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Lily
Marie
Isaac L
Enrique
Edith Bor
Eduardo

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CANCE
ENFOQUE PSICOLOGI

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Editorial Gale

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1
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"

Aquella reunin de la Sociedad Argentina de Cance


en 1964, que dio origen a nuestra primera publicacin
te tema actu como un condicionante y determinante d
ducta de sus autores,
Insensiblemente primero y en forma muy intensa
reconocimos al paciente y su enfermedad de otra mane
cho ms enriquecedora para nosotros y, como resultado
practicamos una medicina tambin mucho mejor para
pacientes,
,
As suele ocurrir con frecuencia al tomar un
abocarse a su estudio; eso comienza a actuar como un
iberntico
de retrocarga, ampliando nuestras posib
v nuestros conocimientos,
lo que a la vez aumenta nue
PIH:idad y posibilidades de actuar,
En la primera edicin, mi contribucin fue casi ex
IIlf'lIle
bibliogrfica y de referencias, Ahora, adems de
d,/ud captulo, trato de reflejar lo vivido, las diferent
I'Wi transcurridas y lo que pienso y siento en lo refere
""/I"/'rologa humana, subyugante desafo mdico.
"O/' todo esto, el comentario
versa sobre diferentes
\' cuando es oportuno envo al lector a algunas de la
,,,'WII/'S
realizadas con anterioridad y que, no slo pr

Coordinacin general: Nilda Finetti


Tapa: Douglas Wright
1978 Editorial Galern,a
,
B nos Aires
Charcas 3741: ,ue
indica la ley 11.723
Hecho el deposito qu~ m
Impreso en la Argentma,
d
los pases e Iidi10mas '
dos para to os
Derechos reserva
,.
' 1 o total
la reproducclOn parc~a
P ro h'bida
I
l
d'tonal
sin la autorizacin de a el,

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---_

..,, -c.

por las q"!e, he ~sadof'erid.a a aspectos psicosociales Y diversos


slti os 15 aos, escapa a toda
La blbllO~afw, re
estudios relaclonado~ en l?s u I~O hacerlo en forma limitada
posibilidad enu~eratlVa, Solo, pue rte est citada en el texto,
a lo que he leldo~ ,cu~a ;a~~~/:
algunas omisiones injustas,
Con toda probabilida
, e de diversas disciplinas: psicologa,
La J~f?rma~lOn pr?~lenebiolo ia. sociologa, etctera, etc,psicoanallsls, pSlCosom~tlfa~nte m~s gratificante de inform~cion
tera, pero, ~on mu~h?, ; ~n los mdicos, cancerlogos aSlstenes la znquzetud arigiru: a d d'
mas' la existencia de estos
, 1
reconocen ca a a
CIG es,
que
'dad de su estudio
factores y la urgen~e n~c~sl , 'mo XII Congre~o InternacioEn los preparatIVOS e ,pro~1
uenos Aires del 5 al 11
nal del Cncer, que s~ realizara e~~i:nando una tendencia ya
de octubre de este ~,no Y
(Florencia, octubre 1974),
evidente en la reunlOn ?n, enor n el agregado de la palabra
han surgido diferentes tOplCOS co

s:

"humano ",
,
I li c ones formas clnicas, iniciacin
As~ al ??nslderar occnzc I ta~iento, etctera, en el cny disemmaclOn, resultados deJ tra ensar en la cual lo humano
cer se esboza una manera
e p
,
,,'
' s y trascendentes,
presta caractenstlCas umca
t s sl'gnifica un progreso
bi
que para noso ro
1
Este, cam, ,o,
m leta con un Simposio dedicado a
en la onentaCI?n,' se co p
*. ue por la importancia de los
Impacto
psic<:>loglCO del Ct~tnceru~a ~erdadera apertura ideoltemas a conSIderar, cons uye
gica.

,,"11/'/'
dcscu

aspectos

psicolgicos,

creo entender

que en

sentir ms o mejor. Por eso es que considero


tnucologia, en la relacin mdico-paciente,
es ms una

enriquecedora que una simple informacin.


El deseo de saber qu y cmo piensa y siente el p
por ejemplo, es seguido por el deseo de saber por qu
bsqueda de ese porqu surgen el mdico, la familia,
tucion y la sociedad. Es decir la cultura a la que perten
De todos esos factores, los mdicos, por ser noso t
mos, es el ms prximo. En el estudio de las emocio
nuestros pacientes aparecemos de inmediato, lo que n
al estudio, anlisis y autocrtica de pensamientos,
sentim
y conductas.
Procedimiento: que siempre mejora, perf
y embellece el ejercicio profesional.

La desaparicin del doctor Jos Bleger, en este


no fue slo una prdida para todos nosotros, fue una
irreparable tambin para la medicina y el pensamiento arg
Su captulo honra a esta publicacin.

La doctora Lily Bleger ha ampliado su exposicin a


exponiendo su rica experiencia personal y mostrando s
bilidad, referida en especial a la paciente con cncer de
Destaca qu lejos estamos de esa indiferencia o insensi
que se nos suele atribuir ante la enfermedad ajena y
en la realidad, es sentida y sufrida por el mdico.

En esta edicin se incorpora un capitulo'": que co


importancia por dos razones: 'la primera,
se trata de las conclusiones de reuniones grupa les con m
cancerlogos sobre su labor y la segunda razn es que
lizada, a nuestro pedido, por muy distinguidos psicoan
de trascendente

.'
'.
a) Evaluacin del impacto psico- .
En ese SImposIO se considera: t putico
b) ComparacIones
lgico en el paciente Y en ~~ equIpO j~!Ogoy c~ncerlogo, d) La co- ,
transculturales, c) La cO,operaclo,: ent;:i%~ de la verdad, e) Problemas con:
municacin con el pacIente 1 Y , f.c::ia f) El cncer de mama Y la per~o~- .
el diagnstico de cancer e? ' a I? a
, rocedimientos por razones J18!c<?'o Cultura: (Antropol.) Evolucin del cuerpo y la mente
lidad premrbida, 8.).Mo~-,flcdac:on~fe del paciente, i) Relacin medlcoaccin del medio fsico y social. Permite la integracin del individ
gicas, h) La decodlficaclOn e me
grupo.
paciente.
.
. (Chairman) del autor de estas
* * Publicado en: Cncer, aporte a su problemtica, por e
Todo e~lp bajo la. d!rg;~~ifiCO Internacional. (Representantes
Jos Schauelzon y Col. Editorial Paids, Bs. As., 1969.
lneas, por elecclOn del cOomJte, Canad en octubre de 1976.)
de 80 pases reunidos en ntano,
'

fue completado

recientemente

para esta edicin por la doctora

La nge r.

por

Tambin se incluye el trabajo del doctor I. L. Luchina,


que ha tomado para s la responsabilidad. de encarar "El conocimiento de la enfermedad"
y los trascendentes fenmenos
psicolgicos involucrados.
Adems considera el campo dinmico de la interrelacin
mdico-paciente y la enfermedad interpretada como una crisis
vital.
No podamos dejar de tratar el cncer en la infancia,
segunda causa de mortalidad a esta edad. Es un elemento prov?cador de primera categora para el reconocimiento
Y estuio
de todos los factores que pretendemos presentar en este libro.
Nada mejor que referir qu pasa Y cmo funciona un
Servicio de Pediatra Oncolgica, inserto en un Hospital de
Oncologa General Y qu piensan los profesionales a su cargo.
La atencin de este grupo de pacientes Y sus familiares
representa una de las actividades ms agresivas, destructoras Y
penosas de nuestra profesin. Pacientes, familiares,y mdicos
son los ms necesitados de lo expresado en el eplgrafe de la
Introduccin.
Los autores de este captulo, los doctores Joakin, Bortolotto y Barrios, constituyen
un grupo de jvenes mdicos de
nuestro hospital cuya capacidad, conocimientos
Y dedicacin
slo es superada por la devocin con que atienden a sus
nios enfermos. Muchas veces me he preguntado cmo pueden
soportar ese tenso clima y mantenerse ecunimes y, con buena
capacidad de actuar Y dirigir. Creo conocer la razon: ponen
amor en su trabaio!
El miedo a la muerte, por la doctora M. Langer est transcripto tal como apareci en la primera edicin. Plantea algunas
de las posibilidades psicoteraputicas
en el paciente grave.

In. Jos Schavelzon

el

Profesor

Dr. JOSE

Ex-Presidente
de la ~ociedad Argentina de Cancerologa
f'rof~s?r Regular Adjunto
de Ciruga de la Facultad d;
MedICina, de Buenos
Aires,. Jefe del Departamento
de
Oncologia del Hop/~al Municipal de Oncologa. Miembro
Ilt.ular de la AcademIa de Ciencias de N. York.
de la James Ewing Society y
Miembro corr~pondiente
;\,mencan Ra~/Um Society.
Presidente
Honorario del IV
ongreso Latinoamericano
del Cncer
Bs As
1969
.1fiembro d~l Comit Ejecutivo del XII C~ngr~so I~temacio~
,,~l .del Cancer, de la V.I. C.C., Bs. As., octubre
1978.
(.~mr!a?,
en ese, Congreso. del Simposio sobre "Impacto
psicologico-de cancer".

,
1.'0dos sabemos ,que la enorme mayora de
con?cu!uentos sobre cancer, en especial el problema d
logia v~ral. de su trasmisibilidad , de su herencia, del
o sustancias similares que actan co
de anticuerpos
~umora~es, de sus c.aractersticas genticas, etctera, s
a. estudios sobre ammales de laboratorio y los hombres
era de tod~ el mundo, claman por el hecho de que no
polables directamente
al hombre. Por ello no debem
de estudi~r lo que, segn los conceptos de cada uno no
eran, .radIcalmente o en cierto grado de esos anim;litos
ratorio.
Dice Re~ecke55 ,56 psiclogo de Chicago a quien
leer por sUS Importantes estudios sobre estos temas:
sarrollo d~ la ciencia, ocurre con gran frecuencia
h'TUpOparticular no esta al corriente, o no utiliza, los
realizados en otros campos".

10

__

~~

SCHA VELZON

II!~~~.~-.'
'ol~;;

~' .

cin e integracin de los progresos reali,zados en ciertos


aspectos de la investigacin alejados entre SI:
.,
.
El aislamiento slo contribuye a la consideracin umfocal
del problema.
.
.
Nosotros creemos que este estado de inercia y des~onocimiento ocurre en el manejo psicolgico de los pacientes
en general y de los con cncer. e~ particular. Esperamos que
reuniones de este tipo ,sean lo suflc~e~tement~ estent?re~ como
para llamar la atencion s~b~ el umco ~otIvo y nalidad de
nuestra actividad como mdicos: el paciente.
,.
El considerar la influencia del estado psicolgico sobre la
evolucin del cncer o viceversa; el impacto de su no.mbre
y la agresin fsica que la ~n~ermedad. provo~a sobre l.a~s~cologa del individuo, ya sea mdico o paciente, tiene un significado
muy importante Y que quiero destacar; representa un alto en
el aluvin analtico y descriptivo de fenomeno~, aislados, <;>bservados o investigados en el cncer y una tentativa de considerar
la enfermedad como concepcin global.
Por los elementos aportados hasta el presente, nuestra
opinin es contraria a la concepcin del cn~er como pr.oblema
global del organismo, pero no P?demos dejar de conslderarla
y dedicarle reuniones de este tipo por tres razones fundamentales:
En una revisin bibliogrfica que dista mucho de ser
exhaustiva, comprobamos alrededor de 150 fichas recientes,
muchas de ellas muy importantes, que se ocupan sobr; la
trascendencia de las relac~ones recprocas entre pSlcologla Y
cncer.
'b
.
Resulta llamativo que la enorme mayona de .estos tra ~Jos
se publiquen en revistas de cncer y pocas ~n r~~lstas ,de PSICOloga. As, no hay ejemplar de la pubh~aclOn Cance~, de
los Estados Unidos; de II Cancro, de Italia; de~ Bulletin du
Cancer de Francia, etctera que no hagan referenCIa a este asunto.

Es fcil aceptar que Galeno opinara .sobre el concepto


humoralista del cncer y que durante los SIglos XVIlI Y XIX
esta forma de concebir la enfermedad tuviera gr;7n predlcam;nto.
Pero conviene destacar que no solo Freud
se ocupo del
cncer, sino que Leriche 36 public un libro sobre el tema. James

12

1<1Instituto Oncolgico de Kiev, en Rusia, utiliza los co


en el estudio del cncer y sus conclusiones
l"ilJ!icadas recientemente por el British Medical Jou
Hace pocas semanas, ocup esta tribuna el do
Mulhhock *, que acompaado por el doctor Pearso
una tourne cientfica enviado por la U.l.C.C. E
Mulhbock es una de las autoridades mundiales en la
,1(,1 cncer. Dirige la investigacin cientfica en los Pas
v sus estudios se orientan a la relacin entre psico
.mcer. Desde este mismo estrado, en ocasin de su con
que tuve ocasin de traducir al castellano, se refiri a s
riencias sobre sociabilidad en ratas y cncer que, les
son fuertemente perturbadoras.
j y sta es la primera razn!
En segundo lugar, estamos necesitados de obte
puesta a tan gran cantidad de preguntas con respecto a
Reaccionamos tan pobremente al impacto de nuestra f
impotencia, que sera anticientfico
desechar determ
estudios solamente porque atentan, en cierta forma,
nuestra actitud intelectual o nuestra preparacin org
La tercera razn es la ms simple y la ms in
Vive y vibra a nuestro alrededor. Son nuestros p
que indudablemente
tienen caractersticas psicolgica
correspondientes trastornos que requieren tratamiento
do. Este punto es obvio y slo pueden aceptarse dif
de opinin sobre cmo encararlos.
Hace mucho y muchas veces que se hace la exp
de tornar un paciente desahuciado, pasarlo a una cama
giada de la sala e iniciar con l un tratamiento
pero que requiere frecuente trato con enfermeras y
Disminuyen sus dolores, comienza un metabolismo
con economa de N2, se siente mucho mejor, corno
demostrado a travs del laboratorio, Sholiton, Wohl
luego con Marnel e Inczev", Blis Y Col9 V tamhi
d,' Pavlov

/.(1

* Se refiere a la visita efectuada


en 14-V-1964. [N. del E.]

por estos autores a nu

psicomtricos, provoca una disminucin en la actividad curticosu prarrenal con modificaciones en los valores de 17 Hidroxicorticoesteroides (P < - 0,01).
'Si el tratamiento anodino se hace en la forma conocida
cientficamente
como ciega doble, es decir que el mdico
tambin ignora que est trabajando con placebos y acta convencido de que utiliza drogas muy activas, la mejora es ms evidente. Esto contina hasta que se rompen los nuevos esquemas
o estructuras Y el enfermo retorna la evolucin anterior.
No olvidar que en la estructuracin de su mecanismo
de mejora intervienen por lo menos cuatro elementos fundamentales: el paciente, el mdico, el medio y el medicamento,
Cada uno de ellos a su vez, muy complejo, acta por s y por
interaccin con los dems.
En otras palabras, la psicologa moderna tiene medios
que podemos utilizar para el bienestar de nuestros pacientes
y recomponer sus esquemas espirituales deshechos o lesionados
por la aparicin de la enfermedad o por el tratamiento aplicado.
Esta es la tercera razn.
El estudio de las relaciones recprocas entre psicologa
y cncer puede plantearse en dos formas: ambas formas
de estudiar el problema son evidentemente muy simplistas. El
ser humano, en lo fsico y lo psicolgico proyectado en su
ambiente, no puede ser fragmentado sin destruirse como tal.
Esta es slo una esquematizacin para estudio.
La primera, sumamente sugestiva pero que requiere un
gran control para su evaluacin, slo se puede comentar a ttulo
ilustrativo. Se refiere a la influencia que la estructura psicolgica
del individuo tiene sobre sus posibilidades de contraer un cncer,
de influir sobre su localizacin o sobre su evolucin. En otras
palabras, la psicognesis del cncer.
La segunda forma fundamental es la influencia que el
cncer tiene sobre la psicologa general, ya sea del pblico o
sobre el paciente y su familia.
Esta enfermedad es la que provoca el impacto ms
profundo, ya sea que se hable o no, ya sea que el paciente
sospeche su existencia en forma conscien te o no. Ya sea que
concurra a la consulta temprana o que demore en forma
aparentemenlt~ ine<m\pn'nsihl('-

'flllt'ro hacerlo a pesar de mi posicin de c-irujano

yo

1,1

Ya hice mencin de las razones que justificaban

1I11.n y quiero agregar que hasta hace poco nuestra prep

,unIversItana era deficiente para captar pr


,,~;IC()logIcoSy muy pobre con respecto al tratamient o
.1('1 cncer con criterio moderno,
, En setiembre de 1963, Walton, Drevery y Carsta
.'(lItonal de,l, B.M.J. se muestran sumamente preo
por las deficiencias en la enseanza de la psicologa
universidades inglesas y, a travs de sus encuestas, c
I; capacidad
p,ara captar problemas psicolgicos pare
lilas en relacin con el tiempo y calidad de la en
quc con las caractersticas del estudiante.
El concepto psicosomtico es muy antiguo en la
d(' la medicina y a pesar de que se lo estudia y acepta c
sa suerte en las diferentes pocas y ambientes, creo que,
('1\
la actualidad para ciertas enfermedades y con lo
propios de cada civilizacin, es la causa etiopatogn
antigua de que se tenga noticia en la historia de la hum
Galeno sostena que las mujeres melanclicas e
propensas a contraer el cncer que las de temperamen
guneo. Conviene no sonrerse antes dc escuchar que
Dixon 70 en 1961, en un estudio psicolgico con 5 pa
de tests y estudios de la personalidad de 6.058 muj
cncer han determinado una mayor incidencia de la enf
en forma tempranamente invasora en aquellas pacie
"inestabilidad emocional" y con prolongados problem
liares, en especial maritales. Peller 52 presenta las
conclusiones estadsticas.
Emergiendo con gran esfuerzo de la actitud
aparecen los investigadores gigantes del siglo XVIII
en la Psychoanalyt, Rev. de 1955, Kowal 34 hace una m
revista de las opiniones mdicas sobre "Las emocion
causa del cncer, Contribucin de los siglos XVIII
Pero el psiquiatra clnico slo a comienzos de este
pez a hacer algo ms que observar, registrar y clasifica
ahora pudo tener elementos para investigar y para
enfermedad.
1',"!I('1"~1

'.

inundados poi los extraordinarios progresos y descubnmlentos


en todas las ramas de la medicina.
. ,
'
Al no poseer elementos o c~no~!m.ientos tiles para meJ~rar la situacin del paciente psiquiatrrco , los conceptos PSlcosornticos quedaron retrasados e ignorados.
El progreso de la ciruga y los grandes adelantos ~n las
radiaciones parecieron dar la respuesta al l?r?blema ,del ca!lcer.
Estas tcnicas orientan la atencin del mdico hacia el cancer
como un fenmeno local. El antiguo concepto global ~e los
siglos XVlII y XIX fue abandonado Y l~ ~nfermeda,d, considerada ms y ms como un problema espeCIfIco de un area del organismo y no como una enfermedad general.
En el primer cuarto de este siglo se encuentran muy pocos
estudios serios en este sentido.
,
Kehren 29 en 1922 Y Mohr so en 1925 sostem.a,n que los
trastornos hormonales
podran influir en la e~loslOn de. un
carcinoma Y que estos trastornos hormonales podan producirse
por trastornos emocionales.
"
En 1921, Willy Meyer 48 el hombre que mtroguJ,o el
Radium en la terapia anticancerosa
en los Estados Umdos,
defenda el concepto del cncer como un problema gen~r~}
del organismo. Es este concepto, al extenderse, el que permIt.lO
la reaparicin de la vieja amiga de la medicina: la concepcion
psicosomtica.
, .
Durante el perodo 1900 a 1925 el psicoanalisls ~u.etO,mando incremento Y por su influencia, la de sus mo?.tflcaclOnes
e incluso sus opositores, se hizo posible la exploracin en grandes campos de la psicologa y psico~atol~gla humana.
Todos estos estudios son muy discutibles, ya que au,nque
se nos haga difcil de concebir, .hasta 1930 l?dav.la, se
discuta la necesidad de la biopsia para establecer un diagnstico
de cncer.
,20
1
d
En 1926 aparece un libro de Elida Evan~
, a umna
e
Jung, denominado
Estudio psjcol~gico del cancer, donde se.
es.turefieren los resultados de 100 paclente~ prof~n?amente
diados. Dice Evans que el paciente con cancer tipico ha perdido
una parte importante de s~s relaciones emocionales previamerrte
al desarrollo de la neontasa
.'
.
En el mismo ao aparece un estudio estadlstIco
de
16

la atencin sobre la coincidencia en los nmeros, de


rnort:u~dad por cncer en los pacientes con trastorno
neurticos.
Todos nosotros conocemos al doctor James
uno de los pioneros de la cancerologa cientfica en lo
Unidos, creador de la Clnica de Tumores y punt
organizacin del Memorial Hospital de Nueva York
tan conocido libro Oncology; de 1931, destaca la influ
estado psquico en la eclosin de un cncer, en su
y en el resultado de algunas teraputicas.
Foque " en 1931 plantea una importante cuesti
que si bien existen numerosos agentes cancergenos,
debe estar "receptiva" y en esta etapa intervendra e
trascendental el estado psquico del individuo.
Peller 52 en 1940 y 1952, en una serie de
estadsticos
demuestra en su libro Cancer in men
personas que han perdido su cnyuge estn ms predi
a contraer un cncer, separando todos los elementos g
clases sociales, edad, y slo queda en pie un especia
psquico.
.
Otros estudios han reforzado estas conclusiones.
pan de este concepto Lombard y Potter 44 en 1950 y
en 1943 y Miller 49 y Jones 49 en 1948. Lriche 36 en
tambin crea firmemente en la influencia del trauma
co y as lo public en un libro dedicado al tema.
Leshan y Worthngtorr"
hacen un trabajo extra
rio. Reuniendo la informacin obtenible hasta este m
sobre la influencia del stress psquico en el desarro
cncer se plantea una tesis de trabajo estadstico. Si t
fuera verdad, la incidencia del cncer en los diferentes
sociales deber variar en relacin con la frecuencia
se hubiera producido una alteracin en su vida de re
una prdida sentimental
grave. Por ejemplo en d
relaciones conyugales. As, las viudas figuraran primero
el grupo divorciado, a continuacin el grupo de casad
que slo mantienen forzadamente el vnculo por razones
sas, financieras u otras y, finalmente, el grupo de los
Todos los estudios realizados, estadsticamente
han m
esta curva de frecuencia.

Un hecho fundament.al" ~cuo el nico con su instrument.al


aparece en la escena el PSI,COog tcnica; para entrevistas psiadecuado de tests pr~yec~lvos Yde nivel mental, etctera,
colgicas, con determl~acIOn,~~terapeutas
austracos emigrados
Inician esta s~ne os ~SIU Smalheiser 7\ que agl-egaron
a los Estados Unidos, Tar~ ;; dibujos de la figura humana,
entre otros el test d,e Rorsc ac, /
apoyan sus conclusiones
R'
22
en 1953, no
Si bien en lineas genera e~,
'1'
'Ferracutl
Y lZZO
,
dos analistas ita lanas,
,
al de Tarlau y Smalhelser
,
l'
iones de tipo sexu
aceptan las imp reacio
"
cncer de mama,
so bre cncer de cuello uterino Y Grace 69 en 1954, se orientan
En Inglaterra, Stephe~sonl Y, fluencia de la personalidad Y
en la misma forma Y estudian ,a m
sexuales (1 fuera de ellos,
la ubicacin del cncer en los O{:~~~:esin de que si una mujer
Leyendo ese estudio uno. tle~e ,
edecirse a travs del estudIO
va a tener un cncer" ~asl po br~a,p~ n los 'rganos genitales o
, 1"
SI' In..< lesin se u icara e
pSICOogico,
fuera de ellos,
'd
F' h r y Cleveland 23 obtienen las
En los Estados Uni os IS e
,
'
mismas conc lusi
uSIOnes, en 1956 71
1952 presenta dos hlstonas
En Alemania, Van Essen l ent qu~ no se debe perder
,
pero p antudio
ea, radiolgico en el mten
intent o
clnicas muy tiIplCU:>"
de vista un examen clinico ? ~n es
de investigar factores neurotlc~r,
n la revista Cncer de 195~
Byron Butler \ \ , que pu l i hi e sis en la teraputica antisu experiencia con ~l uso ,de a u~~npoersonalidad definida en el
lcrica cree en la existencia d e
ker y Cutler s en 1952
e,
'B
con R ennec
,
paciente con cance~" a
.' uitricas de 40 mujeres con canobtienen historias clinicas pSl~ t
ractersticas de conducta,
cer de mama y encuentran Cl~r aSr~~ despus, De las 40, 35
que numerosos autores conf~rma
disponan de posibilidatenan una estructura n:asoqUlstta y nOte o en forma sublimada
Ira direc amen
'1'
des para descargar su
fli tos de hostilidad fami iar
y por otro lado presentaban con ic
,
no resueltos.
d ltos como en nios, ha Sido
La leucemia, tanto en, a u reene 26 en 1954, Greene,
ohjeto de numerosos estudIOs, G
on Miller 27 en 1958,
I
,
27
1956 y uego
e
Young Y Sweisher
en
54 se ocupan del asunto,
Tambin Orbach: S~therland, BO~:~~~ estudios psicolgicos en
Es demasiado tecmco el tema
18

".' los nios y adultos presentaban


trastornos de
ddlidos a falta de apoyo en su vida y problemas
'o rn unicacin.
Tambin las madres de los nios con leucemia
hjof.o de estudio en numerosas oportunidades y su co
!lOS
llevara demasiado lejos. Se puede leer el tra
ltozeman, de Orbach y de Sutherland \0.
Flanders Dumbar'j
en su tan conocido libro
sobre Emociones y modificaciones orgnicas, cree que
.in de la enferi.; =dad est profundamente influida po
do emocional del paciente.
West, Cutler y Ellis 77 a travs de la interpretac
test de Rorschach realizado en colaboracin con el
la respues
Bruno Kiopfer se atreven a pronosticar
teraputica en pacientes aparentemente
similares, L
rpidamente evolutivos pueden ser descriptos como d
vel de ansiedad mayor, poca capacidad para reducir su
Cuanto ms neurticas sus defensas, ms probabilidades
el cncer evolucionara rpidamente.
Leshan y Worthington, en varias publicaciones .1
40, 41, 42 a travs de profundos
estudios psicoterpicos
tran una historia clnica tpica y, a travs de la evoluc
paciente, hallan que existe un perodo de 6 meses a
entre el "accidente traumtico y psquico" y la eclo
cncer. Recomendamos leer estos estudios,
Para valorar todo el inmenso caudal de investiga
este campo, se debe tomar tambin la medida del psico
ta que realiza la investigacin. Rennecker 55 describe
de los problemas emocionales del mdico analista y
investigaciones surge claro que es absolutamente necesa
psicoterapia de control.
Leshan y Gassman " tambin refieren su experi
sus propios problemas creados por el contacto con est
medad.
Asimismo se hicieron tentativas para estudiar los
de la psicologa sobre el cncer desde el punto de vist
viano y Mac Millan 46 ha resumido las experiencias
reflexlogos
en este sentido.
Reznikoff y Martn 58 en 1957 y Andervont 4 e

estudios muy sugestivos, ,


. . b: 'os de Mulhbock en
Unidos pero
Ya comentamos los Importantps traEaJ d
dA
d . )TIl4 en l os s t a os
,
,
Holanda y Ios e n el V(
o del eligro de extrapolar
sin embargo, sigue en pie eldco ~cePtde la pPersonalidad, efectuaal hombre investigaciones
e larea
das en animales.
'f
t
las
. ti o de la nvestigacion re eren e a
El val or pragma IC ,
'
'u
le' os de estar
relaciones entre psicolog ia y cancer esta m Y J
aclara1~~ cuando se suponga que tal relaci~~ existe, por el
nto no odemos asumir que la correccin ,del trastorno
:~~~gico
p!da influir en la teraputica del cancer. Stnctu
sensu.

\" u-rccro , en el perodo de postracin


\' t.unbin en los estados finales.

especialmente

quir

Antes del tratamiento:


Desde que el paciente sien
en su organismo que le llama la atencin p
preocupa, se crea en l una serie de pensami
;wtitudes y sensaciones, conscientes o no, Todo esto e
l"!'lacin directa con su estructura psicofsica previa, que
1:1<10 edificando
durante el curso de su vida y determ
por mltiples factores propios de su medio, como dicen G
v Gerhardt+".
En esta etapa se estudian los elementos que lle
la consulta temprana o al retraso y sus causas. La biblio
:lqU es muy extensa.
:lIgo existe
v lungo lo

t id d de discutir aqu el problema


No es la opor UD! a
, .
1 '1 la
A pesar de los esfuerzos mdicos y educativos gran n
de las variables posibles de relacin entre la PSljUlS ~7 a c; ~54
di'
pacientes
siguen llegando con retraso a la consulta y
Ha sido muy ampliamente comentado po~ Meer 0 0 en
tamiento. Luego comentaremos
el problema del mdico,
T
74
en Alemania en 1 9 55
.
en Inglaterra Y 'p.~r r~t~p de Leshan publicada por el NatioEl
propsito
de
un
estudio
psicosociolgico
no e
En una revisin cn tea
,
1"
saber cules son esas razones, sino tambin el porqu
l
titute
37
se
llega
a
las
siguientes
conc
usiones:
e
nal ancer ns I
. ti una correlacin entre enfermedades
Dice Titchener 73 que el retraso es una forma de con
10) Parece exis Ir
. 1"
.kterminada
por factores psicolgicos conscientes e incon
neoplsicas y ciertos tipos de situaciones pSICOogicas ..
j's que actan antes, durante y despus de la aparicin
' t r,ado con mayor firmezala
2) El factor pst"quico regis
:;ntoma.
ha sido la prdida de un nexo emocional Importante en
Todos hemos observado que muchos de los pac
poca anterior al probable comienzo de la. enfermedad,
qur- concurren
con retraso presentan lesiones de la
Los datos obtenidos hasta el presente.
.'
,
dc la cavidad bucal o de los rganos exteriores, piel,
30) Parece haber ciertas relaciones entre la orgaD!Z~~lOn
j.!1~nitalesexternos, etctera, que no pueden ignorar. Sin e
idad
1 ti
localizacin del tumor. La evi en- go, aun ante la imposibilidad
de la convivencia se
de la personallda
y e IpO Y,
d d
Han diferentes tipos
SI' esconde,
pero no busca activamente la solucin (o la
cia de que diferentes personal~da es esarro
ultades de la convivencia y comunicacin
eran previas
de cncer es sumamente sugestiva.
, .
.iparicion
del
tumor
en
sitio
visible?
)
40) Este es un terreno de estudios sumamente
f~t!-l
La aparicin del sntoma no es solamente interpre
y lleva a algunas conclusiones muy provocativas y hasta, dira,
"omo una injuria fsica, sino que es tomado por el pa
perturbadoras.
.
'
omo un elemento capaz de alterar o deshacer sus estruc
Luego de este examen a vuelo de pjaro de la mfluencla psicofiscas edificadas en el curso de toda su vida, habitualm
,
I c
haremos una revista somera
de la psicologa sobre de c anceriuencia del cncer sobre las, "()n mucho trabajo y sufrimiento.
l
de algunos aspectos
e a m
El paciente puede tomar ahora mltiples actitudes,
reacciones psicolgicas dediferentes grutos ~!:~st~~a~~ actitud
::('l!o dos se consideran
en la prctica: el que busca la co
En el caso del paciente, se pue e e
,
.
con- dI' inmediato, el que llamamos "pronto"
y el "demora
en tres momentos claves: cuando descubre el sntoma y
20

y colaboradores 13) se acepta ;..le el paciente es responsable


l
'1
l 50 d l
d
e re raso so o en e
'" e os casos, esc",tando el pmcen
t el cual' la enfermedad no daba dntomas y que oscila
dtaje en
entre el 12 y 14
N os que d a un 35 % d e pacten
ient es que concum
"en a la consulta de inmediato.
Las campaas de divulgacin forman una respetable columna de nuestro edificio. Muchas veces se intent analizar
sus ventajas e inconvenientes. Para Abrams Y Finesing. , de
acuerdo con su experiencia en el Massachusetts General Has.
pital y tambin Shands 62 la divulgacin fue el elemento
ms til para atraer al paciente, mientm los conceptos diwl
gados fueran simples Y claros. En cambio se alej por dismnucn de su confian,a en el mdico cuando se pretendi en.
searle demasiado.
Tambin piensan as Robbins, Cont Y colaboradores"
Y
Sugar Y Watkins" en su estudio sobre las reacciones de mujeres
ue descubrieron un tumor en sus pechos. Confirmaron traqbajos previos de Aitken.Swan Y Paterson de Manchester " de"
King y Leach 3\ Y muchos otros.
En la revista Lite del 31 de octubre de 1955, el conocido;
cancerlog
de Chicago , Gorge Crile, Jr. se dirige al publico
y solicita oque
no se hagan
campas ' ciegas Y arguye contra el
' Iasi
1
exceso e en asis en as campaas publicas. Para saber si esto
d Samp y Curreri I" trabajaron dos aos para efectuar
es verdad,
una encuesta co n los fam iliares de pacientes con cncer, El,
resultado fue el siguiente:
Sabe usted ms que sus antecesores? S: 5 a 1.
/O.

i 'ohb , Clarke y colaboradores


1.\
L I uye el efectuado
tit '
'
, os retrasados o d
",ons, uian un grupo de gente ma or
. erno
"" tipo de vida de clase bai
"Y"
que tenda a ad
,';':l.n
' Jovenes,
"
aspiraciones ',' Los "1" ap
, mas
alertas y aja,
que smaspirab
social.
an a subir en la
Ambos grupos recurrieron al md'
que su enfermedad era "seria" L difere cuando conside
",t~dia qu es lo que cada uno a':a ,,~:re~?a su~ge cuan
Jugo un papel importante.
' no ,Aqm la educ
,En los "demorados"
es frecuente
l
'
"cre que si ,no le prestaba aten" e pensamiento m
Otra causa de retraso
' cion Iba a desapare
la profesin mdica as corno:
afinca en la falta de
e ee
' de .incomod
por la mala relacin'me'dI'co -paCIen
~n tSendtImIento
En las entrevistas donde
hi
xpenenc",:, anter
que requirieron cerca de 100 horas
pslcoterapl~ prof
per enfermo,
d l el
8 miedo e
presente en el 90
de 1os casos por
del Andersori's Hospital, slo 5 'lo o e os 00 anali
tili
El paciente "pront o o rpido"
"confesqron
directame
un agente organizador e insti ador
u I iza el miedo
tiende a ser inteligente Y control d de consulta, Este m
una eventualidad en su e st ruc t uraa 0p' ero
La existe
enfermedad es
de consultante temprano bi
descri
una van
que husca ayuda porqu~ e;~ in'::~~IPto por S,utheda
hablar con aparente displicencia d ad? de " pa~,lCo,
ma". Simula ser un individuo r e, mi cancer o rm p
clOn
muy
prximo
la desorganiz
pero
ser tratado
cona mucho
cuidadao ,eahstta
otaly razonable,
por s~ miedo.

1'"

01
(O

Or o hablar de cncer, le hace temerlo ms? No. 4 a 1. destruir o si no


d
,porque la ansiedad lo
Cree que la propaganda ayuda al diagnstico temprano? ~;.
desaparece.ti
,
"convIerLos demor~dseosessceapa ~l ttratamle~to
en en inm yVI'l
SI: 5 a O.
; su 'd'miedo es irrazonable y dif
es, nega Mi
1 uso. N'iegan evidencias.

en este
Visita ahora ms a menudo a su mdico? S: 3 a 2';_ sarniento
me ,lCOS enfermos
de peligrose incluyen
. 1
. , grupo . N'legan e
No podemos sostener, como dicen Abrams y Finesinger', sus energa
d a mve superficial y consciente. Ut
Pa
que una nica actitud, como negativismo, culpabilidad, inferio demorados sh :
escartar la sensacin de peligro, 20",
ridad o reeha,", se encontrar solamente en una enfermeda, al mdico.
a tan pensado recurrir a "curanderos" ante
y no en otras, pero existen ciertas actitudes que las persona$
Antes d e
t'
'
de experi.encia han encontrado
comunes o predominantes e. cuando el pa , cotn muar, perm tanrne comentarles qu
los jxici
"cien
e es a su vez mdi
R bbi
os pOClentes con cancer.
;, nald y Pack !? presentaron . la expenencia
,ICO. delo Memorial
lOS,
Ma

22

".,(.lllllilaactitudes de inferioridad, dependencia


oS
de rechazo o repudio y 3) inhibe a los
I/Ih
pura reestru~tur~~ sus esquemas corporales y so
llllllicl,: 1;1 comU~ll~aClOn y la readaptacin social.
229 pacientes
2.000 Pacientes
\
;t
prop?sILo de comunicacin,
cualquier re
Responsabilidad
mdicos
no mdicos
'I! .lJlrll' al paclen~e oportunidad
de comentar lo que
del retraso
39,8
1111)" .rt.uute
para el en este momento,
perturba la
39,5
Paciente
.
14,8
ttll'dlO'o-paclente y .s}! angustia se hace mayor a medida
15,8
Paciente y mdico
18,8
21,9
tI 1'1'1 IX irna la operacion.
Mdico
.
26,6
22,8
Sin retraso
..
Drellich, Bieber y colaboradores 16 comentan
"1,,,11110
el. buen r~sultado obtenido con las pacientes qu
,,"1 :;CllnetIdas a ~Ist~~ectoma y con cunta frecuencia r
Todos los estudios psicolgicos destacan un hecho comn
1111;1 somera explicacin
sobre anatoma.
en los pacientes con cncer y en especial los que concurren
Con frecuencia se plantea el eterno dilema de
tarde a la consulta: reacciones o sentimientos de culpabilidad
,d pacen,t~ la v~rdad sobre su enfermedad,
o no
() complejos
de culpa o como se quiera llamarlo.
",t. IIlUChIS~mo mas importante dejar hablar al enferm
Los pacientes muestran la necesidad de encontrar una
1.1 ()portumda~ .de expresar su propia interpretacin de
causa a su enfermedad actual. En la mayora culpndose a s
nu-dad , permitirle
descargar su angustia y corregir
mismos y, en ciertos casos, Y a travs de una compleja fantasa,
rrores mas graves y perjudiciales de su pensamiento
concluyen en la culpabilidad del mdico.
d., e-sto se c~menta en la publicacin de Kelly y Fr
La frase habitual: "yo siempre fui muy sano" esconde
Por que se suspende el retraso y el enfermo
con frecuencia profundos sentimientos de culpa. Sean verdade- . .1 la consulta en un momento dado?
ros o no, traumatizan psquica y orgnicamente al enfermo.
Esta encuesta la realizaron Abrams y Finesin
Cmo se maniestan
estos sentimientos
de culpa?
I !)53 en los pacientes del Massachussetts
General Ho
Aparecen primero .omo la necesidad de encontrar la causa.
"lIcontraron que el 30% lo hizo porque sus sntomas cam
en s mismos y a veces, las menos, en los dems.
. ,'1
" su enfermedad
" 26 % re fIr~o
de pasada, acompaan
En las mujeres, de las encuestas de Abrams y Finesinger I Y
('I,pntes o amigos al mdico. El 15% por la propagand
Shands y Finesinger 62 en el cncer ginecolgico se encontr
vancer y el 20% por persuasin familiar.
la atribucin a fantasiosas exigencias sexuales maritales. En otros;
Dentro d~ las medidas a tomar, figura en prim
casos suposiciones de enfermedades venreas en el cnyuge .. :
1'1 darle al.paclente
la oportunidad
de comunicarse.
Con gran frecuencia se expresan en primera persona:'
. Tambin el personal que se halla en relacin c
"yo no tengo tiempo", "estoy muy ocupado", "no puedo'
paclen~es debe. controlar sus propias actitudes hacia e
dejar mi trabajo", etctera.
y su .influencia en el paciente;
esto fue bien estudia
Suele tambin expresarse como el sentimiento
de un Resnikoff 58
castigo divino y es evidente an en aquellos que dicen no ser
, Incluso Ma; Millan 46 ha estudiado, en Inglaterra,
religiosos. En este caso cambian la palabra Dios por providencia
logia de, los ~edicos que se ocupan de los problema
destino, suerte, etctera.
psicologa y cancer.
La importancia de considerar estos sentimientos de cul

posicin sanitaria, es idntica a la de grupos sociales similares,


no profesionales, como lo establecieron Dublin y Spiegelman 17 .

24

~\

tl,I"ld

o a otros es un sentimiento muy comn en estos pacientes; que


se debe comprender y aceptar sus propias reacciones ante la
enfermedad; que se debe evitar el uso de superexplicaciones,
sobre seguridades, circunloquios innecesarios y falsedades. Ello
slo pone en evidencia la propia inseguridad e inestabilidad
del mdico.
Cuando el paciente concurre a la consulta, el tratamiento
que ms le agrede es el quirrgico. No importa que el mdico
minimize lo que debe hacerse, el enfermo tiene sus propias
ideas sobre el tema.
. Las caractersticas psicolgicas son en este momento muy
diversas no slo de acuerdo con su estructura psicofsica sino
tambin en funcin del rgano afectado.
As, pueden hacerse ciertos gradientes de agresin, por
ejemplo las mamas, el recto, la matriz, la car~, etcetera ..
A propsito Je la matriz y la histerectornia, fue estudiada
16
E
..
en 1956 por Drellich , Bieber y Sutherland
. s~a operacion
es asunto muy importante en la vida de una mujer. N.osotros
hemos encontrado
que su ignorancia de la anatoma
y la
operacin practicada llev al rechazo de la. relacin se.xu.a:.
matrimonial con lo que los problemas se agudizaban (o SIrVlO
como pretexto definitivo para terminar una historia previa'
de mala relacin sexual? ).
Por la prdida de un rgano pueden verse. prolongadosj
perodos de invalidez posoperatoria
desproporcionados
a la'
reseccin efectuada.
.
Sutherland y Orbach 68 realizaron un estud.i? en pacientes
con colostornias
antes y despus de la operacion y los mecanismos psicolgi~os puestos en marc~a .. Su seri.e de publica-:
ciones 66,67.68 sobre el impacto psicolgico de diferentes tipos,
de operaciones puede ser de extraordinaria
utilidad para los
cirujanos.
. .
Sobre el cncer de mama, sugiero el profundo estudio
de Rennecker 56 quien sostiene que, por el papel que juegan]
las mamas, la mujer con un tumor en el pecho tiene el senti~ien-!
to traumatizante
de que las bases de su femineidad estan en
peligro y primero cuida sus mamas, sin tomar en cucnt.a. ~l\
peligro de su vida. La relacin con l~ enfermedad y ~as posibili-]
dades de peligro slo surgen despues de la operacin.

dll'lt'IlLe en el pre o en el posoperatorio.


Tambin son de inters los trabajos de Bard 6 en
/l, JI"
Y Sutherland 7 en 1955 sobre el desarrollo psico
l." rd'erencia
habitual a que el tumor se descubri m
"," baaba y las, implicaciones
s~bre la reaccin del c
',':;11Vida de relacin, merecen captulos por s
En, nuestro pas se estn realizando estudios muy imp
Il':; y bien encaminados para determinar el grado de infl
.1"1 estado a.nmico sobre el curso de la operacin y la evo
1" ,soperatona.
Encarados por anestesistas y psiclogos
con impaciencia sus informes .
. Existen varios tipos de reaccin posoperatoria, desc
111;lglstralmente por Sutherland 68, de los cuales los ms
III':i
son: una relacin de dependencia, generalmente h
Ill'ujano, muy intensa en los primeros das. Es especial
vidente en las mujeres ejecutivas en su vida anterior
...rcostumbraban
llevar los pantalones".
Se sienten inc
.1" la ms simple decisin mientras no se le indique. La
111('[lidade su reestructuracin
es que vuelvan a ser man
\ ejecutivas.
La ansiedad es tambin una reaccin frecuente y
.icompafiarse de depresin, reaccin esta ltima que acom
.11 individuo por largo tiempo
La conducta familiar depende, por supuesto, de su
.mterior y Sutherland estudia las reacciones respectivas
cnyuges en los diferentes casos.'
La actitud familiar puede estar profundamente
al
:;\ el paciente constituye su pivote material o espiritual. C
1;1 evolucin terminal del paciente ocurre en su dom
las medidas a tomar son especialmente importantes y el m
debera controlar sus propias opiniones sobre la enferm
general, sobre la vida y la muerte y tambin respecto de
sofa de la funcin del mdico.
El caso del paciente terminal o muy grave, ha sido
de interesantes estudios, pero de lectura muy traumatiz
I';n espe~ial Rothemberg 60 pero tambin Abrams y Finesin
!\lvarez ; Bard y Sutherland 6, Abrams I y Taylor y Slaught
, . Rothemberg y Hollender 60 destacan que existe un
:;aClOn de culpa en el mdico, porque considera estar hac
,

IIII'S

26

___________________

.".'11711I711I'

!I'lflU!'mlUl

.' ....." ",..'.

cierta identificacin con el problema del paciente y disgusto


por estar obligado a usar pretextos permanentes. Por todo
ello es comn su rechazo hacia el paciente.
Recientemente, Warren Cole 78, en su magnfico libro
sobre diseminacin del cncer en 1962, expresa que si bien no
cree que el trauma emocional sea capaz de desarrollar un cncer,
en cambio es muy posible que disminuya la resistencia, que in-,
fluya en el crecimiento del tumor y facilite que las clulas.'
neoplsicas circulantes se transformen en metstasis.
En la misma forma se expiden Kowal 79 en 1955 y Gordon
Taylor en 1959 8\ Y Pendergrass 80 en 1961.
Para estructurar esquemticamente lo expuesto en esta
parte diremos que:
Creemos que se ha demostrado que existen ciertos principios que gobiernan el comportamiento de los pacientes con
cncer, el cual debe ser considerado bajo una forma especial y"
muy grave de stress.
Este stress puede romper importantes mecanismos dei
adaptacin que el paciente ha desarrollado. Los diferentes
rganos de su economa desempean un papel importante en
este mecanismo de adaptacin.
Si el cncer o el tratamiento, en especial ciruga, altera o
extirpa determinado rgano, esos mecanismos se alteran y el]
paciente debe rehacer sus esquemas. Si no se alteran demasiado
o se desarrollan otros nuevos, las dificultades psicolgicas son,
sobrellevadas..
e
Desde el punto de vista del psiquiatra, el mdico general]
subestima la importancia de relacionar a su paciente con eli
psicoterapeuta. Muchos mdicos magnficos miran su profesin'
como un trabajo tcnico. Cuando la situacin se hace desesperada suelen sentir que su intervencin ha terminado.
j
Para el paciente, que suele perder toda esperanza mucho;
ms pronto de lo que nosotros creemos, una relacin psicoteraputica de apoyo con su mdico ofrece la posibilidad d ..
aliviar su mal, en especial en la esfera de los trastornos eme cio-i
nales.
:.
Algunos colegas, a pesar de sostener en Val- alta lo con-'
trario, realizan maravillosamente esta asistencia psicoterpica.j
como el personaje de Molire, hablan en prosa sin saberlo.
.

28

.';;'

~.

dad de la responsabilidad por la asistencia del pacien


d final. Puede enviarlo a otros para tratamientos es
pero permanecer en la retaguardia para consultas y com
Este ideal utpico es habitualmente imposible. Un
a considerar sera que esta labor sea asumida por trab
sociales experimentados.
Cuestionario

Pregunta: Usted cree que el estado psquico


individuo influye en la evolucin de un cncer?

Respuesta: Es evidente que s. Cada tipo de tumo


ciona en cada individuo con caractersticas propias
es vlido para todas las enfermedades humanas.
En lo referente a su exteriorizacin clnica, cree
la enfermedad es un dilogo entre el paciente y su
Pregunta: En ese caso, modificando, corrigiendo o
la psicologa de ese individuo sera posible influir
evolucin de la enfermedad?

Respuesta: La respuesta deber considerar varios a


En primer lugar la actividad del mdico no siempre es
da a modificar lo que ocurre en el paciente: si tiene
hacerla descender. Si tiene taquicardia disminuirla y
pulso lento, acelerrselo.
Esto significa que, desde el punto de vista psicol
mdico debe preguntarse si la actitud del paciente lo p
o, por el contrario, lo est ayudando.
Muchos pacientes adoptan, ante la enfermedad, a
que, si bien alejadas de una perfecta y acadmica "norm
les ayudan a ellos y a su ambiente en forma extraordinaria
usted sensato modificar o "normalizar" a esos individu
Pero muchos otros necesitan angustiosamente
cuando no la encuentran o no pueden hacerse de mec
defensivos eficaces, la enfermedad evoluciona con caract
ms graves. Sufren ms e indudablemente viven menos

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ln troduccion

t'or una forma sana de vivir


/(/ enfermedad.

Cuando realizamos la Reunin de la Sociedad de Ca


I')ga que motiv la primera edicin de esta publicacin,
iamos una apreciacin ajustada de la trascendencia del
1.<1 bibliografa
mundial recin comenzaba
a consid
ruera de los cenculos estrictamente
psiquitricos y en n
pas exista poca o ninguna inquietud en este sentido.
En este lapso, no slo se modific sustancial me
.ivtitud de cancerlogos
y cirujanos, sino que ya n
.I,rcticamente
reunin, congreso o simposio sobre el
,'11 que no surjan el tema y la evidencia de diversas inquie
. 1 ese respecto.
Diferentes grupos se han abocado al estudio de las m
.iciones que la enfermedad puede provocar en la actitud
lucta del paciente y de todo su medio. Otros, se or
lacia el estudio de la personalidad o la existencia de fa
.sicolgicos premrbidos. Este es el gran campo de inv
,In que podra llevamos hacia la nica posibilidad,
; ornento, de profilaxis verdadera del cncer. (Kissen)40
.
Finalmente, los ms, nos hemos inclinado hacia
. .uede denominarse factores psicosociales, es decir, el con
11' elementos que hacen a la conducta y reacciones del pa
.uniliares, del mdico y del hospital como una unidad
k-pendiente, como un verdadero universo emocional.

