Zona……………………… Estado………………….
Alteraciones pigmentarias……………………… ……… Estado ... ...………………
Celulitis……………… Zona ...………...………… Estado………………
Problemas circulatorios:...........

Medidas

Peso
Altura
Hombros
Brazo
Antebrazo
Pecho
Abdomen
Cintura
Cadera

Muslo
superior
Muslo
Rodilla
Gemelo

TRATAMIENTO

Facial : ___________________________________________________________________
Corporal:__________________________________________________________________

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COSMÉTICA

Cosméticos aplicados pre-tratamiento:........................................................................

Cosméticos aplicados post-tratamiento…………………………………………………...
Productos y cosméticos recomendados:.....................................................................

Otros tratamientos recomendados: ……………………………………………………….

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SERVICIOS

FECHA TÉCNICAS APLICADAS Próxima visita

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