El progreso tecnologlco d 1 'han evolucionado en forma


dolor que le es atribuida por mltiples razones. Sus
Las diversas ramas de la cancero ~la
En especial nuestro cov grados son vividas con gran ansiedad y angustia, p
trascendente aunqu: no, h~m~gen:l:la neoplsica' Y las alteramanera individual, por todo el contexto, del cual pa
nocimiento de la biologta ~ ~lacmado antes el husped. Esta
mdico y familia forman parte.
ciones generales del enferm bi d ya que es un husped tan
Esta imagen nos pone en contacto con emocione
denominacin debe ser cam :a a," nte no slo es una de las
urnientos y conductas reactivas muy primitivas que,
comprometido in tata que. e pa~~~ "el cncer es una de las sencia y bajo el barniz de la civilizacin, muy poco ha
partes de la enfermedad, s100 q . f
"
hiado desde la noche de los tiempos, desde la aparicin de
partes de un individuo globalmente en ermo
bre sobre la tierra.
,
. di id en sus partes constitutivas,
Esa es la parte irracional y primitiva, pero la cance
La fragmentacion ~e~ in \VI uO eso tecnolgico (Bleger).
actual
(me refiero a los ltimos diez aos) est mu
gr
.
I esa Imagen.
.
La muerte por cancer
incer se
permite
e 1 est u dio , anlisis y pro .dera
a los seres humanos,
(e
se h a reducido en
Lo inslito es ~,ue cuand~irs~a c~;;~ificacin de las ~i~erentes
localizaciones en cerca del 50% (tiroides, tero, endom
la reestructuraclOn, es de
o recompone al indlVlduo.
' mama, linfomas, colon y recto, labios, boca, rin, piel
partes e~tudiadas por separad~te~demos tomar lo que sabemos paranasales, etctera, etctera) y podra reducirse much
As) ~s como, cuando pr
. l' gicos y le agregamos lo con una adecuada enseanza mdica y disponibilidad de
sobre factores emoclOnales o p~l~Oo no tenemos una visin (cancerlogos clnicos, cirujanos especializados, apara
que sabemos sobre factores ~g~~~~~~mtica) y mucho menos diagnstico y tratamiento, medicamentos, responsabilidad
global (en ~er~osentld~~~al~~a~s~ de los otros.
.'
' ea-legal, etctera).
cuando atnbmmos a u
bt
runa concepclOn globaL
En la actualidad, muy pocas veces se requieren a
De aqu la dificult3:d p~r~ o eneinterpretado en funci
iones y las grandes resecciones y deformaciones, la l
Cuando el p.roceso pSIcologl~~a;Sorgnica, (p. ej. alteracione' ciruga ampliada, la persecucin de la clula neoplsica
de la influenCIa de una enferm
pacI'ente con una colosto" bistur, pertenecen a la historia. El dolor, temible fan
ion etc en una
"'
d
de conducta,
epresl,'
estamos psicologizando.
: es solo tal en contados casos. Conocemos muchos
ma o una mastectomla),
do interpretamos un trastorn
lactores orgnicos y psicolgicos que intervienen en ta
De la misma manera, c~lan de duodeno eczema, etc. plejo sntoma y por ello es manejable en su mayor par
orgnico (colitis ulcerosa, u ce1rtea .' n trasto~no o enferme I'S ajeno a este maravilloso progreso la disponibilidad de
,
ti
n de una a raclO,.
,
como la soma IzaCI ,
' ta forma de organiclsmo. amentos antineoplasicos,
cuyo correcto manejo ha
dad psicolgic~, reahzamos ~.na" ~le:s de expresin" con sorru cambiar sustancialmente muchos de los conceptos sobre
No debenamo~ co~fun H are
: in del paciente con cncer.
tizacin o psicologlsmo .
En todos los centros de oncologa del mundo ha
,1concepto de "calidad de vida", como respuesta a la ag
I veces descontrolada,
al paciente con cncer. Los ci
iernos tenido que repasar tcnicas y procedimientos,
f
.
R' -- de "reas de la conducta'
IVlere
.
* En el esquema dee. E PIChon
, tri os COlresponde respectlvamen,
xrr la tecnologa pero que deben adecuarse a la biolog
cada uno de los tres crculos concend:~c mundo externo. No pu~de s -ncer y a este concepto de calidad de vida.
al rea de la mente, del cuerpo Yt La expresin flor cualqUIera
concebido
sino en .for~
con{~~ ~tras dos. Por eso concluye Bleger
llas 'Implica la coeXIstencIa de
.
. de los fenmenos mentales.
e
,
l
nte la CIenCIa
h"
"La psicologla no es so ~m~ todas las manifestaciones del ser umano
psicologa abarca el estudIO e

36

Pero este cuadro no debe ser sobreestimado, ya que a


le los elementos necesarios para su logro son de dif
ncron.

di

li

'

momento de su evolucin, pero de la poblacin general de : ,11:'; ISClpmas poseen una filosofa caracterstica mu
nuestro pas, slo muy pocos de cada 100 pacientes de cncer
"laborada y establecida. Una metodologa a la que debe

I
Li
ti d
l
tiene acceso a l. En parte por escasez de equipos y aparatos;'I"se
,e mves. dl~a or y o investigado y, en fin, un cuer
t rma meto icarnente formado y ordenado.
y en parte por desconocimiento.
Adems, dent:o del, mismo, 'oc
tratamiento
por radiaciones, como en los demas, existe una
Por ello, cualquier desviacin o el no tomar en
amplia gama de calidades, resultante
final .de choques de ::sas n~rm~~, pu~~e ~;r calificado como no cientfico p
intereses. No contamos con los aparatos tecnolgicos modernos
IIIlveds~blglaclO~
baslc~ ~na de las ramas del saber hu
y la obtencin de medicamentos
especficos, adems de su lile u I e e irnprescindble.
injustificado costo, representan
frecuentemente
un tortuos
Desde Platn, clasificador de las ciencias y probablem
trmite * .
d('s~e mucho antes, se reconoce al saber humano como "
El equipo tcnico, los aparatos, independientemente
de s :;1 bien su estudi<:>requi~re divisiones, clasificaciones y
perfeccin, representan el bistur del cirujan?, el estetsc?pO de} I~mes.,Est<:>ha Sido ,o?Jet? de estudio por grandes pensa
cardiolgo, el pincel o la pintura d~l artista, el ,",lartIllo de, df la hlston~ y la clasificacin actual se aproxima a la pro
escultor. Su validez final reside en como se los utiliza, ya qu. la por Francis Bacon (circa 1600).
en cancerologa, ms que en ninguna otra enfen:nedad h~~ana!
. ~unque exist.el1:innume;ables clasificaciones y enunci
el primer tratamiento decide el futuro y no podra ser rectificad
:,l[ urnca cara9tenstlca
comun es su caducidad y creo q
.iueno que aSI sea.
TO,memos en cuenta que cada rama de la ciencia
La psicologa y la "investigacin
bsica".
xu propia estructura y, muy especialmente, su lenguaje esp
.:o. De ac~erdo con el conocimiento
sobre la trascend
Parecera obvio que al ocupamos de psicologa y ~~ce .lel lenguaje, esto hace a la individualidad y caracters
poca o ninguna referencia cabe hacer a los elementos organice dQ cada una,
Al menci.onar la psicologa, corresponde su encu
de la "investigacin
bsica". Pero el respeto q,ue merece es ,
de una rama de la ciencia dond
noble tarea a la que estn dedic~dos tantos miles de mente, I',stamos ocupandonos
,()~ fundame~1tales las mediciones, no es posible determ
privilegiadas, nos exige su ref~ren91~.
, "
. '
Adems de las razones pSlcologIcas mdlvlduales, lgicamerq valores ,estadlsticos ni extrapolar sentimientos, pensamie
te poco conscientes, por las que se suele. no ,:econocer 1 y emociones.
Esta ciencia, que incorporamos
al estudio del c
existencia de factores emocionales en la deterrmnacion de hec~
propias que la individua
y en su interpretacin
Y evaluacin, 70 , . es~~ gran grupo de I lIu~ano, tiene caractersticas
recin
desde el siglo XVI y especialmente desde que
vestigadores sabe bien q'!e su est~dl,o significa .la, bus~~eda
evaluacin de factores Iisicos, qu irmcos y biolgicos
extra ;rdopt,ada p<?r M. Kant. Cuando hablamos de ella, con el no
de Psicologa Moderna, nos referimos "a los fenmenos h
IIOS derivados
de determinadas relaciones e interacciones
'
r: retas,
como ser social, con las situaciones de su vida""
* Con la rpida evolucin tecnol?!?~a actual, una de~ora de ~ rste hombre que percibe o recuerda a esto que PS perc
15 aos representa un retraso ~~y dif cil de ~~scontar. , un hcuan ,'n este momento y en esta it
..,,'8
los aparatos son ms o menos fciles de adquirir, el equipo
urna
que lo maneje, el aprend}zaje Y divulgacin
de sus indicacion~s Y
accesibilidad es mucho mas Importante
Y siempre muy complejo,

,s

uacion

38

__________
~,,
__

Todo esto esta. profundamente


relacionado conmigo,
,1 ~u,t.?r de estas l neas, mdco y cirujano y con mi p
osicion, que fue y sigue siendo motivo de trascendente
,

~'r.I~~-- ----------

mis propias motivaciones y las ms de las veces pidiendo ayuda"


para una mejor y ms ajustada evaluacin.
f
As es como pude llegar a considerar a la psicologa ms
una vivencia enriquecedora
que una informacin y pretender
dejar de ser especialista en cncer para comenzar a ser especialis-]
ta en seres humanos con cncer.
.~

,
Es preciso mencionar que tuve la fortuna infrecuente de~,
contar con un grupo de amigos, mdicos, psiclogos, psicoana- ~
listas y filsofos de rara' calidad humana y, por sobre todo.]
una esposa y tres hijos sin los cuales no hubiera hecho ni sido
na d a.
'"

~i

Si pretendemos hacer una revisin de la tendencia de los


ltimos aos, veremos que surge una fervorosa y frtil actitud;
en el c~mpo de la inves.tigacin psicolgica: la acept~~in y el i:
descubrimiento
del cuerpo y de lo orgamco, Tambin en el f
quehacer y en el pensar de los investigadores del cuerpo
ha surgido el inters y la posibilidad de una apertura que inclu- i
ya lo psicolgico. Grupos cada vez ms numerosos tienden 1;1
a aceptar que los factores del campo psicolgico pueden, y :
lo hacen realmente, influir y determinar sus propias motivacio- t
nes, sus investigaciones y sus hallazgos. Quiz ya el concepto *,
de "investigacin bsica" deba ser ampliado con la incorpora=]
cin de algo ms bsico an!
!,
Este encuentro
interdisciplinario
es lo mejor que nos i
est pasando en Medicina y supera el concepto de unidad
de las ciencias por el hecho de unidad de criterios y de personas.
~,
~
Ahora sabemos que en cancerologa, (porque aqu habla- ~
mos de los pacientes con cncer) se deben considerar lo I!
psicolgico y la conducta individual y social desde la profilaxis {
hasta la rehabilitacin.
Las posibilidades de un diagnstico
oportuno, la correcta orientacin, el pensamiento del mdico, W:i
el cuidado, .. atencin y m~~ejo del paciente, la atencin ?el'j
grupo familiar, la proteccin emocional de todo el equipo j
de salud, las causas de la deshabilitacin,
su profilaxis y los ~
medios para la rehabilitacin,
etctera, f'I,('{I.,ra, son todas;
l.
~
40

li

.1

. ".

~ -..

..,Il~JO;I,..ol!

,.J.o.~U;..tjaj,.~'Mii;I!t'Jtimtn:u:tmMll:;Hl:U

',' reciente. "Porque

todo lo 1111111;'111' , .. ,,,,,,,,,


" "',
I"i"
Slo como ejemplos podemos pLIi'"."'",
,,1, '"
"'quietudes, como ser:
El anlisis de las razones por las 1ft,.. 111' 11 .1" .1 .
,'llIPO
social adopta conductas reidas con ('011('0'1"" """111',"
dI' los que tiene conciencia.
Por qu un individuo concurre a la COllsttlLI
uiomento dado y no en otro.
Examinar el mecanismo intelectivo puesto en Il
I 'lit' el mdico para aceptar o rechazar, consciente
o incon
"'mente un diagnstico, aconsejar ste o aquel tratam
v decidir su propia conducta.
La influencia que la enfermedad y su imagen p
pmvoca en la conducta del paciente, en la actitud del
v en el mdico.
Si existen elementos que hagan aceptar que por ra
1'l11ocionales un individuo puede enfermarse de lcera de
.lono, asma, tuberculosis,
colitis ulcerosa, infarto de mioc
e historia
., cncer y adems si por sus caractersticas
tisica, no slo se enferma sino que la enfermedad se lo
"11 un rgano
o lugar determinado.
Cabe agregar adems si existen elementos para su
que la evolucin clnica, la aparicin de metstasis, el
v su forma de expresarlo tambin pueden estar determin
/'n cierta medida, por factores emocionales y dependi
del contexto. Y, por fin, si el mdico participa de la situ
:;i puede influir en ella y si a su vez es influido.
(Trabajo
1, pg. 69).
Recin cuando podamos estudiar todos estos fenm
;, travs de esta ptica enriquecedora,
podremos ale
de la imagen del viejo cancerlogo, que nos haca re
:1 un autor
teatral que slo escribe desenlaces.
Estos enunciados nos ponen en un terreno de gran
uvo, pero donde existen trampas y peligros, como ser: pri
ucontrar explicaciones falsas, pero confortables para la
tura y situacin
social de cada uno. Segundo, extra
v psicologizar los hechos. Esto es tan parcial como a
:;(110 la existencia
de razones orgnicas, pero como
"IPntfico, por su comodidad, puede ponerse de moda y
I

;l~,n;'. . -

"

,
Con cancer adems'
' _
o neuropata.
"
como PSlcopata
,
Para nosotros, por el hecho d,
historia psicofsica y por
d e tener, como todos una
er a elementos f' ,
'
CI'On al es d e su contexto elrespon
en];
,ISICOS
y ernono normal.
,ermo
Con cancer es un ser humala enfermedad en su ms arnon
NTuestConsideremos
r~ ~oncepto ha ido cambiando
,'t'
10 sentIdo.
se modIfICa para los medios
. 1
p~ogreslvamente. No slo
"sentirse enfermo" y "se ti socia es mas sofisticados, sino que
dif
n Irse sano"
mento de un individuo
es I erente en cada moI
d l'
, para cada grupo social
di
ugares e pars y para diferent
'1

1,
en Iversos
La enfermedad ha sobre a eSdPalse.s.
loga celular de Virchow e Pl sa o aSI al, concepto de patoel rgano afectado ya,'t
o oca ,a la celula en su medio
A'
,
,
es e en e l ind id
mando una concepcin
lob 1
,I,VI
uo. SI ~amos fore
tenemos ms dificultade~
a~ q':1 JustIfIca por que c~da da
gendo nuestra accin slo ~ ~ :Jercer nu~stra profesion dirig no que eVIdencia estar afectado, porque nada se e l'
'...
n,erma en el ' di 'd
se enferma todo.
In
lUI uo; el ser humano
Pero
'
,
,
es ImposIble considerar el ' di id
In IV! uo como un en!p
aisladr, debemos torn 1
.
'
ar o en Su medio integr d
Ul1Iverso emocional*38 y de t d
'
an o su propio
C
d
n ro e su contexto**
uan o consideramos la enf
d d '
.
1 erme a caI;cer, reducto de
los conceptos de Virchow
de organicismo absolutist~ y a a, cance,r~l?gla como ejemplo
aplicar una manera global d' par~cIera dIfICIl o aun imposible
la aceptacin o la dificUlte ~er a~ cosas pero, evidentemente,
enfermedad.
a esta en nosotros y no en la
Quizs

habra

llegado

el

motnento

de preguntarnos

si

'

1
ej.

f:

~;
.\tt:

~:l

i
1'" ~

Universo: Para la l ica f


dentro del cual se encuentrangtod
lrmal es la extensin del campo
os os elementos d
'
**
Contexto: C ninn
.
e nuestro discurso,
determ
o __ to correlaclOnado
C d
I
ermmar, delimitar y justificar I
t
. a a e emento puede crear
cepto de universo.
os o ros. Ampla y dinamiza el ~on:

42

':

considerar una enfermedad con ms amplio ('ltI'HI""


Es posible arriesgar una respuesta. Creo <II(' :;1 V
razn estriba en que el cncer es una "enfermed.ul :;;11'.
Es una enfermedad que tiene una imagen especial (V ('.
Anexo 2, pg. 74) Y esa imagen puede ser proflllld;II
distorsionadora.
En una tentativa de aclarar estos conceptos, ton
el caso de un enfermo de cncer. Es de observacin
que con la aparicin de un enfermo grave y, en especi
cncer, se modifican las estructuras y conductas de t
grupo familiar. Deben alterarse las rutinas y aparece un
deseo de adivinar el futuro, tanto mayor cuanto ms ansi
es la enfermedad.
Puede suponerse que la iniciativa de este acontecer
del paciente y de la enfermedad. Esto parece de fcil acept
y muy confortable, pero no sirve para explicarnos los h
En cambio, podramos decir que la secuencia ser
primero se crean, partiendo de una larga historia anterior
que tambin el enfermo integraba el contexto, las condic
que podramos llamar ecolgicas para que se enferme.
Esta sera as como la rotura de un dique ante
ms y ms encrespadas, a mayor y mayor presin. La
del dique, la afeccin, permite as salir, es decir, pon
evidencia pasiones, sentimientos, emociones y conducta
todo ese universo que constituye el paciente y su en
Estos sentimientos, emociones y conductas no p
haber nacido en el momento en que apareci la enferm
y como su respuesta. Tienen siempre una larga historia an
y slo la historia clnica psicofsica puede llegar a ser
ficativa".".
Este punto de vista es antiguo como la historia del h

* Aunque resulte obvio, deseo destacar que los elemento


historia pscofsica, ese "acontecer"
y ese "responder"
es estrict
personal, nico, irreproducible en otro y por eso vlido solamen
ese paciente, en ese momento. Puede serestudiado,
investigado, an
tratado, etctera, etctera, pero no puede ser extrapolado a ot
es una de las diferencias con la vieja medicina anatomo-clniea.

e~Ir, por qu llegado a'


mecarusmo del determinismo E'
el individuo lo hace de e:e punto ~n q,ue "debe enfermar~e"s
asma, hipertensin, tiene ~~er~ulosIS, ulcera, colitis uIcerosa '
cancer en determinado rgano. *errarne cerebral o aparece u~
Debemos considerar
1
portante que le est asa~~e a e?fe~edad
es algo muy irnImportante para l ti p
o al individuo y adems d
'd
' lene un sentido ti
e ser
l' lene un significado re' 1
Y evi ente y otro no m
profundo **.
'
enos trascendente, inconsciente'~
Qu piensan y sienten 1
~n: e~traordinaria exploracin ~~eenfeJmos?
Comentaremos
u piensan
h~sp~~~cer y de sus mdicos los ;~ien~~omma:
~.
s con cancer de un

Hicimos un estudio de
.
pers~~ales de 6 horas de duraci~~ pacientes, con entrevistas
gos:
y expondr algunos hall
El
.
azpnrnero de los elem t
de qu~ los mdicos su onern en os que surgi es el hecho
el paciente debera sen~ir o pOs, o dSamospor sentado, lo que
nuestra conducta
or
. ensar. obre esa base adecu
~~sPitales. Es.t~_e:peri:~~:~a~o~s e~~:~~al m;dlicina .y nue~~~:
esa SUPOSlClOn. Nos mostr
o ta so e inadecuado
u~a verdadera proyeccin en (ue f~ecuentemente hacemos
mmo. ***
,e
sentido psicolgico del tr~
Es lo que hacemos h bi
los pacientes algunos senti~ieI~~~!mente cua?do atribuimos a
ramos verdaderamente c'
Y pensamIentos, pero ignoomo es la realidad. Es frecuente

* Esto es lo que t dl 1
fer~e~ad
tiene la persP~i~
I~ a. Sociol<?gfa de la Medicina
"La enprevisbles", 1 6
e su propia cultura y act ua
- d e modos
** Se co noce como "el segu d b
o por S. Freud, en Ms all del p .n ?o jetivc de la enfermedad"
d
.
***
rmclplO del placer. 26
' escn..
Se llama proyectar al h h
timientos y razones
ec o de aplicar a otros
.
que ese individ
que a nosotros nos agrad
pensamientos, sen1 1 uo pensara o sintiera.
arta, por cualquier razn,
t

44

"por razones psicolgicas" o por "cuidar la moral del pa


te", ignorando en absoluto qu piensa o siente ese enfe
Lo que puede ocurrir es que la moral que se est cuid
es la propia y esto es un ejemplo de lo que es "proyec
En cancerologa esto es muy frecuente y, adems, e
increble la cantidad de cosas que hacemos y decimos tom
como pretexto al paciente pero, en realidad, por razones
diferentes: por nosotros mismos, la presin familiar, elh7 m
hospitalario, prestigio, dinero, miedo, etctera, etctera
Anexo 4, pg. 84).
iSaban los enfermos que tenan cncer? En nu
investigacin todos lo saban, aunque en diversos g
de concientizacin. Incluso 6 de ellos se haban infor
y asesorado adecuadamente para su nivel intelectual.
i Tienen miedo al cncer los pacientes? Aqu se desc
un problema grave. El recin llegado, aun cuando sab
tena cncer, slo tena miedo. Tener miedo es un sentim
normal y creo que no se le debe tener miedo al miedo.
a poco de estar, pasaba del miedo al pnico.
Qu diferencia el miedo del pnico?
El prime
miedo, es un sentimiento angustioso que orienta a una co
ta organizada y lgica. El pnico, en cambio, lleva
conducta desorganizada, irracional e insensata que
evidenciarse en cualquier rea.
Desde el momento que el individuo concurre al m
tiene el fantasma del cncer rondando en algn plano
mente. Su decisin de hacerse examinar significa un
grado de tensin. El paciente piensa en cncer ante
el mdico. Por eso, ya antes de la consulta tiene miedo
con alguna frecuencia, despus de ella y luego de su in
cin, ante lo que recibe como totalidad de lo que se l
lo que se le hace y especialmente de lo que se le trasmite,
tiene pnico y nadie puede ignorar cmo el pnico in
conductas patolgicas, individuales Y sociales. Adems, e
co puede inhibir nuestras defensas inmunolgicas 79 y mo
toda la evolucin de una enfermedad.
Al investigar las razones de su pnico, apareca c
resultado lgico de una conduca incoherente Y hasta al
para l, del mdico, de su familia y de la institu

lo que ocurre, no entiendo


ustedes los mdeos:

.
~n viejo paciente, internado
or
"
"
"Podna
explicarme
vez, pn~gunlo'
,
.a razon de laP di quinta
.: l' ,
'
' ,
SI yo puedo caminar 'p
, d
ISCIpII1d hospItalari'!')
,
'
' " or que ebo pasarme l'
' ,
cama, mientras estn los mdicos?
,.'
a manana en la
necesitados de analizar a ~ ,IC~S, ,E,Vldent.emente estamos
mdico,
la socIOloga del
hospltal.16.30
,Ive
1

I
I

a mi s~: , <>tor, yo no entiendo


umilia III los entiendo l
'

Por qu los enfermos se


' b
'
Extraemos algunos de entre I queja an de Incoherencia?
mdico le haba sugerido quea"multltud
de argunwntos: su
Que no tena nada
ave
mejor es no, pensar en eso",
pseudo seguridades c~cur:e ~u~atodo ~nd~fla bien. Con esas
el ServIcio Hospitalario D I 17 operacion
() se interna en
operados 12 y somet'd e o~
pacientes estudiados fueron
ninguna clase de expJI os ,a dmba de cobalto los 17 sin
'1
'
'
IcaClon a ecuada a
h
"su
rnve mtelectual
d e lo que se les ib
'Q ,
,a
a acer y por qu 36,52.5R
, ,~

ue es una explicacin

adecu d e

E'

medlco-paciente sensata Ilarn.


d a a,
n una relacin
,,
,
mamas a eeuada a '
II
'
CIOn que contesta lo
1
aque a explicaque e enfermo
e
t
o lo que lo angustia
'd
se es a preguntando
Con el lxico del Propi ;~Ci~~t:mos
~aberl<?, y nada ms,
plos de su propia pr f "
, , y, SI es posible dando ejerno esion u oficio

, ,Lo que creo que no se debe hace


'
ni t.1atar de dl'mosLl"lr'
"1'
acer es hablar de ms
,,
' , qlH' sa )IOS somos'
1 ellgo ~1!1 buen cjern plo que les' ~o'
,',
r:3 ,\nos
' Un.. SI'1101"\,~, ,u ,)
_
casada r: y1"a referir:
anos ml'nor quo ell'l
'l'
l'
',
rtjos,
su esposo ')
"
111V('
eu tur I
di
~
le explic que su operacin d : a me lana, Su mdico
que hacerle "una anexo hi t ~ .uter~ no es grave pero hay
1S
(sic). Ella recin comp
d ;'lecltomw tipo Wpthein-Mpigs"
Iic
ren 10 ago cuan-t-i
u
'
exp ICOque "la haban vaciado"
na vecina le
Despus de la operacin sus
di
"
con su esposo la
. pen 10 toda relacin sexual
, f
,que,
por otra parte nu
h b
satis actoria para ella' N t t,
,,'
nca
a la sido
.,
o enra a quien preguntar. Poco des

Se est a la espera de una i


'"
de la situacin
emocional
dnl'
nvcstlga~lOn dedicada
al estudio
e
"
e
esposo o compane'
dI'
on cncer gInecolgico o mama, no,
'
lO
e a mujer operada '
'<.

16

,t:,jl

Usted est loca?


no tiene otra cosa en q\W 1"''''''
La enferma crea que su esposo deba 1"'1\1" ,,11,' "'
, :'.e obligaba a s misma a aceptarlo por su pn'slI!lL! 11"1'"
dad de satisfacerlo. Tuvo una recidiva vaginal y 1'1'01',11',,
,d parametrio. Previo un ano contranatura
nos fue envi.!
(atamiento. Por supuesto, su mdico, el que ella haba Iltl
.io poda continuar atendindola.
La paciente no tena dolores, pero su familia ,w
Insistentemente
que le diramos calmantes "para que
sufra, la pobrecita! " y especialmente "que no se entere d
que tiene, porque si usted se lo dice puede llegar a h
cualquier tontera".
(Si yo desobedeca el mandato, me ha
responsable de esa amenaza de suicidio).
Esta es una historia comn, pero, qu pensaba
enferma?
Saba que haba tenido un cncer y que le h
vuelto. N o estaba afligida, sino desorientada y desesper
A cada lado que se diriga reconoca un engao o algo
no entenda. Todos los valores de su vida; esposo, h
familiares, mdicos, le mentan sin que ella pidiera
da. Para no escuchar explicaciones que no peda,
de hablar y se retrajo sobre s misma. En ese momento t
consideramos haber tenido xito con el engao.
Muri dos meses despus. Cuando ya haca rato
la familia preguntaba:
Doctor, hasta cundo?
Al
slo se limit a realizar algo que su familia haba re
to mucho antes. En la mente, en los sentimientos Y
conducta del grupo familiar la secuencia de la enferme
y la muerte de esta paciente estaba estructurada desd
comienzo de toda la historia. (Ver Anexo 4, pg. 84).
,

iQu otros sentimientos destacados encontramos?


Culpa: En casi todos los casos es evidente un sentim
de culpa, ya sea referido a un hecho real o en forma
o imaginaria. No es difcil que por ello hayan ace
conductas muy agresivas, especialmente quirrgicas, sin ex
ciones y sin quejarse.
El grave problema de la culpa y de las conductas an
que pueden derivarse de ese sentimiento pueden verse a

de varias pticas. Suele ser ms evidente y especialmente


destructor en los padres de nios con tumores (Ver Pediatra
pg. 223)* .
'
En forma similar a la interpretacin de qu es "trauma
emocional", el hecho, real y objetivo para el investigador de
la existencia de una culpa o de un verdadero trauma emoci~nal
no tiene importancia primordial. Esto lo estableci muy bien
el propio Freud durante su estada en Pars estudiando la
histeria en el Servicio de Charcot e investigando la realidad
de las declaraciones de las pacientes''? .. Lo nico importante
es cmo el individuo, paciente o familiar, vive o, mejor, cmo
vivencia el acontecimiento. Es decir lo que para l es culpa,
lo que para l es trauma emocional.
El fuego: Conectado con lo anterior, existe un contexto
religioso o esotrico. En especial algo demonaco con referencia
al fuego y a la necesidad de purificacin.
Todo procedimiento elctrico o de rayos, de cualquier
naturaleza, es siempre aceptado con entusiasmo (independientemente del errado concepto popular, y a veces profesional,
de que si no se opera entonces "no hay nada que hacer").
Nosotros creemos que existe un oscuro sentido de relacin
entre fuego y depuracin. Cinco de las pacientes eran muy
religiosas y practicaban con asiduidad antes de enfermarse.
Despus de su internacin abandonaron toda asistencia a
oficios religiosos. Cuando se las interrogaba sobre el particular,
luego de largos circunloquios, pareca "que ya no son dignas",
"tenan algo sucio".
Una de las conclusiones obtenidas de esta investigacin,
con bastante claridad a travs de la conducta y sentimientos
de los pacientes, es que tienen una influencia muy acentuada
los sentimientos y conductas que trasmitimos los mdicos.

* A travs de la bibliografa 11.",31,59 Y de todos los estudios


estad sticos sobre la relacin entre cncer infantil y la situacin paren tal y
las investigaciones que relacionan el perfil caracterolgico materno y la
leucernia, por ejemplo, se puede entrar en un subyugante campo lleno
de grises intermedios entre s y el no, no ya de culpa en el sentido jurdico, pero s de relacin, deperrdencta, vnculo, etctera, etctera.
Este es uno de los varios caminos por el que podemos llegar
a pensar que la profilaxis de! l'''!!l'i'! humano strictu _sensu s610 puede
hacerse por el momento, en el campo psicolgico.
48

Incluso pareciera qu t en el mdico y ('" .-\ \,-,,\,'1


- en par e
'
popular se ongInara,
,
3,21: 29.35,48-1 ser abandonado
por este.
1
ultado de este estudIO 1/1
por qu dijimos q~e ~ rels - - .. mos pensando qu
l.
_ '2
P rque SI bien o InICIa
extraordinano o
concluido comprobamos _q\W
paciente es u~ ser hum~ob~~ tenemos ambiciones, preJUIC
mdico tamblen lo es. m
ti
ambos tememos a
.
temores
deseos, angus las,
creenCIas,
'
1 -nterrelacin entre ambos, citemos
desconocido.
Con respecto a a 1 _
Moreh Nebukin o G
Maimnides, _siglo ,~I~: q':ll~nT~n~~ confiaste la vi~a Y ~asa
de los PerplejOS deCla, ,Seno,
Seor para cumplIr mi obli
de tus criaturas ~ a~,Ul estoy JO~o y 'seor de esas vidas
cin pero no smt1endome
u
ta -Se le dice la ver
La verdad: sta es la ~terna p~egun d~ del tipo de pacien
a un paciente o no? _ Se op~~alisu~nf::a,
que nuestra idio
que en otros ambIentes
,etctera
cracia tiene talo cual carac~enstdlcad'" _Lo que s sobre la e
lugar , (,'que ver a. u(, est enfermo ?_ (,'S
En pnmer
loga, causas y- ~azones ~~b:ees~~:d~ en su caso? Sobre
el mejor tratamIento Y,
d d? El gran problema es el
va a ser su futuro?
Que ve~ a . dad interior dentro d
Si encaramos nuestra propIa ver
nos pla~tee la preg
posible, es m~lYprobable ~~e tr:n~ocl~cer.
Lo ms frecu
sobre si declrle o no _q
1 da la oportunidad nos lo
es que el paciente a qUlen se e
84
no p
a nasa t ros..
_ _
mayor frecuencia quien
En mi expenencla, con
t -dos es el mdico
d
n todos sus con em'
aceptar la ver d a ea,.
esta situacin de varias ma
ta de ocultarse a S1 mismo
titud distartte Y no p
la ms comn, ad_optartdo una ~~as veces la salida es a
tiendo que el p3.c:ente hable._~ por la familia. Una
algn juego mortlfero, s~gen o f
su temor a ten
, t
1 paCIente re lere
t
frecuente es es a: e _
lo q ue arece un chiste o u
cncer, a veces po~ I?edIO de ar. a Pa lo peor, eso, etc
do palabras del lexlCO P?pul t' ~ pd~ de tranquilizar
Inmediatamente
se r~accIOna
Aparentemente,
tran uilidad es el profe
cien te , que no ped a tranq
necesita encarar el planteo con
q
e

uir~::;.

tros difcilmente

podemos aceptar que el paciente nos refirieque tiene cncer y, en ese sentido, qu pensara un psicoterapeuta
de la actitud de impedir expresar al
Por eso,
enfermo lo que lo preocupa o 10 que lo angustia?
ms que preguntar qu decirle, deberamos preguntar: "Usted,
qu permite que sus pacientes le digan? "
Resulta algo '~xtraordinariamente
frtil sentarse al lado
del paciente y provocar su conversacin, Este simple procedimiento ha resultado ser el ms til. A la pregunta tradicional
de los colegas: Usted qu les dice a sus pacientes? , respondo
que no les digo nada, simplemente les pregunto qu opinan,
qu piensan y qu desearan saber, Con una frecuencia aterradora resulta que jams se les haba consultado sobre sus opiniones
y sentimientos, sobre qu le estamos haciendo y por qu. Esto
ocurre en igual medida tambin en otros pases58. 60. 6:2
Cuando se le da oportunidad de emitir su opinin sobre
su enfermedad, sobre lo que se le va a hacer o sobre su familia,
el enfermo se muestra con una clarividencia o sensatez notable
y en este punto conviene aclarar que "sensato" no es slo lo
que nos gusta o nos parece bien a nosotros o a la misma familia,
Sensato puede ser tambin lo que piensa el paciente.
Claro que para emitir opiniones sensatas necesita dos cosas:
elementos reales, concretos y coherentes para meditar y, segundo, la oportunidad de opinar'.
Es curioso y frecuente el hecho de que, luego de la consulta, se hace retirar al paciente y uno o ms de sus acompaantes contina la entrevista, a sus espaldas. Cmo se siente
el paciente?
Cul ser el verdadero y profundo sentido de
esta conducta?
Podemos repetir aqu nuestra opinin, en el sentido de
que toda nuestra organizacin hospitalaria, pblica y privada,
suele ser absolutamente incoherente para los enfermos. Adems,
desde el punto de vista emocional, el hospital es el peor lugar
imaginable para internar un paciente, Es suficiente visitarlo
al atardecer o, peor an, por la noche.

d
,

ra con claridad

I
I

* Recientemente se han publicado una inusitada cantidad de "encuestas para saber- qu piensa y siente el paciente" realizadas por medio
de entrevistas.15.21.36.4:r.48.52.58,62.
50

,l
','

~
,,\

,,

.!

.,

Ya muchas veces se ha hecho .la "broma" cnic.a de


molesta fastidia y desorganiza nuestros hospitales
o que,
'11
ti
los enfermos. Suelen deambular por lo~ pasi os y, pa lOS
les tanda a mdicos y enfermeras,
que
.
, h SIempre estn muy
pados, preguntando dnde ir o que" ~cer.
.
He escuchado muchas veces: . SI, yo l~s digo a m
.' t es. . . . " Y en ese sentido quiero repetir
CIen
.
. que1 lo q
paciente recibe no es slo lo que se le dice, smo o que
trasmite, como cosa global.
_
, .
Cada da ms, en los ltimos. anos, el medIc.o. et21aper
idnea como interlocutor del paciente y su familia . Cu
no acepta dialogar, ocupa su lugar la enfermera pero, c
siempre que se delegan funciones, ella puede actll:ar CO
cuociente de agresin y, adems agregando, ~u propia p~s
emocional y sus propias opiniones cientficas. Esto. ul
es controlado y reconocido pocas veces por el equipo
dico.22, 41
,
,
El planteo sobre qu, cundo~ cuanto, como y q
informe del diagnstico busca habitualmente
una r~~p
sencilla, universalmente vlida y especialmente tranquilizad
para quien la inquiere.
.
.
Las conductas habituales, re activas, para quienes es
tneamente
adoptan al~na,
ad~ms de l~s expresa~as
arriba suelen ser tambien, ademas de rehuir toda explicac
la tri~ializacin
u optimismo inadec~ado. ante el enfe
Tambin suele verse en este tipo de actitud madecua?a, el
en la trampa del plazo. La trivializacin con el pac~ente
plazo con la familia, es uno de los elementos de Incoh
1

cia . El cncer es una enfermedad con la cua 1 su~na a hiipo,


cualquier postura de trivializacin, falsas segundades o
turar pronsticos. Por ello, el apoyo real y honesto al p~c
debe hacerse sobre la conducta que seguiremos con el.
ejemplo "Har todo lo posib~e por controlar su enferme
pero en cualquier circunstancia, usted debe saber que p
contar conmigo. Cualquier cosa qu~ ~esee. saber, o, come
sepa que tendr una respuesta, no se SI saba pero SI hones
Otro modelo de conducta r~activa es, ~omo lo. ,
Wulliemier'"
"huir corriendo hacia adelante . Tambin
el llamado "modelo americano", 'donde se procura adelant

mInOS cientficos el di nS'us,pregunta~, comunicarle en trposibles complicaciones ~ ostico, pron,ostic~, tratamiento y


da Y ~osificante, todo ~st~ ~en~ee~~a ~un m~s despersonaliza_
debe firmar su aceptacin.
p r escrito y el paciente
Es muy razonable
ue
t
privativa de ningn
,q
es a conducta, de ningn modo
el deseo de de mand arPaal
s,I ~rd~voque en, el paciente y su familia
me ICOo a la
tit ' ,
pretexto. Representa prob bl
InS I UCIOncon el menor
,a
emente
su
que' d
,"
tr a ta ron como persona
'Ja
e Como lo
Finalmente, no es imprescind'bl
'
al paciente nuestra opinin
m~ e comumc:arle verbalihente
Se lo hacemos saber de milYrnod er~,de sentir a su respecto.
brutalmente agresivos
os iversos, algunos de ellos
Qu podemos 'sugerir?
Nada
'
de decirle, preguntarle. No' adel
grandIlocuente, en vez
Frenar la omnipotencia y
antarse" no hablar de ms.
lo que nos estn diciend' muy espe:'::lalmente, interpretar
El paciente, por el h o'h d
"
por su habitual regresin ec 00 e la rela,cIOn con el mdico,
vencia nos obliga, suele
las represIOn~s a que la convide ese cdigo personal ex I icar sus e,xpresIOnes y, a travs
sus necesidades conscien' te pr~sar el ~entIdo de su enfermedad
h
s e InCOnSCIentessu did
'
Y asta a veces su agresin 1
di
' ,I?e I o de ayuda
el mensaje de nuestros pacie~t::eesIO y al,!Iledlco. Decodi,ficar
y, cunosamente es el med'
,
tamblen una labor medica
defensa de la est;uctura emoI~ m: ce~ecti,v~e inmediato para la
nexo 3, pg. 77).
~IOn e mdico.P- 35,42, 67 (Ver a-

!ot/

, ES,t~,"ejercicio de la inmortalidad
'
,
sapIenCIa , ese aparente "est
f
' ommpotencIa y ornn.
,
ar a uera" d
.
mIentos, esa pseudo dist'
,e
emOCIOnes y sentib t t
f
ancra emOCIOnal a la
as an e a ectos, provoca tambiri al '
_
que, s?mos
Creo que s y mu
gun dano al medlCo?
a dP'l~?e considerrselo en tres
esferas de la vida: 1o e~
d~ vida y elevada incdenci~ sdeuafe isica: por el .ba.i? promedio
2. en la esfera familI'ar'
1 cciones ,cardlOclrculatorias;
t'
, un e evado numero d
'.
ienen senos problemas f T
o
.
e medlCos
mica del mdico y , ami iares ~ 3 . la SItuacin econ.
se muere.
como suele dejar a su familia cuando
Por todo esto
es que considero como u nema
t
muy

r :.

52

irascendente y urgente el estudio y aplicacin


para la defensa emocional del mdico.

(k

lo:;

111<'0

En las etapas iniciales de la enfermedad el papel fundarm


tal se refiere a la competencia tcnica y a sus modos y man
de aplicarla. Pero cuando la enfermedad progresa, comien
a aparecer en el grupo operacional paciente-mdico-fami
una serie de elementos de oscuro origen pero de influen
creciente y creciente, hasta que esos elementos circuns
ciales entran a manejar toda la situacin.
Todos sabemos que el tratamiento de un paciente
haciendo efecto en todo el grupo. Los pediatras suelen ser m
tros en el arte de tratar a la madre a travs de la medicac
al nio. Pero en cncer no siempre se tiene esto en cue
Como en otros aspectos de la relacin mdico-paciente,
angustia del grupo puede y debe ser tratada, y el profesio
debe planterselo como una parte de su labor mdica. Den
de esto y con respecto a la decisin de muerte, en ocasio
aparece muy claro el hecho de que a un individuo su me
puede darlo por muerto y proceder en consecuencia, mu
antes de que se muera realmente. Esta es una verdad
eutanasia que comienza por su peor aspecto, el emocion
(Ver anexo 4, pg. 84).
La vida en comn. se realiza sobre la base de una s
de interdependencias recprocas, un dar y recibir a todo ni
Esto constituye la historia psicofsica de ese grupo. Cua
se alteran las rutinas y aparece una enfermedad de fue
eco emocional, se ponen en evidencia una serie de aspec
de la relacin que, a modo de realimentacin, agravan y c
tribuyen a la tensin. Cuando la situacin se prolonga, pu
hacerse realmente insostenible y la muerte parecer la soluc
ms sensata.
En ese momento suele aparecer el fenmeno conoc
como "racionalizacin"
y los elementos de este tipo, plant
dos al mdico, pueden llevar a conductas bastante reidas

Racionalizacin:
Justificacin de una conducta o de un pe
cuyas verdaderas razones se ignoran.
Reorganizacin consciente por medio de elementos, casi siem
muy inteligentes, de razones no conscientes y/o rechazadas.
miento

a tal punto
prevenido.
;

que hagan

muy diff .il su decodificacin

para el no

Aun logrado
el reconocimiento
de la racionalizacin
y
evidenciadas
algunas de las razones profundas
de la situacin,
todava
queda la dificultad
del manejo de sta. Jams ser
aceptada
una superraCionalizacin,
ya que eso har surgir
el reproche
de "incomprensin"
y mucho menos se intentar,
en ese momento,
poner en evidencia ese f0nmeno psicolgico
y pretender
desnudar
las razones de fonJo; se provocara
una
reaccin muy violenta.

En ocasiones,
brinda algn resultadv
el recurrir al campo
emocional,
ya sea reforzando
creencias
religiosas o los sentimientos que el paciente pudo haber alimentado
antes de ahora.
El dao y disgregacin
que puede
provocar en una
familia un paciente muy grave de cncer que prolonga su existencia, es enorme Y suele requerir largo tiempo para su recomposicin, que no siempre se logra, situacin especialmente
grave
en el caso de nios con cncer.
Este es un campo que requiere
35
la intervencin
urgente de la psicoterapia.24,

La comunicacin: En la relacin mdico-paciente,


como veremos varas veces, la posicin del mdico, su actitud, su aquahora-y-con-este
paciente es cambiante
y dinmica, cumplindose en funcin de varios factores. Estos factores son los que estructuran su personalidad.
Ello quier decir que la clase mdica
tambin responde a los estmulos
de orden psicolgico y emocional y que esto es lo mejor que se pued~ decir de los mdicos,
Esta "personalidad"
es uno de los factores determinantes
de la "trasmisin"
al paciente
y, por eso, lo que el mdico
trasmite
determina,
en gran medida,
el pronstico
de la
enfermedad.
Qu es trasmitir, palabra que ya usamos varias veces?
Lejos de ser lo que se le dice o lo que se le aconseja, es lo que
real y profundamente
se piensa.
Lo que sentimos
a todo
nivel. La forma
y momento
en que se habla, no cunto
se habla. La forma y el momento
en que se escucha, no cunto
se escucha;
ya que escuchar
puede llegar a ser una actitud
provocativa;
el lugar y la forma
en que lo recibimos,
esa
comunicacin
que en gran parte es extraverbal;
esa "actitud"

54

a
';rende! ".
ea
ue se est limitando
,Y aun cuand~
un? cr ~ta:;cia esa "trasmisin"
se cu
o indicar, en cual~\~!er c~~~ o menos claramente,
por el,
y siempre ~~ recibida,
t
cumple con el objetivo de mo
Trasmitir, que es ta,n o, el campo de nuestra relac
cun amplio y compl~Jo
es comprender
al mdico. El pa
ndan a l y especialmente
El padente no espera m desea
te, espera y desea que lo comPfre
dad'
Muchas veces oc
'1
SU en ermeoac:
no lo juzguen, a e y a .
u satisfaccin
por una cO~'
que el enfermo
muestra, s
en cancerologa
es sufic
y muy sofisticada
tecnologa, pero e lo dicho se haga evide
que la enfermedad
progrese para qU
repito
la personali
era de pensar es, que
,
,
Por esta man ,
.
ntido constituye
un Impar
del mdico, ,en,su mas a~phocfente
c~n cncer y para la c
factor pronstico
para e pa

*
'1
ue el paciente
establece
,
emociona e: ~mductas
regresivas infant
Los vmc,ul~s
el mdico estan Impregnad~~a~sferenciales
del contexto
~
similares a los fenom;no~
o tentativa
del paciente, el me
analtico.
A la depen enca
u contratransferencia,
defend
habitualmente
,responde
co~:os
Ya sea rechazndolos,
es
dose de esos vnculos regres
titudes ambivalentes
consulto
mizndolos'" o adoptando
ac I evidente en el hecho de q
hogar. Esto puede hacerse muy iente no suele ser el m
su 23pac
me'd' lCO que habla con
.
nidad.

habla de su paciente.
,
n vez de adoptar sa u
Pero con alguna frecuencia,
e
e promueve
y alim
conducta;
defensivas
y prote~tora:'b~ecimiento
de relaci
la dependencia
y, ~e buscat,e
::/proPias
fijaciones infan
f
supra mdicas, quiza para sa IS a el mdico precisa del pa
(Ver Lange-Luchina).
~n este caso,. de lo que el paciente pr
que

te y de su dependencia
del mdico.

mucho mas

nculo con otro u otros "8. pg


"Toda conducta es un vmcui
S
fi
a una ne
'
de la retina . e re iere
Escotoma: punto ciego
a ver o ser.>ir,

*
**

de un tratamiento psicoterpico y especialmente a poco de


ciado, es imprescindible un cuidadoso manejo clnico y
fundamental obtener la colaboracin de su psicoterapeu
con claro conocimiento del paciente. Se requiere que
del profundo respeto del mdico cirujano por su tratamie
analtico y brindarle la seguridad de que no invadiremos
campo, a pesar de la colaboracin.
El paciente en tratamiento analtico o psicoterpico
ciente tiene un elevado riesgo quirrgico, aun en prese
de pruebas clnicas normales. En algunos casos de ma
desaprensivo, se registraron en nuestro ambiente varios acci
tes de paro cardaco intraoperatorio y, con frecuencia, post
ratorios muy tormentosos.

se promueve, no muy claramonta, el mantenimiento y la


cronificacin de la enfermedad. (O la prolongacin casi sdica
del morir).
La literatura sobre comunicacin y relacin mdico-paciente, con su amplia y benfica difusin, puede inducir al
profesional a una actitud en la que se confunden comunicacin y comprensin con la invitacin explcita o tcita
la
confidencia. "Usted tiene algn problema?"
"Cmo se
desenvuelven sus relaciones familiares? ", o aun preguntas sobre
su actividad sexual. Cuando estas preguntas se efectan fuera
de contexto, en una entrevista mdica convencional y sin 'U)1
enfoque previo adecuado, slo despiertan reaccin y agresin'. *
Es verdad que esos elementos pueden ser muy importantes
y significativos pero no es la pregunta extempornea ni aun
el tono invitador lo que har aflorar el tema, sino la totalidad
de la entrevista, la actitud del mdico y lo que ste y el ambiente trasmitan.
Es obvio que desde el punto de vista del paciente lo
importante es lo que l trae y que seguramente fue bien meditado antes de la consulta.
De los dos elementos, mdico y paciente, slo el paciente
ha preparado la entrevista, pensando qu y cmo decir y especialmente qu es importante.
El mdico puede, si lo considera necesario, modificar
y reubicar todo el esquema referencial del paciente, pero si
no cuenta con el tiempo suficiente (timing), en entrevistas sucesivas, o no se desprende de su actitud que lo est juzgando,
slo encontrar reaccin y agresin.
Desde los tiempos de Freud sabemos que muchos pacientes
no pueden expresarse con libertad y manifestar sus emociones
o conflictos ntimos, (represin, en ese lxico )** y el planteo
imprudente es contraproducente.

t~:l

.',

!i;i~~jt:

.".'
.

,.

En la entrevista cancerolgica, el paciente y su fam


suelen tener y traen una idea general de 'la situacin
anexo 4). Idea integrada por varios elementos, algunos de
profunda y arcaicamente originados en prejuicios, mitos,
toria familiar y personal, etctera, pero se presentan con
cuencia a la consulta con un aire de inocencia.
A veces ya se han consultado varias opiniones, leg
profesionales Y ese aspecto ir..cauto y aire de inocencia b
"sorprender" una opinin mdica que esperan que sea
sincera, no comprometida y especialmente coincidente co
que' se traa y en ese caso el familiar interrumpe co
"viste, yo deca ... ", o con un intercambio de miradas

plices.
Por supuesto, basta conocer la situacin, un mnim
experiencia y dejar hablar, para reconocer esta situa
Con frecuencia. en la descripcin del paciente y de la e

**

De pg. 56
Represin: Descripta por Freud (1926) como una for
defensa. Proceso inconsciente de defensa del yo, por el cual lo
timientos, recuerdos o impulsos penosos o en desacuerdo con la p
social o moral son mantenidos fuera del campo de la consciencia.
La represin hace desaparecer el hecho junto con su
afectiva. El regreso tambin se hace en forma conjunta, pero lo a
suele expresarse como sntomas fsicos.

* Dice Balint5, "que si el mdico general tratara de, utilizar


tcnicas o criterios psicoanalticos, o viceversa,se podran ocasionar graves
perjuicios".
"La accin psicoteraputica buscada es un esfuerzo consciente
y especialmente honrado por ambas partes, o es un absurdo".
** En pg. 57.
56

L,..."","".,.._
u

.,~

anteriores.
~.~os ~ndicos ~~tamos acostumbrados a pensar que en la
r:lauon con el. paciente, somos una. constante y lo. variable
so o es la enfermedad y el enfermo.
~n el convenio tcito y tradicional entre mdico y paciente
se , p~rte del sup~est~ de que el paciente est enfermo y el
med}co sar;o. Adems,
de que estamos en condicione;' de
resoiver que es lo mejor para esa enfermedad para ese enfermo
y aun pa;a ~se g~upo familiar?",
Pero hoy s~bemos que todo
esto puede discutirse.
~ara la co?cepcin de qu es estar enfermo en el sentido
de S:llUd mental, no es difcil r~conocer que el mdico puede
estar tan. enfermo 9omo su paciente. Si bien ello no bloquea
su capacidad teraputica por los roles respectivos buscados y
determmados
por el enfermo 'v indudablemente ,a 1 difi
,.
1 lCUJlt a
al mximo.
pesde que" le aplicam.os al individuo que viene a vemos
la etIqueta. de Usted est mal pero yo estoy bien" "Usted
pue~: monrse pero yo no", "Usted est enfermo pero yo estoy
M:lO.', "Usted
no sabe qu hacer pero yo s", "Ust'~d tiene
miedo pero. yo no tengo sentimientos",
creemos obtener
nuestr~ proPl~ patente. o diploma de inmortalidad, sabidura
y omntpoten~l~ y, lo masgrave para nosotros mismos, supuestamente por endma de sentimientos y emociones.
. El ms simple anlisis de nuestra conducta puede hacer
evidente estos sentimientos.
.Los mdicos c~si somos. los nicos, en nuestra comunidad,
a quienes se ~os atnbuye la mmortalidad, la omnipotencia y la
falta d.e sentimientos,
aunque la verdad, nuestra verdad. es
muy diferente".
'
.
No hay cosa ms curiosa y digna de meditacin que el
inocente asombro de la gente porque el mdico est enfermo
o porque el mdico est emocionado.
L

. . * [.gnoro quin o por. qu se ha echado a rodar el concepto de que


mtehgencIa-~apacldadecual1lmidad-juicioetctera, etctera, estn reidos
con los sentimientos,
Como si ello fuera posible en los seres humanos'
58

angustia de muerte42,84, agrede a nuestro sentimiento de inrno


talidad. Porque plantea una situacin que sabemos que podr
mos manejar cada vez menos, agrede a nuestro sentimient
de omnisapiencia Y omnipotencia. Porque parecera que estam
obligados a reprimir o negar nuestras emociones, aparentamo
estar por encima de ellas. Por todo esto respondemos a
agresin con agresin.
Mirada as la enfermedad, es fcil comprender que
tratamientos del cncer slo pueden ser muy agresivos. Cuan
uno se refiere a que "ya no queda nada por hacer", por supues
se refiere a tratamientos para agredir al cncer, dado que des
el punto de vista mdico siempre tenemos muchsimo q
hacer por el paciente.
Pareciera que emocionalmente,
y de all en ms, estuv
ramos bloqueados para encontrar un verdadero tratamient
para esta enfermedad. y esto debiera ser bastante significati
para un psiclogo, mientras no controlemos
o elaborem
la enorme carga de agresin hacia el cncer.
As, el planteo que ahora parece sensato no es organiz
"la lucha contra el cncer", sino "la lucha por el paciente
o como quiere Perestrello "el tratamiento
del paciente"?
Para facilitar el manejo impersonal y quiz para protegem
es habitual que personalicemes la enfermedad y cosifiquem
el paciente. As, "la 217 es un cncer de ovario" y por co
guiente slo deberemos
aplicarle el tratamiento
adecua
para un cncer de ovario. * Parece que es ms fcil relaciona
con una de las partes que con el todo.
Qu se puede sugerir? en primer lugar destacar que
deberamos dar por verdadera toda una serie de prejuici
tcitos o no. Que deberamos controlar y meditar nuest
propios mecanismos intelectivos y, si no podemos, apren

*. En los ltimos aos se ha hecho evidente la dificultad concep


para aceptar que ciertos estadios del cncer de mama no requieren
tuar una mastectorna a la paciente. Para nosotros, la dificultad e
aceptacin,
dado que estadsticamente
los resultados
son simi
reside, adems de :" expuesto ms arriba, en que su aplicacin req
ineludiblemente hablar del tema con la paciente.79

lo que separa al md~ Vl~~ de salud y eficiencia menta!


ser solamente un este;~~cop~ resto de la comunidad suel~
En la relacin con el pacien
tos intelectuales son ef ti
te, pocas veces los razonarnien.
dI'
ec IVOS ante
d t
'""
e ,~aclente y su familia "E t
con uc. as no racionales
familiar termina pronto'
.n. rar en el Juego" del grupo
todo lo que acontece
re~lblendo la responsabilidad de
familia pide o espera' deolnVle!ld~
establecer que lo que una
,,
me ICO en
Ioa
c.uracIOn, sino "atencin rnedi ,,'
can cero ogia, no es
significado,
ica en su moderno y amplio

Nosotros estamos educados fal


'
la creencia de que debemos
d sa Y ornnpotentemento en
y, al no poder hacerla, no s~e~o e~?s bnn,dar "curaciones"
Nuestra propia imagen se d
s ien que otra cosa hacer.
por consiguiente ante el p ~smtorona ante nosotros mismos y
,
acien e y su familia
'
En cancerologa donde suele
.
tratamiento de la enfermedad
ponerse tanta agresin en el
verdadera disociacin entr
lo puede verse claramente una
que parece ser lo ms fci~ aloque es combatir el cncer,
mucho mas complejo pero gl%bal ~ue es atender al paciente,
Esto justifica una vez m'
' umano y verdadero.
pretende limitarse 'al paciente. as, la frase del epgrafe, que no
Deseo agregar dos conce t
"En toda accin psicotera~ ~~ muy trascendentes de Balint".
las emociones del mdico juega ica, como apoyo al paciente
"
an un papel d
. "
,
que,: lo que el mdico siente a!
. eCls~vo. Y adems
paciente pueden ser posibles nt exammar o mterrogar. a un
enfermo".
SIn amas del padecimiento del

La tentacin

de la psicoterapia

La interpretacin de tanto
concepcin donde lo psic 1"
s. elementos a travs de una
puede hacer y ha hecho c:e~g:co Juega s~ trascendente papel,
paciente con cncer puede se~nt~atentacI?fo1de suponer que un
quier estadio de su enfermed
atado; b~lcam~nte y en cualexclUSIVamente.
ad, con tcnicas psicoteraputir-nj,

60

''2 g

re

t'

tas de Chicago, bajo su direccin y control, se comprometieron


en un proyecto, tratando enfermos con cncer, en una tentativa
de estudiar el efecto de la psicoterapia sobre la evolucin

del paciente.
En primer lugar quiero referir el resultado del control
de sus propias experiencias e introspecciones profundas:
a) Exista una esperanza omnipotente de influir en el curso
de la enfermedad a travs de su "herramienta", la psico
terapia.
b] Se gratificaban narcisistamente con los resultados d
su trabajo soando con ser "exploradores exitosos".
e) Cuando los pacientes tenan recidivas tumorales, adop
taban una de dos actitudes:
10. reubicaban sus puntos de vista y podan ayudar a
paciente a adaptarse a la nueva situacin, aunque
veces perdan su propia estima personal, o
2 defendan su posicin distorsionada de la realidad
negando el agravamiento o inculpando al paciente po
no hacer ms esfuerzos para curarse. Provocaban
paciente para el abandono de la terapia.
Por otro lado, se resistan a la identificacin con lo
pacientes moribundos, intentando que "se apurara a morirse"
racionalizando con el fundamento de que el enfermo "estab
sufriendo demasiado".
En concreto, luego de dos aos, no creen haber influid
en medida perceptible en la evolucin de la enfermedad
aunque s fueron muy evidentes cambios significativos en
bienestar Y adaptacin del enfermo y su familia.
Leshan45, quizs el de ms amplia experiencia en es
sentido, emite su opinin en forma de ejemplo: "no es posib
apagar el incendio del bosque extinguiendo el fsforo que
dio origen", y sigue ms adelante "sin embargo es verd
que, luego de apagar el incendio por otros medios com
ciruga, radiaciones o quimioterapia, se debe tambin intent
controlar la causa inicial para prever nuevos incendios".
Baltrusch 7 ha realizado una experiencia intentando
0

.
t tambin mvo ucra .
SIno que es a
.
d "llevar a la norrnalid.! al 1"1' '"ill.
Algunas tentativas~,
011 una realidad q'''' \4'. hu l.,
- preparaclOn e
1o sm
enfrentar
f
ili
.
. d . al grupo am lar a modificar actitudes
.
..v ""11I \11'
ruega, m UClr
_.
'tos preJ'uicios historia pvn.ou
. d
n tradiciones
mI,
'
tas enraiza as e ,
t d ' 110 en este momento de rruu
y familiar, etcetera,
o o e lo solicite puede llegar a S
, t
claramente no se
"
,
f
Y mien ras
, .
rdadera proyeccIOn de ueru
por parte d~l ~edico una ve

mizadas y con el resultado de una evidente menor incidencia


de recidivas que en los grupos de control.
La tentacin de la psicoterapia o el pretender utilizar al
psicoterapeuta para el tratamiento exclusivo de la enfermedad,
slo puede concluir en fracaso y frustracin. Por el momento,
nada puede substituir la figura, la imagen del mdico tratante
y la teraputica que determine: ciruga, radiaciones, quimioterapia, tratamiento
clnico inespecfico o cualquiera de sus
combinaciones.
La psicologa y sus aplicaciones se refieren siempre al
paciente, al mdico y a todo el contexto. Cualquier malentendido o enfoque errado puede hacemos perder valiosos elementos
teraputicos.P

tinte

paranoide. t d 28 aos con cncer avanzado de mam


Una pll:clen e e
os aos atrs, me dijo: "Dese
y psicoanallzada
?es~e v~ d con un mdico que no le teng
poder habl~r ~e rm en ermet a mi derecho a seto neurtica".
miedo a mi cncer Y respe e

,41,50

El enfermo de cncer es un ser humano enfermo, lo cual


no es una redundancia, sino que pretende destacar que, como
todo enfermo, requiere cuidados y atencin en sus mltiples
facetas como ser humano y ente social. Lograrlo en forma integral es ms una aspiracin que una posibilidad actual, pero
es deseable cualquier aproximacin.
El estudio de las caractersticas
psicolgicas de todo el
contexto tiende a una mayor comprensin, a la aceptacin
de muchas de esas caractersticas, al reconocimiento de su tras-O
cendencia en los aspectos fsicos y emocionales, a la adecuacin de las estructuras sanitarias a sus reales usuarios, etctera,
etctera pero, de ningn modo debe inducir a pensar que el
paciente con cncer en evolucin debe ser "tratado por el psicoterapeuta en toda circunstancia".
(Ver apartado 3).
Muchos de los pacientes con cncer adoptan actitudes
y conductas que podran ser consideradas como apartadas de
una normalidad acadmica, pero que a l y a su grupo le sirven.
Todo el conjunto funciona y reacciona coherentemente
para
esa estructura que le es propia. Intentar modificar ese universo
emocional, no es fcil, pero es sensato?
Comprendo que planteos de este tipo pueden rozar ideologas y estructuras
en las que la definicin personal de
"normal" y especialmente
conceptos tambin personales de
"lo que es bueno y lo que es malo" deberan ser evaluados
para cada caso, algo que es realmente muy difcil mientras

~~~~~~'"'

....
.

v.

_...,...... __.,

._ .. _.~_._._. __~~

.......~

' .,"," +" ,.01' ...,,..1-1.'

,"

25 31,32,33,47,59,77,82

,
algu'n momento se h
ie
comento que en
, ,"
Freud3 9 cuan do se
,
r de boca comento,
pensado ocultarle el diagnstico de su cance
. , d echo?"
, , id es ) .
con que
er
, ,
ib 1 opinin de Malmoro
(Ver mas arrt a a

__

62

..:.,

. "
undlal'"
A travs de la opmion m , -' , de la existencia de u
parece bastante afi~m~do el pn~~~pl~to al cncer. Si a e
personalidad premorbldll: ~ont dr:toda una gama de situaci
se agregan n~estros conOClmlen osdebemos reconocer que exis
nes psicolgIcamente ~tressan~es, l' gico que pone al individu
un determinado perfil c~acd er?"~e elevado riesgo". Es dec
dentro del grupo denom~
0
enfermedad estadsticamente
'
con posibilidades de con raer 1a 1 _,
di de la pob acion.
mayor que el prome 10" 1 d
esgo" es perfectamente co
Este concepto de e eva, o n
a inhalacin de algu
cido para profesion~s dete~mmadas, far minas para el hu
substancias en la mdustn~ .':t en ra~iaciones' de diverso ti
del cigarrillo, para ~a exposlclOn ~das como frenesplsicas
para algunas afeCCIOnes r~con?c~siS ocu acional 55
todo lo conocido CO~O ~arcmo1e~xamen sIstemtico (screeni
Por otro lado, SI bien en e
,
un cierto nmero
de la poblacin pueden d~sc:bnr~:siones asociadas, la ev
personas con cncer i~sos~ec, a
ode los considerados "san
cin ulterior en los anos siguien es

~TT~

razn por la que 10 numero que desarrolla cncer. Esta es 1


os controles d b
ti
a
No sera d .
e en con inuar mdefinidamente
p~i.colgicos simpl:s,m::~s~
valor el. obtener procedimiento~
fIS1COrutinario peri' di
1 otr?s,
mcorporables al examen
de "elevado riesgo" pOorC?t p~a Identificar a esta poblacin
.
SI uacion ernocio al? D '
quien determin el p rfil
'
n.
ecia Kissen"?
"elevado riesgo para can~cercdaracultero!ogicode los pacientes co~

e p mon"
"
"
ap 1icar muy simples medidas
.
qu: .aquI SI se podran
Todo esto es 10 que nos haP~~oterape~tlCas preventivas".
de }o~ campos, actividades fsic
cho. dec~ que en cualquiera
la uruca posibilidad strict
as o sItuacIOnes emocionales
,1
u sensu de pro flax
,
so o puede lograrse por ]
axis del cncer
.
e campo psi 1"
,
ejemplos podemos re~enr'
I
SICOogrco, Slo como
., .
~'que
a ca
penodicos, controles de todo ti
mpana ~ara exmenes
o de conducta, cambiar de profe~~~ suge~r medl.das de higiene
de efluentes y exposiciones fum
o ~stIlo de VIda, protegerS
transcurre y resulta en el'
ar,. etc:t~lll., etctera,se dirige
campo pSlCologIco.
'

Nuestra historia ha tenido


' , .
quier otra profesin. Eso no ~~ ~x.'tos que cual.
nosotros practiquemos los ' ~"fi~ que todos
somos solamente h b
mas a tos Ideales, pues
lo cual significa mu~~ "": Pero tenemos ideales,
cual signil'ica mas' tod o ,Y estos son realizables, lo
1'
aUla...
Sir Willam Osler, 1895.

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se.,

68

84 -: "La asistencia psquica


ao 4, NO 7, pg. 15.

a eancerosos".

Hexgono Roch

EL CONCEPTO DE "DISTANCIA CRITICA"


EN LA RELACION MEDICO-PACIENTE CON CANCER*

Dr. JOSE SCHAVELZON


El hombre cree haberse formado en la lucha con lo exterior
dIscernir las cosas que estn afuera.
Al mirar dentro de sl se le nubla la vista y padece vrtlqo,

y s610 le es fcil

J.

ORTEGA

Y GASSET

En los ltimos aos recin se ha reconocido y se sujeta


la trascendentalmente
importante relacin del mdico con el
Este es siempre un conjunto complejo y bilateral de elementos.
Entre estos elementos, el modo, la forma, la profundidad
ticialidad con que se establezca la relacin, la atencin o e
personal, el reconocimiento de la angustia del paciente y la
para manejarse con los problemas propios y conducir los aje
elementos fundamentales de nuestra "aptitud" teraputica.
A su vez de este conjunto, quiero hacer referencia a
especial, "la distancia" que el mdico establece en su rela
el paciente.
Para poder entendernos mejor, me referir como ejemp
casos extremos:
. La mavora de nosotros oscila, en la relacin con sus
dentro de un trmino medio, acercndose o alejndose seg
personalidad y la reaccin que cada paciente provoca.
Ser fcil reconocer a los personajes descritos, pero lo im
ser ver dnde nos colocamos a nosotrosmismos.

Publicado en Semana Mdica. Nmero Aniversario,

Enero 1972.

, El paciente con cncer puede ser considerado como una personalidad


profundamente perturbada y per~urbadora. Su enfermedad crea o despierta
y pone en e~ldencla en s~ ~~dlo todo un conjunto de situaciones muy
Importantes; Intereses, preJUICIOS, pasiones, represiones etctera etctera
que se vivencian, conscientemente
o no, con una enor~e dosis de tensi~
y angustia.
.
A medida que la enfermedad progresa, ambos elementos, los que dependen del medio y los que dependen del paciente, van progresivamente en
aumento.
Ante todo ese conjunto de cosas, una de las actitudes que se suelen
adoptar es poner "la gran distancia". El mdico se limita a tratar de
reconocer los elementos que aporta el paciente exclusivamente en lo fsico o lo que su estructura intelectual le permite aceptar. Ese examen fsico
es lo nico de valor que reconoce. No est dispuesto a destinar tiempo
para ms y lo pone bien claro en evidencia. Siempre est ocupado
en otras cosas muy importantes
y su enfermo es slo un mueco
descompuesto.
En algunas reuniones, cuando se discuten los problemas
del paciente suele ser el que pregunta:
zqu se le debe decir al paciente? ,planteado en una forma como si mdico y paciente fueran computadoras y solamente fuera necesario saber qu botones apretar.
Esta actitud del mdico, poniendo gran distancia con los problemas
del paciente y considerndose
a s mismo como fuera del mundo
no es un hecho aislado y ocasional. Forma parte de la totalidad de su
personalidad
y puede ser reconocida a travs de muchos elementos
de su vida; su familia, sus- negocios, sus relaciones, etctera. En casi
todas sus cosas es el hombre de la gran distancia.
Esta actitud le permite ser y sentirse importante
y se puede
decir, sin que ello sea risible, que cualquier da puede morir de un
ataque de importancia.
Adems, bloquea en gran parte su capacidad
teraputica,
entre otras cosas por dejar al paciente a solas con su
problema. No tiene posibilidades de reconocer y encarar lo ms grave
del enfermo con cncer: su incomunicacin, aislamiento, su enfrentamiento con la incoherencia y el derrumbe de su escala de valores familiares.
El mdico que as procede, aislndose del problema del paciente,
se asla del medio. Esta conducta extrema, pretende, en cierta medida
proteger la estructura emocional, pero en realidad se hace dao a s
mismo, a su familia, a la sociedad y a la medicina que ejerce.
Los procedimientos
por medio de los cuales se acostumbra a poner
distancia suelen ser realmente extraordinarios,
recurriendo a medios tan

70

podr an ser cmicos.


Algunos de los que hemos visto, por ejemplo, recurre
dar explicaciones jams o si no hacerlo pero en forma absolu
inadecuada para el nivel del paciente, que as no comprende q
va a hacer. A veces se habla de una "mandibulectoma
con
radical del cuello" discutiendo el dibujo del colgajo sobre e
cuello del paciente. Otras veces se le explica que le realizaremos
racin de "Odinus-Miror modificada", etctera, etctera.
Todos esos suelen ser trminos con los que pretende d
qu poderoso es y qu sabio al saber hacer cosas tan difciles.
Esto slo logra llevar pnico al paciente y el pnico co
en forma muy eficaz a destruir al paciente y su medio. En
adecua el ambiente familiar a reacciones nocivas y prejuiciosas
el prximo enfermo que aparezca en su crculo.
S aparecieran pedidos de explicaciones
ms claras o
con algn miembro de la familia, primero se pone bien en
ante el paciente que se est hablando a sus espaldas. Luego la e"p
se hace con cierta displicencia y hasta fastidio. Se busca dar la
de que "El" ha descendido al llano para explicar al vulgo
cosas que unos pocos saben ... !
Suele integrarse la personalidad que comentamos con un
una pizca de clasismo y un
nente de prejuicios rreductibles,
y frecuente referencia a los buenos tiempos de antes.
Este modelo de profesional, el de "la gran distancia", afo
mente est desapareciendo. Las razones de ello son altamente h
para el desarrollo social y cultural.
El otro extremo en el caso de la "distancia crtica", lo c
el mdico que se deja invadir por los problemas del paciente y,
se demasiado
amistoso y comprensivo,
permite que se lo
parte del paciente y la familia, para muchas cosas ms que la
mente mdicas. Este es el que se aproxima demasiado.
Por aproximarse demasiado, ocurre que comienza a sob
los factores emocionales y psicolgicos y se bloquea para
hechos de otro tipo, como un dolor apendicular, un esputo he
o una anemia sorpresiva. En estos casos es muy fcil caer en
tud conocida como psicologismo. Un caso muy caracterstico e
que atiende a sus familiares directos.
Entrar en el juego del grupo familiar no es algo que pued
impunemente sin estar muy bien preparado. El mdico se carga de

de tensin e inoperancia y adems se lleva el problema a su hogar.


El primer resultado visible de su perdida capacidad teraputica
es la aparicin de la necesidad de consultas. Cada uno de los miembros
de la familia comienza a tener entrevistas prolongadas, privadas y gratuitas donde le vuelca al mdico una interminable historia de interpretaciones personales sobre la enfermedad y "sobre todo lo que est pasando".
Se ha perdido el comando del barco y es muy difcil retomarlo.
Slo pueden extraerse experiencias para- el prximo caso.
Tambin aqu la conducta adoptada no es casual sino causal.
Forma parte de la totalidad de su personalidad y puede ser reconocida
a t~avs de, todos los elementos de su vida: su familia, sus negocios, sus
amigos, etcetera.
Este tipo de personalidad es difcil que logre una situacin personal y econmica destacada. Su gratificacin se cumple en un terreno
muy especial y, de los casos que he podido observar, pocos de ellos
han sobrevivido a su jubilacin o su separacin del hospital.
Cmo puede lograrse un tipo ideal de relacin con el paciente, una
"distancia crtica" que permita, mantener nuestra capacidad teraputica
y operativa. Que no nos bloquee del paciente y de sus problemas
como ser humano y que al mismo tiempo nos mantenga a salvo de sus
tentativas de depositar en nosotros sus angustias y problemas. Que lleve
al paciente a sentir," ieste mdico s que me comprende! " pero que eso
no signifique atentar contra nuestro tiempo actividades y emociones?
Qu tcnicas o recaudos cabe adoptar?
No tengo ni tendr jams la respuesta general a tan grave problema.
Considero que debe interpretarse con elementos personales a considerar
en cada caso, en cada lugar, en cada pas.
A travs de los grupos teraputicos en que tuve oportunidad de
participar con mdicos cancerlogos, tengo la impresin de que ambos
tipos de conducta, la evitativa y distante o la participante y cornprometida son tipos personales de reaccin ante el mismo hecho: el mdico
vive, sufre y se personaliza con el paciente. Slo como ejemplo, el miedo
al cncer, ilo tendra primero el mdico!
Reconocer que somos seres humanos es quizs una primera y dolorosa etapa.
Ya vimos en otros estudios que el mdico, para poder ejercer
su profesin, debe generalmente adoptar una actitud omnipotente,
omnisapiente e inmortal. Ya es un hecho comn la dificultad, para
el pblico y el mismo mdico, de aceptar la enfermedad fsica o emocional
del mdico.

72

El cncer aparenta atentar contra esa estructura ornnipotcur


sapiente y es comprensible la reaccin que despierta en ('1
paciente con cncer, ya sea en forma consciente o no.
Otra medida para encontrar la "distancia crtica" ser.l
Y separar cul es el problema del paciente y cul es el nuestro. b
sencillo slo para un examen superficial. De ambos elemento
difcil ser, por supuesto, reconocer el propio.
Los mdicos, en general, tenemos la suerte de contar co
borador eficaz, verdadero, leal y que nos conoce muy bie
esposa. A pesar de que suele tener sus propios problemas,
de que sus opiniones suelen enojamos, esto muestra qu cerca de
se encuentra.
Un tercer medio puede ser muy importante: puede intent
nar la omnipotencia y la frecuente tendencia "a decirle al p
y cambiar, cambiar por preguntar. Preguntar qu opina l, qu
saber para ayudarnos a tomar una decisin.
El paciente tiene, con frecuencia, un esquema bastan
de la situacin y que de alguna manera a l le sirve. Pocas vece
nos interesamos por averiguarlo.
Este esquema de la situacin se ha formado con los
a su alcance, uno de los cuales es la conducta de sus familiar
manera de comportarse y actuar, el enfermo deduce y espe
sobrevalora la gravedad de su afeccin. Vale la pena recordar q
ginacin, en sanos y enfermos, siempre va mucho ms all de l
Siempre recuerdo la influencia tremenda que tuvo, en u
pacientes, la visita extempornea de un pariente que viva en
provincia y que viaj para visitarlo al enterarse que estaba enfe
que jams haba hecho con anterioridad. Fue su certificado
inminente.
Deberemos tener en cuenta qu elementos de raciocinio
paciente para saber, en forma fcil, cules son los que d
agregar, si l lo desea. Para ello es suficiente con preguntrs
Cabe agregar que las formas de expresin o respuesta, e
humanos pueden cumplirse en diferentes reas o formas. Ello
forma similar a la de los nios, situacin de regresin muy fre
estos pacientes. Por ejemplo, ante nuestras preguntas, no s
. respuesta es hablada *, sino que puede expresarse por un aumen

Verbalizar y poder hablar de su problema


da de la maduracin intelectual.

o angustia

es una etapa muy

elemento que exprese su necesidad de atencin o cuidados.


Esto se
conoce como la "codificacin".
El enfermo se expresa habi tualmente
con su propio cdigo.
Cuando un paciente no nos llama ms, pide frecuentes consultas,
decide operarse con otro cirujano y en general sentimos que no podemos
manejar la situacin o que nos irrita, sugiero repasar nuestra conducta
para con l en funcin de este concepto de "distancia crtica".
El mdico puede reconocer como adecuada la "distancia crtica"
cuando le es posible tratar al paciente correctamente
en la consulta,
mantener un trato adecuado, humano y especialmente afable, trasmitir
la sensacin de comprensin,
que no es ms que una actitud y luego
"dejarlo ah ", es decir, no lIevrselo dentro.
Casi siempre la mejor medida de nuestra conducta es la actitud
del paciente hacia nosotros.

LA IMAGEN DEL CANCER*

Dr. JOSE SCHAVELZON


1

I[

Todos sabemos que con frecuencia en la historia del hombre


aparecen algunos 'elementos, figuras, enfermedades,
lugares y aun hasta
individuos o grupos sociales que, por extraos designios se convierten
en depositarios, representantes,
chivos emisarios o vctimas propiciatorias
de elementos subjetivos y emocionales de una comunidad, de un grupo
social o aun de una familia.
Tomemos el ejemplo de las enfermedades y veremos que a lo largo
de los siglos y, como respondiendo a una verdadera necesidad, aparecen
en forma continuada toda una serie de afecciones que provocan imgenes
terrorficas,
donde se deposita y proyecta lo negativo, destructor
y
especialmente maligno, donde interviene el contexto religioso para determinar la concepcin de culpa y castigo, donde las conductas se deciden
por elementos fuertemente
interferidos por motivos emocionales, primitivos o regresivos.

Editorial

74

de Quirn,

Vol. 7 NO 1. marzo

1976.

j,'
l'

J
';1'
i'

1
t
:
1
t

dado en llamar "enfermedades sagradas", constituyen una Idl .;.l


desde la epilepsia, la verdadera enfermedad sagrada en tiempo
crates, quien intent demostrar que el concepto era falso y
slo a la supersticin, siguiendo con la lepra, la peste, la sfilis,
la tuberculosis Y el cncer.
El elemento comn no es su etiologa o sus caractersti
cmo fueron sucesivamente sentidas por la comunidad respectiv
de comn "su imagen" y por consiguiente crearon y siguen cre
ductas reactivas caractersticas.
Qu es "la imagen", es slo la copia interna de un objeto
No, es mucho ms.
Para Jos Bleger, de la relacin cuantitativa entr~ objet
y externo surge la diferencia entre lo me.ra~e~te .I~telec
imaginacin. En lo intelectual se conserva la dl.scrlmm~clOn ent
pero cuando predomina el objeto interno o la influencia de los
internos se pasa a la fantasa e imaginacin.
p~demos agregar que esta representacin
men~1 .~e u
nacida de la actividad mental, no es ms que una ilusin
una evocacin siempre poco fiel. Sin embargo la imaginacin
ms que la inteligencia, es la herencia car~cterfsti~a del homb
Los productos imaginarios son tanto mas riCOS cuanto
es el control intelectual. Cuando ste cesa, el razonamiento
slo de los elementos imaginarios.
Por analoga, se conoce como imago a aquella. imagen qu
asociada a experiencias primitivas o tempranas, satl:facclOnes
ciones infantiles Y siempre con una fuerte carga afectiva. Luego
cin de lo que conocemos como proyeccin, ten.emos la t
atribuir a cosas o personas imgenes predeterminadas.
AS
muchas veces a amar u odiar, a preferir o rechazar..
Tambin para Jean P. Sartre la imaginacin no es algo
entre objeto y conciencia. Es un acto de s ntesis que une un sabe
a elementos subjetivos.
Del poeta fati no Lucrecio (96-53 A.C.) autor del fam
"De la naturaleza de las cosas" extraemos:

Lo que llamamos imgenes de las cosas


y que como membranas arrancadas de la piel de l
vuelan por el aire, hacia adelante y atrs
de la verdadera esencia de las cosas.

aceptar cmo nuestros sentimientos y conductas, a su vez, participan


en la estructuracin de la imagen de una enfermedad.
El cncer, enfermedad sagrada actual, tiene una imagen popular
fuertemente estructurada y reactiva. Relacionada con "el mal" y con
"lo maligno" se la conoce con un fuerte componente hiertico y
mstico.
Lo maligno, que implica una relacin con el fuego y con los rayos,
se agrega a la nomenclatura y definicin popular que leemos en todas
las crnicas periodsticas, de enfermedad incurable.
Cualquier periodista se considera adems autorizado a definir la
causa de la muerte en su nota necrolgica como "una enfermedad
incurable" o "un terrible mal".
Correspondiendo a las supersticiones y terrores ms elementales
y primitivos de la raza humana, se trata de evitar nombrarla o se pronuncia su nombre en voz baja.
Tambin es dable aceptar que, llevado por esa "imagen del cncer",
el pblico adopta actitudes y conductas reidas con lo razonable o intelectual o aun con elementales normas de educacin sanitaria. Sin embargo,
quizs esas conductas, en especial referidas por un grupo familiar hacia su
paciente con cncer, comienzan a comprenderse si se las interpreta en funcin de "la imagen del cncer", en el sentido del poeta Lucrecio.
Pero mucho ms perturbador e inquietante es preguntarse si nosotros, la clase mdica y todo el equipo de salud en el amplio espectro
psicofsico, procedemos, estudiamos, sacamos conclusiones realizamos
estad sticas, interpretamos los resultados y muy especialmente adoptamos
~ecisiones y conductas teraputicas guiados, en cierta medida, por la
Imagen que el cncer provoca en cada uno.
Para mejorar nuestra propia posicin en el problema, para ajustar
nuestro encuadre; para poder catabolizar lo que se recibe diariamente
en este trabajo hospitalario; para poder contestarse algunas de tan inquietantes preguntas; para poder llegar a saber hasta dnde somos realistas
o nos guiamos slo por imgenes, es obvia la necesidad de integrar entre
nosotros el equipo de salud mental para mdicos.

DI. OSE SCHAVELZON

Suponer la posibilidad de pontificar sobre la conduccin psico


del paciente y su familia es sobrevalorar nuestras posibilidades.
Slo puedo traer el comentario, muy sucinto, de observacione

pias y ajenas.
E~ las enfermedades de fuerte impacto emocional: Que el
conduzca al paciente, en la teraputica fsica o en los aspectos emo
les, concretando una tutela material y moral, es una imagen q
hace sentir muy bien y satisface nuestra omnipotencia.
La re
el ms elemental anlisis, demuestra que lo que el mdico piensa
o aconseja y lo que el paciente hace, suele estar predeterminado
medio social donde acta, por el medio familiar y por el mismo pa
antes de la llegada del mdico y pueden utilizarse sutiles y po
medios para tratar de inducirlo.
Dentro de ese escaso margen de maniobra que nos dejan
cunstancias, veremos qu y cmo hacer.
i

11
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76

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t'

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i
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lTiene caractersticas propias?: El paciente con cncer d


digestivo ltiene caractersticas de la personalidad que lo individua
iObviamente s! Cualquier enfermedad de los seres humanos
forma de expresin. El enfermo est queriendo, pidiendo o expr
algo, como puede y por donde puede. Que la familia, el mdico
ciedad no puedan o no quieran comprenderlo Y aceptarlo,
tema.
La mayora de nosotros hemos encontrado una actitud, una
una conducta que; en propias manos, suelen ser tiles y casi

satisfacen.
Un grupo muy numeroso de mdicos nunca han tenido n
de ayuda psicolgica pata el manejo de sus pacientes y ellos, los pa
no han referido problemas evidentes, susceptibles de la neces
incorporar "el problema psicolgico". Si esto es verdad, zno es
creando un elefante blanco?
Mi opinin es muy parcial, yo
1.1 re-puesta a ustedes, pero frecuentemente me lo pregunto, par
tener mi propia ideologa al respecto bien actualizada.

('>I,I,;"ncia

por invitacin

Ih. 1\\., octubre

1977.

en el XIII Congreso Argentino

de Gastroent

en el conocimiento
del pblico hacia el cncer y hacia lo que llamamos
"verdad" y si el tratamiento
propuesto es la nica opcin posible. Cada
da un nmero creciente solicita hablar con claridad de su problema
neoplsico
y no siempre estamos preparados
para encarar el tema
con el paciente. Ustedes observarn que casi no hay reunin profesional
donde hoy no se plantee la eterna cuestin.
La literatura
creciente y la informacin
period stica son ndice
claro de una gran inquietud y esta publicidad acta a su vez realimentando
la inquietud.
la relacin con los psiquiatras:
Por todo esto creo que puedo
las siguientes preguntas:
.
Es necesaria una preparacin
especializada
para el manejo del
paciente y su familia o basta el empirismo personal? Qu es experiencia
personal? *
Se requiere
la introduccin
del psiquiatra
o psiclogo en el
equipo teraputico?
y, en ese caso, cul (~S la relacin recproca?
Veamos. Podemos estructurar
los casos posibles en tres grupos,
muy variables en su proporcin de acuerdo con la personalidad de cada
mdico.
.
Un enfermo: El primer grupo lo constituyen
los pacientes con
quienes evidentemente
la conducta
habitual del mdico y su propia
actitud hacia la enfermedad
coordinan
perfectamente,
la relacin se
desenvuelve sin dificultades.
Incorporar aqu al psiquiatra o al psiclogo
slo suele hacer dao y perturbar.
Es muy viejo el consejo de no
intentar mejorar lo que est bien.
hacer

Otro enfermo: El segundo lo constituyen aquel grupo de pacientes


en quienes desde muy temprano se hace evidente una gran dificultad
de manejo. Personalidades
limitantes entre lo simplemente
neurtico y
lo psictico. Aqu no incorporar al psiquiatra al tratamiento
del paciente
es daino y perturbador.
El psiquiatra o psiclogo, segn los casos, debe
ser consultado
desde el comienzo, remitiendo
al paciente con la misma
como consultamos
con otros colegas: radilogo,
tcnica y orientacin,
endoscopistas,
oftalmlogo,
etctera.
El tercero: Y por fin, al considerar el grupo central, entra a
jugar fundamentalmente
nuestra propia posicin previa al respecto.

Existe una tendencia


a expresar emociones
o vivencias personales como "experiencia personal", dando a esto ltimo un sentido cientfico o impersonal.

78

cultad para una buena interpretacin,


con el que no se establ
?, como lo lla
simple y efectiva relacin mdico-paciente
psiclogos, una trasferencia y contra transferencia adecuadas.

Cules y a quin]
Nadie podr jams indicar a los dem
de sus pacientes andaran mejor con atencin psiquitrica o ps
ni tampoco con cul psiquiatra o psiclogo. Pero debo sugeri
medida o elemento de medida concreto: este grupo de pacien
quiz requerira
consejo o medidas psicoterapeticas
adecuada
primero ser reconocido. Cmo hacerla dentro de nuestra pre
mdica habitual o tradicional?
Se recomienda que la medida
por la propia emotividad del mdico. Cuando usted se lleva ~~
del paciente dentro, lo lleva a casa, sale en la conversacion
Iamilia o sus amigos; cuando siente que lo que va a hacer es profun
le agresivo para el fsico o la sensibilidad de su paciente; cu
encuentra
la forma o el momento de "hablar con l"; cuando
muy seguro de que su decisin es la mejor; cuando algn pa
abandona a usted; cuando usted cree que a Id"
go no an a...
Si el elemento determinante
de la existencia del factor
co o emocional es ese "algo en la relacin mdicopaciente
o rn
ciente-familia";
si el elemento de medida es el propio mdico
puede ser otro).
Quin debe consultar?
quin deber consultar con el
o el psiquiatra?
Para nosotros, obviamente el propio mdico, nosotros.
Es verdad, no estamos preparados
para este planteo. No
preparados
o entrenados
para la discusin de un caso con p
o psiclogos.
Sin embargo, es la tende~cia mundia!
las
ms autorizadas lo sugieren as. Tanto mas cuanto mas mpacta
enfermedad
que estamos tratando o cuanto ms pert.urbador n
el paciente. "Lo que el mdico siente pertenece a la sntomatolog
enfermedad de su enfermo".
Resumiendo:
Tenemos as estructurados
tres grupos: uno,
de atencin
claramente
psiquitrica,
en el cual el paciente
tratado sin demora por el especializado.
Segundo, el otro extremo, donde el psicologismo suele
bador. El profesional, por su estructura, difcilmente siente su
y si no la siente, lo ms probable es que no la acepte y, S
jertamo~, lo ms probable es que no sepa qu hacer con ella.

es creyente puede ver a Dios en cada hoja del rbol que se mueva. Si
no lo es, dir que es solamente la brisa.
Supongamos
que el mdico, por esta vez, desea discutir el caso
con un psiclgo o psiquiatra. Con cul? cCon quin?
La psicopatologa
se encuentra fraccionada
y dividida en varias
corrientes de opinin y de teora, por eso la pregunta es perfectamente
vlida. Es prudente sugerir un consejo: elegir a alguien con quien se sienta
bien y a gusto. Alguien que evidentemente
nos ayude, segn entienda
el mdico y no el psiclogo, alguien cuyas interpretaciones
no me revuelvan por dentro. Alguien que comprenda que no estoy sometindome
a
un tratamiento
sino buscando ayuda para mi paciente a travs de m.
Alguien que comprenda
claramente
que no debe interponerse
entre
mi paciente y yo.
Existe esa persona?
S, es ms fcil encontrarla de lo que ustedes
suponen.
Requiere que le planteemos
claramente
las reglas de este
juego.
La defensa del mdico. Dentro de este tipo de conducta, se comprende la defensa de los factores emocionales
del propio mdico, el
tema ms importante
de los ltimos' aos.
El precio de nuestra maravillosa profesin es, con gran frecuencia,
el bajo promedio de vida, la elevada mortalidad por causa circulatoria
y la situacin econmica en que dejamos a nuestra familia, amn de la
enorme frecuencia de problemas familiares del mdico. Por eso, lo que
nos hace dao, lo que nos perturba, lo que nos mantiene tensos, lo
que puede interferir en nuestra capacidad y juicio, debe ser reconocido
y tratado.
Reconocerlo,
Se proponen diversos procedimientos
y caminos en
la amplia bibliografa y enorme experiencia mundial. Parece fcil, requiere
slo el doloroso y difcil paso inicial: reconocerlo en s mismo.
Cuando el manejo de la situacin emocional del mdico es inadecuado o la conducta es reactiva a la agresin de la enfermedad del paciente o de la familia, surgen la mayor parte de los enfoques inadecuados
y a su vez agresivos. Pero el paciente, la enfermedad y la familia siguen
adelante y el mdico, en esa situacin, queda en el camino con una
frustracin
que slo le hace dao a l.
La familia: Conscientemente
o no, una proporcion muy grande
de nuestras medidas teraputicas
actan sobre el grupo familiar y
tambin, en modo muy especial, nuestra conducta.

I'"njc operar ni medicar al grupo, slo puede actuar


du.r , cmo lo dice y cmo lo hace".

La situacin: Siempre es til un diagnstico situacional.


temente se presenta espontneamente
para quien quiera ve
prctar lo. A veces medidas muy simples lo ponen en evidencia,
plo, preguntar qu tipo de persona es el paciente. Esto trae
de argumentos que son un buen ndice de lo que est pas
medio es apoyar, dirigindose a l en especial, al individuo
que aparece como el emergente o el que aparentemente
dir
las decisiones. No importa que realmente sea o no el qu
decisiones, lo que importa es su expresividad,
a travs de
fcil saber todo lo que uno desea o precisa para orientarse de

Lo que sabe: Con referencia al grupo familiar deseo


detalle. Al no cumplirse con ellos los mecanismos de la tra
se debe tener en cuenta que actan no por lo que el md
conoce, sino por lo que creen que el mdico sabe o conoc
Tambin es til referir que las explicaciones
que el g
ra del mdico son siempre muy simples y con frecuencia repetiti
do existe gran impacto emocional, es prudente referirse a
inconvenientes,
sufrimientos,
dolores. etctera que el pacien
haber sufrido. Las frases que nos suenan a simpleza, suelen
bien recibidas.
Puede obtenerse una gran colaboracin y apoyo a nuest
,i podemos llegar a distribuir funciones, ocupaciones o responsa
En otras palabras. darles qu hacer. Para ello es necesario
qu til ser que se distribuyan
la atencin, higiene, ropa
movilizacin
activa y pasiva, distracciones,
etctera, etcter
especialmente
sealar quin se hace cargo de las llamadas in
.rl mdico. Esto es de gran efecto psicoteraputico
y soy pa
dc.lr establecido que deben lIamarme cada dos das o como
1,,. u<;os y a la hora establecida. La familia espera y acum
'.II.I 'S.I llamada.
En caso contrario, cada uno llama cuando
"',II,' vxnlicarrne
qu pasa",
I fI los 5 minutos que restan y como un verdadero
des
0>, "1'.11111('
de tres temas: los' honorarios,
las psicodrogas y
1.11 '''11

Vr.unos.
I 0\

honorarios:

80

-------_...:-----

median

-.-. __ ._-------_.

Es- un

punto

muy

importante

den

," '" "'quieren


tiene un profundo significado antropolgico.
La familia o el paciente casi nunca sien/e que pag,\ .rl mdico.
Tratar de explicarrnc:
nosotros somos una especie de intermediarios
o depositarios de algo de valor que se nos entrega ostensiblemente
para
obtener a la vez algo: la curacin, el tratamiento
o el consejo. Por eso,
adems de pagar, si la relacin ha sido buena, se nos suele enviar un
obsequio. El obsequio s es para el mdico, el dinero, no.
Por esto, los que han estudiado este trascendente
acto, sugieren
que el mdico debera recibir personalmente
los honorarios,
actuando
como oficiante de un rito y jams demostrar que no les da Importancia.
As se comprende la aparente incongruencia de que el mdico no acta
por el dinero, pero el paciente debe pagar.
.
.
Adems en nuestra cultura, suponer o dar a entender que el dincro no tiene importancia puede interpretarse como desinters, pero tambin
como hipocresa
o tontera
y obliga a imaginar cosas a la gente.
Las psicodrogas:
Ante los numerosos problemas qu~ significan
el paciente, su enfermedad y su medio, cada da se hace mas necesario
el uso de las psicodrogas.
Si bien en el progreso farmacolgico es lo ms trascendente de los
ltimos aos la propaganda
comercial nos tiene realmente invadidos
y es difcil conservar un equilibrio y resistir su seduccin.
Dos normas muy elementales que creo tiles:
10 .La accin farmacolgica
de algunos preparados
complejos,
en cierta medida, es ms una expresin de deseos del fabricante que
una realidad.
entre ansiedad, angustia, depresin, y otros
20 El diagnstico
estados anmicos no es fcil, pero la administracin
de drogas en forma
equivocada
crea cuadros an ms complejos y ms difciles de interpretar.

.
Cuando ustedes ven un paciente en quien se supone un Importante
componente
emocional
y est tomando
alguna psicodroga, antes ~e
agregar otra sugiero suprimir la primera y luego de ~os. o tres das
reevaluar la situacin. Creo que una de las contraindicaciones
las
psicodrogas,
sobre la que no se insiste bastante, es que el paciente
est tomando otra.
Recuerdo una opinin de Freud: "Mal mdico el que pretende
hacer diagnstico y tratamiento
en una sola entrevista":
.
,.
En la forma como se est organizando
la asistencia mdica,

82

IIIIdl(

atencin

mdica

real o, mejor

dicho,

alencio

o.

Creo que puedo ayudar destacando algunas definiciones


llamamos ansiedad a un estado afectivo de insegu
"1/" conducta del individuo,
Decimos que un paciente est angustiado cuando a la
\/' aoreqa una alteracin fisiolgica, por ejemplo sudor, ta
Iemblor , diarreas, ahogos, etctera,
La depresin
es la situacin emocional ms grave de
pacientes, est relacionada profundamente
con la evolucin
difciles complicaciones.
Puede definirse como una disfuncin
y la energa del individuo, Por supuesto, no hago referencia a la
psictica, que es claramente del campo psiquitrico, Hablo de
depresin reactiva o neurtica.
Se caracteriza por "una impote
lo hace sufrir", con causas reales o no para el observador y
dos elementos
fundamentales,
primero que es claramente c
y segundo que suele acompaarse
de culpa, tan frecuente e
cientes con cncer.
,ti

LISO:

La rehabilitacin:
Cada da se considera con mayor
el tema de la rehabilitacin,
Existe una inmensa bibliografa.
La experiencia
muestra que la deshabilitacin
tiene
races en la historia personal psicofsica de cada individuo
entorno.
Todo intento de rehabilitacin,
de adecuar al individuo a
cin y a su medio, que tambin se ha modificado, encuentra es
y debe encararla.
El nico punto concreto que quiero destacar es que en la
racin no slo acta el hecho material de la operacin que
sino que tambin, y con enorme frecuencia, acta nuestra
hacia el paciente,
el ambiente
hospitalario,
los prejuicios
los conceptos populares, la imaginacin sobre qu se le hizo y esp
le la historia personal y familiar,

.intc de la profesin.
nos vamos orientando
hacia el concepto
""" m dica ", mucho ms amplio, humano y verdadero.
LI "atender" en lugar de "curar" estimula mucho menos
I"Jilllcia. Determina mucho mejor nuestra propia posicin en el
"'" ,,11 de "enfermedad".
No nos obliga a tomar posicin sob
, 111 .11,
qu es sano y ante la idea de qu es normal, cada
IlI"llurbadora. No nos frustra frente a los hechos.
)'.' .,1

Me duele, iser por verdadero?


HAMLET.

Nuestra experiencia: El Hospital de Cncer de Buenos Aires tiene


150 camas. Posee todos los tipos de radiaciones existentes en nuestro
pas, Ciruga, Quimioterapia,
Clnica Mdica, Unidad de Psicologa.
Ingresan 30 pacientes nuevos por da. El ambulatorio refiere 300 aplicaciones diarias slo para radiaciones.
Realizamos 800 operaciones anuales de ciruga mayor, por cncer, )
..
y las prestaciones por todo motivo llegan a 240.000 por ao.
Es un hospital donde la mayora de los pacientes provienen de
derivacin de otros hospitales o mdicos, con criterio de avanzado
e incurable.
Hasta hoy, (1956/72) se internaron 19.127 pacientes y fallecieron
3.720 personas.
en nuestro Departamento
Algunas investigaciones
relacionadas con el tema: Realizamos un
estudio de dos aos de duracin con 5 grupos de mdicos cancerlogos
con sus controles correspondientes.
Se realiz una investigacin psicolgica en 17 pacientes internados
y con cncer avanzado, para saber qu pensaban de los mdicos de
su sala.
Participamos
actualmente
en el estudio Cooperativo
Internacional
sobre Rorschach en pacientes con cncer.
Se encuentra
en organizacin
el Grupo Latinoamericano
para
Estudios Psicosomticos
en Cncer, con sede en Buenos Aires.
Estas experiencias, ms nuestras propias vivencias y elaboraciones,
ms la informacin bibliogrfica, nos inducen a estas siete afirmaciones:
10. El concepto
de nuestra capacidad
de "curacin"
es casi .
un mito trasmitido por los mdicos de generacin en generacin y aceptado con 'gran entusiasmo. Contribuye a crear sentimientos de omnipotencia, omnisapiencia e inmortalidad de la clase mdica.

V Congreso

Argentino

de Medicina

1973: 142; 558. Mesa redonda.

84

I"

1'.1',1 mi sentir,

Prof. Dr. JOSE SCHAVELZON

Psicosomtica,

abril 1973. La Semana

Mdica,

2. Quiz como aventura del pensamiento,


el concepto
medad avanzada es un prejuicio de la comunidad. Aparentemente
y utilizado slo en relacin directa con el nivel de salud m
mantiene
antropolgicamente
en toda la historia y si la
encuentra
una solucin,
el concepto
es inmediatamente
d
h.lUd
la enfermedad
incurable siguiente.
El concepto
de "enfermo
incurable" sera la proyeccin
chivo emisario, "vctima
propiciatoria"
o "cordero
pascua!"
sentimientos
y necesidades de un grupo. Al ahora llamado "
slo le restara cumplir lo mejor posible y morirse dentro
plazos y en la forma (dolor, amputacin,
inconsciencia,
loc
determinada
por el grupo.
Los medios para lograr esto son muy sutiles y rebuscad
por estereotipados,
evidentes a la larga.
Esta aplicacin de la idea de "incurable"
a un miembro
es una evidencia de la prdida de la solidaridad social.
Este grupo no demorar en mostrar otras pruebas de
en su actitud, durante la visita al mdico y en su internacin ho

30 La" imagen popular" de una enfermedad parece fijar


carnente las caractersticas
clnicas y evolutivas. Todos "cree
de antemano
qu deber ocurrir con un cardaco, un tubercu
canceroso o un loco.
Cuando no evoluciona de acuerdo con las previsiones ap
y prejuiciosas del grupo, se ponen en evidencia conductas muy
hasta agresividad y odio. El enfermo deber recibir y dar toda
de actitudes
y gestos (abandono,
incomunicacin,
cosificacin
Quiero poner esto bien en claro, primero parece fijarse
de la enfermedad y luego se trata de adecuar la evolucin a e
aprior stica. El cuadro tpico es as: la amante esposa de

mi marido debe tener un cncer. ,Seglllo <11,,' u-udr.r dolores y va J


sufrir mucho!
Doctor, zno podr iarnos d.u h: (,dlll,IIII,,\1 y, especialmente
ique no se entere I Usted cree que podr.i "pel .1110 I ". iYo todav a
no habla visto al enfermo!
4. Suponer que un paciente y su Cllklllll'd,id LlC,1I1una situacin
emocional en su grupo es un criterio que puede sn simplista e inocente. Las emociones y situaciones de un grupo 110 nacen por generacin espontnea
y brusca. La situacin emocional e, y debe ser previa a la enfermedad.
Una enfermedad
(y su evolur.in hacia la idea
prejuiciosa de incurable) slo es la salida ohlig,1l1.1 ,1 una previa y muy
larga situacin emocional de ese grupo o de es . estructura social.
5. Si la tecnologa se interpone en este mor tfcro juego (por ejemplo terapia intensiva) se puede sobrevivir, pelo se corre el riesgo de
la alienacin en mdicos, pacientes o familiares.
6. El grupo de individuos probablemente
ms bloqueados
para
aceptar que tenemos y manejamos emociones y sentimientos
somos
los mdicos.
Con enorme frecuencia,
en la historia personal de un paciente
con cncer, lo peor que le ocurri desde el punto de vista emocional,
fue la visita al mdico. Es en este momento cuando la familia suele
mostrar claramente lo expuesto en el punto 2.
Aparentemente
nada puede detener lo que haga el mdico en
funcin de omnipotencia
y omnisapiencia,
en defensa de lo que juzga su deber o encauzado por escuelas o maestros que tienen la ltima
palabra, en la realidad por un muy sutil e ineludible mandato del medio.
7. El estudio de la historia psicofsica retrospectiva
de un grupo
en cuyo seno apareci un "enfermo
incurable"
puede hacer evidente
el orden real de los acontecimientos.
Si fallum,

sum

1),

IOSE SCHAVELZON

f'crmltanme
comenzar esta exposicin
con un cuento
dc notable aplicacin al tema que nos ocupa:
Una vieja leyenda nrdica refiere que, hace muchos aos,
t.orrach n y pendenciero
llamado Rip Van Winkle, se inter
montaa. Luego de deambular varios das bebiendo abundant
...e qued dormido durante 20 aos.
'
Al despertar y regresar a su pueblo, encontr
todo c
personas, costumbres,
calles, viviendas, etctera.
Rip Van W
el mismo, viejito, borrach n y pendenciero,
pero estaba des
porque su medio se haba modificado hacia l.
de
La leyenda contina con las grandes tribulaciones
Winkle, agravadas por el hecho de que sus vecinos y parientes
haber cambiado nada. El desadaptado pareca ser l.

Este trabajo constituye una introduccin


al tema de la
cin. Como ustedes vern, no concluye en la sugestin de
concretas a realizar, sino en el ofrecimiento de puntos de mira,
de meditacin
y observacin que aspiro a que sean considera
ustedes con benevolencia.
El primer punto que debe ser bien aclarado se refiere a la s
Qu queremos significar con rehabilitacin?
Cuanto ms
lo que queremos lograr, ms prximos estaremos a ello.
Rehabilitacin
significa, para nosotros, adquirir nuevame
tratamiento
apropiado, una conducta o actitud que le permita
sus actividades en la mejor manera posible.
Cabe destacar que hablamos de conducta, de actitud, ello
que lo fundamental es la mente del paciente.
Un individuo no se desadapta de su comunidad exclus
por el hecho anatmico de su operacin, por cruenta que sea,
l.' suma de ste y los factores de orden psicolgico o de

( nfcrcncia
dictada en las 2das. Jornadas
de Cancerologa
1:"<1""", Crdoba,
del 21 al 23 de mayo de 1968. Publicada
I '" .'1: 1:\<1; I 151.

86

en el Hus
en Seman

.u r r: ~I mismo
y dependiendo
de otros nuevos elementos,
"1.I!11II,lcin intelectual y el sentido de independencia,
el indivi
'''1< I etapa
muy evolucionada,
a aceptar que puede haber a
1"",.1 de l que puede ayudarlo
a mejorar algo malo, que ha
Recin cuando
llega este momento,
el paciente recu

una inadecuacin
del individuo a su medio, a su comunidad.
Veremos que en cierta medida este desnivel, esta inadecuacin
del paciente a su medio ocurre fundamentalmente
por hechos concretos
que no dependen slo del enfermo.
Para aclararlo an ms, podemos destacar la diferencia entre rehabilitacin y reeducacin.
Esta ltima tiene una implicancia mecnica,
de msculos. Se rehabilita un ser humano en su totalidad, se reeduca
un msculo o una funcin.
La rehabilitacin
es la base de la restitucin
del individuo a un
estado que le permita reintegrarse en su comunidad.
Incluso la reeducacin motora o mecnica, para lograrse, requiere
un cierto grado de rehabilitacin.
La rehabilitacin
como tal, puede encararse a diversos niveles.
Consideramos
dos: a nivel institucional o estatal y a nivel personal
o del mdico, en lo in dividual.
A nivel estatal, es mucho lo que podemos hablar y poco lo que
podemos hacer o realizar, mientras no se forme una conciencia de su
significado. En esta oportunidad
quiero referirme a lo que ocurre a nivel
personal, familiar o social, en la relacin mdico-paciente,
o sea donde, en
nuestra opinin, ocurren las cosas. Quiero, en sntesis, referirme a algunos
elementos de la etiologa de la deshabiiitacin.
Si podemos encontrar dnde ocurre la deshabilitacin
y la desadapracin, tendremos Un punto de partida muy til.
Nosotros creemos que el mdico, en su ejercicio profesional, puede
y debe hacer lo ms trascendente
e importante
de problema: el mdico
puede y debe hacer profilaxis de la desadaptacin,
profilaxis de la deshabi Iitacin.
Tratar de explicar lo mejor posible, algunos puntos de vista sobre
el particular.
,
El primer elemento a considerar en la deshabilitacin
es cmo se
de hoy, observar
cumple, para ver si es posible, para 105 conocimientos
ese precepto fundamental:
hacer profilaxis de la deshabilitacin,
lo cual
es preferible
a organizar la rehabilitacin.
Cuando un individuo siente que algo no funciona como habitualmente le provoca dolor o desagrado; aparecen en l una serie de sentimientos,
muy bien estudiados y que, sobre la base de su estructura an mica, que
ha ido edificando a lo largo de toda su vida, lo inducen a adoptar diferentes conductas:
desde actitudes hipocondracas
hasta negar enfermedades
o tumores harto evidentes.

-y;

l.r

, nsulta.

Resulta fcil comprender


que el individuo asocia lo buen
y necesita con lo til, organizado,
coordinado
y otros
,ltl~itivos, especialmente
algo coherente para su nivel, para sus es
(liando ello no ocurre y el choque es suficientemente
violento
1,1~ posibilidades
de desadaptacin
o deshabilitacin.
Cuando un individuo enferma de cncer y su mdico y
llegan a saberlo. en nuestro medio ocurre Un fenmeno. so
extraordinariamente
interesante.
Esta no es la ocasin de discutir realmente si debe o no i
,d paciente sobre la verdad y si ese engao se logra la mayor
veces. Yo no lo s, pero el nico hecho evidente es que este
engaar al paciente requiere un cuantum de energa, de activid
pecialrnente condiciona una conducta y un tipo de relacin muy
y patolgica, que concluye a breve plazo con el abandono del
porque ya no podemos tolerar una situacin que creamos noso
mos, pero que se hace muy difcil de sostener. Aparece as
elemento poderoso, el ms habitual y capaz de deshabilitacin:
l
el abandono.
Cualquiera de nosotros no est satisfecho si engaa a otro,
do alguna exquisita elaboracin
intelectual lo justifique. En e
paciente con cncer se suele observar que el engao supera en
necesario.
Uno de los elementos probablemente
condicionantes
de
es la falta de confianza del mdico en los elementos teraputicos
dispone.
Si bien el anlisis de las causas es complejo, los efectos que
son evidentes.
El paciente de cncer, a breve plazo, deja de
y se convierte en una cosa. No confa ms en nadie. Lo hemos
en la incomunicacin.
Existen otros elementos que agravan an ms el equilibr io
del paciente: sobre la base de seguridades otorgadas de que su en
"no es grave" o sobre la base de no dar explicaciones
al
ni requerir su autorizacin con claras explicaciones y a su nivel in
'1(",1

laringe o deformamos
el rostro.
En los casos en que damos explicaciones a nuestros pacientes,
stas suelen ser absolutamente
incoherentes con la conducta subsecuente
y en ese proceder se cuenta adems con el apoyo de todo el medio
familiar.
El paciente con cncer suele encontrarse en medio de una confabulacin perfectamente
coordinada a sus espaldas, para oponerle una conducta incoherente o incomprensible.
Cualquier tentativa de pedir explicaciones encuentra respuestas no coherentes con los hechos o, lo que es
peor, silencio y soledad.
Tenemos as estructurado
un tercer elemento:
la incoherencia.
El enfermo debe renunciar a toda tentativa de entender lo que hacen con
l. En una de nuestras encuestas, deca un paciente:" iDoctor,ya sea que
piense que todos los que me rodean, inclusive usted, estn locos, o
que piense que la loca soy yo, en ambos casos, me estoy volviendo loca! '.'
Ya hace siglos que algunos pueblo: encontraron
que es suficiente
obligar a un individuo a realizar algo que considera incoherente o sin
sentido, como transportar agua en un canasto, para que el sujeto se atiene.
Nosotros, la comunidad,
en forma tcnicamente
muy eficiente,
fabricamos un pozo de angustia, soledad, incomunicacin e incoherencia
e introducimos al paciente dentro de l.
Cuando algunos conceptos son capaces de provocar perturbacin
u obligarnos a buscar en nosotros mismos los elementos de un hecho,
la reaccin normal y comn es el rechazo. Les pido excusas por traerles
un planteo que no deja de perturbar, pero somos nosotros, los sanos, los
que debemos readaptarnos
a la realidad del problema cncer. El desnivel, la incongruencia,
la inadecuacin
del individuo a su comunidad,
en el caso del cncer, corre a cargo de su medio social.
Nuestros hospitales, hoy, constituyen
en su enorme mayora una
mquina perfecta de deshabilitacin.
Los pacientes salen transformados
en Rip Van Winkle.
Como resultado fcil de prever, el paciente se aliena y por consiguiente se deshabilita y se desadapta.
Nosotros sostenemos la tesis de que gran nmero de enfermos de
cncer estn desadaptados,
curiosamente no porque han cambiado, sino
porque todo su medio, todo lo que constituye '>Li circulo de valores
espirituales, ha modificado la conducta hacia el, en forma coordi nada
y efectiva.

90

Pensamos que cuando el mdico, paciente y tarnili.,


lIIicligentemente la realidad, la deshabilitacin y desadaptacin
.Iusirno menores.
Cuando hablamos de incorporar a todo plan de lucha
ncer, medidas de rehabilitacin y readaptacin, deberemos
que el foco de atencin no es slo y principal mente el enfer
en mayor medida la comunidad en la que, nosotros, mdicos
incluidos.

por el
Profesor JOSE BLEGER
Profesor del Departamento
de Psicologa de la Facultad de
Filosofa y Letras de Buenos Aires, Miembro Titular DidcPsicoanaltica
Argentina,
Miembro
tico de la Asociacin
Fundador de la Sociedad de Psicologa y Psicoterapia de
Grupo, Miembro de la Sociedad Psicoanaltica
lnternacional.

El tema que debo abordar ahora es eminentemente


plejo, y tanto es as, que se refiere a la mdula de alguno
problemas bsicos de la medicina contempornea. Con ell
ro adems significar que slo me referir a algunos aspec
tema.
Se ha convertido casi en un lugar comn la insiste
que la medicina requiere algunos replanteos, que abarca
tiones que van desde las eminentemente tericas hasta
quehacer diario del mdico. En lo que se refiere a la m
psicosomtica los trminos concretos de este replanteo
nen acuerdo unnime, aunque s lo tiene la inspiracin
mental del movimiento: la recuperacin del ser human
desarrollo cientfico de la medicina y en su ejercicio.
Sin el nimo de hacer historia del problema, debo
me sin embargo a uno de sus puntos de partida: Desca
acuerdo con las necesidades de su momento histrico, D
reconoce dos tipos de fenmenos: por un lado, los de la
leza y, por otro, los espirituales. El sentido de este siste
lista fue facilitar o posibilitar el estudio cientfico de lo
ros como totalmente independientes de los segundos.

que por su complejidad escapaban a la investigacin cientfica


rigurosa de su poca, facilitando o reduciendo en cierta medida
la abrumadora estructura de los hechos, y posibilitando un prodigioso desarrollo de las ciencias de la naturaleza; pero no olvidemos que esto ltimo se ha logrado introduciendo una abstraccin: la de considerar los fenmenos naturales y su investigacin cientfica como totalmente independientes de los seres humanos y de sus caractersticas psicolgicas.
Las ciencias del hombre (ciencias del espritu o de la cultura) quedaron retrasadas en su desarrollo, y tanto, que para muchos autores nunca llegaron a tener la categora de conocimiento cientfico.
El dualismo cartesiano (dualismo ontolgico y metodolgico) fij el desarrollo en dos direcciones excluyentes entre s que
todava subsisten con fuerza poderosa: por un lado el desarrollo
cientfico materialista, mecanicista, ~> por el otro el metafsico
espiritualista. El ser humano qued as desgarrado en su autoconacimiento y su autoconciencia (y en su misma existencia): repartido entre un estudio que por una parte lo asimila a un sistema mecnico o a uno puramente biolgico, y otro que lo considera como una esencia espiritual. El problema contemporneo
reside en que la solucin no se halla sino en un replanteo de los
trminos del problema, tal como ocurre y ocurri muchas veces
en la investigacin cientfica. La sntesis no es un a posteriori sino que requiere ser a un a priori de una visin de totalidad. El
encuadre mecanicista es estrecho para abarcar dicha totalidad y
el espiritualista sobrepasa ilimitadamente las posibilidades de un
manejo cientfico riguroso. El encuadre mecanicista es estrecho
justamente por los mismos motivos por los cuales ha resultado
frtil: el procedimiento fundamental del mtodo y el pensamiento mecanicista consiste en una de las clebres reglas cartesianas de descomponer lo complejo en sus elementos o partes
constitutivas. Esta fragmentacin de las totalidades complejas, a
la par que result de gran utilidad en propulsar el conocimiento
cientfico de la naturaleza, tiene la desventaja de que la totalidad originaria no puede ser .btenida con una simple adicin de
las partes, a lo que se agrega el hecho de que estas ltimas s~lo
tienen sentido dentro de la unidad y totalidad originarias. La Insuficiencia del enfoque opuesto ----del ('s[llriLuaJistareside tam-

__________

,"_"; !'ero el espiritualismo plantea esta meta sobre conce


(espritu, alma, psiquismo, valores, etc.) sobre l
l,' : 111) se puede operar con rigor metodolgico.
I~n la medicina, la regla cartesiana se cumpli riguros
1" V con grandes beneficios, pero al mismo tiempo se arri
d',';VI'ntajade obtener una totalidad desarticulada en sis
,,,';tratos, rganos, etctera. Se impone una visin integ
'1'11' no tiene necesariamente que ser planteada en la actu
::I,!Jrelos conceptos aportados por el espiritualismo. Estam
,,1 presente llegando a la posibilidad de que por ciertos ca
,l.' ambos sistemas, el enfoque analtico y sinttico no se
v.in sino se complementen y se rectifiquen recprocamente.
Esta divisin introducida por Descartes (o por lo
.rfianzada por l en el pensamiento cientfico moderno)
ti indudablemente el desarrollo de las ciencias de la natur
pero slo gracias a una simplificacin que consisti en apa
ser humano y sus fenmenos peculiares, que por su mayor
plejidad hubieran dilatado y complicado el desarrollo cien
De esta manera la medicina evolucion como cienci
lgica y ciencia natural en el seno del materialismo mecan
Podemos entonces decir que el replanteo exigido a la me
reside en dos hechos fundamentales: por un lado la recuper
del ser humano, el desarrollo de una medicina humana y
otro el de la superacin de un modelo cientfico que r
muy estrecho para lograr dicho objetivo.
Estos dos aspectos son estrechamente solidarios e in
tu antes porque el estudio cientfico del ser humano como
lidad slo puede ser alcanzado con un replanteo de los m
o supuestos y de la metodologa cientfica y viceversa. Di
adems, de paso, que dicho replanteo no slo se ubica com
exigencia de la medicina sino de todas las ciencias de la na
za; en todas ellas se hace ya sentir poderosamente la ficc
una objetividad que sacrifica la unidad e interaccin entre
raleza, sociedad y ser humano, y tomando a esta ltima
manera como si el hombre no existiese (ni como modificad
la naturaleza ni como investigador).
La psicologa qued formando parte del acervo esp
lista, y los intentos de estructurarla como una ciencia so
','IIIIIIIOS

L-

fallidos. Son los estudios psicoanalticos, los de la teora de la


Gestalt, los de la psicologa comprensiva y fenomenol~ca, los
que han permitido -fundamentalmentecaptar y estudiar el fenmeno psicolgico en sus peculiaridades intrnsecas, sin "desmontar", "desarticular" o fragmentar. Aunque existen diferencias importantes entre todos estos movimientos que acabo de citar, no es menos cierto que han introducido dos categoras fundamentales de anlisis: la de totalidad y la de sentido o significado. Pero han aportado tambin mtodos y tcnicas para la investigacin y el trabajo psicolgico. De estos ltimos no nos
ocuparemos aqu, pero no es menos cierto que no deben ser olvidados, porque forman parte considerable y fundam~lltal de la
"revolucin" psicolgica que se ubica casi en su totahdad en el
siglo presente.
Para no ser injustos y poder valorar histricamente los hechos debemos recordar que la posibilidad de estudio del ser humano como fenmeno natural ha sido una conquista fundamental en el desarrollo cientfico, ya que es recin a partir del
Renacimiento que el hombre se incorpora a s mismo como parte de la naturaleza y no como un ente totalmente separado de
ella. Es gracias a dicho avance que ahora estamos en condiciones
de exigir o pretender un replanteo de la medicina. No se trata de
un rechazo de la medicina cientfico-naturalista sino de una superacin de la misma. El problema tampoco debe plantearse como medicina versus psicologa, ni tampoco como una "psicologizacin" de la medicina; tampoco como una oposicin entre lo
orgnico y lo psicolgico. La forma de funcionar el, or~anismo
es una forma eminentemente humana; en otros trminos, el
cuerpo funciona siempre sobre el nivel psicolgico de int~gracin. Y, por otro lado, no hay ninguna po~ibilidad ~e ~e~omenos psicolgicos sin el organismo y los fenomenos biolgicos a
l peculiares. Todo fenmeno humano es siempre y al mismo
tiempo biolgico, psicolgico y social.
No se trata entonces de biologismo ni psicologismo ni sociologismo, es decir, no se trata de una transposicin, ni tampoco de modificar una teora o una hiptesis, sino de algo mucho
ms fundamental: un cambio en nuestros modelos de pensamiento o en nuestros esquemas referenciales. Es algo muy similar al pasaje ocurrido de una geometra euclidiana a la georne96

1"" comn al lgebra booleana. Nosotros, como generacio


I.IIIIOS muy comprometidos
con el dualismo cartesiano y
,.':uramente las prximas generaciones las que P?drn estr
i.rr sus modelos conceptuales de otra manera mas integrad
uuestra responsabilidad ir preparando el camino para
ambio. Seamos cientficamente honestos afirmando que v
,'n algo la perspectiva del problema pero que el dualismo
srano retorna permanentemente, tanto en la teora como
prctica de la medicina, mejor dicho, no re.t,oma sin? que n
ja nunca de ser vigente en alguna proporcion y en Impone
pesar nuestro. Es seguro, adems, que no solamente se tra
squemas conceptuales en abstracto sino que nuestro dua
conceptual es tambin el reflejo de nuestras condiciones de
desgarrada entre exigencias que se nos imponen ciegamen
mo fuerzas mecnicas y una espiritualidad que tiende a de
llarse por encima y al margen de las mismas.
La modificacin de los modelos o esquemas concept
es una de las cuestiones ms serias en el avance cientfico
temporneo. Nos encontramos con hechos que escapan a
tras formas de pensar ya los mismos "esquemas" con l~s
opera el pensamiento. Para decirlo brevemente: los aXIO
principios son slo supuestos; ~s d~cir, no son verd~des a
que se imponen por su evidencia smo,ver~ade~ rel~tIvas q
penden en alto grado de nuestra expenencia mas directa, q
sulta siempre demasiado limitada. Nuestro propio cuerp
impone limitaciones que luego son transferidas al camp?
rico, ya que gran parte de nuestros modelos ? formas bsi
pensar la realidad asientan sobre la experiencia que tenemo
nuestros propios cuerpos.
Modificar un modelo conceptual no consiste en mo
pensamientos en abstracto, sino parte de .l~organizacin
de nuestra personalidad. El grado de relatividad de nuestro
delos se nos hace cada vez ms evidente y ha llegado a su
no la serena y segura confianza kantiana de llevar a cabo
lance de las categoras conceptuales consideradas ?oJ?o, a
Lasy se ha abierto sorprendentemente una nueva disciphna
l.fica que nos depara todava con seguridad muchas sorp
la sociologa del conocimiento. Ms que nunca t.iene en l~
lidad una verdadera vigencia dramtica el considerar la i

prenderla hasta sus races.


. Aunqu~ no me ~uedo extender (m este tema apasionante,
quiero referir una ,anecdota de Mach que puede dar una idea
aproximada de que es en la prctica cotidiana un modelo conceptual. Cita ,este autor que un campesino que nunca haba conocido una fabyica fue n.evado a visitar una, y se le explic cuid.adosaTI?ente como funcionaban las mquinas. Al trmino de la
VIsita, dijo el campesino: "Y bien, pero dnde estn los caballos que dan la fuerza para mover todo esto? "
Para ilustrar todo esto, voy a referirme sumariamente al desarrollo y cambio del concepto de enfermedad. Globalmente enfocado, ex~sten tres etapas fundamentMes, a saber: demonolgiea, naturalista y humana. La primera considera la enfermedad
como un demonio o espritu malo que se introduce en nuestro
cuerpo, y el e~orcismo, re~ulta la consecuencia mgica legtima
de ese pensamiento animista. La etapa naturalista considera la
enferI?edad Como algo que se desarrolla en el seno mismo del
orgarnsmo , pero que le es extrao o ajeno en condiciones de salud o ?e ,normalidad; de esta manera se produce el gran avance
que elimina de la c~encia los poderes sobre o extranaturales y
trata, por el contrario, de exphcar los fenmenos por los fenmenos mismos. Sin embargo, en este segundo perodo subsisten
restos muy fuertes del modelo correspondiente a la tradicin demonolgica, pero que se reviste con la modalidad de una teora
o una hiptesis naturalista. Ejemplo de ello es el intento de cuf
rar " sacan d"l
o a enermedad
y que tiene su caricatura ms extrema en la !ll~dicina sintomtica de "sacar" o "eliminar" sn~mas. Esto ltm~ no es sino una forma del exorcismo o, mejor
dicho, una heren,cIa del modelo del animismo y la magia, pero
que ah<;>rase realiza con los medios introducidos por. la ciencia
na:uralIsta. ,En ':ln m,omento dado, la microbiologa es la que
mas s~ ha VIsto imbuida en sus posiciones extremas del modelo
e~o~clzante" en la actitud que supone que curar es totalmente sinon~'!l0 de h?erar al organismo de las bacterias o virus. Esta afir~a~lOn, de nmguna manera cuestiona la legitimidad de este propsito Como parte de una estrategia total.ms completa en la tenl:P1a, tanto, como ~o cuestiona los aportes de la micro biologa.
Solo nos anima el mtento de ver las consecuencias de la unilate98

En la medicina humana que deseamos, la enfermed


parte de la personalidad: parte alienada o "cosif'icad
i ':'l:turbaciones
de la vida o, mejor dicho, resul~ado del
,'::l1;urbador de las situaciones corrientes de la VIda,presen
uasadas. N o voy a abundar en el hecho de que aqui -e~p
mente aqu- los modelos conceptuales se hallan todava
lejos de estar depurados. Para algunas enfermedades (las m
\i adas "psicosomticas")
este enfoque se halla bastante d
Hado, para muchas otras-no, y entre stas se halla el cncer
qn

Antes de proseguir, quisiera sealar que en el seno

de la medicina la necesidad de su replanteo ha venido en


d.e la psiquiatra. Esta ltima no entraba en los cuadros (

modelo) de la medicina tradicional. Para muy pocas de


Iermedades se poda cumplir con las exigencias de cuadro
nico unitario etiologa especfica, alteracin anatomopato
ea y patogenia conocida. La parlisis general progresiva
vi esperanzas que luego no se confirmaron. Como o~um
chas veces en la investigacin cientfica, un suceso anoma
'la entra en el marco conceptual
o en la hiptesis suste
i.ermina por hacer entrar en crisis la hiptesis y su eS<
.nodelo conceptual. As hemos llegado a ver que la psiq
.io poda ser totalmente
~iencia 'p0r~ue el mar~o concept
'a misma (dentro de su sistematizacin naturalista ?lecan
era muy estrecho. Cuando la psiquiatr~a ab~dono
su
::in de ciencia natural e incorporo la dimensin human~
.ropolgica sufri un cambio considerable que ahora s
.ormento para la medicina toda. Entindase q~e no se t
'osiquiatrizar"
o "psicologizar" la medcna, smo de re el
;; sobre la dimensin humana.
,
' '
Abstraccin hecha de la psiquiatna, el mOVImI
,na medicina humana no desapareci nunca de toda la
< je la medicina,
aunque slo fuese -a veces- como ~sp
objetivo final. La patologa lesional ~e Virchov entro e
ientro de la medicina misma y un paso Importante lo con
introduccin
de la patologa funcional que tuvo b
lesarroHo. Quiero subrayar, entonces, que ~l, rep~ant~
,edicina no es un movimiento contra la medicina Clentl
I

Circunscribiendo an ms la exposicin, debemos aclara


qu~ la medicina humana (o medicina psicosomtica)
no el'
sinonimo
de la afirmacin de la pscogness, ni tampoco de 1
influencia de la mente o del espritu sobre el cuerpo. Tale
plantees adolecen del defecto de que se siguen moviendo en e
seno del dualismo cartesiano cuando lo que se impone es su
sobrepasamiento
(ms exacta es la palabra alemana y muy
hegeliana, difcil de traducir: Aufhebung).
Adems de la vida biolgica, el ser humano se mueve
en la vida humana, en la vida de los valores, de las moti~aciones
de t losd Objetivos,
de los sentidos o significados, etctera. S~
tr
1
d
'
a a e estu io cientIfico
del ser humano (sano y enfermo),
de su personalidad, de los sucesos de su vida en los que dicha
personalidad se ha acuado, en las relaciones interpersonales
en
las que todo ser humano desarrolla su vida y forma su persoMW~.

,,'1'. ~j~a~iones corporales

son siempre actitu~es hu


dan originalmente como tales. ~n este s~~tIdo de
1",
. Imente
subrayado tambin el valIOSOy original a'po
I ' tanto en lo que se refiere a los conocim
1,
. ifitea
.. ,..tlc)(o
",. a losogia,
mtodos que aport; la reflexo 1ogia' SI~I
1.,;1" de superar la biologa asentada en.t
a abstI1l:ec~on, y
'" "V" un triunfo relevante sobre las comentes ammlSta~
e se haban especialmente acantonado en la pSIC
1, ':::':;s~~~patoIOga...
,
. , t
El estudio del significado es la me?ula de dlStI~ as c
l., psicolgicas: psicoanlisis, psico~ogla comprensiva, fe
1
'.
pero tambin ha sido enfatizado con otro nombr
' " "('{lla 'en el conduetismo molar de Tolman y en la psic
o
,.,l'-ucreta
11Ip
, de G. Politzer. Tolman intro~~ce
.,
d e e,
la nOCIOn
I
- nto molar y Politzer el de dramtica, Para dar ,una I
,"III~ de cmo
se trabaja con las categoras de totalidad y
;',:',~:~~stomemos, por su mayor
facilidad expositiva suma
1
. 1 1,,',',

, ,,,,'

de conducta demo
., de una gl~
Dos conceptos bsicos fueron citados ms arriba y ahora ' ncepto
El movimiento
un aro
brazo o la secrecIO~
necesitamos retomarlo"
los de totalidad y significado. El de to.""
conductas moleculares, porque son descnptas y clon
talidad se refiere a la exigencia de insertar todo acontecimiento
.I.u exclusivamente
en s mismas. Pero la conducta mo ec
(en la salud y la enfermedad) en la unidad de la estructura bio- '.
"
r ue originalmente son SIempre con
parte de una actitud o de una
psicolgica del ser humano y en los acontecimientos
de su vida 'III~ abst~cJIO~~~~oiman
de relacin interpersonal. El significado es el instrumento con el "1 :()~ a~~~~a? la secrecin de la glndula s~ival considerad
cual captamos dicha totalidad y dicha unidad, que se da en toda : t.ulamente es' una abstraccjn de laboratono,
porque en l
manifestacin del ser humano.
'Id concreta siempre esta mbuida en el contexto ,huma
significaciones: tener hambre, asco, recdhazdo e;gnce~~~
,
El significado de cualquier acontecer humano inserta a este
ltimo en el contexto de una totalidad y en el nivel en que real-:
res humanos nos movemos en un mun o
,s
e
mente se da la vida humana, en su forma original. Ahora enten- ; I abajar casarse votar tener hijos, estudiar, eteetera, son
demos cmo la direccin naturalista o biolgica de la medicina,\ios
co~portadlientos'
molares, y el significado s~ halla ~
ha estudiado abstracciones, es decir, fenmenos aislados o desaplicito en nuestra naturaleza humana y nuestra VIda ~oc
rraigados de la totalidad en que originalmente se dan. Con esto
uiclusive ha pasado inadvertido en la historia de la pSICO
no se quiere decir que la biologa desaparece como ciencia, sino
,1('la filosofa.
f t
que en s misma necesita su Aufhebung, es decir, su estructura. El comportamiento
molar involucr~ tanto los ac or
cin como una biologa humana, tal como se intenta, entre
,. gicos como los psicolgicos y los sociales .. Lo que o~
otras, en las brillantes aportaciones de K. Goldstein, en las que
or necesidades metodolgicas, una realidad unitaria
+por ejemplo- el reflejo neurolgico (fenmeno biolgico con.~. ~~ntado y distribuido entre distintas ciencias: psico
siderado como elemental) se estudia como reaccin del organis'1';,~lOga y sociologa. Soy de los que creen que el des
mo en cuanto totalidad; o en los estudios sobre esquema corpo(,\('~ntfico nos ha de llevar a que estos tres campos se estru

;';s

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100

.
'.
manera. l' "nI te
'1 1
.,
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en CIerta
medida
los Inconvenientes. de ruca
1 tr
ser h umano, sea men t a,lidcorpora o e accion.
1',1
..
a
aspOSI.
f
d
d
bi
.
ClOIl y e parcialismo
exclusivista la encontramos actual
t
,,,1:1 de cualquier
en erme a es tam ien un comportamiento
los estudios interdisciplinarios
y en cierta tendencia
emeI?-e en '::ponde a todas las propiedades del mismo, a saber: rn
d . i d
b' t
t t
en e 1 me'd' lCO 1a f ormacin biolzca con la psicol tri a quiparar
.
InrI, fima lid
1 a ,slgm ica o, o Je o y es ruc ura.
b'
baca y SOCIOD es d e e 1 pun t o d e VISa
. t pSlCOogico
. 1"
(o
,
, .
1ogIc.a.
o psi
psicopatolgico
Biologa, psicologa y sociologa de ningu na m n
.', mcepto de enfermedad en la medicina tradicional se hall
s no puede existir ningn fenmeno ha era se ex- 1:\ 1 men t e re b asa d o, en e 1 sen tid
d e que no constituya
.,
e1uyen en tre
re SI;
1 o
d smo
.
no sea 1as tres cosas al mismo tiempo. Esta tendenci umano
itari que. lillsma una en tid
1 a
una forms
orma o es t ructura d el organ
hal.la en la base de .10 que Freud expuso como series ~o~~l~e~~
"11
su totalidad, incluida s,! r~lacin con el mundo y sus
:Hl teso La enfermedad
en SI misma posee una estructura psi
tarias y que constituye -a mi entenderel esquem eti 1"
,
li
.,
a 10 ogrco
.
al'
1
l s t
' t
d 1
igua que. e sin oma, y es es e .u~o e. os asp~c.to
~as amp 10. y dm.amico de los hasta ahora existentes. Freud con- !:lCa.
sidera gue intervienen trs series de fenmenos que son compl _ I;OSinteresa particularmente en la medicina psicosomtica.
mentarios .~ mteractan entre s en la etiologa de la enferm e_
Veamos un poco ms de cerca el concepto de estruc
dad (tambin .en la ,motiva~in de cualquier comportamiento):
que hemos intr<?ducido repetidas veces y que ahora requier
la pn~e~a sene esta constituida por los factores congnitos
';;darado el sentido en que aqui se usa. Entendemos por es
h~redltan~s (co~stitu<:in); la segunda por los sucesos y vive:
tura la organizacin particular que tiene un comportamiento
c.las de la lll~ancI~,. que interactuando con la primera serie cons- cuanto a su relacin con objetos. Este concepto nos permit
tituyen la disposicin: la tercera est constituida por los facto- <lucir todos los comportamientos
del ser humano a unas p
res desencadenantes o actuales (de todo tipo o de cualquier na- unidades, Por ejemplo, en los textos tradicionales, todava
turaleza).
'Tientes o predominantes,
la enfermedad neurosis obsesiv
Los mdicos o especialistas nos ocupamos hasta ahora de . descripta en trminos de un conjunto de sntomas (ideas p
segmentos de esta totalidad y ~~y todava mucho camino por i ",~, rituales, compulsiones.' etc.); si nos yalemos del concept
recorrer. Pero ?e~de ya, es tambin importante que en cada seg- ("struct~ra podemos reducir todos los sntomas a. un solo
jiu"
y SIempre que lo encontremos podemos decir que el
mento el especialista Vodga en cuenta la totalidad.
portamiento (normal o anormal) es obsesivo; y la misma es
Hemos. h~blado ,del. comportamiento
molar y de su carc- tura nos sirve para calificar los sntomas, la enfermedad, la
~r. de .constItu~ en SI mIs~o una totalidad con una unidad sig- .onalidad, el carcter, la caracteropata, la psicopata. Par
nificativa, que involucra umtariarnente lo que hasta ahora teneuna idea aproximada del valor del concepto de estructura
recurro a recordar la tabla de Mendelejev
mos segmentados en tres campos cientficos distintos. Ante es- : este sentidoto, podra preguntarse qu tiene que ver el comportamiento
mo- . que -reducido
a sus elementos- tiene cabida todo lo que
la~ con lo ~~pe.cIflcO de la medicina que es la enfermedad. Ad- /.e, y en la que hay una variacin gradual que liga un elem
con otro. Todo el repertorio de comportamientos
humanos
mIto. la legitimidad de la pregunta, que tiene que ser respondida
cubnend~ ,dos direcciones. Una de ellas es colateral y se refiere a de ser reducido a unas pocas estructuras (de doce a quince)
tre las cuales existe tambin una variacin gradual que nos
la ac1ara~lOn de que la medicina no tiene como meta especfica
y ex~lu~lva el ocuparse de la enfermedad, sino de la salud y de mite entender el pasaje de una a otra. El valor de la estruc
del comportamiento
reside en que fundamentalmente
impl
esta ltima, n<?solo para evitar la enfermedad sino tambin para
mvolucra una situacin humana, una actitud humana.
lograr su plenitud. La segunda cuestin toca el aspecto central
de la pregunta.
Quiero ahora referirme a la afirmacin que hice ante
102
'f

(J

.,
IVldr

..._ . ' ~IHUUiI1

fI

_-,

.. - ..

-.

1,l. "ti 111


iI!lHlilllll

mar la psicognesis de las enfermedades y los sntomas, y que el


hecho de replantear la medicina ubicando su centro en el hombre mismo y en el nivel humano en que su vida se desarrolla (en'
la salud y en la enfermedad), no significa psicologizar la medicina, sino emplear tanto la sociologa como la psicologa y la
biologa desarrollada no sobre el nivel animal sino sobre el nivel
humano.
El primitivo dualismo cartesiano al que hice referencia (na- ,
turalismo mecanicista y espiritualismo) se prolonga todava en !
las principales posiciones de la psicologa y la medicina contem- '
porneas, a travs de las corrientes fundamentales que se desig- '
nan respectivamente como Mentalismo y Conductismo. En el '
primero, todo comportamiento
es referido a un previo contenido mental (consciente o inconsciente) que tiene el carcter de '
promotor o motivador del comportamiento;
en el segundo, el
comportamiento
est constituido por el conjunto de modificaciones objetivas y pasibles de ser observadas y registradas desde
el exterior por distintos observadores y todos los fenmenos
mentales son derivados o formas de dichos comportameneos.
Freud y Watson son, respectivamente, los representantes de am- '
bas corrientes.
'
Lo cierto es que ambas escuelas han hecho aportes funda- ,
mentales pero fragmentarios al estudiar, una, los fenmenos:
mentales y la otra los comportamientos
observables o externos. :
La limitacin o fragmentacin ha conducido tambin a que ea- .
da una de las dos posiciones ha extendido su modelo conceptual a la totalidad de los fenmenos. El mentalismo tiene razn
en afirmar que todo comportamiento
es significativo, pero no
en transformar el significado en un contenido mental previo. El
conductismo tiene razn en equiparar los fenmenos mentales a
comportamientos,
pero incurre en el error de considerar toda
conducta sobre el modelo biolgico o biologizante.
En la actualidad, tanto desde las posiciones psicoanalticas
como desde las conductistas, estas limitaciones tienden a superarse y a ofrecer una visin sinttica en la que se abandone el
dualismo, dejando de pretender una prioridad de los fenmenos
mentales sobre el resto de los comportamientos
o, viceversa, de
stos sobre aqullos. As, Tolman es el representante de un conductismo intencional y significativo, mientras que Politzer, La104

1:;lCheo Pichon Rivire son representantes


de un psicoan
,'(.nductsta.
....
? L
Qu derivaciones prcticas. tiene es~ integracin?
.tamental consiste en que el fenomeno psicolgico no es t
d hecho de que primero el comport~i~nto
sea me~tal,
que todo comportamiento
es siempreongmalmente
psicol
porque es el comportamiento
de un ser humano en un con
humano.
.
La experiencia ingenua parece af~rmar le;>contrano,
ce estar ms a favor del mentalismo; SI (po~ ejemplo) yo ~
fumar, saco un cigarrillo y lo prendo, ~arecI~ra qu~ la acci
fumar es un derivado del previo contemdo psicolgico o m
d deseo de fumar. Esta experiencia diaria y su modelo re
egmentarios por varias razones. La primera de ellas es que
~in no se inicia con el contenido men.~al ~"Quiero fumar")
en un campo estructurado por la relacin mterperse;>nal (la
cin) de un momento dado. En segundo lugar, existen un
nmero de actividades que no estn precedidas del co~te
mental y que son por lo tanto inconscientes. Los fenom
mentales son fenmenos de conducta tanto com? !o son
los otros comportamientos
y la calidad de psicolgico no
vativa de los primeros sino de todos.
.
Por lo que llevamos expuesto, se deduce que ya no ti
mismo sentido que antes el hablar de en~ermedades ment~
nfermedades orgnicas, ya que las pnmeras son .tamb
siempre, al mismo tiempo, enfermedades del organismo:
enfermedades orgnicas no pueden ser nun~a enferm~dades
clusivas del cuerpo, biolgicamente
considerado,
smo
personalidad total.
.
.
El esquema de las tres reas del comportamiento
-mtr
ido por E. Pichon Rivire+ es de g;an ay~d~ para compre
mejor esta cuestin. El esquema esta constituido por tres
los concntricos que representan respectivamente
la con
(!!1 el rea de la mente,
en la del cuerpo y en el mund? ex
Una misma enfermedad puede manifestarse en cualquiera
tres reas y si desaparece de una de ell~s apare~~ e~, otra;
fenmeno conocido como "balanceo psicosomtico . AS
de desaparecer una eccema (rea del cuerpo) y ser reempla
p~r una fobia (rea del mundo externo), o por dudas obs
(rea de la mente). No se puede afirmar que se trata de tr

medad q.ue son equivalentes entre s y -por otra parte- no se


puede afl~mar que la eccema es la causa de la fobia o que las dudas obsesivas sean la causa de la eccema. Una psicopata (rea
d~l mundo externo) puede ser reemplazada por una psicosis
(area d~ la mente), tanto como por una enfermedad orgnica
grave (area. ?el cuerpo). Pero el balanceo psicosomtico puede
~,e
tamb!?n d~ntro de una sola y misma rea: a una colecisti~~ curada le siguen trastornos menstruales y as sucesivamen. Tod<? mdico podra dar abundantes ejemplos del balanceo
psicosomtco y esto directamente cuestiona el modelo que ubica cada enfermedad c.~mo entidad en s misma, o que intenta
mantener una separaCIOn entre mental y orgnico, tanto como
entre salud y enfermedad.
De est~ manera, la enfermedad mental se caracteriza porque sus fenomenos se dan en un. rea particular o sea con cuali~des de~inid~s. que. catalogamos de mentales, 'pero ~o es en s
misma pSlCogemca m puede dejar de ser tambin orgnica.
CItem~s. ~hora sol~mente la nocin de conflicto, que completa esta vIsIOn. panoramica que estoy presentando; y aclaremos que el relacionar una enfermedad con conflictos no significa q~e la enfermedad sea psicognica ni de origen mental. El
conflicto es de la personalidad total y se puede expresar originalmente, tanto en el rea de la mente, como en la del cuerpo o
~el mundo ext~rno. ~n otros trminos, el conflicto corresponde
siempre a la psicologa, pero no es privativo del rea de la mente. La n<?ci?n de conflicto asienta el principio de que los est~~los m~s ~mpo.rtantes para el ser humano no son de naturaleza
fIslco-qulmlc~ SIllO fUfoIdamentalmente de naturaleza social, y
que, aun aquellos, son siempre mediatizados por estos ltimos.

I
III.I'!:; fundamentales
en la medicina psicosomtica. U
''', .movida por Dunbar que relaciona enfermedad con pe
'.Id, construyendo
los as llamados "Perfiles de persona
.... d('cir, una imagen de los rasgos de la personalidad de
Inmos de cada afeccin o grupo de afecciones, y as ten
I"'rfil del anginoso, del asmtico, del ulceroso, etctera.
i "lsicin es la de Alexander
quien relaciona las enferm
on tipos caractersticos de conflictos.
Sin embargo, resulta tambin demasiado estrecho
todas las relaciones entre medicina y psicologa exclusiv
.-n la medicina psicosomtica, y en las exposiciones de
che se podr tener una idea de los mltiples puntos de co
que no se limitan -por otra parte- al individuo sino tam
!;t'Upo familiar, a las instituciones, a la comunidad.
Para terminar, digamos algo sobre la psicoterapia, q
ser un instrumento ms en el arsenal teraputico y por s
do del arsenal psicoprofilctico, en la higiene mental. E
ma no se define, como se ve o lee con frecuencia, por el o
de preservar al ser humano de las enfermedades mentale
las perturbaciones psicolgicas, sino fundamentalmente.
administracin d e recursos (conocimientos y tcnicas ps
cas) que preserven la salud y promuevan el desarrollo de
jores condiciones de vida. La tradicional psicoterapia ind
tendr gradualmente que ceder su lugar de prioridad a l
loga institucional y a la psicologa de la comunidad. C
estamos tambin esbozando no slo las relaciones entre
ga y medicina sino entre psiclogos y mdicos; pero
igual que casi todos los temas expuestos tienen que qued
slo esbozados y no desarrollados.

l'

Soy consciente de que en realidad estoy presentando una


especie de antologa de los temas concernientes al ttulo de mi
aporte, pero es lo que realmente me propuse como manera de
~ostrar una visi?n panormica de la cuestin. Si distribuyese mi
tiempo profundizando
uno solo de los temas, perdera la perspectiva general que es lo que realmente me interesa en este momento.

106

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-.-~""'''
__

IMM'''
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IIIItI'UH

por la

Dra. LIL Y BLEGER


ALEXANDER
F La
id .
BLEGER, J., Psic~/oga~: ~c~~~~~~;o~~~:~qu;'
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. '
a, s. s., 1964.
DUNBAR F Diagnstic
o y tratamIento psicosomticos, J. Jans, Barcelona, 19'50."
FOUeAULT, M., Maladie mentale et personnalit
P U
'
e'"
\' F. Par s, 1954.
FREUD, S., Introduccin al psicoanlisis Ob
y V.
'
ras omp etas, Tomos IV

Miembro Adherente de la Asociacin Psicoanatitica Argentina , Miembro Adherente de la Sociedad de Psicologa y


Psicoterapia de Grupo, ex Mdico de la Seccin Psicosomtica del Servicio del profesor Dr. Di Paola.

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c eme.

behavior .

In

Internat.

Journ.

Psycho-

. 1
anzma s and men. Univ, of Cali-

Cada ser humano existe siempre en un sistem

y esto significa que una cierta cantidad de interdepe

con otros miembros del sistema se hace imprescindible


El paciente con cncer plantea al mdico una seria
de responsabilidad y reflexin, no slo por la graveda
enfermedad, sino porque la evolucin de la misma enfre
el problema de reajustes alternados a diversas posib
se ve forzado a intentar un ajuste en un momento
sus energas de adaptacin estn ocupadas con la enfe
y debe integrar dentro de su contexto una relacin cen
un extrao y un nmero de extraos. El extrao-mdico,
vida del paciente en sus manos y por regla general el
no tiene ningn modo de estimar la competencia del
en un momento en el cual la competencia del mismo p
un factor de vida o muerte.
Tratamos de comprender las relaciones emocion
estos pacientes y sobre la base de esta comprensin, d
mtodos para modificar la severidad de la angustia em
tambin mtodos para modificar las reacciones de c
de modo que el tratamiento especfico de la lesin pued
guido con menores interferencias.

108

. ---~----~-"""'"'''''''''''''''''

__

''l:u''.ui'.l2~J:.H.~-ua....;

.:''''''""h

'''Sr..:

en ir a una entrevista mdica donde enfrentar un probable


diagnstico que se confirmar o no, mientras se indican anlisis
y radiografas necesarias, y aunque el mdico no explicite
verbalmente sus dudas, en el enfermo empezarn a actuar mecanismos defensivos que son universales a todo ser humano.
Desde el nacimiento nos enfrentamos con dos ansiedades
bsicas: la paranoide y la depresiva, o sea el miedo al ataque
o los peligros de destruccin y el miedo a la prdida de objetos
internos buenos y partes de s mismo.
Este miedo a la aniquilacin se experimenta sin necesidad
de una diferenciacin especial del yo, en cambio el miedo
a la prdida incluye el miedo a la muerte e implica una capacidad
de conceptualizacin ms adelantada.
Alrededor de estas dos ansiedades bsicas se condicionan
en el curso de la vida estructuras o mecanismos defensivos
tambin universales. Segn como cada persona emplea en
su vida determinadas pautas de conducta (adecuadas o no)
integrarn ciertos rasgos de carcter estables que permiten
clasificar y distinguir diversos tipos de estructuras de personalidad.
La personalidad recurre a distintos tipos de conducta
como defensas frente a la ansiedad y actan en condiciones
normales como en las patolgicas. Las diferencias estriban en
la cantidad y en el grado de adecuacin a la realidad. Son formas
de respuesta a diferentes estmulos y situaciones de la vida.
Estas estructuras de personalidad son las siguientes: 1) Histrica
o demostrativa; 2) Fbica o distante; 3) Obsesiva o lgica;
4) Depresiva o .hipoactiva; 5) Estructura paranoide; 6) Esquizoide o distante y 7) la personalidad infantil o psicosomtica.
Estas estructuras se combinan y a su vez cada una de ellas tiene
algn mecanismo defensivo predominante. Ello permitir prestar atencin a los mecanismos del proceso de comunicacin
y el poder comunicar y devolver al otro un significado preciso
si se desea evitar confusiones y malas interpretaciones.
Cada personalidad tiene a su vez una relacin especfica
con su propio cuerpo en funcin de cmo cada persona
integra su propio esquema corporal. Diramos con Schilder que
es "la imagen tridimensional que cada uno tiene de s mismo,
110

,,mensin el factor tiempo, en el esquema corporal,


Iagen t~tradimensional que cada ~no tie~e de s
1';: la concibe como una estructura social configurando n
i(~ espacio y tiempo que rige mucho de los aspectos del
nm el otro.
Esta imagen est construida con las sensaciones r
de 1) la superficie corporal, que proporci?na las inform
tctiles, trmicas y dolorosas que constituyen la sens
,;uperficial consciente. 2) Del interior del cuerpo, La infor
que de l tenemos es pobre y en estado de salud no t
ninguna percepcin. 3) La movilidad muscular, el ~s.que
de acuerdo con las tensiones musculares y la actividad
4) Las percepciones pticas. T~~o c~!'llbio en la imagen
del cuerpo determina una modificacin d~l esque~a.
permanente relacin con el mundo exterior, EXIste
tinuo intercambio entre la imagen de uno y la de lo
El esquema del cuerpo no se integra por la suma
variadas sensaciones sino que se integra dinmicamente
gestalt del cuerpo. Desde el punto de vista psicolgic
un fenmeno esttico sino dinmico, que est en perm
estructuracin, destruccin y reestructuracin. Esta s
de acuerdo con la experiencia de cada sujeto. Cada perso
reactivar frente a situaciones traumticas determinados
nismos defensivos correspondientes a la etapa del d
en que predomin un determinado modo de comporta
que fue operante para controlar. determinadas situaci
ansiedad en un momento de la VIda.
Tambin ocurre que durante el desarrollo normal,
el pasaje por las diferentes etapas evolutivas se da un
miento al propio cuerpo sobre todo en los ~andes m
de crecimiento hopsicolgico, pubertad, ~da ~xual,
etctera, se produce simultneamente la re~CtIvaClOn~e
des hipocondracas normales que se configuran habltu
como fantasas peligrosas de tener un cancer, pero
persiste como fantasa no es tan peligroso Y re
cuando ya est instalado en el cuerpo.
La palabra cncer carga en s misma l~ am~n.az
muerte anticipada y con sufrimiento. La IdentIlca

pnico. La expresin "comido por el cncer" es incorrecta


pero popular. La enfermedad progresa por multiplicacin celular, invasin y metstasis y no comiendo. Esta expresin
refleja l~ asociacin del cncer con impulsos orales primitivos
destructivos, fuera de controL Sueos de pacientes cancerosos
revelan material manifiesto semejante a las amenazas de animales
carnvoros. El paciente canceroso se siente fsicamente fuera
de control y se vuelve ansioso acerca de la posibilidad de la
potencial prdida, de control del yo. Cncer no es exactamente
una' amenaza de
vida fsica, sino que es vivid~ como si fuera
una amenaza a la propia identidad. La prdida de la salud ya
es un ataque narcisstco y condiciona por lo mismo actitudes
paranoides o de ataque.
Los seres humanos se mueven hacia el futuro y el presente
depende de los objetivos que el ser humano pretende alcanzar.
El d~a~stico de cncer deja al hombre sin futuro y este hecho
modifica toda la estructura de la personalidad y todos los valores
humanos. Nuestra idea de la muerte es bastante abstracta
y actuamos como si ia muerte no fuera inevitable.
La informacin "Tengo un cncer" produce un violento
stress por los cambios que se suscitan en el enfermo para asimilar esta nueva idea.
El cncer es sentido o vivido de inmediato como una
persec~cin del destino o la mala suerte o como un castigo.
Ademas, por esto mismo, el paciente se siente en un primer
momento abandonado y sin proteccin por parte de ese mismo
destino. Sin introducirme ms en el tema quiero, sin embargo,
observar que la imagen que cada ser humano tiene del destino
y de su trato con l, deriva de una imagen experimentada
en
!a ~d~ .infantil en relacin con los propios padres y esto
influir mdudablemente
de manera poderosa en su reaccin
f~ente al, diagnstico del cncer. Todos los dems (los que no
tienen cancer) pasan a ser profundamente
envidiados, incluso
el propio mdico y las personas que lo cuidan.
'
La manera de reaccionar del paciente frente al mdico sobre su enfermedad puede ser una reaccin lineal de causa a efecto; quiere saber las causas u orgenes de su cncer y como no se
le puede responder hace reacciones paranoides, necesita muchas
veces responsabilizar a alguien del grupo que le rodea o sea hacer una proyeccin en el mundo circundante.
'

la

112

estudiados, 30 se echaban la culpa a s mismos, vividos


castigos y para otros 30 eran el resultado de agentes exte
por supuesto esto alterar la relacin con la gente. Si X l
tener un cncer por la forma como lo trat, llegar a apa
de una figura importante de su ambiente en el momento
cual necesita el mayor apoyo posible de ella.
Todo esto puede llevar a cualquier paciente a demo
consulta mdica observndose una disociacin entre sus c
mientos conscientes y sus ansiedades latentes.
Se puede cuestionar este conocimiento porque se o
en varios niveles. Se podran enfatizar tres modalidades:
1) Se puede tener un grano o ndulo que el paciente
puede derivar en cncer, pero no lo relaciona para l, o se
una negacin,
2) Puede tener conocimientos pero en cambio estar
tado en la accin, por ejemplo una estructura de persona
fbica o evitativa que se paraliza por la angustia y no act
pidiendo a su vez ser ayudado,
3)" Una integracin de la conducta en un paciente qu
informado y acta, esto por supuesto condicionar un pr
doloroso de enfrentamiento
con la realidad.
Es imprescindible sealar la importancia de estos hec
tenerse en cuenta para la campaa de profilaxis en el cnce
Aqu incluyo y resumo mi experiencia en preparar y
psicolgicamente a los pacientes internados con cncer mi
perteneca a la Seccin Psicosomtica del Servicio del d
Guillermo Di Paola, Sala X, Hospital de Clnicas.
La SItuacin psicolgica bsica de todo paciente co
er es una depresin (equivalente a un duelo por la prd
muerte de partes del mismo). Desde esta situacin bsica s
figurarn las distintas manifestaciones psicolgicas como f
de elaborar o enfrentar esa depresin.
El paciente est en un estado de stress que es impres
I~le neutralizar
y es el equipo psicolgico el que debe h
.argo de la situacin. A veces la experiencia de angustia es
I:una forma la fuerza motivadora que conduce a la integ
(le nueva informacin.
El psicoterapeuta, en contacto con
ierite, debe estar adems en estrecha vinculacin con e

gico o mdico.
~a informacin que los pacientes pueden recibir flucta y
es variable. en el campo de experiencia de cada uno y difiere en
la opinin desde un extremo al otro. De entrada no se le debe
decir nada hasta tener la evidencia del diagnstico definitivo;
despus se decidirn los pasos a seguir. Debe tratar de informrsele y describirle algunas alternativas sobre su tratamiento. Tampoco debe ser informado ms de lo que desea conocer. Meses
despus mi experiencia me llev a la conclusin a que todo paciente detecta su diagnstico, conoce su enfermedad, si bien
muchas veces no en un nivel consciente, tiene en cambio la percepcin inconsciente indudable, aunque la puede negar sistem- '
ticamente. Si llega a preguntar en la primera consulta y el diagnstico se confirma, deja luego de preguntar.
Entrevist por ejemplo a una paciente que deba ser intervenida rpidamente por un aderiocarcinoma de mama de segundo grado; mientras se hacan los anlisis nos sorprendi una hiperglucemia, bastante elevada, que la paciente tuvo una sola vez
cinco aos antes cuando un hijo de ella, granadero, vigilaba la
Casa de Gobierno y estall una revolucin. Ella se asust muchsimo porque estaba segura de perder a su hijo. Sin referirme a su
diagnstico ya confirmado, le dije que ella senta ahora una revolucin dentro de s misma y que tambin se senta amenazada por la muerte. La intervencin fue diferida un par de das, la
psicoterapia se prolong meses despus de la intervencin. Pudo
hacer el duelo por una parte de su cuerpo; dijo que ella nunca
dio importancia a sus senos muy envidiados por su cuada que
casi no tena. Con esta asociacin ella revive su conflicto edpico frente al cuerpo, incluido los senos de su madre a quien ella
envidi desde muy nia. Ahora repite v revive conmigo en la
psicoterapia y acepta ser la nena que se deja cuidar, por una
mama que se hace cargo de su ansiedad de muerte y prdida,
tratando de hacerla aceptar su nueva realidad, incluyendo la
prdida. La relacin teraputica, al favorecer la regresin, ayudara a elaborar viejos conflictos de dependencia de su mundo
interno incluidos todos los primeros objetos introyectados (madre, padre, hermanos).
Para investigar las alteraciones del esquema corporal que se
producen por la intervencin quirrgica se hizo la experiencia
114

, ,,,. un test muy simple, el Goodenough; mientras eran t


1",
primeros datos antes de la intervencin, les haca dib
l,ol.lIbre y una mujer vestidos y despus desnudos. Hech
klvencin, despus del postoperatorio, se les peda reali
1I11~;mo
dibujo. Nunca podan hacer el dibujo de la mujer
.1:1, quedando en blanco la parte de la imagen en relac
1II1,('rvencin:senos o aparato genital.
Esto implica que la personalidad ha sufrido una pr
d('sorganizacin y que, como primera defensa, emerge
in de una parte del cuerpo que acaba de desaparecer;
instalarn otros mecanismos defensivos, segn la est
de personalidad predominante en cada paciente.
Lo que s deseo enfatizar es que las respuestas psico
no corren nunca paralelas con la gravedad del cncer sino
mentalmente en relacin con la personalidad premrbida
!.as reacciones de cada persona estarn predeterminadas
forma como ha enfrentado otras situaciones crticas de la
Cuando ciertos pacientes deducen su diagnstico en
una situacin de total parlisis en su iniciativa, que es eq
te a una situacin depresiva pero vivida a nivel de su ac
en relacin con su cuerpo y acusan fenmenos de despe
zacin o sea una sensacin de extraamiento frente a s m
Aqu el esquema corporal est comprometido en forma
Otros, si sospechan que tienen un cncer, se someten al
y no actan. El miedo a la muerte y la impotencia para
determinan una fantasa de entrega pasiva. Tengo present
so de una paciente que apenas pasaba los 50 aos, soltera
venida de urgencia por una epitelioma de mama; su some
to y abulia fueron llamativos. Todo fue aceptado sin la
queja. La entrevist cuando ya haca sus aplicaciones de
tena bastantes trastornos secundarios. Me relat que su
haba fallecido haca dos meses y que no se separ de
haca un ao y que a pesar de que se tocaba una durez
pecho no consult porque no se atrevi a dejarla al cui
nadie, ni de su otra hermana casada. Se ve que la relaci
bitica e infantil con su madre la llev a querer identifi
seguir el destino de ella.
Pueden darse reacciones de disociacin como el pon
observador de afuera por la necesidad de bloquear tod
gustia. La desintegracin es un intento ms desesperado

hace lo que puede para no existir, pero ese intento originara


otra ansiedad especfica: la de caer en pedazos o ser atomizado.
Otras veces pueden identificarse con otros que se han curado, y
otras hacer una conducta reactiva bastante parecida a una sublimacin en el trabajo y se preocupan de que persista un buen recuerdo de ellos dentro del seno familiar.
Reacciones de aislamiento con muchas ideas depresivas es
lo habitual cuando el paciente no necesita recurrir a una excesiva negacin para hacerse cargo ms o menos rpidamente de las
condiciones de invalidez a que lo somete el acto quirrgico por
la falta del rgano extirpado, o las limitaciones a las que su enfermedad lo tendr sometido en el futuro.
Nunca se deben reforzar los mecanismos de negacin del
paciente porque ello puede ser una seria interferencia en el tratamiento.
La negacin es uno de los mecanismos ms primitivos ligados a las primeras etapas del desarrollo. La negacin en el nio
es una defensa habitual para negar las frustraciones. El enfermo
con cncer vuelve a esta situacin de dependencia y esta negacin se incrementa ms cuando ms desesperanza hay frente a
la evolucin. Hay otros pacientes que, en cambio, solicitan de alguna forma estar en posesin de la informacin adecuada porque pueden perder la oportunidad de poner sus asuntos familiares, afectivo s y econmicos al da.
En el grupo familiar de cada paciente se movilizarn ansiedades y sus defensas correspondientes. Necesariamente se da
una reestructuracin de roles en sus diversos integrantes. La informacin de la verdad puede movilizar en un grupo familiar
desde los niveles ms regresivos de comportamiento hasta los
ms integrados. A veces, con mucha sorpresa de parte nuestra,
se pueden observar reacciones paradojales aparentes. Por ejemplo, un grupo desunido y disperso puede, por la enfermedad de
uno de sus integrantes, canalizar una necesidad de reparacin y
meta y hacer cualquier clase de esfuerzos para sacar adelante al
paciente, a veces sin tomar en cuenta los autnticos deseos de
seguir viviendo del mismo.
Otras veces el paciente debe ser alejado, porque su presencia despierta culpa, sobre todo si en el grupo existe mucha amo
bivalencia afectiva hacia l, entonces la culpa del grupo puede

taminacin y mala suerte.


El familiar ms comprometido puede desear un desenl
rpido por no poder tolerar todas las vicisitudes en relacin
las ansiedades de muerte y el tremendo sufrimiento del paci
te. Es necesario ponerse en contacto con el integrante del gru
familiar (padre, madre, esposo, hijos, hermanos) que conse
una parte de su personalidad intacta, porque ser necesario
mar decisiones rpidas que comprometen la dinmica grupal
su funcionamiento cotidiano, llevndolo rpidamente a mod
car sus habituales pautas de comportamiento.
Por todo lo que acabo de sealar, el paciente necesita
grupo de mdicos que lo atienden uno que l llame su "docto
y sea el depositario de toda la angustia, as el resto del equ
podr funcionar en un mejor nivel de eficiencia; el paciente
be tener la posibilidad de una regresin o sea, tener la oportu
dad de recuperar viejas pautas de comportamiento que se die
durante el desarrollo y que le sirvieron en otro momento de
vida para calmar sus frustraciones y elaborar situaciones de p
dida.
El mdico debera poder satisfacer las tremendas necesi
des del paciente y entonces, llegando a ser una figura de reli
para l, poder hacerlo llegar al diagnstico y poder llegar a l
ra clarificar y corregir sus negaciones.
El proceso psicoteraputico est basado fundamentalmen
en la identificacin. Es la posibilidad del terapeuta de senti
dentro del material que aporta el paciente para poderlo co
prender mejor. Esta es una identificacin teraputica parcial
bre, una parte mvil del yo del terapeuta con varios estado
experiencias del yo del paciente. Este fenmeno est seriame
comprometido en el caso de pacientes moribundos. UnO se
siste a colocarse en la posicin de un ser moribundo.
La desesperanza nos puede invadir cuando el pronsti
del paciente es sombro, y nos puede llevar a interferir la com
nicacin. Sin embargo, debemos intentar seguir haciendo lo m
mo, si el paciente nos lo pide implcitamente aunque nO h
esperanza; porque si no, corremos el riesgo de crear nuevas
tuaciones traumticas a las ya existentes.
Las fantasas de suicidio aparecen con enorme frecuen
en el material, pero no llegan a consumarse en la misma prop

116

_______________

IIIIWlijii4 ... ,..~. " .,.

tru.c~in contr~ u~~ parte del cuerpo que est enferma y que ha
traicionado al individuo como una profunda herida narcisista y
una amenaza a la integridad del yo.
En la mayora de los casos la fantasa es una faceta de una
reaccin depresiva que sigue su curso.
El terapeuta debe reforzar el vnculo transferencial positivo, pero teniendo en cuenta que est tratando con un paciente
el} las peor~s. condiciones de dficit psicofsico. Para que este
VInculo pOSItIVOse refuerce es absolutamente imprescindible
mostrarle aquellas emociones y sentimientos que no le permiten
ponerse .en contacto con sus aspectos ms sanos. Por ejemplo:
su envidia al terapeuta por su estado de salud, su avidez por todo, l? que desear~a recibir y ~e lo niegan, porque cree que los
mdicos s~n omn!potentes, aSI como cuando fue chico y sus padres tambin deban darle todo y retienen lo que l tanto necesita.

Respuestas a preguntas formuladas en la mesa


1) i Cul es el lenguaje a usar frente al paciente de cncer y
qu lenguaje se debe usar frente a las preguntas del mismo?

No creo que un psicoterapeuta tenga un lenguaje diferente


del que utiliza con el resto de sus pacientes aquejados de conflictos psiconeurticos, siempre que tome en cuenta el profundo
desequilibrio emocional desencadenado por la enfermedad lo
cual llevar a graduar muy cuidadosamente el timing o ritmo' de
comunicacin, tratar de deshacer aquellas defensas que pueden
perjudicar en ese momento el tratamiento y la conducta frente
al grupo familiar y reforzar las defensas que pueden dar cohesin a su personalidad, que le permitirn enfrentarse con sus ansiedades depresivas y entrever el problema de la muerte.
Sin embargo, existen pacientes que si en toda su vida no
enfrentaron conflictos de prdidas y en cambio han utilizado
sistemticamente actitudes defensivas de negacin o proyeccin
o una intensa actitud paranoide, entonces el momento teraputico ser el menos indicado para modificarlo. Estos pacientes no
118

no necesaria, es preciso saber respetar esta eventualidad.


Una de las primeras pacientes que atend en el servicio
una mujer joven y bonita a quien se le haba extirpado un
por una lesin neoplsica; era muy intensa su reaccin paran
contra el mdico que la intervino, reclamndole su seno per
y acusndole de no creer que la intervencin hubiera sido
saria. Sus explicaciones eran tan convincentes, que yo q
confundida y fui a verificar su ficha diagnstica, Es evidente
la paciente tena muchos ncleos paranoicos en su personal
que se reactivaron por la intervencin, fue muy difcil ha
ver que no toleraba la prdida de su seno y lo viva como
herida narcisista. Al perder el vnculo hipocondraco con s
no enfermo desplaz sus ansiedades psicticas proyectnd
en el objeto causante de su intervencin: el cirujano.
En las preguntas que nos plantea el paciente hay que t
de valorizar el mensaje o sea el contenido latente del mi
tantear el grado de temor con el que trata de acercarse a
verdad o realidad, y responder solamente a lo que est imp
to en la fantasa de la pregunta.
Existen pacientes que nunca las hacen, pero esperan q
terapeuta los estimule a verbalizar sus fantasas para poder
dar a elaborarlas.

2) Si el diagnstico de cncer deja al paciente sin fut


iPuede el mdico, con su actitud, cambiar la posicin de
ciente?

Creo que ya seal que existen pacientes que no se


cuenta de su futuro restringido o limitado, lo observamos n
tros, el "equipo mdico" desde afuera, l no quiere enter
porque no est en condiciones de darse cuenta de nada.
El terapeuta puede llegar a hacerse cargo de toda la a
dad e intentar modificar la posicin del paciente, podr de
inundar por todas las ansiedades de muerte de su paciente,
si l no las elabor, aunque sea en forma precaria alguna
con su propia madre durante la relacin materno-infantil, s
no fue una depositaria adecuada de toda la ansiedad que pr
ce el crecimiento de un nio, el terapeuta podr intentar reh
y revivir este vnculo, pero con la idea de que puede fracasa
su intento.

problemtica que enfrent, no ha llegado a situaciones depresivas adecuadamente elaboradas, n ienos podr hacerlo durante esta crisis.
Slo se puede morir en la misma forma que se ha vivido: si
una persona es inmadura y siempre ha recurrido a la dependencia, no se puede pretender corregir esta personalidad ya enfrentado con el problema de la muerte; si otra persona ms madura
ha e~frentado problemas graves sin desorganizarse, otro tanto
podra hacer ahora. Se puede agregar que el miedo a la muerte y
la f0f!I1a de ~nfrentarla dependen no de la muerte en s misma y
por SI sola, SInOde la intensidad de las ansiedades paranoides y
~epresivas que se activan y de los recursos que posea la personalidad. En algunos casos no se podr sino apoyar al paciente y en
otros se podrn examinar los hechos psicolgicos y reales con
sinceridad y entereza, la forma de morir depende, en ltima instancia, de toda la historia vital.

Creo bsicamente que lo planteado en mi primer


del libro sigue vlido, pero tal vez mis posteriores a
experiencia me hicieron observar nuevos hechos, o los
con un nuevo enfoque.
Si bien es cierto que hay una mayor frecuen
enfermedades cancerosas, sobre todo en las localizacion
marias en mujeres jvenes, solteras y casadas, desde e
de vista estadstico esto podra ser alarmante, pero el d
tico precoz se realiza con ms frecuencia, las mujeres
menos la consulta al especialista y la campaa de divu
contra el cncer, es ms organizada y eficaz, crean
situaciones cualitativamente diferentes.
Modalidades de reaccin

BIBLIOGRAFIA
HARLEY, C. SHANDS y Md. JACOB.: Mecanismos psicolgicos
en pacientes con cncer. "Rev. del Cncer", Nov. 1951, vol. 4, N 6.
Problemas psicolgicos en la lucha contra el cncer. "Rev. del Cncer",
1959, vol. 12, N 6.
RENEKER RICHARD: Reacciones contratransferenciales del cncer.
Psychosomatic Medicine. "J. A. M. Psych. Soc.", sep-octubre 1957,
vol. XIX, N0 6.
RUSSELL BERTRAND: Estoicismo:
salud mental. Obras escogidas.
Ed. Aguilar.
SCHILDER P AUL: Imagen y apariencia del cuerpo humano, Ed.
Paids, 1958.
LIBERMAN: La comunicacin en teraputica psicoanal tica, Ed. Eudeha,1964.

BARANGER, M. Y W., NIETO MARTA Y cols.: Mecanismos hipocondracos normales en el desarrollo femenino. "Rev. Urug. de Psicoanlisis". Tomo VI, N0 1,1964.
120

En la actualidad, no observo con tanta frecuen


situaciones dramticas de desorganizacin psictica ind
y grupal. El impacto es compensado por un diagnsti
preciso y la comunidad mdica est mejor preparada, p
experiencia vital y cientfica. La psicologa y los que e
en el quehacer psicolgico nos hemos familiarizado
tipo de pacientes. Cada vez hay ms psiclogos y psic
tas que se dedican a problemas psicosomticos y a la p
cin pre y postquirrgica de estos pacientes.
En mi experiencia privada y en controles de ta
otros colegas, he observado un intercambio ms fluido
estn a cargo del paciente en la parte predominante d
somtica, para decirlo mejor con el cuerpo orgnico de
Nosotros estamos ms informados del quehacer
colegas y adems con un mejor conocimiento psicolgic
Es indudable que este manejo casi interdisciplina

namos ms protegidos en nuestra propia parte emocional. D~'


otro modo, puede aparecer un escollo: la interferencia de
en:ociones ~xcesivas que llevan a bloqueamos y son como
ruidos que interfieren en nuestra capacidad de pensar y actuar
adecuadamente.
Las circunstancias

vivenciales de la aparicin de un cncer

Los pacientes en tratamiento


psicoterpico
pueden ser
sorprendidos en el transcurso del tratamiento por la aparicin
de una enfermedad. Ello nos lleva a inducirlos a consultar a
un especialista y nos permite as observar desde el divn
mltiples reacciones emocionales.
'
Generalmente la eclosin de un proceso orgnico se p-odu~e cuando el paciente est movilizando reacciones hipo condriacas por su proceso psicoteraputico,
o coincide con fuero
tes crisis depresivas donde prevalecen las fantasas de Tnatos
sobre Eros.
.
Con esto no quiero decir que sta es una simple relacin
lmeal. de causa-efecto. En realidad es una situacin guestltica
global que debemos aprender a discriminar porque inciden
en ella muchos otros factores.
El proceso orgnico tambin suele aparecer cuando el
individuo est pasando por situaciones de stress emocional. ya
sea por conflictos matrimoniales, con los hijos u otros equivalentes.
El sentimiento
de prdida por algn familiar; madre,
padre, hermano, vivida con depresin, hace bajar el nivel de
defensas inmunologicas. En este mecanismo, que no conoce el
paciente est ms desestructurado
inconscientemente,
fsic~ y
emocionalmente
en su identidad. Esto, por supuesto, sera una
modalidad patolgica de elaboracin
de duelos, entre otras
cosas por la identificacin mimtica con el ser desaparecido.
En estas circunstancias, si eclosiona una enfermedad orztinica que requiera ciruga, la paciente retrocede a una realidad
fantasmtica catastrfica con reactivacin de ansiedades muy
primarias,

Una cosa es fantasear con la muerte y otra es la sit


que enfrenta la paciente con la muerte real. El miedo t
fico mientras espera el resultado de la biopsia, el pnic
anes.tesi~ por el. terror de morirse en ese momento,
m:-,tdac<;>npostenor de su cuerpo genital, senos, ovario
triz , etcetera, descompensan su funcionamiento
dinmic
la prdida de una de esas partes vitales de la misma, (ve
ro ataque narcisista).
Casi todas ellas entran en una profunda regresin
evolucin psicosexual. Se reactivan los traumas de 'ese d
llo, las frustraciones
vividas o reprimidas, el comple
castracin, etctera, y por ello se desorganizan las rela
bsicas con sus padres, hermanos y especialmente con la
de la madre.
El terapeuta puede ayudar a rectificar y elabora
vivencias primarias y en ese proceso encauzar al paci
aceptar su mutilacin por medio de una larga reelaboraci
su estructura interna de reubicacin
frente a la vida
aceptacin
de sus limitaciones,
fantaseadas y reales.
todo, aprender a valorar la vida en reas y dimensiones
quecedoras, como medios pan su reparacin ulterior.
Estas pautas se dan gen sralrnente en las mujeres j
hasta los cuarenta aos. Aprenden a reubicar los roles
de su ncleo familiar, aunque por supuesto todo depen
vario.s factores; entre otros, del grado de madurez y afe
su conyuge y por ese medio la posibilidad de proyecta
propias ansiedades depresivas reparadoras en su objeto a
Los hijos se plantean el dilema entre perder o no la
debiendo por ello bajar sus niveles omnipotentes
de e
como objeto incondicional, exigencia que generalmente
plantea. No dudo que eso puede incidir en el crecimien
los hijos, por cuanto el tema enfermedades pasa a se
escotornizado del dilogo cotidiano ulterior y con ello s
un halo de misterio sobre su imagen de lo interno
madre. Los aspectos vaciados de ella, conscientes o incon
ces, recaern en los hijos, creando personalidades insatis

122

71 IiIIMlI __

ti4MIIllliUlUIUIlHIJ11

I!lJ UJI UI 11

con crisis existenciales. Suele llevarlos tambin a elegir, por


lo mismo, vocaciones reparadoras de vacos.
Otra situacin se da en mujeres de los cincuenta aos en
adelante. A esta edad la mujer enfrenta la crisis psicobiolgica
de la decadencia de la vida en s. Un matrimonio exitoso o
frustrado.
El crecimiento de los hijos y su eventual alejamiento de la casa. El cuestionamiento
vital de cmo ella
misma aprovech los aos pasados o por qu se conform con
su simple y complejo rol de mujer que dedic su vida a su
marido e hijos. Si tuvo posibilidades de realizarse a travs de
una profesin o algn otro quehacer que llene el vaco de una
misin ya casi terminada, pero que aparece como una complicacin intrincada para la vida de su marido e hijos.
A ello se agrega una nueva coyuntura, la responsabilidad
y la carga fsica y/o emocional de sus padres viejos, vivos o
muertos.
En estas circunstancias la aparicin de un trastorno orgnico es vivido en forma mucho ms compleja. Los vaivenes
emocionales son de ndole diferente. La mutilacin se configura como una crisis narcicista con mayor decadencia. La
depresin que ocasiona esta circunstancia, adems de hundirla
en una profunda desesperanza, reactiva fantasas de decadencia reales y el miedo a ser rechazada por sus familiares. Esto
la lleva a estar ms sensible a las reacciones de stos, sobre
todo de su ncleo primario, y empieza a controlar la mayor o
menor preocupacin
de ellos. Eso es uno de los parmettos
con los que ella medir su rol y su necesidad de seguir siendo
querida, necesidad que requiere para reubicarse dentro de la
constelacin
familiar, ahora modificada por el hecho de su
enfermedad.
Estas acotaciones y especificaciones
nos llevan a reflexionar sobre nuestro quehacer.
y

La tarea mdica:
Creo que hoy todo profesional, desde el que diagnostica
o descubre algo anormal, el especialista, el antornopatlogo,
el cirujano y su equipo, el radioterapista
o el quimoterapista
deben tener claro que manejan situaciones interpersonales

inmerso con su personalidad, situaciones interpersonales d


eficiencia y sentido comn estn entrelazados a su iden
profesional y humana.
Nuestra tarea es agobiante, no slo porque a veces
bien remunerada,
sino porque se nos reactivan a nos
mismos situaciones emocionales; nuestro propio miedo
muerte, o el recuerdo de algn impacto emocional propi
algn familiar cercano, etctera. Es por eso que postulam
trabajo en equipo, porque al compartir responsabilidades
puede actuar sin omnipotencia y negacin, con ms juic
re~idad y una mayor adecuacin. Todo esto, al compar
ennquece nuestra tarea.
Somos trabajadores de la salud y de la enfermeda
cuando se rompe ese delicado equilibrio, los mdicos de
las especialidades deberamos
poder reflexionar y recon
cundo nuestra tarea nos est alienando.
El peligro puede surgir tambin, ya sea porque tra
mos demasiado o porque contamos con un mayor aport
instrumentos
y aparatos para diagnosticar y operar (ac
Por todo ello corremos a veces el riesgo de abandonar nu
ser como ente humano y profesional y por rebote
nuestros pacientes,
o sea el peligro de deshumanizarnos
deshumanizar nuestra tarea.

El manejo de la informacin

No tengo la menor duda de que el paciente debe sab


que le est pasando, pero en cmo hacerle llegar esa info
cin juegan pautas culturales, religiosas y corrientes cient
de moda.
Sobre todo hay dos actitudes extremas, casi dira a
ticas, el cirujano a ultranza (la absoluta verdad) y los
revisan su quehacer cotidiano y cientfico y se plantea
todo lo atpico debe ser extirpado. Pretenden evaluar lo
lgico en el contexto total de la configuracin psicoorg
de la enferma.
fundame
Hay pacientes que por su personalidad,

124

---- --

- .... O"~<-~~,u.,

Il\'ridicamente por la problemtica interna de su existencia


vital. Aceptan la intervencin sin cuestionar, lo que los viejos
cirujanos, no lo digo por viejos, lo digo por el modelo lingstico, llamaran pacientes que no molestan.
Cuidado con este tipo de pacientes que usan al cirujano
y lo transforman en el ejecutor superyoico de fantasas sadomasoquistas! El es aqu nada ms que un instrumento pero
que debera reflexionar y reconocerlo para zafarse de ese
juego.

Tarea interdisciplinaria
Los analistas muchas veces controlamos nuestra tarea,
postulo por qu no se hace extensivo lo mismo como rutina
disciplinaria en ciertos casos, como con este tipo de quehacer
tan especfico, la cancerologa. No esperar un simposium o
congreso para intercambiar conceptualizaciones tericas cuando ya es tarde, ya que en esas situaciones se deja a nuestros
pacientes afuera. Dira que el paciente es el autntico protagonista que debemos considerar y proteger. Si los valorizamos
escuchando mejor lo que nos dicen y si sabemos decodificar
(retraducir) sus mensajes, estaremos ms prximos a su realidad dramtica y vivencial.
Por esto estoy convencida de que los que estamos en el
quehacer psicolgico y en estrecho contacto con nuestros
colegas somos los que debemos hacemos cargo, antes y despus, de la informacin sobre su enfermedad, y de la parte
emocional del paciente, darle les datos necesarios para ayudarlo a sobrellevar mejor su drama, esclareciendo su miedo y
haciendo de continente.
No es que nosotros, seres humanos al fin, escapemos a
las mismas vicisitudes de los otros colegas, pero tenemos la
ventaja en esta rea de tener ms oficio para manejar situadones emocionales.
En la medida en que por nuestra formacin ahondamos
ms en lo psicolgico, se produce una disociacin til en la
tarea de todos; uno contiene, habla, interpreta, y los dems,

126

aliviados de estos impactos emocionales, ejecutan la tarl'a


la cual nosotros no estamos preparados.
Esta disociacin, introducida con fines didcticos n
tan drstica en la medida en que nuestro quehacer se' re
sobre reas vivenciales y emocionales de diferentes caract
de personalidad, pero estamos ms capacitados para dete
~as. c.ri~is emoci~nales de. estas situaciones traumticas,
~ncIdrran en. la VIda posten.or del paciente. Ayudamos a de
jar el trabajo de todos. SI estamos todos informados e
medida en que la tarea es compartida, trabajaremos con
sensacin de confort, que redundar en nuestra propia s
me~tal y fsica y de la que se beneficiarn por ende, nues
pacientes,

por

MARIE

LANGER

ISAAC L. LUCHINA

"La observacin de la tremenda y perturbadora tarea que


en la prctica diaria enfrenta el cancerlogo me han hecho
sentir un gran respeto por los mismos ."

RENNEKER

-----

....
~
.
__ ".
__
~-"

I
nI
' ,
'f

tt'IMiHl..u

w.

H-"IUtE,

Miembro Fundador y Didctico de la Asociacin Psic


ltica Argentina.
Miembro Fundador Titular de la Sociedad de Psicolog
Psicoterapia de Grupo.
Miembro Titular de la Sociedad Psicoanaltica Intern
nal.
Presidente de la Confederacin de Asociaciones Psic
lticas Latinoamericanas (COPAL).
Miembro Fundador de la Sociedad Argentina de Med
Psicoso m tica.
Ex integrante mdico del Equipo de Psicoprofilaxis
Parto de la Maternidad Sard.
Ex jefe de kI Seccin Psicosomtica del Servicio de Gin
loga del Profesor Dr. O. Blanchard, Hospital Fernndez

**

Miembro Titular de la Asociacin Psicoanaltica Argen


Miembro Titular de la Sociedad de Psicologa y Psicoter
de Grupo.
Profesor de Psicosemiologa y Psicopotologa del Curs
Postgraduados de la Ctedra de Psicologa Mdica d
Facultad de Medicina de Buenos Aires.
Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Psicoanl
Medicina Psicosomtica.
Ex jefe del Departamento Psicosomtico del Servici
Cardiologa del Profesor Dr. Bias Moia.

_
JlJU.fHUtI:lUIIUnU-1

n-UHU411

psicolgicas
.
Al princjpio de nuestro siglo la psicologa comenz a
Integrarse el} el ~ampo, d.e la ~edicina oficial. Y, aunque
s~~mpre habla habido mdicos clnicos con don de observacion, que lograron detectar las relaciones entre trastorno corporal y problema psicolgico, recin el psicoanlisis abri el
camJ?~ a u~ estud!~ sistemtico. As surgi el concepto de
a un ncleo
medI~Ina psicosomenca, referido primeramente
r~ducIdo .?e enfennedades +asma, lcera gstrica y duodenal,
h~pert~psIOn- para ampliarse siempre ms. Surgi tambin la
discusin del termino psicosomtico en s. No fue considerado
como apropiado, ya que mantena la dicotoma entre cuerpo
Y, mente que se pensaba haber superado y prescinda de los
vnculos ,s?ciales. Actualmente pensamos que tanto la enferrI?-~dad fsica, como el trastorno psicolgico, como la actuaCIOn del hombre en su ambiente social, son distintas expresiones de una sola problemtica.
Siguiendo a Pichon Rivre ' 3
ha~lamos de rea 1 (la mente), rea 2 (el cuerpo) Y rea 3 (la
s?cled?d) como campos en los cuales el ser humano expresa
slmultanea o alternatIvamente
sus conflictos. La existencia de
esto~ tres campos nos explica que, para que se produzca Y
configure unaenferrnedad,
deben intervenir una multiplicidad
de factores.
Psicologa y medicina, campo de interaccin.
Necesidad de un enfoque psicolgico en cancerologa
.Todo esto. fue aceptado para muchas enfennedades, pero
el ca~~er ha SI~? durante, largo tiempo el baluarte de los
Org~I~IStas. Recin e~ los ultImo~ decenios la psicologa entr
~mbIen en l?s est~dIOs sobre .cancer. Aparecieron investigaciones de 3, t~pos difere?tes: Pnmero se busc conocer mejor
la problemtca
de quien se haba convertido en enfermo
c~ceros?,
para averiguar despus si su carcter influa en la
resistencia a la diseminacin de las metstasis para, finalmente,
130

desencadenantes

del cncer.

El mdico y su contratransferencia

.Los psicoanalistas se acercaban por otra va. ~s


interesados en estudiar el problema de la muerte en SI
Eissler dedic un libro" al tema de la muerte Y al deb
psiquiatra de ayudar a su paciente a bien.morir. Los eje
que da son de. pacientes cancerosos.
D~scute las reacc
del psiquiatra, Y de su contratransferencta.
frente a. ell
termino psicoanaltico de contratransferencia
fue ~p.hcad
Bertram Lewin10 al mdico en general y definido
siguiente manera: "Contra transferencia es la posi~in ra
o irracional cientfica o emocional, consciente e inconsc
adecuada o' anacrnica, que adopta el mdico frente
pacientes". Existen otros trabajos al respecto, como tam
sobre las reacciones del clnico frente al paciente gra
Nuestro estudio, aunque abarca tambin este asp~cto, ~
tra en otro tipo de problemtica.
Queremos investig
relacin mdico-paciente y nos interesa especialmente
pacto que sufre el mdico clnico Y el especialist~, al e
tarse con el paciente canceroso. De la elaboraclOn d
impacto depende, a menudo, el diagnstico temprano
manejo adecuado del enfermo e, in~luso, ~l~unos elem
pronsticos. De ello dependen, ademas, el ~XIt.O.y la sa
cion que puede obtener el mdico de su eJerCICIOprofe
o el fracaso la frustracin y la mentira. Para aclara
planteo, habaremos primeramente, en trminos ms gen
del mdico en s y de su vocacin .
Vocacin y profesin mdica. Sus antecedentes

psicolgic

Por qu somos mdicos? Por qu hemos elegid


profesin y qu esperamos de ella? Es una pregunta

* Una sntesis de la bibliografa de estas tres posic~nes


se encontr
l
el captulo de J. Schavelzon de Psicologa y Cncer
.

I
~---_r

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-------_

.
il

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,U.*A.U ....
ti.uu..u..tu:.U
....
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LI..U.U.J.U;l.

ij j IIlHilll111IlIlIJIU

mente. del nm~ y de ~ juego, ya que ste es el precursor de


~':lalqUIer trabajo. Imaginemos a un nio pequeo en su cuna.
iempre cuando, su madre se prepara para salir sin l, el nio
ll~ra. Pero un dia descubre un juego y deja de llorar. AprendIO a hacer d~sap.arecer un carretel, atado a su cuna, tirndolo
afuera. Despues tira del pioln, el carretel reaparece y el nio
lo sal':l~a con un alb<?rotado "aqu est". Freud, abuelo de
observ~ su Juegos. Reflexion acerca de por qu el
e~!e ~~!
mno a la cambiado de ~ond~cta y dedujo que ya no necesitaba llorar, cua~do mama se Iba, porque haba aprendido a
desprende~
activamente de un objeto y recuperarlo de nuevo. Este objeto c~et:el representaba, para su inconsciente, a
su . ~~dre, y la finalidad del juego consista en vencer su
afliccin y. no senti~e ms impotente y abandonado.
Este Juego te~Ia un sentido y una finalidad inconsciente.
Observand? y analIzando, podemos descubrir estos dos factores
e~ cualquier tarea, detras de los motivos racionales y conscientes que nos llevan a em prenderla.
Freud ~o era anal~sta de nios. Pero era un observador
sagaz y anallZab~ ademas, los juegos que sus pacientes adultos
relataban haber Jugado de chicos. Entre stos el "juego del
d.octor" 16 .ocupaba ~na P?sicin importante y satisfaca especIalm~?te Impul~os !nfant.lles de curiosidad sexual y agresin.
Tambin observo como Impulsos prohibidos, tales como la
cf';leldad, pueden transformarse e instrumentarse con utilidad
pnm~ro en el juego y despus en la labor de la vida adulta:
Llamo a este proceso sublimacin.
. ~osterio~me~te, ,Melanie. Klein9, psicoanalista de nios,
dedlC~ especial mteres a ,~a. m~rpretacin del juego infantil,
Mostro, .~omo trama de. finalidad y sen~do", el ataque, la
elabora~!on de la. ~ngustla provocada por este y el intento de
reparacin .. El mno, en su juego, ataca y arregla de mil
maneras obJetos. que representan partes de su propio cuerpo o
a personas quendas, de la misma manera que el carretel, del
cual hablamos ant:es, represen~ba, para el nio en su cuna, a
su .madre, que ~e Iba p~ro que Iba a volver. El juego sirve para
sa~facer necesI~ades I!1conscie!ltes y elaborar culpa, duelo y
ansiedad, Melanie Klem quedo impresionada al ver cunta

de reparar (reconstruir, rehacer).


Fantasas vocacionales del ser mdico.
& elaboracin Y discriminacin

Los juegos infantiles y su corolario, las fantasas


expresan, son la materia prima de la fantasa vocacional
sta se satisfacen, en un principio, los impulsos infantiles
sos y a menudo agresivos y, al mismo tiempo, la necesida
recuperar, conquistar y reparar a personas queridas. Per
existen adems fantasas de dominarlas y asustarlas, par
seguir siendo un nio asustado. Para que esta primitiva
acin vocacional se transforme en verdadera vocacin
llamado) Y en profesin (profesar, dar fe) hace falta
miento, maduracin Y muchos otros factores: influye e
biente familiar, el prestigio del cual gozan ciertas
siones, la capacidad y el talento innato de la persona
sociedad que necesite de determinada profesin, un sujet
dispone de los medios econmicos para alcanzarla, etc
Pero en el mdico la fantasa se centra, mezclada c
espera de poder satisfacer determinadas tendencias, en la
ranza y la necesidad especfica de curar y recuperar as
objetos queridos.
El mdico trata seres vivos que desempean un
especfico. Son padres, madres o nios y se asemejan
muchas veces, a sus objetos primitivos. Pero tambin
que representan una imagen de l mismo, sea de nio
adulto. As sucede que en el inconsciente del medic
enfermos pueden confundirse con los, suyos o con
Wender18 destaco este aspecto especifico de la pro
mdica, en la cual la reparacin se hace tan concretame
sobre seres humanos, de tal modo que transforma en
rable a quien la ejerce. Para poder trabajar adecuadamen
sobrecarga de tensin, omnipotencia o culpa, el mdico
sita alejarse de la fantasa primitiva y elaborarla. Deb
quirir madurez y la capacidad de aceptar las limit
impuestas por la realidad, de no confundir demasiado

132
1

~.._---_._w_'_----

"',,~"'!!"~c.~~.I,,,,!!I"""""
,

14.1

I.'()d,~r tolerar la f~stracin del fracaso, de la inc~~l~d~


de
1.1 muerte del paciente. Si no se logra esto la prof ' ,
y
torna
ti te
'
esion se

angus ian ,torturante


y obsesiona al que la desemp se .logra la distancia del paciente con tcnicas defensi~~:'
~sta ,~ra ~?,a~erada y su resultado ser frialdad, indiferenci~ ;
COSl ~~acIOn del enfermo. Se evita as la ansiedad
pero la
profes!o~ a menudo ya no satisface, y la capacidad 'de curar
d~l mdico puede p~rturbarse tanto 'Por un exceso de ansiedad
f o t ve~mos despues al estudiar la reaccin del clnico joven
ren .e
paciente canceroso- com o por un exceso de indif
rencla.
e-

'!

humanstico. Este mismo enfoque los llev finalmente


rer participar en el grupo.

SI

Tipos de mdicos en relacin con la fantasa vocacional


, ,Esto es lo 9ue podra ll~marse 18: patologa del ejercicio
medIC? Pero ~xISte tambin 'una fisiologa" resultante de la
fantasa vocacional y de ,la estructura del carcter de cada
~no. t~ry.0lde n?sotros~ ~irigiendo un equipo interdisciplinario,
~v~s IgO, a actI~d mdica ?e gran niu;nero de profesionales3,
o ~SI, determinar dos tipos de medicos: el tcnico y el
humanIstIC? ,El primero adopta un enfoque organicista, tcnico y ~stadIstJ~o. Necesita buscar la restitutio ad integrum de
su, p~cllente. SI no lo logra, corre el riesgo de distanciarse an
mas e enfe~o o de negar la gravedad de la consecuencia del
acto operatoro, El otr?, ~l mdico humanstico, tiene inters
en lo aSlstencIal. Su criterio sobre Curacin y rehabilitacin es
enfocado desde el punto ,~e vista fuacional y psicosocial.
Toma e~ cuenta l~ ~o,sIbilIdades individuales del enfenno.
~uf!e ~as en el eJerCICIOprofesional, pero tolera mejor la
limitacin y el fracaso.
,
D~stacamos estos perfiles, pero no Como estructuras est.
ticas, sino ;~mo dos extremos entre los cuales podemos ubicar
a. cada me~hco en su momento de evolucin. Veremos por
ejemplo, como en el grupo de cancerlogos muchos parecan
h~ber empezado su carrera como "mdicos tcnicos". Ms
a~n, l1}uc~os en su infancia haban fantaseado con una voca~IOn ,tesmca, .Y, hablan pensado en la posibilidad de estudiar
mgemena. Eligieron medicina y, en el transcuro de su ejerc-

Enfermo, regresin, fantasas inconscientes de enfermed


transferencia y campo de la relacin mdico-paciente

Para comprender mejor la problemtica del mdic


elementos que configuran una actitud profesional ad
debemos ocupamos ahora de la otra parte del binomio
co-paciente, es decir del enfermo y del proceso de e
dad. Para eso tendremos que aclarar primero los conce
regresin y transferencia.
Freud demostr cmo, frente a cualquier injuria,
quier dao psquico o fsico, regresamos defensiva y au
camente a etapas ms primitivas de nuestra evolucin
tamos actitudes pertenecientes a stas. Estar enfermo
liza, porque implica dependencia como corolario de l
sin. En toda persona adulta coexisten diferentes
integrados en estado de salud, bajo el predominio de
madura del yo. Pero en situacin de stress y regresi
parte madura se debilita y el nio pequeo que' l
adentro, junto con sus angustias y temores irracionales,
llegar a sobreponerse a la parte adulta.
Al enfrentamos como mdicos con el enfermo, n
mos olvidar que lleva a este nio asustado adentro, a p
ver su cuerpo, cara y modalidad de adulto. Y este n
generis, al relacionarse con el mdico transfiere sob
diversas actitudes y modalidades regresivas.
Freud descubri el mecanismo de la transferencia
tratamiento psicoanaltico. Observ cmo las personas
llaron frente a l sentimientos a menudo muy afectivo
irracionales, Sin darse cuenta repetan viejos molde
comportaban frente a su analista como si estuvieran
padre o madre. Eso se produca con una intensid
permita observar bien el proceso, porque estaban
estado de regresin.
Una vez estudiado el mecanismo de transferencia
psicoanlisis, Freud empez a observar si ocuma

134

;;;':"I:";I.J~jU'~"""'llt'II!_UIJh.U.H

cariosos y de estima surgen tambin en el proceso de la


enseanza y SOn manejados inconscientemente
por el profesor,
para facilitar el aprendizaje. Lo mismo Ocurre en medicina.
Descubri Freud que 'el factor central de ciertas curaciones
COn mtodos en s no operantes -COn placebo, diramos hoy
en da- Consiste en la transferencia
y que sta influye en
cualquier tratamiento.
En' el psicoanlisis se "interpreta"
la transferencia, hacindola consciente. En la enseanza moderna se la toma en
cuenta y se busca instrumentarla
para hacer ms eficaz el
aprendizaje.
Conocer sus mecanismos,
detectar su carcter
positivo o negativo y manejarla adecuadamente,
es importan tsimo para el mdico y el buen desarrollo de la relacin
mdico-paciente.
El mdico, al entrar en contacto con un enfermo, adems
de recibir un caso, deber hacerse CaI'go simultneamente
de
'un cmulo de expectativas conscientes e inconscientes depositadas en l. Quiralo o no, el mdico, como el psicoanalista,
es el depositario de fantasas llenas de elementos mgicos que
configuran
la transferencia.
Solamente
que sta es explcita en el anlisis e implcita en el tratamiento
mdico. En
ambos casos puede prevalecer su carcter positivo o negativo,
neurtico o psictico. Es imposible pedirle a un ser enfermo,
en busca de ayuda mdica, que reaccione con criterios lgicos
y medidos. En un grado mayor o menor, aun la persona ms
equilibrada y fuerte, al estar o suponerse enferma, transfiere al
mdico temores y esperanzas racionales e irracionales. La
transferencia
es el vehculo que lleva al mdico las fantasas
conscientes e inconscientes
de enfermedad y curacin y su
respuesta contratransferencial
expresa tambin, a nivel consciente e inconsciente, su reaccin frente a aqulla. El campo
de la relacin humana donde actan y se interjuegan dnmcamente la transferencia del paciente y la contratransferencia
del mdico se llama "campo de relacin mdico-paciente".

136

H t llegar al mdico, el conocimiento


<"'1
d~ ~e la aptitud de su mente para organizar las
depen
b
su cuerpo . sus con te mid os, 1o S procesos (1'11'
so 11
re d tro de, el
, y los Sin
, t omas d e su. enfermedad
..,
rro an en.
la . agen de la ('rlf
el mdico empieza a actu~,
1m
. . . ...
biar bajo esta influencia. El enfermo ~e. ofn ( I
f~rmacin.
Segn los elementos qu~ el medl~() acq
vuelve cambia o rechaza, quitndoles importancia, ("
ar un nuevo conocimiento de la enfennc(!ad
C~)ll igur unto
or lo menos de su sintomatologla.,
?letertamPbl'o s~ define la a~titud curativa ? iatrogcn
m re y el futuro de la relacion
n rndi
mdico
me ICOpacten te) .

'

Significado

de l os vnculos

previos

en la relacin

mdico-paciente
"
Dijimos que el enfermo transfiere. sobre el mdico
camos
ue est en un estado regresivo, en el cua
T<Tidola
angustia,
el dolor y el duelo por
salud
sumerg
""""bconla su
mo

knq~:~l s~;:Ciilionl:s:::;~d~e~r~~
:~:~l~cin.
ac~~,
de mdico-paciente,
fonnan?o la p~e .u:co,:sclen
nal del campo, todos los v!nculos ~gniflcatlvos an~e
la pareja, abarcando tam bien al mas temprano, a a

madre-hijo.
.
.
,.
d 1
Al descubrirse la influencia casi de~:;va e.~
' madre- hiilJO so b re la futura evolucin
relacion
.,
d del mnod
centrado, en los ltimos decenios, el, m~resde eo~:rvaci
investigadores. Tomaremos de un cumu o
re
descubrimientos
slo un elem~nto.' el concepto ~e e
2
.Bion El entiende bajo este termino un esta~oad: a
ensoacin, en el cual la madre , serena y bio tranq
elabora su angustia y le devue lve, en cam!
Este intercambio se produce cuando la madre ahm~~!a
o cuando lo tiene en brazos o lo acuna! y ,d~ e.
aunque a otro_ nivel, :~stituye en algo la SIm~~o~sd~e
feto que el nino perdi al nacer. De la capaci a

amor, depende el destino de la relacin madre-hijo, importante para el futuro de ambos.


El nio dentro del paciente busca, al acercarse al mdico,
reen.contrarse con esta capacidad materna de absorber su anglfstla y dolor, de recibir sus fantasas terrorficas y de devolverselas transformadas,
elaboradas y aceptables. Y todo mdico, y. en especial el que ,trata enfermos muy ansiosos, con
dolencI~ graves como el cancer, debera tener esta capacidad
de revene. Afortunadamente,
muchas veces la tiene. Destacamos antes, al ~ablar de la fantasa vocacional, la identificacin
con personas importantes .en la ~iez. Dijimos tambin que la
ba~e de la_ vocacion mdica esta en la necesidad de reparar
ob]et?s danados, como partes daadas de s mismo. Pero esta
neces~dad se basa ya en la experiencia del nio pequeo en la
capa~Idad de su madre de consolar y liberarlo de angustia. Ser
mdico representa, a este nivel primitivo, una identificacin
con la madre de nuestra primera infanca.
.
Ms tarde, ~~ la evolucin del nio, el vnculo madre-hijo
pierde su exclusividad y el padre entra en accin. Representa
al ~~ndo externo. Repara, a su vez, gracias a su fuerza y
habilidad. Protege contra los peligros a un nivel menos emocional y ms "tcnico", podra decirse. La identificacin con
este padre entra con todos estos matices en la fantasa vocac!?nal ~ .se realiza, ms adelante, en el ejercicio de la profesion mdica,
As como el paciepte al encontrarse con el mdico, espera
ayuda por parte de el en muy diversos niveles el mdico
tambin esp~ra curarlo, de manera homloga. Esta espera y
esta ayuda mcluyen, como ya hemos dicho, elementos racionales e irracionales, conscientes e inconscientes. El xito de
es~ tarea depende del enfermo y del grado de su enfermedad,
a~I como de lB:s posibilidades tcnicas y psicolgicas del mestas ultimas pertenece su capacidad de adaptar su
dICO.
fan,tasla v?cacional a un campo de realidad limitada. Si no
est capacitado para tolerar la angustia del enfermo ni preparado para aceptar sus propias limitaciones frente a la in curabilidad y la posibilidad de muerte, el encuentro con el enfermo canceroso puede producir dentro de l una catstrofe, en

El mdico actual generalmente puede curar ('11


cen,taje de casos ya que una gran mayora . dI'. las
d des por medio de los progresos de la ciencra Illf'd
:rdido su carcter de incurable. Puede satisfacer Sil
P,
de reparacion y hasta puede h acer "'1
mI. agros " clI.a
ejemplo, resucita de la muerte a un ~a~Iente cardac
adems, protegido contra el fracas<?, VIVIdo coIJ1o ex
individual si trabaja en equipo y tiene poco VInculo
con el pa~iente. Tambin puede elegir, una especial~d
largo plazo cosifica al enfermo para el. El g:an crr
conoce a su paciente, sino al campo o~eratono. ~I
patlogo trata nicamente con el matenal de. la bIOp
el cadver. Podramos prolongar mucho esta lista de e
Estos mdicos, al no intimar con el enfermo, es
protegidos contra el fracaso de s,:! necesidad de r
pero, en la medida en que el paciente se ha vuelto
abstracto, se sienten frustrados en otros aspectos d
vocacional.
Pero nuestro aporte no se dirige tanto al sup
lista, cuyas condiciones de, trabajo difiere~ tanto d
era la medicina tiempo atras y de lo que sigue SIen
mente sino al mdico de contacto diario con el enfe
preoc~pa el impacto que sufre este m~ico al encont
el diagnstico cncer y con la perspectIVa de tener
paar, muchas veces, has~. ~l final al enfern:-0 y, a ~u
travs de las diferentes vicisitudes que tal dIagnostIC

,1

Significado

psicolgico

y social

del cncer

Todo lo dicho podra referirse a cualquier ~


grave o incurable. Per? el cncer adquiri caractenst
el inconsciente del mdico y del paciente que l~ dan
especial. ("Por Dios, no le diga a fulano que ~Ie!1e
de hgado" insiste un clnico a otro colega, dgal
mente que tiene una cirrosis"), ~l ~ncer e.sta en e
la preocupacin de la opinin publica. Casi no pa~
cual los diarios no escriban sobre una cura mi

Ias

~._-_.

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~"

jl'-.tl._.1.IJ-lJ_

,,'

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s.s.

l"

lJIU1-IIJU

!
Ir

eliminadas prcticamente como peligro de muerte; cuadros tan


graves antes como la diabetes, se han vuelto perfectamente
controlables y aun las enfermedades vasculares suelen tener un
decurso lento y permitir cierto control. A pesar de que como
causa de muerte, las enfermedades cardiovasculares superan el
cncer, ste tiene una connotacin siniestra de la cual carecen
aqullas.
Siempre hubo en la historia de la medicina, una enfermedad escrita con mayscula. En la antigedad era la lepra y
curarla era uno de los milagros adscriptos a Cristo. En la Edad
Media era la sfilis. Y actualmente es el cncer que se ha
convertido en la enfermedad tab. Carece del halo romntico
que a principios del siglo tuvo la tuberculosis, incurable casi
siempre, y comparte con la lepra y la sfilis que no debe ser
pronunciado su nombre. Los mdicos, cuando hablan de ella,
adoptan diferentes trminos incomprensibles para el lego, con
el fin de disimular. Cncer equivale a mutilacin y muerte.
Hablamos antes de fantasa inconsciente". Esta es bastante
parecida en las tres enfermedades. Es cierto que existen otros
padecimientos igualmente mortales, pero el cncer est considerado ahora como la enfermedad incurable por excelencia. Y
es comparado con algo monstruoso que come y destroza al
enfermo desde adentro.

;lsn'lIdera fcilmente a mostrar que el 60, 70% de aq


en el cncer. Y, desde ya, no solamente los p
temores hiponcondracos al cncer, sino tam

.-nt.ra
t.ir-nen

!!

medicos.

La medicina oficial no nos ofrece una idea de la


inconsciente del enfermo con cncer ni del hipocon
Esto tampoco es su funcin. Pero no es de extr
encontramos esta fantasa, expresada como teora d
medad, en la homeopata, que tiene un enfoque intu
los criterios de enfermedad y curacin. Segn los hom
el cncer empieza en la mente y es el resultado de la c
cin muy especial del miasma "syctico" causante de
raciones y del miasma "siltico" correspondiente a
dencias autodestructivas. Los homepatas describen a
roso como violento y, en el fondo, agresivo y destr
Pero tambin en la medicina aloptica se ha descrito a
como locura celular.

1I
I

./

1:

I
1

Tcnica empleada en este estudio

Para estudiar las reacciones del mdico frente al


canceroso nos encontramos en un primer momento
cultades prcticas. Cmo hacerla? Somos psicoana
nos acercamos como tales al problema. Esto implica
daje especial. No es el experimental de la cancerologa
tigar sustancias y conductas en animales de experimen
ni el estadstico de la psicologa, sino otro sui gen
tuvimos que encontrar sobre la marcha. Como psic<
estbamos acostumbrados a captar lo que hay detra
palabras. Como psicoterapeutas de grupo conocamos
el manejo del grupo operativo, no teraputico. Tam
manejo de los "grupos Balint". (Balint, l.c.) de lo
hablaremos ms adelante. Pero aqu no nos serv
clnicos en psicoanlisis individual, ni ponerlos en gru

En la literatura psicoanaltica se destaca la necesidad del


enfermo de adjudicar a algo o a alguien la "culpa" por
haberse enfermado: Ocurre esto, porque l cree en el fondo
que la culpa es de l y que el cncer es el castigo merecido
por sus propias tendencias voraces y "cancerosas" y el mdico
muchas veces comparte inconscientemente este criterio.
La sfilis siempre fue tomada como vergonzosa, aunque
puede ser adquirida dentro del matrimonio o hereditariamente. El leproso siempre fue considerado como sealado por
el dedo de Dios. Pero actualmente estas enfermedades, al
volverse curables, han perdido su carcter tremendo y sagrado,
simultneamente, que el cncer hered de ellas.
Puede observarse esto a nivel de las fantasas hipocon-

140

.....

_-_._~.-

Este

concepto

est

inspirado

por

Arnaldo

J. Grosso

vamos h,,; II...-S' mas adecuadas, dispuestas a participar. Estos


grupos p. Iri.m ser ms bien el resultado de esta publicacin
que su 1'1111(.0 de partida. Optamos entonces por grupos de
investiga .(m, que no eran teraputicos, con tiempo limitado y
que participaban y seguan la tcnica de los grupos operativos"
y la temtica de los grupos Balint. Nos interesaba
observar las diferencias en el abordaje del paciente canceroso
por parte del mdico clnico, acostumbrado y dispuesto a
trabajar con enfermos menos graves y ms recuperables y del
mdico especializado en cancerologa, que ha elegido su difcil
tarea. Hicimos, por eso, dos grupos: uno de clnicos y otro de
especialistas, seleccionando un poco el azar a quien podramos
invitar. Claro que aceptar tal invitacin significaba, por parte
delmdico, un inters psicolgico y una cierta conciencia de
los conflictos que le provocaba el enfermo grave o incurable.
Cada grupo consista en unas 8 a 10 personas y se reuni 3
4 horas una vez por semana durante un mes. Ambos participbamos en los dos grupos. Grabbamos la discusin que gir
sobre los temas siguientes, propuestos por nosotros:
la reunin: Vocacin mdica en el primer grupo y vocacin mdica y cancerloga en el segundo.
2a reunin: Diagnstico del cncer y las dificultades
emocionales que pueden perturbar la capacidad
diagnstica.
. '3a reunin: Qu siente" el 'mdico frente al paciente
.
crnico y/o mutilado y frente a su familia?
4a reunin: Ayudar a bien morir es tarea mdica? Qu
siente el mdico frente a la idea de su propia
muerte? Evaluacin de la experiencia grupal.
No se mantuvo muy estrictamente la separacin de temas
por reuniones, ya que se trataba de discusiones muy libres, en
las cuales se enunci nicamente el tema al principio. Una vez
empezada la discusin, la funcin nuestra, como moderadores,
se limitaba a alguna aclaracin, alguna pregunta o algn sea-

muy especiales de tensin, a aportar al~l.l


propia. En una oportunidad recurrimos a u
.10;1111;,
improvisado (role playing] para aclarar una contr
;dLmwnle emocional.
Tambin nos reunamos con psicoanalistas que
tratado o estaban tratando pacientes con cncer, pue
bamos que dado que ellos vigilan y controlan constant
su contratransferencia, su aporte podra ser til para l
cin del tema. Nos interes, adems, ver el impact
enfermedad-cncer en ellos, que estn alejados del trat
to, fsico, con el paciente y su cuerpo, para establ
vnculo mental con pacientes que no los vienen a c
por dificultades fsicas, ni esperan de ellos ayuda de e
Se encuentran entonces aun menos preparados que el
clnico para encontrarse inesperadamente frente a un
canceroso. Surge as la enfermedad y la posibilidad
muerte, ya no enfocable como una fantasa hipocondr
como una idea de suicidio, es decir, de muerte busc
propia voluntad, sino como un desenlace fatal e inevita
Expondremos ahora, basndonos en todo el
estudiado cuidadosamente, los temas, en parte enuncia
nosotros y en parte emergentes de la discusin y los
de los diferentes grupos a estos temas.
Tal vez no diremos nada nuevo, ni nada que un
consciente no habr pensado ya. Pero diremos lo
libros no dicen y creemos que el ver impresa cierta pr
tica, aunque sea conocida como conflicto subjetivo,
transforma en objeto de estudio y permite su objetiv
generalizacin. Consideramos lcito nuestro mtodo.
mdicos estamos acostumbrados a leer historiales cl
nuestros pacientes y, aunque muchas veces no sean est
mente significativos, los consideramos dignos de ser
en cuenta, Por qu no seguir entonces por una vez e
procedimiento y estudiar "material clnico" psicol
mdicos?
',01 . ;"'IOIII'S
11<'11"';\

Piehon Riviere (l.e.).

142

-.--....

.. lUJI....

__

1Bl1ROIItl

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:!~1t!~!i!~JJltj,Jllltlt~I.'ltUll~I''JtIIIIIJ'4Ij.~oI

11

I,a fascinacin por la sangre y los cadveres, p


a prim itiva de miedo, volvi en los relatos de l
('lIe'llt.a
un mdico: "En el 40 grado tuvimos un ma
IIOS
explico cmo funcionamos.
Me fascin, me
hot.iqu n. Cuando tuve 12 aos, un seor en el piso
SI'
suicid, cortndose
la yugular. Entr en secre
r-staba lleno de sangre. Lo vend. Sigui sangrando,
hrieron y me echaron. Llam la ambulancia y se
Este relato, de un episodio ocurrido a los 12 aos,
verosmil. Sin embargo, tal vez por eso es ms il
porque muestra claramente la mezcla de realidad o
fantasa que adquiere realidad psquica, que configur
tasa vocacional.
Otro mdico nos cuenta: "Soy de ambiente m
eso no hubo duda. Pero la sangre me daba repul
sobrepuse, tom respeto a las arterias y las venas. M
el lquido que tenemos adentro".
Interviene una mdica: "Hablando de sangre me
que siendo chica jugamos, upa amiga y y?, a lo
debamos -a coser con la maquina de mama. Ella
un dedo y le sala mucha sangre. Nos asustamos, nos
culpables".
Podramos seguir dando ejemplos. Pero creemos
pueden observarse varios factores que intervenan en
cion profesional de estas personas. 1) Ciert~ preo,cup
pocondraca por el propio cuerpo y su funclOnamle~to,
desplaza despus a los pacientes y se instrumenta aSI
til, 2) la fascinacin por y el temor a la ,~n~e qu
que ver con fantasas inconscientes de SUICIdIOy
3) "jugamos a lo que no debamos" implica un ju~o
prohibido que daa y lesiona y es recordado bajo
ms inocente de "haber cosido con la mquina de ma
la eleccin y el futuro ejercicio profesional se satisf
fantasas criminales y sexuales infantiles que se ha
inconscientes. Se controlan, adems, los temores hipo
cos, consecuencia del dao hecho en "juegos prohibi
adquirir conocimiento y proyectar el dao en l~s enf~
justamente la satisfaccin de estas tendencias infantil
labor profesional, la que puede originar sentimientos
1" 111I

Vocacin
Despus de habernos presentado y haber explicado la
finalidad y las normas en ambos grupos, enunciamos como
primer tema la vocacin. Propusimos que cada uno intentara
recordar cmo y por qu se decidi a ser lo que es actualmente. En ambos grupos nos impresion la reaccin intensamente afectiva que 'despert el tema Sentimos que haba sido
til comenzar con esta problemtica porque sirvi para unir al
grupo,. despertar
inters en nuestr~ tarea ,Y establece: ,una
comunicacion
muy buena. Enfrento, ademas, a los mdicos
con una exigencia nueva e inesperada: la de hablar de ellos
mismos~ en lugar de discutir caso~ de enfermos, Se extraaron
y emocionaron al darse cuenta cuan poco estaban acostumbrados a plantearse problemas personales tan fundamentales,
como puede ser la vocacin y la eleccin de carrera, y cun
poco haban elegido a sta por una decisin pensada, elaborada
y fundamentada racionalmente.
,
En el grupo de clnicos y otros especialistas habla un
cirujano. Pudimos observar que su abordaje de la profesin se
acercaba mucho al de los cancerlogos y que haba sido un
"mdico tcnico" durante muchos aos. En l como en otros,
como vimos ms adelante, el cambio de una actitud tcnica a
otra ms humanstica
haba sido el resultado de una crisis
vital. Sin embargo, para l, un preparado segua siendo "una
pieza" y el hombre vivo no tena nada que ver con eso. En el
colegio nacional el profesor de botnica haba despertado su
inters en la biologa. Haba amado la anatoma y nos hablaba
de la esttica de los preparados.
Era el menor de varios
hermanos, todos universitarios. Haba admirado mucho a uno
que era ingeniero. Este fracas en su vida pri~a~a y pr~fesional. Eso lo desilusion y se decidi por medicina, atrado
por la anatoma y fascinado por la sangre.
111

y diversas inhibiciones*, siempre que no estn contrabalanceadas por un anhelo logrado de reparacin que codetermina la
eleccin profesional y que se realice en ella. Pero. el fracaso
puede alterar un equilibrio inestable y provocar senos trastornos en la difcil tarea del mdico.
Varias veces se mencion al maestro o al profesor que
despierta, aparentemente, la curiosidad por .la. biologa o. p<?r
"cmo funcionamos". De hecho, esta curiosidad ya exista
antes, pero necesitaba de ,un~ persona auto.ri~ada para perd~r
su carcter de preocupacion Intima y prohibida por el propio
cuerpo y el de los padres y transformarse e~ inters legtimo.
Seguir a este personaje estimado y omnis~lent~ ~bs~~lve ~e
culpa y su prestigio y poder invita a la identificacin. Sin
embargo, despus se lo supera, porque "finalmente. l~, hemo,globina me pareci ms importante qu.e la. clorofila acoto
uno de los integrantes del grupo, es decir, finalmente uno ya
poda prescindir de las plantas y ocuparse del hombre, enfrentando directamente los secretos de la naturaleza humana.
Se puede, adems, elegir esta identificacin con una persona mayor y admirada por otras causas: "Cua~do yo era
chico -relat
uno de los presentes-,
era atendido por un
mdico famoso, el Dr. X. Mis padres lo estimaban mucho.
Cuando l entraba, a mi madre se le iluminaba la cara.
identifiqu con este personaje. Cuando me preguntaban que
quera ser cuando fuera grande, contestaba: el Dr. X". Vemos aqu cmo el nID? con~unde el '.'qu .hacer en.el futuro"
con el "quin ser" y como SIente el eJerclcl~ profeslOnal.~omo
un papel. Pero se ve tambin con clarid,a~ como la ele~clOn de
este papel est influido por el deseo edpico de conquistar a la
madre, de lograr "que se le iluminara la cara" y de poder
ayudarle ms all que el propio padre.
- Este elemento interviene de otra manera cuando el padre
ha sido mdico. Ser mdico consiste entonces en una mezcla
de identificacin y rivalidad con l. "Desde n~~in nac!d?
creo me dedicaron a medicina. Soy de una familia de mdicoso'De chiquito hoje los libros de pap y orden las mues-

M:

* Valabrega
al respecto.

17

trae

material sumamente

interesante

por m, cuando pap no estaba". Encontramos aquI d~

mezcla de fantasa y realidad que caracteriza este


recuerdos. Pero tambin la problemtica de "ser rnod
r-s tomado como un papel. Este mismo colega expli
adelante que sola derivar sus pacientes, cuando se
muy graves. De esto se puede deducir que dentro de
existiendo un nio, disfrazado de mdico-pap, que re
ste cuando la situacin se vuelve peligrosa 2.
Estbamos en un grupo de adultos, de profesionale
era notable ver con qu facilidad surgan los recuerdos
les y observar cmo la actitud omnipotente del ni
haba cortado la yugular, yo lo vend". "Decid ser el
"Desde los 6 aos recib a los visitadores") estaba im
en el ejercicio adulto de la profesin. Estos deseos y f
cargados de fascinacin omnipotente y regresiva faci
ejercicio y le dan atractivo mientras se puede "curar"
llevan a sentirse terriblemente fracasado y en falta, cu
enfermedad y, por ende, el enfermo, es incurable. Verem
adelante, cmo frente al encuentro de la incurabilidad,
co recurre a veces a la negacin del diagnstico "c
aunque ste se imponga por su sintomatologa.
En el grupo de cancerlogos exista m ucha franq
decisin de afrontar la situacin desde el principio. E
era menos emocional, aunque uno de los integrantes d
con acierto y extraeza, que muchos tenan los ojos h
al hablar del tema. Pensaban haber profundizado muc
embargo, dos de ellos, recin en la tercera y "Cuarta
hablaron de seres muy cercanos cuya enfermedad, ag
muerte les toc presenciar en su infancia o juventud. S
planteado esta posibilidad como causa vocacional en
mera reunin, pero ellos haban reprimido totalment
penosa experiencia. Esto tal vez tena relacin con
necesidad de la mayora de ellos de sentirse fuertes e
rables. Destacaron su aspecto "tcnico", y recin al
asomaba el "humanstico", Varios de ellos hubieran p
estudiar ingeniera, como el cirujano del primer grupo.
descubrieron que se haban dedicado a la cancerologa,
jados por una exigencia y necesidad interna de hac
la

y bien observado

....

".,..,

,I " >JlolJjl

'.'.II+o

necer a una lite, de ser dioses que dictaminan sobre vida y


muerte, pero tambin el pensamiento de haber elegido esta
especialidad para controlar, a travs del contacto constante
con enfermos graves, la propia muerte, depositndola en el
otro. En el grupo de clnicos la idea de ser seores sobre vida
y muerte ya haba aparecido, pero de una manera mucho ms
ingenua. Entre los cancerlogos surgi tambin la contraparte
de esta fantasa cuando una mdica, dedicada al tratamiento
con la bomba de cobalto, relat cmo, obsesionada por sus
enfermos que moran inexorablemente, rezaba a veces: "Dios
mo, djame ganar a uno, por lo menos". Pero este mismo
rezo expresa desafo, lucha y un afn de Prometeo.
En el grupo de cancerlogos, muchos haban sufrido la
enfermedad y muerte de un familiar cercano en la infancia.
Ser mdico significa, en este caso, intentar reparar a los seres
queridos y devolverlos al crculo familiar, pero tam bien desafiar al destino, vivido persecutoriamente, arrancndole a quienes ya parecan condenados a muerte.
Se relacion la casi eleccin de ingeniera con una capacidad de reparacin muy concreta -hombres
que hay que
reparar como mquinas+, con inters para la ciruga -sacar
con eficacia los elementos corporales que ya no sirven- y con
una cierta "cosificacin" del ser humano que permite, justamente, ser cirujano. Es sabido que factores y ligmenes emocionales con el paciente perturban ms que favorecen la labor
cirujana.
El enfoque del nico antomo-patlogo
era muy diferente: "No tolero el sufrimiento y detrs del microscopio me
siento protegido" manifest. Destac, sin embargo, que igualmente tena que asumir la responsabildiad plena por su trabajo, ya que de su diagnstico, del cual quedaba una constancia
permanente, dependa el destino del paciente.
Adems de lo expuesto, se destac en ambos grupos la
importancia del status y de la posicin econmica del mdico
como un elemento que influy en la eleccin profesional. No
nos detenemos en este aspecto, ya que influye especficamente en cualquier eleccin de carrera. No depende tanto de
factores personales, sino de variables de cada sociedad.

-------------------------

Se trata de dos personas que dejaron la medi


el primero, al sentirse impotente no solamente
:1 II,n
pacie":te ~anceroso, sino tambin de manejar la
:;q~lIn su entena, y el otro, al caer en la cuenta de qu
:1 la enfermedad
incurable, poda ayudar mejor por
bras y el afecto que por los remedios. Ambos se sinti
frustrados en su necesidad de curar y desilusionados
Illst~mentos con .los cua~~s haban pretendido hace
c.unbiaron de cammo, alejndose del contacto fsico
paciente y buscando el contacto verbal.
,
El primero relat que, siendo un joven mdico d
lue consultado por una seora para que recetara vita
su ~ijo. El conoca al chico. Algo le pareci sos
<letras de la "debilidad" del nio. Por eso pidi a
a~lisis y ~diogr:J.fa. Ella no volvi y el paciente se p
vista. Al be.~po se l? trajeron de nuevo, ya muy desm
Se descubno un cancer de cuello y empez un
Internaron al nio, lo operaron varias veces, sufri
iones atroces. A l le pidieron que siguiera atendi
que, y~ que el. !1io confiaba en l, le diera va
pro~etlera CUTiClOn.No le consultaron por las ope
mutilantes que, por otra parte, le parecieron totalment
l,es. El suf~ mucho, ~e sinti terriblemente impo
I~ente al nmo, como complice de sus torturadores.
tiempo de la muerte del nio abandon la clnica y
un servicio de psiquiatra. No pudo resistir determinado
jo del enfermo canceroso. Pero en la actualidad tra
psicoterapeuta a enfermos con cncer. Se siente bien
este otro abordaje. Solamente afirma que nunca quisie
que atender ms que dos pacientes cancerosos al mism
110, por el esfuerzo y la tensin que implica la dedi
casos a menudo irreparables.
Tam bin el relato del otro colega era dramtico.
dI' un mdico que haba sido un homepata con
Corno mdico joven los colegas ms atareados le mand
'<lSOS
ms difciles. Ah pudo observar que los reme
nuopticos que l daba con mucha dedicacin en t
;rlt'do a sus enfermos graves y, a menudo en est
1"'lIa.

1111';1:

!!IJIO!I!o>'

blemente su sobrevida y hasta para aliviar casi totalmente los


dolores. Despus, l mismo entr en crisis. Empez, a pesar de
estos xitos, a dudar de la eficacia de la medicacin homeoptica. Empez a experimentar
con placebo. y observ que,
siempre que continuara dedicndose con el mismo afn, los resultados podan ser los mismos. Pero tambin que cuando daba
menos tiempo al enfermo y, poco a poco, menos conviccin,
ste se desmoronaba. Se sinti defraudado, perplejo y desconcertado. No poda seguir siendo homeopata, si se haba convencido de que la homeopata no serva. Pero haba adquirido
tambin la conviccin de la utilidad de la palabra y de la
influencia del estado mental del enfermo sobre la evolucin de
su enfermedad. Dej la clnica y se especializ en psicoanlisis.

nI

El problema emocional
del diagnstico cncer
1) El clnico general
El clnico general no suele buscar el cncer y puede no
reconocerlo, a pesar de disponer de los conocimientos necesarios, por razones afectivas. El cancerlogo piensa d,e otra
manera. "Si un paciente consulta por un dolor de estomago,
el clnico pensar primero en lcera y nosotros en cncer" nos
coment un integrante del segundo grupo.

Para ilustrar las dificultades diagnsticas y afec


clnicos jvenes, vamos a aportar dos relatos expu
d primer grupo. Habl un mdico, de buena formacin
xional y muy interesado en su tarea. Vea a su pacient
ontexto total y tomaba en cuenta su problemtica
gica. Cont: "Era un enfermo que atend el ao pas
metalrgico, de 43 aos, hombre fuerte, algo rudo, de
fsico sano. Me consulta porque estaba un poco de
con ligera fatiga. Unos das antes, mi mujer, que tam
mdica, haba atendido a la hija. Se la trajo la mam,
la chica de 12 aos se haba escapado por unos d
casa. Por eso pens, al revisarlo, que l tena una d
por este problema familiar. El vino varias veces y, com
los pies hinchados, le prescrib un diurtico. La fatig
pasando, pero le apareci un fuerte dolor en la pierna
nu vindolo una vez por mes, siempre con lo mismo.
me dice que haba escupido un poco de sangre. Lo
fuerte (y, diramos nosotros, estaba tan dentro de un
psicolgico del problema) que hice una negacin t
peligro. Incluso me llenaban de satisfaccin estas ent
Me dijo que l fumaba 50 cigarrillos diarios y yo le
que debera fumar menos, ya que fumar tanto indic
tena mucha rabia y sera mejor descargarla de otra
Luego, en la entrevista siguiente me aclar que haba
de fumar. ("Ya esto es mal indicio", coment otro in
del grupo). Ese da me dijo que haba continuado esc
un poco de. sangre. Ah le aconsej que, por rutina
sacara una radiografa, que yo tambin, en una situac
me la sacara, para quedar en paz con mis colegas, q
concuerdan que, si se escupe sangre, hay que hacer
grafa, pero que yo crea que a l no le pasaba nada.
ms. Pero a los tres meses, un amigo de la familia
ment que tena un cncer de pulmn. Para m e
t.rfico, me sacudi tremendamente
y este cncer me
hu a m."
El grupo escuch este relato con suma atencin
ta. Otro clnico acot que "si uno 0,0 quiere ver, n
rdat una experiencia suya en la cual tambin el bu
tacto afectivo con el enfermo se haba transformado,
l'km~mLo til, en un obstculo para el manejo adecu
los

150

...................

consultorio. Yo ya lo conoca, siempre hablbamos de su


trabajo, de su familia, de sus intereses. Esta vez tena dolores
en la zona lumbar. Eran sordos y difusos. Adems hubo un
dolor en la pierna derecha que dificultaba el andar. Yo empiezo a investigar por todos los costados y saco una p~~a de
trax. En sta aparece una mancha y el informe del radio lago
es muy impreciso, ya que la mancha es difusa. Yo veo la
mancha y pienso "es un defecto en la placa", es decir, de
alguna manera me negaba a ver un cncer. Entonces le hice u~
tratamiento sintomtico por el dolor en la pierna y no pense
en una metstasis, a pesar de los dolores tremendos. Tal vez,
con todo, ya empec a dudar. Pero cmo le iba a ped~ ~na
nueva placa en seguida? Va a pensa~ que. soy u~ m.al me~lco
o, lo que es peor, que lo hago por mteres economico, mlen:
tras que de hecho, no quiero hacerle gastar dinero. ASI,
pasaron los dos meses, hasta que le hice sacar otra placa. Ah
estaba de nuevo la mancha, ya ms grande y fuera de toda
duda. Se hizo broncoscopa y todo lo dems y el diagnstico
,
".
era cancer
En ambos casos vemos que el clnico no reconoce el
cncer, porque quiere al paciente y necesita poder .cu~r~o con
facilidad. Esto lo lleva a sobreestimar factores psicolgicos y
subestimar o negar hechos tan concret?s como el esp~~o
sanguinolento o la mancha en el pulmon. Vemo~ tambin
cmo el mdico, en la clientela privada, se puede sentir culpable
o inhibido para tomar todas las medidas necesarias para aclarar el diagnstico. Evita tambin el diagnstico cncer por
temor de cargar solo con la gran responsabilidad que implica.
Pero el factor ms profundo del "no querer ver" tiene su
origen en otro terreno. En am bos casos los. pacientes, e.ran
muy dignos de ser queridos. Gozaban de la estima del m~~co.
Eran padres de familia. Podemos suponer que ambos mdicos
confundan, inconscientemente, al paciente con su propio padre.
Cuando existe esta confusin entre paciente y ser cercano y querido, tampoco el hospital ni el diagnstico acertado
protegen al mdico contra un sufrimiento excesivo en el
desempeo de su trabajo. Los mdicos del grupo deben haber
percibido que el problema resida en este hecho y, por ello, el

152

., Lleg un enfermo que fue internado en la sala, en


'lile me corresponde. Vino de Mendoza. Yo no tuve
ria clnica previa, pero l y la familia decan que se tr
un problema de tuberculosis. Pero a m la edad y e
dpl paciente me hacan pensar en un cncer. y segua
dolo, no obstante que no pudo descubrirse nada ni en
ni en los otros tests. Finalmente, porque yo insist, le
broncoscopa y una biopsia y efectivamente aparecen
de tipo neoplsico. Result ser un cncer inoperab
paciente empieza a sufrir grandes dolores, porque e
invade la pleura y yo empiezo con analgsico s meno
pus con morfina y por ltimo el paciente me pide
que le diga lo que tiene. Yo estuve muchas veces a p
decrselo pero nunca me animaba. Finalmente estaba
blemente disneico, no dorma prcticamente y no me
ms a acercarme a su cama Pero un da l me llam
que ir. Lo mir y pens: ste se muere. Y coment co
que quera que se muriera, pero que este deseo m
rizaba. Creo, incluso, que si hubiera tenido ms conc
valor hubiera hecho algo para que se muriera ya. Ese
qued en el hospital sin saber por qu. Pero el paci
haba llegado muy cerca. Y esa misma tarde muri.
mucha angustia. No pude reprocharme nada con l,
me haba muerto un enfermo que me haba llegado de
distinta que otros, de manera muy especial. Era .culto
mos intimado bastante. No s por qu era, pero c
habra dado un pulmn mo si eso lo hubiera salvado
senta tan mal frente a sus dolores porque, aunque e
sala y el jefe daba las indicaciones, yo era quien lo tort
Hasta ahora haban hablado tres mdicos jvenes.
admitido que por no poder tolerar la muerte de sus p
y para ellos cncer era sinnimo de sta, fallaban a
hacer el diagnstico fatal, mientras que los mayore
cancerlogos pensaban en operacin, irradiacin y so
Los mayores del grupo concordaban en que podan a
muerte de sus pacientes, siempre que sta fuera inevit
terrible era la muerte del enfermo que no deba morir
mejor combate este peligro es determinada rutina y t
examen semiologico que se puede seguir independient

acertada. ~e.ro agregar ramos que el mdico necesita, adems d~


esta obsesividad ~mlOtecnica que puede muchas veces preserv~lo del error, cler.ta ayuda psicolgica, no solamente para el
bIen. del enfermo, SInO en favor de su propia higiene mental
Al final de este trabajo volveremos sobre el punto.
.
2) El cancerlogo

,
El canc~rlogo, en caso de duda, siempre piensa en
cancer. ~ero igualmente sufre cuando tiene que diagnosticarlo
y se defIen,de frente ~ este sufrimiento de distintas maneras.
~l .anatomo-pat?logo
del grupo nos habl de la situacin
trau!l1atlCa ?e la .blOpsi~ por congelacin. Sin embargo ya
poda manejarse sm sufrir frente al diagnstico de cncer en
~ente mayo~ y especialme~te en lo:, que eran mayores que l.
1 era l~ dol a cuando la ficha deca 22 aos. Nos habl de
otro dilema. El es supuestamente
quien sabe la verdad. De l
depende la decisin de las medidas a tomar con el enfermo. El
n~) debe eqlliv~carse. Y si se equivoca, si dijo que no hay
canc(:r, pero anos despus el paciente muere de metstasis
~ul'do por e~rito l~ c~mstancia de su error y responsabilidad:
SIempre podran :ecr~ml.narle su falla. De ah surge la tentacin
?e hacer un diagnostico
pesimista. Entonces se extirpa el
org~no, hay posibilidad de curacin y, aunque se haya tal vez
equivocado, nadie podr reclamrselo y l mismo nunca lo
sabra.
'
Intervino una mdica: "Es cierto, siempre buscamos cncer. Pero hay dos clases de cncer, para nosotros: el cncermuerte, y .el c~~er-vida. Cuando vemos un cncer pequeo en
una rnaquma VIeja pensamos que va a evolucionar bien, o que
a lo mejor este anciano se muere antes de un infarto. Pero si
se tra~a de una persona joven, es cncer-muerte. Diagnosticar,
por ejemplo, un cancer de mama en una mujer joven, nos deja
m~ a todos, ~on una gran angustia diagnstica, Unicamente
asi pudo ocurrir que me negaran mi diagnstico de cncer de
mama en esta enferma, de la cual les habl antes. Influy
poderosamente
que ella fuera tan joven".
Es cierto que hay dos tipos de cncer, pero el cncer-vida

154

d,-dica a revisiones ginecolgicas profilcticas, nos hab


'::d,isfaccin enorme cuando descubre una lesin en
d,- la matriz. S?be ent~nces que hizo algo realmente
.an te, que salvo una VIda. Esto es muy cierto en
ohjetivo y racional. Pero su satisfaccin se mezcla
:;('nsacin de triunfo que ya proviene de un plano m
tico, en el cual el cncer es un personaje siniestro, u
sario con quien se ha entablado una lucha a muerte.
carle una vctima significa haber logrado una victoria
t.ante. Ya cuando hablbamos de vocacin en este g
pudo observar muy claramente la actitud de desafo qu
en la base de la eleccin profesional y que inspir
mdica la oracin: "Dios mo, djame ganar a uno,
menos", que ya citamos.
Justamente
cuando ya se sabe que no se va a
porque se trata de cncer-muerte, del tumor muy mal
una persona joven, puede recurrirse a defensas inesperad
integrante del grupo coment su extraeza, al darse
"porque ahora presto ms atencin a mis sentimientos,
tras que antes me hubieran pasado desapercibidos"
medio de una conversacin muy penosa, en la cua
informar a un padre sobre el diagnstico sarcoma de
haba sentido cierto placer y euforia. "Yo conozco est
cin" le contest-otro.
"Es algo sobre lo que pens
veces y que de repente ahora puedo concretar. Me pa
y a muchos
otros cirujanos. Es una sensacin hist
Tenemos la vivencia de estar en escena permanenteme
gozamos nuestra capacidad de hacer aceptable lo inace
En la medida en que eso nos ocurre, pensamos menos
pobre gente y ms en complacemos,
porque actuam
bien". Analizando esta situacin podemos descubrir
elementos que configuran el mecanismo defensivo, dest
"hacer aceptar lo inaceptable", no nicamente al enferm
familiar de ste, sino tambin al propio mdico: 1) un
sonalizarse frente a una situacin vocacionalmente into
2) un retraerse sobre s mismo y complacerse por ha
tuado tan bien, para negar la sensacin de culpa por n
curar, y de impotencia frente al adversario cncer-mu
:l) un distanciarse mucho de "esta pobre gente", par

I
I

cuidadosamente la idea de la muerte de s mismo y de los


seres queridos y depositarIa en el otro, muy alejado.

La problemtica posterior al diagnstico


En el planteo que seguiremos ahora, dejaremos de lado
definitivamente el cncer de piel y otros tumores de fcil
extirpacin, ya que ni la comunicacin del diagnstico, ni el
tratamiento a seguir traen mayores conflictos. Hablaremos ms
adelante del caso que exige una operacin mutilante. Ahora
nos ocuparemos del paciente inoperable u operado sin xito,
quien, desmejorndose ms o menos lentamente, a travs de
angustias y sufrimientos, llegar finalmente a la muerte. Este
paciente abundaba en los relatos del grupo. Todos haban
atendido enfermos de este tipo y en sus relatos solan repetirse con cierta monotona dos observaciones: 1) la dificultad
de comunicarse con el paciente grave que es mayor, justo
cuando exista cierto vnculo afectivo previo ("Cada vez que
entraba en la sala, l me llamaba, pero yo intent pasar de
largo". "Yo tena miedo que me hablara, que me preguntara
y, realmente qu le poda decir". "El tena dolores tan
atroces! ") y vinculado al malestar que provocaba esta incomunicacin, 2)el alivio cuando el paciente finalmente mora.
La incapacidad de tolerar la sobrevida del canceroso apareca
como autorreproche, como reproche a otros mdicos o a la
familia del enfermo.
El cirujano del grupo clnico criticaba la actitud profesional frente al canceroso: "Estoy experimentando ahora una
tcnica que permite calmar los dolores del canceroso, sin
recurrir a drogas. Publicar esta investigacin bajo el ttulo El
enfermo olvidado, porque cuando el mdico ha llegado al
diagnstico cncer y ya no puede hacer algo fundamental, se
olvida del enfermo. Lo abandona, aunque aparentemente lo
siga tratando. Pero frente al primer dolor le da morfina y se
acab, o pantopon a todo lo que da, y listo."
El jefe de una sala para casos terminales nos habl de su
dificultad de mantener un equipo capaz de resistir la sobrevida
y dispuesto a aceptar a los desahuciados que les mandaban de
otros servicios. "Cuatro mdicos ya nos abandonaron, porque
156

,,,. toleraban atender enfermos, frente a los cuales se


.,bdos de pies y manos, desde un principio. Yeso, a p
<1""
los habamos elegido con mucha precaucin. Porqu
H'sistir este tipo de trabajo, hay que tener valor, no h
:;/'r demasiado
individualista y debe existir compaeri
.unistad en el equipo. Elegimos los mdicos para la
mando en cuenta todos estos factores".
El alivio del mdico, cuando su enfermo muere, p
muy claramente de su incapacidad de tolerar casi pasiv
su sufrimiento. Pero generalmente los familiares tampoco
ten mejor, y esto irrita y exaspera al mdico, ya
reflejada su propia incapacidad en ellos. Un cancerlog
ve muchos enfermos se quej tanto de la actitud m
como familiar: "Hay una experiencia que hago cada da
me irrita mucho ms de lo que me gustara a m mism
los enfermos, muertos por sus mdicos apriorsticamen
mdico ve un tumor, lo considera avanzado e inoper
entonces le agarra una parlisis motora con pretextos
insostenibles para una sola clula que tuviera en el c
Piensa nicamente es un cncer y chau! " El mismo c
logo comenta: "Yo me considero brutalmente agredido
familia que, una vez enterada del diagnstico, se tran
en un muro aislador y mortfero en forma tan evident
ellos no se dan cuenta. Preguntan: doctor, cunto
durar? Dicen: Doctor, haga todo lo posible para que no
y de hecho quieren que no sufra, que no haga sufrir y
muera pronto. Yo les digo a veces: Pero no se dan c
Ustedes lo estn matando mucho antes que el cncer".
Hubo mucha discusin con respecto al tema de
por la muerte del paciente, Reproduciremos
un breve
ms.
Dr. A.: Uno siente alivio, porque mientras vive e
mo, uno se siente culpable y dubitativo de si hizo rea
todo lo posible. Cuando muere, confirma la gravedad i
ble de su estado y, adems, con l desaparece el proble
Dra. B.: Cuando el enfermo llega a meterse den
uno, uno siente alivio por su muerte.
Dr. C.: S, pero el enfermo se ha metido dentr
cuando yo he tenido mis problemas personales. Cua
estoy bien espiritualmente, no me pasa eso.

A! hablar de la ayuda que la psicologa puede ofrecer al


c~cerologo
en su dura tarea, retornaremos esta ltima afirmaCIOn. Pero por el mo~~nto quisira~os profundizar algo ms
en el problema del alivio, Que el mdico desee la muerte de
su enfermo canceroso y se aleje de l, depender de muchos
factores que entran en juego. Interviene el grado de fortaleza
?e. su Yo, su ca~acidad de tolerar el dolor ajeno, afligindose
utilmente, pero sm exceso y sin confundirse con el enfermo ni
con~ndirl?
con sus se~s queridos. Depende del llamado y de
la exigencia de sus objetos internos y de la vigencia de sus
fantasas infantiles. Si dentro de l prevalece todava el nio
a quien la madre dice: "Tendrs que curar el cncer" o qu~
promete ser el Dr. X. cuando llegue a grande, porque el Dr. X
sabe curarlo todo, entonces se sentir terriblemente fracasado
frente a ~a.imposibilidad de restablecer la salud del enfermo y
la tranquilidad del hogar. Igualmente, si este nio dentro de l
sigue sintiendo
al cncer como personaje-adversario
todopoderoso y a s mismo como a San Jorge que sabe vencer al
dragn. La misma sensacin de fracaso se produce si el
enfermo es confundido
con una mquina que debe poder
arregl~rse, co,?o el padre arreglaba los juguetes que el nio
rompio. No SIempre era factible. Pero hay nios que se angustian tanto, cuando han hecho un dao irreparable, que prefieren tirar el juguete, rompindolo del todo, que usarlo y verlo
en estado daado. Es sta la actitud que puede reproducirse
en el adulto. Estamos hablando de vivencias infantiles y fantasas inconscientes. Su expresin a nivel consciente determina
cierta ideologa mdica que exige restitutio ad integrum y no
admite una adaptacin funcional, dentro de los lmites cambiantes de la evolucin del enfermo y de la enfermedad. La
impotencia de resolver el problema y la necesidad de adoptar
una actitud definida, desplaza a menudo toda la problemtica
sobre un dilema secundario, el de comunicar al paciente su
diagnstico o no hacerla.
La verdad diagnstica
Al trabajar sobre el tema de comunicar al paciente su
diagnstico o no hacerla, nos llam la atencin la distorsin
158

como un conocimiento, sino sentida como un an


,1,<muerte y a veces como la muerte en s.
Esta ubicacin del problema configura toda una p
1,1"olgica y fue revisada en ambos grupos, adoptando a
1.1 forma de alegato vibrante. Lo vimos, por ejemplo,
IlIi'dico que vino a la primera reunin casi con una h
.il.raso, para leemos un apasionante escrito defendiend
11(.stura un poco quijotesca e idealizada de no decir la v
:~Il tono era por momentos casi delirante. Despus de
IlOS impuesto as su criterio, se fue y no volvi ms,
omumco ms con nosotros. De hecho, no le importab
.tiscusin sobre el tema. Posiblemente le asustaba dema
i lubo otro que tambin hizo un alegato apasionado p
pro de "decir la verdad", una verdad cruda e indiscrim
Toda esta situacin est tan cargada emocionalm
que el mdico a menudo se mueve con apriorismos
vehementes, que no implican una previa meditacin dife
da, ni involucran ideologas racionales al servicio de un
cepcin y de una filosofa del acto mdico.
El tema queda cercenado en su amplitud y produ
espanto que impide una elaboracin y un juicio ade
Pero.. sentir espanto frente a la idea de la muerte que
realidad para todo ser humano, apareja una serie de im
cias: en primer trmino, no tener en claro, aun siendo m
la mortalidad
y los lmites de vida del ser human
segundo lugar, confundir calidad de vida con cantid
tiempo a vivir. Adems, una vez diagnosticado el
muchos mdicos parecen convencidos apriorsticamente
muerte a breve plazo de su paciente aun cuando no se
evolucin del cuadro. Anulan as todo espritu de l
instrumentan la desesperanza. Rever todos estos temas
senta para el mdico una tarea penosa que lo lleva a se
enfoque psicolgico ms bien como engorroso, que no
aportarle ninguna solucin. No est dispuesto a discu
ideologas bsicas sobre el ejercicio profesional, porqu
acostumbrado
a imponerlas. Eso nos explica en parte
cultad que tuvimos para formar nuestros grupos de dis
El rechazo del mdico a ventilar ideologas bsicas, del
cierto perfil del ejercicio profesional, basado en gran
, , l'lda

siva de stas ante la magnitud de sus limitaciones,


En un primer momento el tema de la verdad se reduca a
estos planteas: "Cmo se poda informar al paciente de algo
tan brutal? " u otras veces "Decirle eso al enfermo era como
matar a alguien que ya tiene bastante con su dolor", El tema
no giraba alrededor del conocimiento de toda una gestalt
"verdad" adaptada a cada caso, a cada mdico, paciente y
grupo familiar, sino alrededor de la idea abstracta de informacin. Decir la verdad se retraduca en comunicar al enfermo
que pronto iba a morir y fue considerado por eso como una
salida inmediata pero sdica, elegida para desprenderse de un
peso de responsabilidad y dolor. Lo nico que poda hacerse
entonces era descubrir la mejor instrumentacin del engao,
que pasaba as a constituirse en la salida buena, aconsejable e
idealizada. Lo ms difcil de entender para el mdico era que
se puede cargar con la verdad e instrumentarla adecuadamente, dosificndola y manejndola en l mismo primero y en
1'1 paciente y la familia despus.
.
La id(~a del engao puede reformularse as: cmo puede
1.<1I111
'lI .1 rni'dko ('ngaarS(~rpidamente para no sufrir en su
oIlHlipoIA'I\('ia y mantener,su idealizacin? Pero adems, elegir
1'1 .'rtgallo como nica solucin adecuada, implica tambin
n-chaz ar corno tarea mdica el ayudar a bien morir.
Observamos que el temor a la verdad cncer era mayor
en los clnicos generales que en los cancerlogos. Estos ltimos, al tener ms informacin y ms recursos, teman menos
al diagnstico. Eso no significa que la situacin descripta no
estuviera operando, pero lo estaba en un grado menor.
La omnipotencia
de los ideales curativos del mdico,
resultado de una exigencia interna, lo lleva '. a sentirse Dios
todopoderoso y dueo de la verdad sobre la vida o la muerte
del paciente, a veces con un espritu casi deportivo. Pueden
surgir as actuaciones de engao mdico muy ingeniosas pero
ya fuera de toda realidad. Un clnico en un grupo nos relat
cmo logr engaar a un paciente; le predijo que la enfermedad que l tena, empeorara da a da hasta que se produjera una crisis como seal de la mejora que entonces iba a
sobrevenir. En esta tarea la familia, medio informada y medio
engaada, colaboraba con l. El paciente reciba feliz a su
! .

160

'1

" ..tico, a pesar de


Il.,ha previsto: "Ud.,

su empeoramiento, pues era como


tena ~azn, doc~?r, oct.I?,e como
",\la dicho, cada da me SIento peor. Muna en. ~l en
.Iparentemente sin tener que quebrar, una relacin ~
Il,i'dico, profundamente idealizada, que est~ n.o est~~a di
lo a perder. Este mdico era el que se habla identificado
I,recozmente con el Dr. X, tan famoso (tan bien recibid
:;u madre)
y que tena que asumir dura?te toda su V
omnipotencia
curativa exigida por la Im~en ma~~a
engaado no slo fue el enfermo, sino tambI~n el m.ed
."ste le importaba no solamente ayudar al paciente, SInO
que l se diera cuenta, sobrevivir indemne e idealizado
muerte de su paciente.
El mdico que asume engaar, cargando el peso
verdad no duda sin em bargo, en dejar al paciente cad
ms solo con su dolor y con sus dudas, y junto con el e
conSecuente, le impone una secuencia de e~entos y cond
mdicas que tienden al, alejami~nto progre,sI~o de. su pa
Las visitas se hacen mas espaciadas, el mdico piensa q
no tiene nada que hacer con el enfermo y el nico r
que encuentra es el de la morfina, transformand?
paciente en un toxicmano. Esta conducta adopta vanos
ces' el recurso ms comn es decirse: "que no va a
pa~iente porqu~ ya. no puede hace.r. ~~da por l" o "q
quiere sacar mas dinero a la familia . _Con estas c~n
dones justifica dejar solos co~, el engano y la morfIn
familia y al enfermo. La accin humana de ayudar
mente a sobrellevar y a mitigar el dolor de la verdad
eliminada.
La indicacin de la morfina se hace excluyendo
considerando sobre la fisiopatologa del dolor, sin tom
cuenta lo que mdicamente debera saberse, que I?~chas
los dolores, incluso los ms intensos, son potencializado
la angustia.
.,..
Esta actividad apresurada del mdico tiende a n
incapacidad para elaborar su impotencia frente a la m
Esta se intensifica y se vuelve abrumadora porque es~o
en su conducta como recurso lo humano y vital que ~l
puede dar: su contacto, su ~?municaci~, su experien
las relaciones humanas adquiridos a traves de tantos
pasados.

grulJos de mdicos. Sin embargo, un cirujano, el del Enfermo


combati y repudi violentamente este criterio.
Conto que estaba dedicado a trabajos de investigacin, basados en anestesias raqudeas segmentarias, para combatir el
dolo~ ~n casos de cncer avanzado. Seal con cunta ligereza
el mdico transforma al canceroso en un drogadicto.
Expuso, a raz de esto, otro problema: el paciente y la
familia tendan a endiosarlo cuando l poda anular el dolor y
los sufrimientos fsicos. Pero exigan entonces, confundiendo
eliminacin del dolor con curacin de la enfermedad, que
curara realmente al paciente, devolvindole la salud y la potencia perdidas.
Afirmaba enfticamente que cuando en un alto porcentaje de casos lograba calmar el sufrimiento fsico con otras
medidas que la morfina, surga como el verdadero problema la
elaboracin de una muerte sin dolor. Parecera que la ideologa
subyacente en el mdico fuera la idea de muerte ligada al
padecer fsico, que obliga a cualquier cosa para calmar los
sntomas, incluso a la administracin indiscriminada de drogas.
La muerte con dolor permite usar morfina y sta es sentida
como el gran recurso. Evitar la muerte con lucidez y conciencia parece ser la consigna que corresponde a una caracterstica
de nuestra poca, tan llena de inseguridad afectiva como de
posibilidades tcnicas. No toleramos ms la angustia ni los
sentimientos violentos, vividos con lucidez, en nosotros mismos o en los dems. El mdico que tuviera que presenciar la
muerte "a la antigua" de un enfenno lcido que se despide de
su familia, se sentira fuera de lugar. Ha aprendido a inducir la
muerte anestesiada, como el partero induce ya el nacimiento
con drogas y anestesias. As el ser humano queda cosificado,
es decir, libre de sentimientos.
Esta actitud estaba racionalizada en el grupo de mdicos.
Preguntaban cmo era posible informar la verdad a pacientes
que sufran tanto fsicamente. Estos no tenan fuerzas de ms
para resistir la verdad. El dolor parece ser aliado del mdico y
l, aunque aparentemente lo ve como un enemigo, se permite
utilizarlo para imponer una conducta sui generis que implica
una nueva enfermedad, la toxicomana. En trminos crudos,
se crea sta para que canalice y englobe de otra manera las
OlvidJ-do.

trolen mediante un recurso mgico "la morfina", el


111I~'ntoy la toma de conciencia del paciente. Impid
"I\fermo la elaboracin del duelo por s mismo" para no
'lile sufrir el dolor del propio duelo. Le imponen su
q~osmo.
Esta situacin, pero observada en la familia, era a
violentamente por un cancerlogo que relataba cmo
;,Iejaba del paciente y por un clnico que nos describa
:,p edificaba un muro de incomunicacin entre el enferm
mundo. Lo vea como el equivalente del biombo blanco
hospitales. De esta manera se obliga al paciente a mo
una soledad e incomunicacin espantosa".
La ausencia de sufrimientos fsicos deja al paciente
al padecimiento moral y ste es realmente el peligr
acenta en el mdico una clara sensacin de dficit.
dotado nicamente con su bagaje clsico, apto para co
el padecimiento fsico; pero se siente totalmente imp?t
desarmado ante el sufrimiento moral. Observamos asr
principal enga,ado en esta ideologa d~ ocultamie~to
verdad es el mdico. Instrumenta, a traves de la toxico
su separacin del paciente, a tpenudo ~uy penosa a c
los vnculos establecidos con el y su dificultad para ad
fracaso de su omnipotencia y la existencia de la muerte.
A este respecto citaremos a Renneker cuando di
cancerologo se adapta a su difcil tarea cuando ha apren
aceptar y a elaborar profundamente su continua expos
verdadero bombardeo de radiaciones que significa su
nente enfrentamiento con la muerte en sus mltiples
!<;sto sucede cuando de alguna manera su propia mo
tiene dimensiones operativas en su esquema concept
vivir". 1 9
Un paciente crnico muy inteligente, internado
hospital deca con respecto a sus mdicos "es neces
desespe~nzarlos porque si no se alejan y se desinteresan
Con esta ideologa mdica subyacente que, como
!.ampoco pasa inadvertida para los pacientes, aceptar l
('S aceptar el propio lmite de las pO,sibilidades cura.
mdico utiliza a menudo la tecnologa como mecam
knsivo para deshumanizar su pensamiento, pero sta

,,11

162

porque l sigue siendo humano y por ende mortal y toda ~; ,,,.1 01' ". ,111,' de la morfina, el conflicto del mdico
prohibicin de pensar profundamente en su paciente se acom- ~
iHd'IO'II':;lo
al problema del paciente. Un mdico del
p~a casi insensiblemente de un no poder sentir y pensar en s';
,..1,,1 (IOrno un paciente grave le contest a su pr~nta
.
do"
1no
mismo.
1
". , .1110se sen tla, con un seco " agomzan
o.
No decir la verdad, sino mentir magnnimamente, es se-,'
1,,1.
que el otro supiera, se angusti muchsimo y el
guir una poltica de avestruz donde el mdico, confundido i
tlll'O
que le qued fue el engao. Pero reconoci que
con el paciente, niega su propia muerte o, diferencindolo de
,'''1 p"rque no resisti el impacto.
s mismo, se muestra incapaz de atender a quien ya no sabr.
e )I.ras veces el hacer oallar al paciente adquiere cara
curar. Pero decirla, sin preocuparse de lo que despierta en el
un ms serias., Una paciente de 31 aos concurri
paciente y sus familiares, en el fondo significa lo mismo. ';;, .t, 1I0liotros para psicoanalizarse. Dijo abiertamente "q
Porque as el mdico se desidentifica violentamente del enfer- "
tratamiento porque ha sido operada hace un a
mo. No quiere saber lo que ste siente frente a una muerte tal .~ , "Il",'r. Inmediatamente explica que desde hace aos es
vez cercana, porque l est del otro lado: l es el sano y es'i1
" ,,,. marido. Ella tiene tres hijos chicos y no puede
-;4 ,:;1.1 doble situacin, quiere tener paz con su concie
mdico y puede seguir negando as su propia mortalidad.
Esta ideologa mdica del todo o nada se intrinca con
1/.-:;1I1I.a
fcil de entender que frente al riesgo del cnc
dos planteos: ayudar a bien morir es tarea mdica? y ade-tj'
'1'1H'n~solucionar su conflicto anmico. El marido, apoy
ms, qu es ayudar a bien morir? Es evidente que la morfina~:
"11
\,1 mdico clnico, obliga a la paciente a abandon
es tcitamente, en muchos casos, el arma apropiada, pero \1
1':,H'oanlisisrecin iniciado. De este modo le tapan la b
paradojalmente lo es ms para aquellos que no consideran '1
II:;\an del psicoanalista, una metstasis de columna term
como su' tarea ayudar a bien morir.
I >i blema. As se configura una alianza hecha; no para
La toxicomana es una defensa de ansiedades psicticas
l., verdad a la paciente, sino para ocultrsela a ellos mism
de corte muy melanclico, imponiendo una actitud manaca
Qu consecuencias sociales y mdicas tiene este
que desgasta al Yo, ya que hay que tener fuerza para instaurar
";Ira la paciente implicaba no poder salir de la men
una mana y una drogadiccin. Por eso es vox populi que la
1, ,!:rar el perdn. Para el marido se dio la posibilid
morfina significa una forma sutil de eutanasia mdica ya que
,(lizar la incomunicacin impuesta a su mujer como v
su uso precipita la muerte del paciente. No queremos, con
,., su venganza y al mdico clnico como instrumento d
eso, negar la necesidad de la morfina en muchos casos, pero s
!\s, esta muerte se transforma en un crimen que c
advertir contra su uso indiscriminado. Existen adems pacienIlIarido de culpa y que le dificultar sobrevivir y educar
tes que no la aceptan como solucin. Nosotros conocimos
:;ns tres hijos. Lo ocurrido configura un background
f
personalmente ms de un caso que rechazaron la droga o slo
~'Ieito, donde tres hijos se educan con estos padres y
la pidieron en un momento determinado. Podemos citar tamfuturo que ellos les pueden ofrecer.
La verdad diagnstica no implica tcitamente un
bin a Freud como ejemplo.
:;idad de informacin explcita, dejando al paciente
Una paciente que uno de nosotros trat psicoterpicat.unilia desesperados y solos con esa verdad. Se puede
mente durante la evolucin de un cncer diseminado deca que
IIH'ntar y dosificar para que vaya surgiendo en la me
no quera que le dieran la inyeccin porque sta le embotaba
que puede ser tolerada. Esa verdad diagnstica se va im
la cabeza y ella quera tenerla libre para pensar. Pensar era su
do por s sola y no como hecho aislado y detonan
mayor aliado y pensando logr reconciliarse con ciertos familH'cesita ser informado a lo verdugo. La negacin de. la
liares, sentirse mejor, comunicarse y solucionar situaciones
omporta una variable que puede cambiar el campo e
crticas postergadas en su vida.
(It' la enfermedad.
Iltl

It'

.!

,,,

,l!o

'l"lI'n-

..

164

....

_._-

..

_-----~~..;...

"'N"I*lI"''U"U~.;i;l~'H,."<4

La postura de aceptar la verdad como una situacin


~dica y absorberla en la relacin mdico-paciente no es una va-.
nable expl.~siva que tiende a negar que ese evento se produzca;'
es la solucin ?atural. Esto ~o implica una informacin cruda y t
brutal que deja solo al paciente y termina su relacin con el i
mdico, sino una postura mdico-humanista.
Hay mdicos que:
saben ayudar comprensivamente
al enfermo aun en un evento
tan difcil.
Hasta ahora hemos subrayado la dificultad del mdico de
adaptarse a cada paciente. Evidentemente
hay enfermos que;
piden y otros que no resisten la verdad", Pudimos observar en .
los grupos que hay que profundizar ms en la postura "engao o verdad" generalmente apriorstica del mdico para que
l pueda adaptarse mejor al paciente, al entender los propios "
conflictos subyacentes. En un grupo se produjo una situacin:
muy tensa cuando chocaron dos representantes de opiniones
totalmente
opuestas: uno que nunca dira la verdad y otro ,
que la dira siempre. Dado que la discusin frontal general- 4,
mente no sirve para aclarar posiciones, propusimos un sociodrama. Alternativamente,
el Dr. A., representante del engao
piadoso, y el Dr. B., defensor de la verdad absoluta, tomaron
el papel del mdico que informa a su manera al otro, transformado en paciente. As result m uy clara la necesidad de
tomar en cuenta la interaccin en la pareja mdico-paciente.
De poco le sirvi al Dr. A querer convencer a su paciente (el
Dr. B.) que no tena cncer, que no estaba tan grave, cuando
ste le exiga la verdad perentoriamente.
A su vez el Dr. B.,
en papel de mdico, no pudo transmitir sin brutalidad a su
enfermo (el Dr. A.) la verdad, ya que ste se negaba dramticamente a aceptarla. Este role playing result de mucha utilidad, ya que convenca vivencialmente a los dos representantes
de ideologas opuestas y al resto del grupo, de la inutilidad v
de lo inhumano de los esquemas absolutos.
Ya vimos varias causas subyacentes a estos esquemas.
Analizaremos ahora una ms, de carcter mstico, si nos per.J

* En un captulo de este libro (Mari e Langer: "El miedo a la muerte")


se ilustra con ejemplos cmo distintas personalidades exigen distintas
respuestas y cmo segn cada enfermo y todo su contexto la verdad o la
no-informacin resulta adecuada.
166

la emergencia de la palabra sacrilegio asociada al dec


Esta surgi en primer instancia como rechazo hac
I',lIolgico como actitud investigadora, que en este terreno
\'l\lIdo como profanacin.
En segunda instancia se repeta en el grupo cuando
.r, los mdicos cont cmo l era visto como un sacrlego
I'W:untar a una familia que quera sacar a un paciente
''':;pital, si ste saba la verdad.
Parece que el canceroso es sent~do inc~nscientemente
,1 gmpo familiar y aun por otros mas amp~lOs c,o~o el ele
1';11<1 el sacrificio.
De acuerdo con la creencia mstica de v
\;, enfermedad incurable un castigo divino, el cncer s
,onvertido en la enfermedad sagrada y el canceroso
,"ivo emisario en el sentido bblico de la palabra. Deb
I'ntender as el rechazo de comunicar la verdad a la vc
'OI:no si el conocimiento
de sta mancillara la pureza
';;Icrificio. La muerte del otro aplaca a los dioses. Esta fan
Illconsciente es vivida por todo el grupo familiar incluyend
I,aciente.
,
Creemos ver en ella restos de ritos barbaros, q
;liltropologa cultural desentierra y desenmascara en div
.c.peotos de nuestra civilizacin.
Muchas veces pudimos observar en esta "ignorancia
v"rdad" una extraa resignacin del paciente, f<?men~
"ompartida por los m~dico.s. y ~~iliares.
~a rasignacro
stos proviene de una IdentlflcaclOn masoquista con el s
,'ado. A travs de la enfermedad hay expiacion de prof
ulpas individuales Y colectivas. Esto, nos expl.lca la rara
1 .acencia del grupo familiar y del nuc,leo SOCIal?~l. pac
1':\ que va a morir se "depura"
a traves del sacrificio
'Illpas y de las de los dems, y se u!le en su mente co
bjetos inconscientes. Los que sobrevven qued~ c?mo
:;Itarios del cuerpo y de la culpa que esta fantasa mcon
l.,' sentida como el "sacrificio
del otro", involucra. Este
11l~:onsciente se realiza a travs de la disociacin me~te-cu
Para que se pueda cumplir el sacrific.io, ~l ~,acleIl:
'lIle morir incomunicado. El muro de la disociacton e lO
"icacin sirve para que el enfermo tome ,su parte y la
'"ms sin devolverles la carga a ellos. ASI se va a mante

1" "

.".

l.u].

men expiatorio como pilar, pero que convertir, a la larga, a


los sobrevivientes en futuras vctimas.
;,
El inconsciente m-antiene en su lejano centro la idea de
u~a d~osa brbara y venga~ora. Encont~os
es~ ~iyinidad
pnrnana representada en casi todas las religiones primitivas. El ~
ritual del sacrificio tiene diversos tabes. En nuestro tema unot
de ellos consiste en no nombrar la palabra cncer, que pasa ar
ser tan sacrlega como lo eran las palabras sfilis, lepra y en cierto sentido tuberculosis, en otros tiempos. Varias veces ya ~
destacamos las similitudes de estas enfermedades trgicas. Tie- :#
nen tambin en comn el ataque infiltrante y destructor ali
esquema corporal y se asocian con la muerte en vida de partes .~.
importantes del cuerpo. Tienden a una injuria a la identidad }
corporal y se equiparan inconscientemente con el poder corro-- ~
sivo de los sentimientos de culpa por placeres fsicos prohibidos.
El mdico parece ser Supremo Sacerdote de ese culto de
sacrificio que exige una organizacin adecuada de la familia y
una preparacin del enfermo, basada en la ignorancia consciente de la cercana de la muerte.
Se imponen dos posibles caminos al que va a morir. Hay
quienes estn capacitados para utilizar las fuerzas vitales que
les quedan, en el amor a los que 'quieren, sean ellos personas, ~
ideas o la humanidad,para
perdurar y perpetuarse en la vida ,~.
que contina y no aniquilarse en la muerte. Y hay otros que '
intentan disponer de todas sus fuerzas para ellos mismos. Esta
erotizacin narcisstica los lleva a un extrao reencuentro con
sus objetos primarios. Segn los sentimientos que prevalezcan
en el vnculo con stos (amor u odio) la muerte ser esperada
como un final idealizado, rodeado de un clima mstico, o
como expiacin y castigo terrorfico.
Estos mecanismos coexisten en diferentes proporciones
en cada muerte, pero se ponen con ms claridad en evidencia
en las provocadas por cncer. y el engao, tan frecuentemente
utilizado en esta enfermedad, favorece la vivencia de sacrificio
y expiacin. Es la morfina de los vnculos con los seres
queridos. Estos rechazan la verdad, porque no es fcil comunicarse con alguien que va a morir. El medio a menudo recibe
sus mensajes, paranoide o fbicamente, por miedo al castigo o

As se impide o dificulta a menudo una comuni


1"'llllina, aunque el enfermo no la teme, sino que la des
'''' le reconoce ms la posibilidad de querer, los sanos s
d,lIl con el amor y la 'vida, dejando al enfermo nicame
,iI-!;lroccin y la muerte, para que no se mezclen. Por
1" ,sibilidad de comunicacin del enfermo canceroso no
dc' nicamente de lo que l pueda dar, sino tambin de
los dems estn dispuestos a recibir y devolver. Tambi
,'so sus llamadas de amor suelen ser tmidas y recelosa
"Ir estos mensajes dbiles que, segn nuestra experienci
-has veces vienen en cdigo, el ambiente familiar y el
deben ser fuertes y dispuestos. Resulta muy fcil silen
"parte de encontrar estos mensajes codificados en m
conductas del paciente, aparecen, a veces, con suma niti
sus sueos. Pero creemos que profundizar ms en este
sobrepasa el marco de nuestro aporte actual.
Mutilacin

Hasta ahora hemos seguido la idea consciente del p


lego y tambin la fantasa inconsciente de muchos m
equiparando cncer a muerte. Pero sabemos, por suerte,
diagnstico del cncer, en un nmero siempre crecie
casos, no significa eso, aun dejando de lado el cncer de
cualquier otra forma fcilmente curable.
El cncer-vida, como lo llamaron en unos de los
exige casi siempre una operacin, ms o menos mu
E:sta en casos favorables puede llevar a la curacin -a
nuestros cancerlogos concordaron en que "el cncer
cura"o, en otros, a una sobrevida ms o menos
accidentada y penosa. Nosotros dejaremos ahora de lad
aspectos, para estudiar la reaccin y los conceptos
,~~dicos de nuestros grupos frente al problema de la
ClOn"
Fue difcil introducir el tema, aunque lo habamo
puesto ya al principio de nuestra primera reunin,
enumeramos los items a tratar. En el grupo no espec
surgi, al principio, proyectado acusatoriamente en u

168

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a1,.;.,l ....

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principalmente
como cirjano vascular. Por eso se prestaba
para sacar el problema de mutilacin fuera de nuestro enfoque. "Sdico"
le dijo uno, "a ustedes les gusta operar".
"Fabricante
de petisos" le dijo otro, "ustedes amputan y les
tiene sin cuidado, amputar 10 centmetros ms arriba o ms
abajo". Como si estuviramos en una reunin no mdica, el
cirujano tuvo que defenderse, explicar los peligros de la gangrena, los dolores que provoca, y describir cmo sus pacientes
amputados se sentan aliviados y se curaban finalmente. Destac tambin el alto precio en tensin y salud que tiene que
pagar el cirujano por su actividad, la que lo obliga a reprimir
todo sentimiento y a actuar impersonalmente.
En la misma sesin un clnico habl finalmente de mutilacin y cncer, pero de manera extraa y manaca. Cont el
siguiente episodio: estando en su consultorio haba odo cmo
un paciente, de manera sumamente altanera y mandona, gritaba a la enfermera, para que no lo hiciera esperar. Cuando pas
al consultorio tuvo tambin una actitud muy antiptica con
l. Con respecto a su enfermedad,
cont que haba sido
tratado durante meses por una lcera en el pene, sin ningn
resultado. El lo revis y encontr un tumor maligno; explic
al paciente, en tono absolutamente
normal, que l no poda
serIe de ayuda y que fuera a ver al Dr. Fulano (cirujano y
cancerlogo).
Todo esto transcurri en apariencia totalmente
dentro del encuadre normal de las relaciones mdico-paciente.
Sin embargo como nos cont el clnico, persona muy sensible
y humana, con una risa angustiada que contagi al grupo,
haba pensado despus: "Te viene bien, por lo bruto y mandaparte que sos, que tengan que cortrtelo ahora".
Creemos que vale la pena detenemos un momento en
este material. Nos muestra cun culpablemente
es vivida la
mutilacin
en -el inconsciente,
aunque a nivel consciente -y'r.c.i9nal corresponde a un acto mdico obligatorio que prolonj~ y.s.alya la vida del paciente. Vemos tambin, de dnde
proviene la culpa: surge del nio que sigue existiendo dentro
del mdico adulto. Este nio, cuando oy cmo el hombre
bruto y fuerte (el paciente) gritaba a la enfermera, se asust y
sinti rabia. Quisiera haberse peleado con este bruto fuerte
que confunde con un rival peligroso. Y '11 descubrir que hay

I~

I
I

..,bre el otro, sintindose a salvo y vengado. Experimenta


situacin emocional que est en total desacuerdo co
.ictitud adulta y profesional.
Mientras que aqu el mdico asumi la fantasa s
ligada a la indicacin m utilato ria , anteriormente el grup
staba dispuesto a cargar con sta, sino que proyectaba
crimen en el cirujano. Creemos, por otra parte, que el tri
pudo hacerse consciente y ser compartido por el grupo
dos se rieron nerviosamente al escuchar la "ancdota"-,
que tambin en este caso el clnico no tena que actuar,
nicamente orientar al paciente, para que otro cumpliera
la consigna de castracin.
Todo eso ocurri en la segunda sesin, en la cua
integrantes del grupo todava no haban adquirido bas
comprensin
como para abordar el tema de otra ma
Recin en la ltima reunin pudimos profundizarlo.
Pero tambin en sta cost mucho abordarIo di
mente. Todos de nuevo se vieron tentados a escaparse
tema. Ya su definicin no era fcil. Qu consideraban
como mutilacin?
En el fondo podra decirse, todo lo q
espantaba hacer, ya sea por vivirlo con mucha culpa
identificarse con la vctima, con angustia de castracin.
trabajo de mutilador a nadie le gusta" constat un ciru
"para poder hacerla, hay que cosificar al paciente",
mutilacin es iatrognica, es un dao hecho por el md
fue una de las definiciones. En otra, ms elaborada
concepto
de mutilacin implic una o ms de estas
caractersticas:
a) se perturba el esquema corporal, b) se
el aspecto fsico externo o e) se daa esencialmente un
cin importante.
Sacar un rgano interno, sin provoc
dao funcional importante y/o definitivo (vescula, bazo
te del estmago) no fue sentido como mutilacin. Pero
de este criterio racional pudo verse que, quien mutila, te
venganza del mutilado. El paciente, privado de un
invisible, no es temido, porque no sabe lo que le hicieron
La experiencia analtica demuestra, sin embargo, l
trario. R. Serebriany15 describe alternativas muy sIgnic
del duelo postergado, en una paciente a la cual hab
extirpada la vescula aos atrs. Pero el mdico comn
tina

170

... '"

),f':'~"

'ltUmIUI"

lograr la restitutio ad integrum, la refiere nicamente a' la '


evitacin del dao visible.
. Todo esto nos hiz<:>,
volver al ~ma que haba surgido ya ~'
vanas veces: la castracin y su diferente sentido para cada;
sexo, tanto con respecto al paciente, como al mdico. Mien-l
tras que para las mdicas del grupo toda castracin tena ;1
gravedad ~ importancia, inclusive la castracin fisiolgica de la
men?paUSla, !a ma)lon~ de los hom~res, ~n u~ principio, nOr
sentI.an la histerectom a como mutilatoria, siempre que la r
matnz. ya hU,biera cumplido su funcin, por ejemplo, cuando'
l~ mtyer habla te~ido varios hijos y tena 35 ms aos. Un '
gm~cologo ase~ro que saba, a travs de una explicacin ;.;
racional ~e 5 mmu~s de ?uracin -"usted seora, no perder ~:
su ~tractIvo ,femenmo, ni su capacidad de placer sexual y ..
nad.le se dara cue.nta de lo que se hizo"- tranquilizar a las
pacientes que tuvieran que someterse a una histerectoma. A
esto contest una ginecloga que no comprenda cmo eso
era posible, si ella a veces no lograba durante todo un ao de
peri~icas conversaciones se~enar a ,una mujer premenopusica.
El di;l~go que se desarrollo a raiz de esta discrepancia fue
~uy util para aclarar para todos que determinado rgano no
tiene solamente un valor estrictamente funcional, sino tambin
afectivo. Se trajo a colacin el trauma que experimenta una
persona operada de la pared. abdominal cuando descubre que
le han quitado el ombligo. "Antes cometamos a veces este
error. Ahora nos cuidamos mucho de conservarlo o reconst~irlo:' ~oment uno de los presentes. "Aunque el ombligo
~lfVa nicamente para juntar la pelusa de la camiseta, es
Importante, porque simboliza el vnculo con la madre" dijo
otro. "Y porque no tener ombligo significa ser distinto de los
dems" aport un tercero. De esta ltima observacin llevamos al concepto importante de identidad, en relacin consigo
mismo y con los dems. Es importante no ser diferente de los
dems +si todos tienen ombligo, uno tambin necesita tenerlo- pero tambin quedar corno uno ha sido, se ha sentido y
diferenciado de los dems hasta ahora.
Todos concordaban en que la amputacin de un miembro era grave, no solamente por la perturbacin funcional,
sino tambin por dejar al paciente diferente y .visblemente

172

dl:,minuido. La sintieron como equivalente de castraci


.-utina. La discusin volvi a los diferentes enfoq
hombres y mujeres tenan al respecto.
De nuevo los mdicos insistieron en la mayor im
Cia que tena para el hombre estar intacto genitalme
sostuvo que, mientras que muchas mujeres acep~b
pldoras anovulatorias sin demasiado recelo, la mayori
hombres, seguramente, se negara a usar las pldoras
ticidas con las cuales se est experimentando actua
Tambin se habl nuevamente de histerectoma, per
un nivel ms profundo, que permiti llegar a una co
importante: como en el problema de "decir la v
paciente", tambin en la,indicacin y el manejo psicol
la histerectoma se tema que tomar en cuenta la s
global. Importaba no solame~te la edad. de la p~c~e
tambin su personalidad, el VInculo afectivo y erotIc.
pareja, su relacin con los hijos y toda la constelaci
liar, junto con la situacin socioeconlJ1ica.
Tambin en el grupo de cancerologos se comen
diferentemente, segn su sexo, el mdico poda en
problema de la histerectoma. En un momento la
secundada por la Dra. S., reproch amargamente a su
masculinos con cunta brutalidad "sincera" solan anu
el hospital la operacin a sus enfe~as. "Se~ora, a u
que vaciarla, no hay nada que hacer era la .f?rmula f
Los integrantes masculinos del grupo admitan habe
muchas veces y que detrs de ella se esconda, si
mdico lo supiera, toda su agresin inconsciente c
mujer.
"
Tambin cuando se discutan los efectos psicol
la mastectoma, las colegas mujeres estaban mucho m
madas sobre la accin traumtica que produca y la m
manejarla. Una mdica, dedicada a la aplicacin de ~
de cobalto, prcticamente combinaba su tarea con pS
y, en muchos casos, con buen resultado. En otros, m
les, haba logrado que sus pacientes aceptaran, slmulta
te con el tratamiento, ayuda psiquitrica. (Todo esto
desde ya, nicamente vlido en casos de mastectomIa
general).
Aparte de lo expuesto hasta ahora, hubo en det

remos por esta causa aunque en forma abreviada.


Dr. A.: "Cncer significa tener que actuar con un sentido
mdico muy concreto y reglamentado por determinados conceptos, actitudes y conocimientos
que nos llevan a tratar de
solucionar el problema, y no con la identificacin
con el
paciente. Si no actuamos desde afuera perdemos las posibilidades de ayudarle."
Dr. B.: "Tiene razn. Cuando ms nos metemos en el
problema del paciente y lo hacemos nuestro, menos posibilidad tenemos de razonar como mdicos y de ser eficaces."
Dr. C.: "Pas por esta etapa. Al principio crea que
cuando ms alejado estuviera del paciente canceroso, y ms
puesto en computadora,
ms til podra serle. Frente a un
tumor de estmago o de cerebro intent transformanne
en
una mquina ciberntica, que acumula datos estadsticos, para
basar en ellos mi actuacin quirrgica, porque crea que iba a
ser ms til al enfermo. Ahora ya no lo creo, porque me he
dado cuenta de que, con la mecanizacin del proceso y el ideal
ciberntica,
uno poda llegar a hacer cualquier barbaridad.
Ustedes oyeron ya de la hemicorporectoma?
"
Dr. D.: "Yo vi dos casos en Estados Unidos. [Si hubieran visto estas caras llenas de angustia y desesperacin!
Nunca me olvidar de ellos."
Nos explicaron que se haba logrado, como gran xito
quirrgico, amputar la mitad inferior del cuerpo y resolver
todos los problemas tcnicos con ano contra natura, orificio
uretral contra natura, etctera. Se puede,adems,
hablar ya de
"curacin"
dado que algunos casos han sobrevivido durante
varios aos.
En relacin con este planteo alguien pregunt si los
enfermos habran sido consultados con anterioridad a la operacin. Le contestaron
que seguramente y ms en Estados
Unidos, donde los criterios al respecto son muy estrictos. Pero
que haba formas de preguntar e informar. Haber conseguido
el consentimiento
del paciente implicaba que ste no haba
entendido bien la situacin y que se haba cometido un grave
abuso de confianza con l.
Resumiendo
la discusin dijo el Dr. C.: "Siento que
encuentro ms medios y ms elementos teraputicos cuando

:':1ciente, que cuando hago de computadora

electrnica."

sobrevida del paciente

Al hablar de hemicorporectoma
y otras operacion
Li,lantes que ya implican un "abuso de confianza" result
que la sobrevida corporal arriesga ser tomada como e
pa! criterio de evaluacin frente a situaciones lmite
criterio, que fue cuestionado con vehemencia por
dos los integrantes del grupo, sera "la vida vale d
modos". La sobrevida corporal aparece as como un c
diametralmente
antagnico, pero sin embargo cohere
profundidad, con la drogadiccin, o sea, la muerte de la
La unin de estos dos enfoques nos dara el siguiente e
fuertemente arraigado en el ejercicio mdico: el de un
te que se mantiene vivo por todos los medios, aun
mentalmente
est drogado, para que no sufra y no
cuenta de que va a morir.
Llegado a esta encrucijada reina la confusin y
ten para el mdico suficientes criterios cientficos para
coherentemente
qu es sobrevida. Esta confusin y
total de parmetros evolutivos incrementa las c0!ld~ct
cionales y desorganizadas que llegan a veces a lmites
mos. Esta situacin de inermidad tampoco es recono
consciente. Su reconocimiento
traera implcito un c
saludable de lmites. Pero cuesta mucho admitirlos.
comienza a trabajar en un terreno altamente patgeno
mdico, para la familia y para el paciente.
,
.
Un mdico nos contaba, por ejemplo, cuanta m
adquiran para l ciertas fantasas de ofrece,rle a su p
afecto de neo de pulmn, su propio pulmon en cam
aparicin consciente y torturante de estas ideas nos
por supuesto, la posibilidad de cun frecuente '!
magnitud existen en forma inconsciente. lfantaslas
i.ipo pueden producir un verdadero acosarmento que
transforma la situacin en intolerable o extrema, tanto
medico como para la familia. Esta intolerancia, produc
il fuerza con que operan los sentimientos
de culpa

174

--.__I.. ...
j!..J!.I

..
.J~I;I

.......
---

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"

q.l

ramiento.
Un mdico, observador sutil de nuestro grupo, nos relat
una situacin muy especial: estaba tratando haca aos a una
paciente joven, de cncer de mama con metstasis en colum- i
na. Se haba empeado en su tratamiento y no haba recursos :1
que no usara. Como la familia de la paciente, especialmente el 1
esposo, le propenda a esta actitud, su empeo se incremen- .1
taba an ms. En el curso de un tratamiento muy traumtico,
un sacerdote, amigo de la familia, al observar sus actitudes, le
interrog sagazmente si l no estara enamorado de la paciente
y por eso haca tanto por ella. El mdico, seriamente impac- ,
tado, se puso a meditar y no rechaz esta sugerencia. Cuando
la paciente muri, l hizo un sndrome doloroso que exigi ell
uso de diversos recursos mdicos, en zonas que correspondan
,1
a lugares donde la paciente tena metstasis muy dolorosas.
El amor, como ltima ofrenda apaciguadora, es una actitud frecuente en la prctica del ejercicio profesional. Un
pediatra amigo nos contaba cmo a veces, frente a un chico
muy enfermo, senta impulsos de acostarse a su lado y protegerlo con su cuerpo. Ejemplos de este tipo sobran en todo el
campo del ejercicio mdico. Un cardilogo, impactado por la
angustia de un paciente con infarto de miocardio, no pudo
separarse del enfermo, Aunque la situacin no era de extrema
gravedad, se qued dos das al lado de l, desempeando
tareas auxiliares de enfermera.
Estas' situaciones son ms objetivas a medida que los
sentimientos de culpa se hacen ms conscientes y la responsabilidad se vuelve ms inmediata, como en el caso de los
cirujanos. Un cirujano del grupo cont que al terminar la
operacin, una paciente hizo un paro cardaco y qued deseerebrada. Su desazn fue tal que qued apresado en la situacin obsesionndose con el cuidado de la enferma. Cuando
sta falleci, su alivio culposo fue tan grande que aprovech
una reunin familiar para embriagarse, aunque jams tomaba
alcohol.
Los ejemplos son abrumadores y no queremos prolongar
SU enumeracin.
Slo citaremos todava la introduccin del
dinero como una nueva variable que complica' la relacin
mdico-paciente. El sentimiento de culpa inconsciente puede

omo, por el contrario, justificar gastos enormes y ?esm


que engendran una culpa adicional. Esto no e~.mas qu
indicio de la falta de ubicacin y de la confusin, l!.n m
del grupo hizo un aporte muy inter~san~ ~n relacIOno
idea de sobrevida y la culpa por el dIa~os~lCo. Destaco
la muerte sbita no da tiempo al diagnostico, ya que
hace siempre retrospectivo, mientras que ,la larga sob
que carga con la cronicidad inviste al diagnstico d
peligrosidad mayor.
.
La sobrevida se convierte fcilmente en una sit
traumtica y acosadora, usada a menudo tambin por
ciente, para llenar de culpa a md~cos y f~iliares. ~n
suele surgir la idea de la eutanasia, no .. solo pa:a, hb
paciente de sus sufrimientos, sino tambin al mdico
familia. Ante la nueva culpa que pueden producir estas
la sobrevida a toda costa se impone a menudo como
forma de soportar la situacin y como. temor al re
melanclico intolerable, si el paciente muneraen estas C
tancias.
Un humanismo compasivo que puede adoptar cont
exaltados, reina a 'veces en estos ambientes familiares ~
mina al mdico. Se expresaba con mucha vehemencia
boca de un mdico del grupo. Este humanismo puede
reaccin exagerada que sirve a conductas poco adec~ad
embargo, la adecuacin del manejo de los pequenos
sintomticos puede resultar una conduc~ muy POSI
ayuda al mdico, a la familia, y al pa~Ie~te. El m
instala al proponer cada vez el restab.lecIrnIento de ot
cin: "Ahora intentaremos que el paciente reaprenda a
solo". "A ver si ya, se sie~ta seora, y~ pue<!e hacer
una peinadora para estar bien arreglada , e~etera. E
queos logros mantienen la esperanza, evitan una
pasiva y ayudan a todos a recuperar fuerzas y a rea
para proseguir este arduo y doloroso proceso de duelo
separacin de la vida.
.
La evaluacin correcta de lo que es sobrevida no
plantearse en trminos apriorsticos o como expre~ione
~:ran confusin. Es urgente incorporar puntos de vISt~
que ayudan a evaluar todo el problema. Este dIa

176

'~I"'UU""':'L..I.!.,i:.u.Ll1.tj:.l)';'Jl'l_,

"

,-, tremas y ante lmites intolerables, cabe preguntarse si uno


los factores que inciden sobre la evolucin de la sobrevida
d.1 paciente no estriba en el clima que toda la situacin
"'Igendra en la familia. Las reacciones del grupo familiar
lrcnta al paciente y la actitud de conduccin o prescindencia
<Id mdico, tienen influencia e importancia. Toda esta situacin debe ser evaluada y comprendida antes de planteamos el
significado de la sobrevida. Si sta no puede ser aceptada por
el rechazo que provoca, es intil pretender darle otro sentido
para el paciente. La sobrevida puede adquirir significado nicamente en un clima de tolerancia y aceptacin que perm ite
al enfermo una reeva!uacin crtica y un balance que en la
jerga analtica se denomina duelo por s mismo". Este duelo
no se efecta a menudo, porque al paciente le resulta difcil o
imposible tolerarlo. Pero tambin fracasa y con ms frecuencia
de lo que podra suponerse, porque la familia lo impide.
La psicoterapia familiar debe ser, en estos casos, previa a
todo otro intento. En resumen, la sobrevida puede plantearse
en forma patolgica, sirviendo a intereses irracionales de la
familia y del mdico o puede ser abordada como un medio
doloroso, pero tambin reconfortante, que ayuda a amigos y
familiares a aceptar su prdida y al paciente, a elaborar la
propia muerte.
En este clima de elaboracin posible cabe preguntarse si
en circunstancias tales no hay una especie de autorregulacin
de la muerte, situacin que queda planteada como hiptesis.
.1.,

Muerte del mdico


Creemos que este tema merece un captulo aparte por la
importancia que adquiri en el decurso de los dos grupos
operativos. La identificacin con el paciente es un prerrequisito de una buena relacin mdico-paciente. Pero esta identificacin que facilita la mejor comprensin del enfermo y de
sus necesidades no debe llegar a un grado tal que el mdico
pierda su identidad y quede atrapado en la situacin del
paciente.

Ptativos del mdico a su ejercicio profesional y tina


de lmites entre l y el enfermo. El cncer, por d
.'I,(~mmuerteque implica, p0n,e a prueba la i~e~tida~ de
.Iico, El mantenimiento de esta es una condicin ?a~lC
'tle l retenga su sentido comn y su viven,cia.de IIml,te
en situaciones extremas. Sin embargo, la perdida de lim
1;1 identificacin exagerada son bastante frecuentes.
Esta situacin se manifest en los grupos a dos n
;t) el nivel concreto de temores hipocondracos del md
su miedo a morir y b) otro temor, mucho mas operat
entralizado, en el miedo a la muerte de la idealizacin
potente "curativa" de s mismo. En ~l rea de b) se ~u
muchas situaciones en las cuales el cancer pesa y gravi
que se pone a prueba el verdadero oficio curativo del m
oue muchas veces no puede serIo en sentido estricto. P
r~dico puede lograrse, aunque no sepa san.ar ~l enferm
un sentido ms amplio, sintomtico, experiencial y. hum
El enfoque humanstico y sintomtico se realiza
acercamiento psiquitrico y psicoterpico. Este abo~da
principio "materno", es visto a ~enudo c<:m~ ~emenmo
opone a una idealizacin mascuhna del eJerCICIOprofes
All; la imagen idealizada es "valiente", no tem~ a la~ue
ya que no se ocupa de los seres vivos y ,angustiados, si
paciente cosificados y transformados en numeras.
El enfermo que est por morir deja de ser persona
('S tratado
come cadver y sus rganos como piezas nec
eas del deporte anatomoclnico. ,
,
Nos relataba un cirujano como transformo ,la oper
de un paciente muy grave que falleci durante la interven
sin transicin alguna, en una necr<?psi~; "De todos mo?
tena que hacerla despus" comento y fue una necropsi
anestesia".
,
Este deporte manaco con apariencia masculma y va
muchas veces impide al mdico reconocer sus temores
obliga a aceptar situaciones extremas,. reviviendo su aC~
como estudiante de medicina que disecaba en el anilte
Tanto en el cadver como en el manejo de las ~iezas n.
sicas o de biopsias aisladas pueden descargarse diversos i
os sdicos de la "personalidad
mdica". Esto provoca
!,

:"':.I

178

--------~
....
-~:JJ'J.i..iJ..-------

'HI1"tI""1J11111<'''''''"

sutiles y oscuros que se transfonnan


en temores hipocon-j
dracos profundos y en gran angustia de muerte. "Los cad-f
veres vestidos de muerto y disfrazados de velorio" era unal,!:
frase de un cirujano que tena una fobia intensa a asistir a>
velorios y entierros y a quien uno de nosotros tuvo oportu-]
nidad de analizar.
~,
Una actitud madura en esta materia mdica se basa en lai
unidad interna y la elaboracin y comprensin. de los lmites
humanos y de las posibilidades curativas. Esta madurez perte-j
nece al mdico despojado de omnipotencia e invulnerablda, ~
que tiene tacto y sentido comn-y sabe discriminarse de su
paciente. No niega el sufrimiento del enfermo ni el propo;
dolor, reteniendo plenamente la capacidad de captar todas las
seales del medio de la familia y del enfermo.
~
En esta lnea de posibilidades radica la verdadera aptitud l;'
reparatoria del mdico. La misma abarca y no. excluye toda la ~
ciencia y la tcnica actual; pero tambin implica la capacidad t
de sentir y sufrir, con lmites y sin confundirse con el pa-]
ciente.
':
Esta capacidad de empata disminuye la coraza anestsica ~
del mdico, moviliza su sentido comn, agiliza y enriquece su;
profesin. Resumiendo:
creemos que el mdico debe tener :.
mecanismos adaptativos que le permitan dscrmnarse. del paciente y del medio y mantener en todo el aparente caos de la
enfermedad, su propia identidad. Pero tendr que hacerlo sin
perder una adecuada dosis de sensibilidad, aun a costa de un
cierto sufrimiento.
Enriqueeer as su quehacer mdico .con
una serie de relaciones humanas, que amplan su campo profesional e instrumentar
su ciencia y su tcnica con sentido';
comn y jerarqua humana.

Evaluacin del grupo y consideraciones

finales

Los dos grupos experimentales


tuvieron un desarrollo
bastante similar. Al principio hubo gran entusiasmo, especialmente cuando tratamos el tema vocacional. Casi todos insistieron en cun importante
era detenerse una vez y mirar
crticamente
el pasado. Tambin destacaron con qu falta de
180

importante,
como es la eleccin de una
til les hubiera sido disponer en ese entonces
,'vllda psicolgica que les hubiera permitido hacer con
1,"" motivos que inconscientemente
haban influido en
'"111.
Sin embargo, tal vez en contraste con estas ma
Ciones, que eran ms bien consecuencia del impacto de
'JIU' resultado
de disconfonnismo
con la carrera elegida
j:;!.aban contentos con su profesin.
En la segunda y tercera sesin faltaron muchos de
flll especializado. En el grupo de cancerlogos la asisten
",('jor, pero las faltas ya se haban materializado previa
M;';s de la mitad de los que haban aceptado la invitac
participar en el grupo, aparentemente
con gran inters
f\lente no concurrieron.
En estas sesiones reinaba un clima de desconfianza.
los estbamos usando como conejos de la India, para
propio provecho y fama?"."
Les devolveramos, el
adecuadamente,
a travs de nuestra publicacin, lo
haban dado? " "No les hara mal descubrir toda una
mtica nueva, sin disponer de tiempo suficiente com
rcsolverla" " Pero estas manifestaciones
coexistieron
mente con un clima de inters y, a veces, de fascinaci
los nuevos descubrimientos.
Nosotros dos compartimos
mente este clima con ellos.
Cerca del final de la ltima sesin pedimos a
grupos que evaluasen crticamente la experiencia. En a
balance era positivo. Se coment cmo fulano o men
haba "humanizado"
en el transcurso del grupo y se
sinceridad y confianza bsica que habamos lograd
entre nosotros. Todos manifestaron
tambin que se
enriquecido
con la experiencia.
Citaremos algunos
tarios,
Dr. F.: "Me ha sido til e interesante enteranne
puntos de vista y los sentimientos de otros colegas
hubiramos podido hablar con tanta franqueza y comp
si no fuera por el grupo. Adems, enteranne de los p
de los otros me oblig a replantear y repensar los mo
Dr. J.: "Se acuerdan cmo el Dr. R. insisti qu
sala de terminales hay que trabajar en equipo, pa
.1"

ision tan

("I:~.n

ramos formado un grupo-equipo, no habramos resistido. Pero,


al hacerlo, pudimos enfocar los problemas sin defendemos
demasiado, ya que con los sentimientos compartidos e intercambiados se vuelven tolerables".
Dr. Z.: "Estas discusiones me abrieron una ventana para
poder mirar afuera, y una apertura para un nuevo enfoque.
Adems, la discusin de si y cmo decir la verdad al paciente
me result especialmente til".
Dra. T.: "La confianza y la sinceridad que surgieron
desde el principio entre nosotros hicieron desaparecer inhibiciones y limitaciones. Unicamente as pudimos llegar a la
definicin clara de muchos aspectos confusos de la prctica
mdica".
Sin embargo, se recalc tambin que los que se fueron
personificaban la crtica al procedimiento del grupo, ya que
no resistieron el enfrentamiento,
en un lapso tan breve, con
problemas tan personales.
Finalmente traemos un ltimo comentario evaluativo.
Dr. L.: "Estas cuatro reuniones nos han causado un
impacto que, a la larga, resultar ventajoso. He recibido mucho. He comprendido,
adems, cun til me sera saber
mucho ms de todo esto y estoy decidido a seguir una
experiencia grupal, sin sentirme avergonzado por necesitasla,
como me hubiera ocurrido antes".
Todo eso pertenece a la evaluacin formal. Pero la necesidad de recibir, sea una formacin o sea una ayuda psicolgica adecuada surga muchas veces implcita o explcitamente
durante el curso de la experiencia. Fue enfocado tanto en
funcin y beneficio del paciente, como del mdico. El ejemplo ms claro ya lo transmitimos. Nos referimos al dilogo en
el cual se aclar que "el paciente se mete dentro de uno"
cuando uno mismo est mal, con tal intensidad que uno
deseara su muerte.
Esta observacin expresa el reconocimiento de la interrelacin entre el estado del mdico y del enfermo. En otras
oportunidades se recalcaba directamente con cun pocos recursos psicolgicos contaba el mdico y que esto lo pertur'iaba a l y perjudicaba al paciente. "No se-puede improvisar
lo que no se ha estudiado y aprendido. Lo grave +dijo el Dr.

obliga a movemos a este nivel en forma intuitiva y, a m


con recursos tan groseros que desperdiciamos el 99 po
de posibilidades de ayudar psicolgicamente al paciente
Cmo se puede remediar esta falta, consecuencia
formacin mdica carente de toda enseanza de psi
psicopatologa y psicoterapia? Existen varios camin
ello. El trabajo en equipo con un psiclogo ofrece un
valiosa al mdico y al enfermo. Ya, a muchas salas
larias concurren psiclogos que se encargan de colabo
el mdico a este nivel. Tambin en la prctica pr
especialmente en casos crnicos la colaboracin del p
puede ser muy til para el mdico. Ambos estudi
enfermo y al grupo familiar, para trazar juntos la es
adecuada, para organizar la sobrevida del paciente.
Sin embargo, este recurso no sirve siempre. Hay
que quieren hacerse cargo globalmente del paciente
enfermos y familiares que, una vez establecida la
transferencial con el mdico tratante, rechazan como
sin la ayuda de un tercero. Temen, adems, que el
se despreocupe al dejar parte de la atencin en otras
especialmente cuando al nivel clnico ya queda po
hacer. A veces tienen razn. Pero hay, adems, cierto
paro y necesidad del paciente que nicamente el m
travs del contacto verbal y fsico, puede calmar. El e
muy grave y, por eso, regresivo, generalmente ya no
slo con interpretaciones y apoyo verbal, sino nece
contacto ms amplio. Este paciente precisa un md
puesto y capacitado psicolgicamente para acompaarl
el final.
En resumen, tanto en inters d ~l paciente, como
propia higiene mental, el mdico neces.ita tener. o
conocimientos psicolgicos, que le permitan man~Jars
neiar a sus enfermos. Dispone, para ello, de una infor
cintfica en constante aumento, sobre la teora y la
de este manejo. Se publican investigaciones y se
ateneos y mesas redondas sobre la relacin mdico-p
Sin embargo, el mejor mtodo para adquirir vivencialm
conocimientos psicolgicos pertinentes consiste en ha
sado por la experiencia de un psicoanlisis personal o

182

------

__

_IIIl

ItIHfMHt'
Hflftut:tlUUllUUI".

&.:~.

dIIIIIHIIHlIHI

creto y completo de la relacin mdico-paciente es impartido


en los grupos Balint (l.c.). Estos se parecen bastante como ya
dijimos, a nuestros grupos de discusin, pero son de tiempo
ilimitado. Semanalmente se renen 8 10 mdicos para discutir, con la ayuda de un coordinador, los casos que les plantean
problemas y donde sienten que algo perturba la relacin mdico-paciente y quita eficacia a ia terapia. Los conocimientos
adquiridos en estos grupos permiten al mdico encontrar su
propio estilo y comprender mejor al paciente y a s mismo.
Hemos llegado al final de nuestra axr-osicion. Queremos
agregar solamente que la experiencia grupal con los clnicos y
cancerlogos ha sido tambin para nosotros de sumo inters y
utilidad. Hemos aprendido mucho. Agradecemos calurosamente a los colegas que participaron en ella y esperamos que
estn satisfechos con el resultado de nuestra labor en comn
que se justificar an ms siendo til para el lector.

2
3

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6
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10
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p()r

el

11r. ISAAC L. LUCHINA

La relacin mdico-paciente, aspecto puramente in


del ejercicio de la profesin mdica hasta hace no
tiempo, con el advenimiento y el desarrollo de las
sociales y psicolgicas, ha adquirido una autonoma
valoracin muy especial. Este subcaptulo del tema
"Relaciones Humanas" tiene adems para la medicin
importancia cada vez ms" creciente. La documentaci
mulada y el estudio objetivo y cientfico de sus dif
aspectos han permitido salir del empirismo y ofrecer
conclusiones. El mdico que siempre la ha utilizado,
no muy explcitamente, con el advenimiento de cierto
pos de investigacin y desarrollo tcnico y el manejo d
los factores que tienen incidencias estadsticas se v
gado y necesitado de jerarquizar y considerar est
tores antes imponderables en otra forma. Esto suce
mltiples campos intrnsecos de la medicina, que y
dejado las neurosis en manos del psicoanlisis. Acaec
ejemplo, cuando la gran incidencia de complicaciones
tricas en la alta ciruga cardiovascular le impusieron al

--------""

----_

...

cuando, estudiando la deprivacin serrsorial, cam po obligado


para el salto astronutico,
comprendi el valor que tena la
estimulacin
sensorial para mantener en correcto funcionamiento el aparato mental y tuvo que transportar estos datos a
la patologa y a la clnica. Esto sucede cuando el campo de la
psicologa institucional le est mostrando al mdico el valor
de la institucin y del manejo institucional
para acortar los
plazos de internacin y mejorar los pronsticos, y esto sucede
cuando una acentuada conciencia social, producto innegable
de nuestra poca, hace nuestras las palabras de Halliday ' que
muestran la responsabilidad
social del mdico como instrumento de un nuevo vector operativo del plan mdico: la
rehabilitacin.
Esta, comprendida
en un sentido amplio que
incluye lo psicolgico y lo social, ofrece al mdico sus ms
altas posibilidades
de desarrollo y valoracin dentro de la
comunidad, al par que le puede significar una enonne fuente
de gratificaciones y autoesti.nacin.
Esta necesidad de un reenfoque a veces drstico de su
ejercido profesional, cabe dentro de las exigencias actuales de
su profesin, pues el desarrollo vertiginoso de nuevos campos
de investigacin cientfica, hace vlidas las palabras del eminente fsico estadounidense
R. Oppenheimer
. Este dice: "Para poder ser consciente y activo en cualquier dominio cientfico un hombre maduro de hoy debe conocer innumerables
temas que no existan cuando l era estudiante. Todo lo Que
debe saber hoy un hombre de cincuenta aos se ha descubierto despus de finalizar l sus estudios".
No quiero prolongar ms esta introduccin.
Iremos al
campo especfico que nos ocupa esta noche y trataremos de
ver, desde el lado mdico, qu importancia
y qu aporte
puede darIe al cancerlogo el conocimiento
de estos factores.
He preferido abarcar en mi plan de exposicin cuatro
aspectos especficos que creo de importancia y que desarrollar en sus rasgos esenciales. Los mismos no pretenden agotar el
tema y slo sirven de introduccin y orientacin.
1) Los factores de la adaptacin
y la patologa
adaptacin del cancerlogo al ejercicio de su tarea.
IHH

de la

macin diagnstica al paciente".


3) La gravitacin de la desadaptacin al ejercicio
sional sobre la vida, la salud y las conductas mdicas.
4) Algunos aportes que la experiencia actual en el
permitan sugerir para corregir estos defectos en la adapt
mdica.

Renneker",
sobre cuyo especfico estudio me baso
al referirse a los cancerologos: "la observacin de la trem
y perturbadora
tarea que en la prctica diaria enfren
cancerlogo
me han hecho sentir un gran respeto p
mismos". Este comienza su tarea joven, lleno de esperan
con muchas ambiciones teraputicas,
y as dotado se
duce en la lucha contra el cncer. En su prctica
confrontado
con toda una gama de situaciones emocio
muy intensas que le exigen una muy correcta y me
ubicacin conceptual. Esta ubicacin no siempre es expl
aun en el caso de serio, no siempre lo es en toda la dime
y profundidad
que le exige la tarea. Esta ubicacin m
frente a la tarea, la podemos considerar como la esencia
adaptacin a ella.
No era preocupacin de la medicina, hasta hace re
mente poco, saber cmo se haca la adaptacin del m
su trabajo. A poco que pensemos nos daremos cuenta e
I:rado juega la vocacin y la personalidad previa en un
portamiento
tan rudo con una problemtica
tan mas
cruda como la que presenta el paciente con cncer. Sin
rios claros- ni orientacin explcita, librados a s mism
veces mal motivados vocacionalmente
y casi sin poder
de todo ello y reconocerlo aun ante s mismos, los m
-ancerologos
se han ubicado como han podido. Alguno
hecho una buena adaptacin que no compromete psicol
mente ni sus conductas ni sus criterios mdicos, as co
:;alud o vida familiar, y otros, en diferente grado
dj[erente proporcin han desarrollado conductas poco a
.l.rs que revelan una mala adaptacin
y que pueden l
Illmprometer diversas reas de su vida y su "quehacer".
Plantearemos
primero la descripcin
de las cond
Iaptativas que se basan en un ajuste que considere la re
1\

(';lIIcer~ en relacin. con una lgica y realista evalu~~~~~nte con:


cancerologo de s mismo y de' las
ibilid d
' por el '
f
l'
post
1 a es que l pued
.
orecer a paciente. Esto se realiza cuando;
a
1) AJusta ~us ~speranzas de xito teraputico a
.
dad de su expenenca y de sus posibilidades.
la real- :
. 2) Aprende a ~ceptar sus fracasos teraputicos sin que se '
r~slenta su personalidad y aparezcan violentas o larvad
.
cienes de corte personal.
as reac-
3) Ha aprendido a aceptar y ha elaborado profund
I
te su con~in~a. exposicin al verdadero bombardeo de rad~~~~
nes que sI%~lflca su permanente enfrentamiento con la muerte
en sus mutIples formas. Esto, en nuestra experiencia sucede I
c,~ando de alguna manera su propia mortalidad tiene dirnen- !
sion operativa en sus esquemas conceptuales del vivir U
exagerada desubicacin frente a esta realidad de la . ~a
existenci
r'
propia
d
a, con ~~ra un. altsimo incremento de la patologa
e ~sta adaptacin, Matices de esta situacin Son en nuestro
S~rtI~ el saber, enfrentar la cronicidad, las mutilaciones
las
a 1 aciones ?e ?rganos, las deformaciones del esquema cdrpora, con cntenos humanos, de amplia evaluacin y no con
conduct~s ,o esquemas reactivos y estereotipados, inactuales y
poco plsticos para cada caso.
4) !la aprendido s~s propias limitaciones y es capaz de .
aceI?tar intensas frustraconss que derivan de poder mantener
re~ls,tamente las esperanzas, luchar por ellas y no verlas realiza as en la pr~porclO~ o en el grado que l deseara.
Convendna amphar un poco lo que creo yo est sintticamente expresado en el punto tres,
He ,teni~o oportunidad
de estudiar este tema am piiamante, e~ mi Tesl,s de Doctorado": All analic diversas conductas
mdcas hospitalarias ~ extrahospitalarias
del mdico con paclent~s graves y moribundos.
La sntesis de parte de mi
estudio la encont~e en la~ .~alabras de un paciente muy agudo
y obse.rvador quien, refmendose
a los mdicos deca "es
nec~sano n~ desesperanzarlos
porque si no se alejan y se
desinteresan . Habla captado sutilmente que la fuerza del
mdico f~ente a la enfermedad y la muerte es limitada, a veces
muy limitada, y que necesitan mantener ellos mismos las
esperanzas en su accin y en sus tratamientos porque si no los

II

190

::2 puede racionalizar en una serie de actitudes:


huida, d
res, falta de entusiasmo, rabia al paciente, para no cit
unas pocas.
Feifels, resumiendo este punto explcitamente,
que es el miedo a la propia muerte lo que interfiere al
en la comprensin de sus pacientes graves y la humana
de confortarlos y despertar sus mejores fuerzas.
Bergman, el genial director de cine sueco, en "C
huye el da" plantea magnficamente
toda la elaboraci
esta angustia de muerte y cmo la misma puede enquist
rigidizarse interfiriendo
la comunicacin con sus pac
con su familia y consigo mismo. Si examinamos toda l
de especialidades mdicas, vemos que posiblemente la ca
loga sea una de las que ms exponen al mdico al man
estas ansiedades, ya que por ahora muerte y cncer va
estrechamente ligadas aunque no indisoluble mente unida
La des adaptacin del cancerlogo se produce centra
te por estar imposibilitado para elaborar situaciones que
traumticas y lo son por no tener operando los adec
instrumentos conceptuales, ya sea por falta de informac
por dficit de la fuerza y la experiencia necesaria, req
para realizar dicha elaboracin Las ms de las veces
factores se dan combinados y el primero es epifenmen
segundo. As planteada la situacin traumtica, se erigen
sos mecanismos mentales que protegen al cancerlogo
perimentar cualquier nuevo estmulo traumtico. Entonc
no funcionan como receptores humanos, amplios, sen
informados, capaces de sentir y ver, sino Que opone
dureza que estereotipa la tarea, la separa de sus cauces
les, disociando al paciente de su enfermedad y oponien
serio obstculo para realizar una experiencia total. El
pensamiento se estrecha y se limita y por ende los c
son cada vez ms limitados y tcnicos. La tecnologa
mecanismo defensivo, usada para deshumanizar el pensam
mdico, es un boomerang cruento que se vuelve con
mdico porque ste sigue siendo humano, y por ende m
l' toda prohibicin
de pensar as de su paciente, se acom
as insensiblemente,
de un pensar y sentir as de s

ostad isticamente en el tercer tema a desarrollar.


el campo directo del ejercicio de la cancerologa
tratar de aclarar mejor algunas de estas fuentes de desadapta- .
cin. Las primitivas ambiciones de xito teraputico
no han:
podido ser confrontadas
internamente
con las posibilidades'
realistas, hay una intensa, profunda y oculta frustracin, que
se niega a una vivencia experimental. El cancerlogo no quiere'
sufrir las expectativas
de la lucha y su posible fracaso C'
limitacin en cada circunstancia. Se refugia entonces insensiblemente en una actitud desesperanza da sin darse cuenta o'
casi sin darse cuenta. Nada internamente lo siente como til y
merecedor de ser realizado por el paciente. Este es va un'
muerto, de manera que cualquier cosa es lgica con l, si total:
es un condenado a muerte. As se justifican diferentes conduc- ",
tas quirrgicas, cuestionables
y muy mutiladoras
o ciertas'
abstinencias, cuando an hay posibilidades quirrgicas de lu- :
chao La indicacin quirrgica no est elaborada, no surge de la
fuerza de una clara experiencia, producto del aval que le da al.
cirujano la evaluacin de todos sus xitos y fracasos, y elabo-]
racin significa all evaluacin cl nco-teraputca-pronstca.
Las conductas son apriorsticas, prejuiciadas, niegan especfica- ;
mente la experiencia, que es la que no est evaluada porque,
incluso se la desea ocultar a s mismo, aunque a veces puede
estar ya en un nivel bastante consciente. Esta posicin limita:
la ampliacin del campo de los juicios y criterios experiencia- .
les. El paciente, que en condicin de enfenno, como lo explicara la doctora Bleger, est' vido de pequeos aportes, de
pequeos indicios o posibilidades, percibe esta actitud mdica
que indispensablemente,
de una manera u otra, se transmite
en sus conductas
y en su relacin con sus pacientes. El
paciente no es 'capaz de interpretar eso como postura general
del mdico,
sino que lo interpreta como una posicin para
con su caso, lo que incrementa su desesperanza.
De esta manera, pequeas y a veces no ~aTl pequeas
posibilidades. de xito en sus diferentes aspectos y matices,
son escoto~lzad~s .al paciente y ste est ms desesperanzado
que el propio mdico. Este para defenderse a s mismo, neg
a su paciente las partculas de esperanza que deba o poda
tener. Esta posicin, que en apariencia hace ms fcil la tarea
1IH'III.ar(

En

!
I

1!l2

,.;ol'unda que el pacient.e, en un gran porcentaje dc


'pliere y necesita, aunque no siempre la exprese, es de b
,I; de ayuda y libre comunicacin
con los dems, mi
l' le el cirujanc
en estos casos trata de precaverse
lO!l1unicacin con las expectativas hum anas qUE' su pa
1" me en l y que significan pan! l una carga dem
III'sada e irreparable. Por eso mantiene distancia con di
Ill'canismos y evita as ser herido y daado. Esa dis
uude su incomunicacin
con el paciente.
La discusin de este aspecto nos abre al segundo
di' nuestro plan de exposicin, o sea la informacin diag
,';; o el tema de la comunicacin de la verdad y tambi
.ntroduce en la exposicin de la doctora Langer sobre
",;icolgica a pacientes en tan grave trance. Creo au~ la
Ili(Sobjetiva de plantear el tema es citando el trabajo d
",;ladstico de Kelly y Freysen? entre otros, quienes enc
ro n que
87 por ciento de pacientes cancerosos y 9
icnto no cancerosos, deseaban ser informados adecuadam
icerca de su enfermedad. Esto contradeca, 'segn opini
'os mismos autores, ciertos criterios mdicos usuales qu
1;1l1 en lo posible
de no comprometerse
o no tocar el
I';ste temor no es tanto a la palabra cncer, sino, lgica
" su contenido
(mutilacin, muerte, etc.), pues cuan
tumor es de piel o fcilmente extirpable,
el mdico in
.in dificultad su diagnstico al paciente. Segn Fitts y
lin7, en la poblacin mdica de Filadelfia, un 94 por
de dermatlogos revela a sus pacientes el diagnstico d
<''f, mientras
que slo un 41 por ciento de cirujanos y
iento del clnicos lo hace. Judd Marmor, profesor de P
uia de la Universidad de California, al analizar las cau
";;La divergencia, dice que una de ellas es la poca inform
I,siquitrica del mdico. Marmor cree que el cancerologo
iternista temen que decirle al paciente la verdad p
i.rovocar una alta incidencia de suicidios. Littin y ~.i!me
1:1 Mayo Clnic, hicieron
este trabajo en una revl~,lOn
I:l!tores etiologicos del suicidio en una gran poblacin d
"" nlazo de setenta aos y encontraron
que sola?1en
':ISO'
sobre muchos centenares, tena directa relacin
,11;lgnstico de cncer.
<

<

lo sorprende, pero la confirmacin diagnstica;


examen ya lo encuentra preparado y,
auuque su shock inicial pueda ser muy intenso, las capacida-,
des mentales de adaptacin son mltiples y de alguna manera
finalmente se encuentra una cierta adaptacin. La existencia
de esa adaptacin, quiz no prevista por el mdico, habla de.
la subestimacin de ste de las verdaderas fuerzas mentales del,
hombre. Esta adaptacin, hecha de una mezcla de dosis de
esperanza con otras de aceptacin y elaboracin de muchas '1
realidades temidas, se hace a lo largo de un cierto tiempo. Es,
pues necesario, para lograr la elaboracin de lo que podramos ~
llamar la propia muerte, tener una cierta dosis de esperanza"
que va sosteniendo y dando tiempo al aparato mental para ir ]
afrentando
cada vez ms de cerca la realidad temida. No es.
tico ni humano, ni creo yo tampoco, cientficamente
razonable, cerrar las puertas de la esperanza.
Esto se logra no superponiendo
la idea de cncer con j
muerte inevitable. El diagnstico ser de cncer, no de muer- ,
te. A este diagnstico el paciente tiene legalmente derecho. La "
comprensin de su enfennedad con cierta dosis de esperanza, '
puede hacerla ms cooperativo y dispuesto para afrontar di-
versas teraputicas, movilizando todas sus fuerzas positivas y
evitando los aspectos, que no es el caso de documentar ac,
sobre la accin de la desesperanza en la movilizacin de \ los
factores fsicos de defensa. Si se intenta por otra parte ocultar
la verdad a pacientes que la sospechan, se intensifica la desesperanza y la incomunicacin.
El paciente siente que la verdad
es demasiado tremenda y por eso se la ocultan, es decir no
hay esperanza alguna, cuando quiz puede existir cierta dosis
de ella. Sin embargo, es cierto tambin que hay pacientes que
no pueden resistir la verdad. El diagnstico de estos casos, que
son los menos, slo lo podr hacer aquel.mdico experimentado, que no rehya estos pensamientos. Toda experiencia est
hecha de fracasos y equivocaciones
y es posible que ac
tambin se equivoque alguna vez. La .exagerad a negacin o la
absoluta ignorancia del paciente pone alerta al mdico, el cual
debe medir la fuerza de esa negacin o ignorancia y manejar
su caso ayudado por el factor tiempo, que es siempre un
factor que debe ser considerado.
('O

I'S Sil hito

d'SIIl/(',s

dI' un largo

,onfigura un stress que gravita sobre la vida, los hbito


,'ostumbres y la familia del mdico. Este es un tema
vasto que slo tocar muy superficialmente
en el res
Iwmpo que me queda y en los puntos que considero
.nportantes: la salud y las conductas del mdico.
Russek, H. l., en un trabajo presentado en el A
Meeting del American Psychosomatic Society sobre "Em
nal Stress and Coronary Heart Disease on Physiciens", d
Ir que sobre 4.000 mdicos de Estados Unidos investi
-ntre los 40 y 69 aos, la enfermedad coronara era 3
mayor en los clnicos que en los patlogos, ocupando,
scala, en orden de importancia, el segundo lugar los
siologos y el tercero los dermatlogos. Es decir, el stre
tanto mayor cuanto ms los enfrentamientos responsable
la muerte y la cronicidad, etctera. Sonis., en un lib
I';udeba, 1964, sobre Salud, medicina y desarrollo eco
co-social, dice que la enfennedad coronaria es el dob
frecuente en los mdicos generales que entre los sanita
los docentes o los investigadores.
Sobre otros aspectos de la salud del mdico, no
estadisticas concretas y no quiero extenderme, sin em
sospecho que el ndice de otras afecciones psicosomtica
neuroticas, puede tener una incidencia similar a lo que
planteado para la esclerosis coronaria.
Sobre distintos aspectos de las conductas mdicas y
vida del mdico hemos realizado una encuesta en colabor
con el Dr. D'Aiutolo y el socilogo Lic. J. Baln".
encuesta fue llevada a cabo sobre mdicos cardilogos,
cos que por el tipo de especialidad, en cuanto a sus en
mientos frecuentes con la muerte o la cronicidad, com
mismo a las limitaciones teraputicas, pueden ser homolo
a lo!': de una poblacin de cancerlogos. Quiero men
algunos datos que sobre las conductas mdicas nos bri
encuesta, dejar de lado otros aspectos, como la vidafam
etctera, por parecerme altamente significativo mostrar
la postura global del mdico frente a su profesin cond
toda su actividad mdica y, por ende, sus conductas y
rios. El gran porcentaje de mdicos investigados, a pe
I

194

....

_..-.-......O.~~~~

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-::$;_;;".

"

,'llIllilllun,U

cion y docencia. Este inters en la investigacin y en 1/1


docencia es altamente llamativo, pues en la escala las tarea"
asistenciales o especficamente
terapulicas ocupan el tercero
o cuarto lugar. Adems, surge en la encuesta la enonne prefe-:
rencia del mdico por el ejercicio hospitalario, que le perrn ite
satisfacer los aspectos de investigacin y docencia, pero que
no resalta en nuestra encuesta como lugar apreciado por su
aprendizaje pa-a meiorar e incrementar el ejercicio de la tarea.
asistencial, sea privada o no.
Esto sucede en una medicina donde el grueso de las
expectativas econmicas y de ,xito, aunque no muy dscnmnadamente, estn puestas en la asistencia privada. Esto plantea una gran rea de conflicto, que parece centrarse en la
responsabilidad
y los problemas que engendran el ejercicio y
el contacto con el paciente.
Por otra parte, dentro de la tarea asistencial, todo el'
inters est puesto en el diagnstico, mientras que la teraputica es la que menos inters despierta. En suma, la tarea
asistencial privada es asumida con. gran responsabilidad personal, pero con poco inters y slo en consideracin de que es
una cosa inevitable porque hay necesidades econmicas, Todos
estos aspectos se reflejan en una escala de conflicto econmico que. abarca diversas facetas de la problemtica del mdico
para asumirse en el problema de los honorarios. Descubrimos
con esto una cosa que nos result llamativa: en todos los
'.casos encuestados,
aquellos que colocaban en los primeros.
puestos a la asistencia privada, como tarea jerarquizada, tenan;
un bajo ndice de conflicto econmico en su ejercicio profesional.
Cruzamos adems la escala de conflicto econmico con
las vacaciones del mdico, y encontram o., que paradojalmente,
los mdicos que tienen menos inters por la asistencia privada
y ms dificultades para plantearse a s mismos econmicamente, son los que, con exclusin de posibilidades econmicas
reales, ~s se sienten interferidos de sus pacientes para tomarse vacaciones,
Otra de nuestras sorpresas muy llamativas fue cuando
cruzamos los datos de la escala de rehaLilitacin,
o sea los
196

111.{'nO
anator~lco
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la entendan
como .relaclOn telapeu'
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jucllos con escasa o ninguna c~mpre?;:co_paciente o
terio defini
IIH"uico que en la escala de la relacin me
1';1
un lugar alto o sea qu~ ~~a
U~r ~~ general, e
uraputico
sobre aquella, coincida, p
it ntement
. .
h bilit te
oro concomI a
u-na ~n cnteno. re a 11 an
. ma~, 'mdico-paciente
uincacion de la escala de la Ie~aclO~.
habilitante
. comc\,
. dila e on" Un bajo
re
. .
!lIgar bajo,
. criterio
t
n la denicio
1;1 existencia
de dolor
exclusivamen e e
"

.mgina de pecho.
. ndice de re
Todo esto nos m~estra que el b~Jo ndice rehabili
mdico-paciente se relaclO~a con un ~.aJo.do a lo fsico.
\' con un concepto del smtorna rsstnng
tual del m
limitacin, obrando en el esquema. cOl~c.e~ como sn
limina
o desjerarquiza el dato pSICOJd~I~o
. terapeu. tiICO o como 1o gro me
.
.
omo medio
d IC
ostrado
como
En estos ejemplos, creemos haber. lem posicin fr
den ciertos eniteri
enos me,.dicos en especia su 1 postura m
lo psicolgico, en s~.s conduct~s Y ~;o ~~ esquema c
!-,:eneral. La mtroduc.clOn de lo psicol .gI
giliza sus c
tual del mdico ennquece su pensamiento,
~ logros tera
tas, ampla el panorama de las perspe?tva~
del mdico
cos y combate la desesperanz~ c.ron! ica a
inconscientemente,
tanto le perjudica.
rnos aplicabl
Gran parte de lo qu.~ antecede lo ;ree os no exis
sin cambios a la poblacin
de canceroloa 1 '
rnucha diferencia entre car~ilogo.s y ca~cero l~~~~~ en a
En cambio una apreciable diferencia se

por el contrario brinda satisfacciones directas rpidas y precisas, como se ve en muchas especialidades quirrgicas, por
ejemplo la ortopedia.
Si bien, desgraciadamente,
no podemos ofrecer cifras
estadsticas precisas pues nuestra encuesta, que tena proyectado ser mucho ms amplia y abarcar otras especialidades mdicas, tuvo que limitarse por razones econmicas, las conversaciones sostenidas con esos colegas nos permiter.. por lo menos
plantear la hiptesis de la diferencia. Ello adems estara
corroborado por las estadsticas que ya hemos citado: que la
patologa del mdico se relaciona con el stress especfico del
ejercicio profesional, siendo la causa central de este stress las
ansiedades a que este ejercicio obliga.
La forma de introducirse en todo este vasto campo no
puede tener otro punto de partida, creemos, que la autocrtica
del mdico. Sobre la base de una adecuada informacin, que
es en esencia lo que aspiramos brindar esta noche, buscamos
despertar la autocrtica. Estos propsitos podrn ser logrados
o no. En caso de serlo, el instrumento adecuado de la autocrftica es la introspeccin y la revisin de las conductas mdicas,
y esto nos ubica de lleno en el cuarto punto que yo quera
abarcar esta noche, o sea los instrumentos actualmente factibles de ser utilizados para corregir los defectos de la mala
adaptacin del mdico a su ejercicio profesional. La desadaptacin a los malos hbitos mentales del ejercicio profesional. es
una tarea que requiere, primero, el quererla realizar y, se~ndo, tomarse el tiempo para realizarla. En algunos casos la
autocrtica
funciona sola durante el ejercicio profesional, a
travs de frustraciones o fracasos, y lleva al mdico a buscar
mejores niveles de adaptacin.
Pero en una proporcin de
casos no desdeable, esto no sucede as, y toda, la tarea de
autocrtica y revisin est congelada o fracasa.
Esto exige un diagnstico y para hacerla es naturalmente
necesario prestarse a ello. Supongo que algunos mdicos podrn o querrn prestarse a este diagnstico, que en este
perodo puede en gran parte realizarse sin otra ayuda que la
de una adecuada informacin al servicio de una honesta autocrtica. Cuando esto no es posible hay diferentes niveles de
posibilidades que, por supuesto, tambin pueden usarse en los

.s anteriores, como un proceso coadyuvante en este


Estas posibilidades, en orden de lo que yo con
, "1110
ms practicable y til son:
1) El grupo psicolgico, como es realiza,d.o en la
r.rvistock en Londres, en un programa especfico de en
, y aprendizaje
de la Psicologa al mdico. El crea
I",'c(mizador de esta tcnica es el Dr. Balint1o. En
I,criencia constituye la mayor posibilidad.
2) Si en el curso de estos grupos se demostrara
l"nI'undidad de esta desadaptacin m.dica compro?I,e
-riamente la estructura de la personahdad y el eJerCIC
IliOfesin que hace necesaria una teraputica m~ ~~
"lamente entonces ser adecuado plantearse la posibili
1111 a psicoterapia
individual.
Con esto, sin agotar el panorama, creo h.~ber ~n
IIJla revisin en perspectiva del tema de la relacion md
IO'nte en cancerologa,
tal como la vemos nosotros
,11' tualidad.
1,1

11,.:It'.

~'uestionaro
1) Aceptan

algunos enfermos

la muerte como lib


,11' sus sufrimientos?
,
Cada clnico y cada cirujano puede apartar algu
.Ionde valor de alguna manera explcita o, n? los de
v ivir de su paciente. Insensiblemente. el I?!onostI.co. de lo
,,'veros est impregnado de la valorizacion subjetiva qu
,,1 mdico de los deseos de vivir del paciente que se e
"11
toda una serie de imponderables
que movilizan
.u.mera diferente los mecanismos de defensa del cuerpo
1:, noxa agresora.
.
Independientemente
de estas apreciaciones sub.let
'" de gran valor clnico Weissman y Hackett 11 han d
1111
cuadro que denominan Predilection to de~th expresI
'Icfiero no traducir y que expresa en el sentido de los
1111<\
entidad diferente del suicidio como enfermedad pS
,:1,
Es un cuadro que se da en pacientes fsicament
!'I:lves, 110 siempre en edades avanzadas, que no se ~co
'" de ansiedad muy grande ni de un estado depresivo

198

",rl,'. que el menos creyenle?


de vivir y la conviccin de u na m uerte prxima,
Las causas profundas de este cuadro son diversas son:'
:")os limitaremos por supuesto a la contestacin cln
pacientes con situaciones psicolgicas graves, con intensa' sale. :
1.1 pregunta
con exclusin de toda otra consideracin
dad afectiva y para los cuales la m uerte es una solucin'
11wLuracin mental que implica una creencia sobreent
adecuada.
" -xistencia de ciertos mecanismos mentales de defensa
1"1"11('11 obrar '.:0010
barreras muy tiles rara evitar o m
Entonces se dejan morir y aunque mdicament(' haya:
/.. ,1iI~~stia aun en un trance tan difcil como el de la m
recursos no los aprovechan adecuadamente,
no tienen fuerzas'
l . existencia
de idealizaciones y negaciones caracteriza
morales -para seguir viviendo y morir les es ms fcil que vivir. '
u.umente este esquema mental.
2) Puede el mdico como varn, modificar la actitud de ;
Cuadros similares, especialmente
con una ausencia
una paciente, si el mdico coquetea con la paciente?
:
'"I:viccin de la muerte real de uno mismo, se dan e
. Es una pregunta que se puede considerar desde muchos'
ngulos,
1 "das las personas que afrontan el trance de morir. Las ide
,pones, sin embargo, en estos casos pueden no ser tan f
Desde ya el tico, de acuerdo con las normas del jura ..
mento hipocrtico.
,ti tan organizadas como en el caso de una creencia en
Cabe sin embargo plantearse la posibilidad de que
Si profundizamos
las razones de esta pregunta, lo primeuicntalmente
muy maduros, plenos de satisfacciones v
ro ~ue n?,s pregu~t~namos
de ~c.uerdo con lo que nos parece
.utegrados con toda la vida y sus satisfactorias experien
la ll1te~clOn ~~Iflesta
del. mdico que nos interroga sera:
I'llcden afrontar el trance de muerte con realismo y sin
por que el mdico a su paciente (femenina) y no la mdica a
des idealizaciones. Mucho creo que depende en estos l
su paciente (masculino). Creo yo que esta pregunta se entran.
,';[SOS de la edad y de las condiciones
biolgicas; tericam
ea con el sentido mgico que el autor de la pregunta da al
"sto es ms factible en viejos satisfechos que mueren, q
sexo. para l, el masculino y con el sexo de los magos y
hechiceros. J. P. Valabrega en su libro sobre: La relacin
iovenes con vida biolgica y realizaciones vitales por ha
teraputica ,h~ce profundas consideraciones antropolgicas so.
que por causas diversas ven truncadas sus aspiraciones v
bre este tOpICO. Creo que usar los recursos personales de
Mucho cabe por investigar en estas reas todava, pero
orden sexual habla de un fracaso de la valorizacin experimen';1' est planteando
este tema ac, habla de la preocupacin
tal y humana del mdico, de una imposibilidad de poder
mdico por enfrentarlo y no excluirlo dejando que el d
admitir las limitaciones y elaborar los mltiples duelos a que
el azar sean los nicos factores operantes. El moribund
el ejercicio de la profesin obliga y de sustituir la experiencia
un hombre que sufre y en ese sentido cabe considerarlo
y la personalidad por la omnipotencia y el pensamiento mgi:1 cualquier
enfermo; puede morir bien o mal sufriendo
co. Estas conductas mgicas niegan las limitaciones del rnedimenos y est en manos del mdico considerar la posibi
co, fomentan
la omnipotencia
y constituyen
un vicio del
de un menor sufrimiento en este trance.
ejercicio profesional que genera un sentimiento de culpa inconsciente muy grande que va empaando poco a poco las
conductas profesionales y la vida privada del mdico.
Creo adems que es una pregunta muy interesante, muy
actu~l ':j muy valiente y que constituye un secreto del gabinete mdico un poco al estilo de los secretos de alcoba.
En mi sentir, discutir honestamente
este tema as como
much?s. otros tabes lapidarios del ejercicio profesional, sera
muy til y provechoso.
1)

200

...

,--

..

,'----.--....-

.. ------

iIIIIIIIIIj' "iIIIII'iIIIIIP

-f'..---------

....

UU.1Q...U

1 HALLIDAY,
J. L.: Medicina psicosocial
Eurleba '962
2 OPPENHEIMER
,.
."Planeta",
1964.
' R'., H a comenzado
la .,era cienti{ica.

2,

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"P
h
',,'"RE'
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A
.
.' I. LO' . La. angu ,.,.
stia de muerte en el infarto de miocardio.
T .a.. d d e .
us implicacones
elllllCas, psicolgicas y psiquitricas
t~rado presentada
a la Facultad
de Ciencias Mdi~as e~~s B:eno .
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~;~neralidades e introduccin al problema

;~~;~s
:it~

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11
12

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Press lnc. N. York, 1957.
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VALABRE'-:! A J p. L a relation
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..
.,Malade
,. ,. et Md
r t .
therapeutique.
.
Pan s, 1962.
eCln
Flammarion,
t

O'

Los distintos aspectos y grados de conocimiento


persona puede tener de la existencia operativa dentro
una enfermedad, en especial en el caso de sospecha de
-onfguran
el tema a desarrollar en este captulo. Este r
miento transforma a esa persona en un enfermo y
este reconocimiento que se va a basar toda posibi
.iccion teraputica ulterior.
El auditorio a quien va dirigida esta clase es mdi
El encuadre que har del problema pretende ser
Cemente mdico. Esto me obviar un enfoque his
1"f1oseolgicoque colocara al tema en el campo de la
v de la teora general del conocimiento. Pero, aun d
campo mdico, no es fcil ubicarse.
Con un enfoque mdico habitual ubicara el
('entro del diagnstico Y podra estar dando una
semiologa o semiotcnica que hara por ejemplo a
del interrogatorio del paciente. Pero yo pretendo un p
de mi exposicin.
Pretendo entonces reerirme a las formas cl
diagnstico, apuntando hacia el di:J.gnstico precoz
nstico? Bueno, si se quiere, s. Busco evidenteme
pero con un espritu y una concepcin terico-prc
opere dentro de los viejos y muy respetados moldes
clsicos, los conceptos psicolgicos y sociales que a
m<;l~ tcnico restrictivo del ejercicio profesional a
mdico.

Mi exposicin pretende mostrar tambin, qu


da y qu proyeccin sobre el "conocimiento" de la
dad tiene en el enfermo la presencia y la accin de

':' Transcripcin
de una clase dictada en el Curso para Graduad
pia Cancerologiae",
dirigido
por el Prof', Dr. Jos Schave
Facultad de Medicina de Bs, As., en 1967.

202

mos considerando, los diferentes elementos que intervienen en


la concientizacin
de las alarmas corporales, transfonnndolas
en sntomas. Estas pueden ser sensaciones-endopsiquicas
Como.
el dolor, u otras molestias subjetivas diversas, o pueden corresponder a otras percepciones aparentemente
ms objetivas, como ser el reconocimiento
de un bultoma o tumoracin.
Esta separacin es terica pues, Como se ver, no se.
puede separar desde este ngulo de anlisis del problema el"
significado de la enfermedad en s del de sus sntomas. El;
paciente no puede concebir el sntoma aislndolo de la idea;
que l tenga de su enfermedad.
Con esta introduccin creo suficientemente explicitada la;
justificacin de la inclusin de este tema as como su irnpor-j
tancia. Pasar ahora a su desarrollo.
'
La enfermedad

y el enfermo

La enfermedad, como hecho antomo-patolgico


es anterior al hombre y a su organizacin mental como tal.
En animales antediluvianos
ya se encontraron
restos de
procesos inflamatorios bien netos.
Primitivamente
un hombre no se diferenciaba mucho del
animal y en ese sentido tena que luchar solo y como poda
con sus dolencias fsicas, escondindose adems m uchas veces
para evitar ser devorado y m urindose solo y sin que existiera
ningn ceremonial con su cuerpo.
La enfermedad como evento discriminado por el hombre
como hecho en s, implica una organizacin mental mnima
que involucra un mnimo de reconocimiento
de lo psicolgico
y lo social.
Cuando el hombre comenz a ocuparse del "otro", individualizando
en ste algo que lo daaba, apareci primaria- .
mente el hechicero o chamn, precursor del mdico. Este "
comienzo de importancia del "otro", discriminando al "otro"
por un lado y al dao o enfermedad por otra parte, parece ser
concomitante
con la individualizacin de la m uerte, el reconocimiento histrico de los ceremoniales fnebres y la aparicin
del animismo.
204

"d
11'('(' .atible de accin teraputica
cuan o e,1 h om bre
rl~,se
' 'Pf rmo y busca ayuda para curarse o cuando, VIVI
, " en e con sus semejantes, Impone
imnone Ia
"'(Itacto
la avud:
ayu a d e lo,s d
1I.ivs de su desvalimien~o.
,
Vista desde este angula, la enfenne,d~d, adems
"
anatomoftsiolgico
y anatomopatologico,
es un
1" ,(10,
, 1
'al
te sicolgico y SOCla~,
,':;('nc~l mf~~cas~ de .difsrentes
tcnicas mentales prop
, ~
.
s instauradas en forma tumultu
, .iracter defensivo, a v~~e
si no de la enfermedad en s
I'lolenta, q,:,-e.~orn~ kles de la personalidad para recon
I.'spuestas imcia es ~neralmente
sucede antes que el e
-uferma, eS,I? que g
d
'd' a El reconocimiento
I"teda . mo~llZarde/apaJe~e:
~~e'nciales para poder
,.,nllunlcaClon
l' ,
da que cure o a ivie.
.h-sde ~fuera una ayu
edad desde este ngulo adqui
Viendo la enferm
.
'1"
eventual
,"
importancia el ed
estudio
pSICOogico, y
1I1,lxlma.
d
p:;iCOSOClal,d~, la enfenn
ible "e con este enfoque no
Es tambin comprensi
e qu
h ho en s
~
ed d aislada como
ec
,
1,' tanto ,~a enrerm
a. ar el hombre en un estado
""nfenno
o, l?ara ,precIS f'
"No
nos interesa ta
lit' se denomma
el en ermo .
'~IIdad nosolgica cuanto el ser que la padece.
c:

sr:::

Autonoma.

Desarrollo.

Maduracin.

Comunidad.

Famili

,
el hombre se integra y madu
E? la medida que iolf icos
psicosociales le pe
1I\l'CanISmOSde defen~ b ~ ~ ., y e forman la base
una individuacin
y diferenciacin
qu

.urtonom a,
,
ona es directamente
La autonoma
de una pers
,,'
. d' id alizacin y diferenciacion.
ional a su m IVI u
.
debil o a veces casi inex
Cuando la autonorrua es e I

it d del aparato mental (e


, Autonoma: llamamos asi a la ap ti u
p'IOS situaciones de
d IY ) d
anejar con recursos pro.
",,,nte
o
.
d en tr o de un margen prude
"onsigo emismo
oe m
con el exter ior
"densidad

del conflicto.

solo no puede ha'


,e
se agan cargo de lo que '1
elementales,
cer, aunque se trate a veces de funcion:s
Todo hombre viviendo en u
.>
~uy maduro y diferenciado de na comunidad, aunque est
tiene en potencia rudirn t',
be delegar funciones que e'l
t .
en ana por eJ
l'
.
ruir una casa, aunque ten a u
, emp o: SI quiere consbusca un arquitecto o si gest ndrudlmento de conocimiento
busca
. 'doICO, aunque
' tengaanado enfermo
q ,
.,
u!l me
t
'\llere
curarse."
cion medica, Este tipo de de
en r? su propia preconcepque consideramos madura y a:endencla
es una dependencia:
que vive en sociedad,
ecuada para el hombre adulto'
Los casos de relaciones si bi ,
humanos son relativamente fcil~s ~otJ~s en grandes grupos;
dad puede por lo m
e
agnostIcar y la socie- :
fcilmente. '
enos, ponerlos en evidencia bastante'
En cambio, el fracaso o la '
..
autonoma es ms dif' '1 d
instalacin parcial de la
,
. CI e reconoce
d
era en los pequeos grupos hum
r y e poner en evidengrupos humanos ms pro
,
anos, especialmsnu, en los
res.
unanos, como son los grupos familiaComo es bastante exce ' . 1
paciente aislado sino que pCI~na que el mdico vea a un
familiar, no v~os
a perd~;rd o ~ener:1 lo ve en su grupo
nuestra exposicin al h
b e VIsta en este segmento de
tri ,
om re enfermo y
res nctIVo y primario' . el grupo fam
i,
a su grupo ms
am liar.

Aspectos mdico-psicolgicos

del conocimiento

, El conocimiento Que un ho b
' ,
,
razon de varias funciones de su m re pueda adquirir esta en
aparato mental.
~ Relaciones simbiticas:
derivacin del ' "
phca la adhesin y exigencia tcita del
slgmflCado biolgico, que imotro que por especiales situaciones m aparato mental de un individuo a
mente de ser el efector de las exigencl.entadlels se hace cargo inconsciente,
. as e otro.

Entre las mltiples propiedades del Yo figuran el s


realidad y el pensamiento, aspectos centrales de las
,wS involucradas en el acto de conocer.
Para los fines de esta exposicin tratar de esquem
":;/,e problema sin referinne a l exhaustivamente. Exclu
,,1 punto de vista gnoseolgico y vindolo desde un
-minentemente prctico, tratar de darles un esquema o
Vtl de cmo lo ve la psicologa profunda. Usar esque
"t\nceptos de Freud, Melanie Klein y Bion.
Freud ense que frente a la frustracin o sea la p
,1,' un objeto proporcionador
de placer, el aparato
II('ne la posibilidad de crearlo de nuevo alucinatoriamente
I,'creacin interna es la base del pensamiento.
Melanie Klein nos seala que existe un Yo de
II:tcimiento. Este Yo es capaz de incorporar y mane
distintos objetos del mundo externo, incorporndolos
mundo mental. El manejo primario que el nio realiza
"IIjetos internos de acuerdo con las pulsiones que sur
;;IIS fuerzas instintivas configuran diversas fantasas q
.ido denominadas por S. Isaacs "fantasas inconscientes
r.u.tasas primitivas, violentas, desorganizadas muchas
donde las fuerzas de los impulsos se dan con toda viol
.in ningn filtro.
Estas fantasas inconscientes, que preorganizan din
merite todo el mundo interno, sern reflejadas, contrast
"otejadas por toda una organizacin del Yo ms adult
llene a su disposicin diversos elementos que instrume
;:pntido de realidad y lo operativizan, entre ellas, en
I"'rmino, la percepcin. Es de este contraste, de la
IIIl:onsciente proyectada sobre el mundo real que nos
\('eibida por el Yo ms maduro, de donde puede su
(onocimiento ms adecuado y realista, base de nuest
ducta social.
Las posibilidades de aparicin de este conocimien

,1,'

parte ms organizada de la mente donde opera el pensam


a travs de la percepcin est ms en contacto con la
,.,l,erior.
)'0:

'lile

206

.._. __ .

__

.-----

,----

---------"""""""'._----

;1'

":1

h)

La naturaleza del enfenn o donde esta fantasa se va


a reflejar;
.EI grado y fuerza de la organizacin de las funcio-

e)

carcter

y la fuerza de las fantasas inconscientes;

nes del Yo m aduro que recibirn y cotejarn esta


informacin, recibida a travs de la percepcin,
AqU quiero hacer intervenir un importante
concepto de
Bion que participa muy trascendentalmente
en el acto del
conocimiento.
Este concepto es el de reverie.
Esta palabra, que podra ser traducida como un tipo
especial de empata lindando con una ensoacin, es un mecanismo que est en la base de la relacin madre-hijo en perodos muy tempranos y que en nuestro campo la vemos operando como uno de los determinantes de la relacin mdico-paciente.
En esencia este mecanismo opera cuando una persona
desvalida se encuentra a merced de peligrosas fantasas inconscientes que engendran mucha angustia y tiene un Yo cuya
organizacin
y fuerza no alcanza a tener la capacidad de
recodificar, reajustar y discriminar adecuadamente
esos datos;
entonces corre el riesgo de desintegrarse o psicotizarss. El
recurso supremo en ese momento es la proyeccin de esos
peligros sobre la madre o la figura reemplazante que sirve de
depositario y se hace cargo, muchas veces inconscientemente,
de los peligros que el nio le transmite. El depositario se hace
apto para esa funcin a travs de un tipo especial de mecanismo, de recepcin y comunicacin, la mayor parte de las veces
inconsciente.
Lo que se emite y recibe de esta manera se
llama, para Melanie Klein, identificacin proyectiva.
La recepcin y depositacin de los contenidos de esas
identificaciones proyectivas peligrosas y temidas, no puede ser
permanente,
y una madre adecuada debe tratar de devolver
oportunamente
y en medida justa esas fantasas inconscientes.
Esta devolucin, viniendo suavemente y con ternura y amor
de sus manos, pierde el carcter de peligro extremo, imposible
de ser aceptado, y es entonces aceptable por el Yo del nio,
pudindose integrar este conocmonto y alcanzar un nivel de

quece a su vez el conocimient.o,


la realidad que pl~
aceptada y hace al individuo mas fuerte, menos sirnbio
ms autnomo.
,..
La incorporacin y adecuacion. d~ ,la realidad es sm
de una buena autonoma y difere~clacI~n del Yo. ,
Cuando por causa de la e~Isten~Ia de fantasas
. t es mu Y pslgrosas ,. que son imposibles
de ser acep
CIen
.
. d
on la realidad por el Yo maduro, el ento
t
ea ~a as e
.
t'd
'"
rgo definitivamente
de esas realidades erm as,
na~e ca
. bi .
to puede establecer relaciones. SIm ioticas q':l~ pue.
d efi1111itirva s, pudiendo ser tan masiva esa proyeccin
d
d y s.
zacin que el sujeto puede quedar en una epen enca

ma. Este mismo proceso se produce en la. relacin T?


ciente. El paciente puede querer y t;eCesltar d~p~)Slta
sas inconscientes muy temidas por el en el mdico,
su vez puede' quedar, entre otras cosas por f~lt~. de
miento de este proceso, como depositario defmltIv~
fantasas y ser inmovilizado por ellas. Es~a deposita
.
'1'izac 1'0' n de fantasas inconscientes .peligrosas en
mmOVI
co constituye un rea de estudio muy Importante en
hace al conocimiento d~ 'la enfermedad por p~rt~ del e
Esta situacin no puede dejarse al azar. El mdico, qu
no est puesto all, y tiene que resolver .de alguna
qu~ Se tratar que sea lo ms adecuada posible para el
te para su familia y para l mismo, el proces~ que
d;ndo de hecho entre l y su paciente. Es aSI com
evaluar' 10) qu grado de conocimiento puede tolerar
tir su ~aciente; 20) cunto conocimiento tiene q~e p~e
mantener
l y 3(?} lo que significa ser. depOSItarIO
conocimiento
o una verdad ante el paciente y s~
Solamente as se le harn comprensibles muchas a~tItu
paciente y de la familia, que de otra manera podran
le incomprensibles.

208

...

_----_ ..._-.:

__ .........................

lIIII

inconsciente vinculada al cncer. La organizacin de la enfermedad. Cmo llega el paciente al mdico


Es muy difcil separar en sus etapas iniciales la percepcin de los sntomas de sus posibilidades de organizacin
mental en una fantasa coherente que permita resistir al aparato psquico.
Esa organizacin es la fantasa de curacin. Me voy a
explicar.
En una mente muy poco organizada, por ejemplo la de
un nio de pecho, se comprende fcilmente que toda una
gama de sensaciones corporales molestas o displacenteras no
puedan ser discriminadas, y menos pensadas y comunicadas; el
nio siente un displacer y llora y la madre capta y discrimina
de su llanto si le duele un alfilerazo de los paales, si le
escuece "la cola" por el pis o si simplemente tiene un flato y
es un dolor clico. Su capacidad de reuerie como pensamiento
efector suple lo que al nio le falta.
La intemalizacin por el aparato mental del nio de la
serenidad, tranquilidad y discriminacin que caracterizan a la
buena madre, incorpora al Yo una identificacin, o sea una
imagen de una, buena y serena madre que da confianza y que
es capaz de discriminar y eliminar sin ansiedad los estmulos
mentales displacenteros y ademshacerlo con diferentes matices, a veces hablndole al nio, sonrindole, tranquilizndolo
y desembarazndolo
del estmulo molesto sin pausa y sin
prisa.
El nio incorpora e identifica en su Yo una imagen y
una estructura que calma los estmulos' imperativos de sus
peligrosas y turbulentas fantasas incoriscientes, puestas en
marcha por el estmulo displacentero y. que le 'dan confianza y
seguridad. Aprende entonces rpida y seguramente a reconocer
la estimulacin corporal, a no temerle, a pedir la ayuda
materna o su equivalente en un principio, o a desembarazarse
ms tarde l solo del estmulo displacentero sin temor que
negarlo.
Es decir, que en el Yo pueden estar incorporadas o no
estas identificaciones que dan seguridad y confianza y que
210

*te f'

Lraducir adecuada y coherentemente' los complejos cdig


sus estimulaciones cenestsicas y perceptuales. Esas ident
ciones organizadas estn en la base de las as .llamadas
sas de curacin, que coexisten con las fantasias de enf

dad.
"
. da d
organiza
, Vale decir que, frente a la existencia
fantasas de enfermedad, preconceptos tcitos sobre la
medad donde yacen imgenes muy peligrosas y persecut
para l~ mente, se yerguen fantasas de curac~n basad
precoces identificaciones, que pueden dar segundad J con
za y capacidad para resistir los estmulos, El smtoma
trminos generales se "percibe" cuando el Yo maduro
adentro un mnimo de fantasas curativas como para
soportar esa verdad. Esas fantasas organiza~~ dentro
son las que dan fuerzas al Yo para poder percibir y afron
peligro y ofensa que significa ~1.snt?ma.
En la historia de la medicina SIempre hubo una enf
dad escrita con mayscula. En la antigedad era la le
curarla era uno de los milagros adscriptos a Cristo. En la
Media fue la sfilis y actualmente es el cncer el que
convertido en la enfermedad tab. Es considerada la .en
dad incurable por excelencia, que equivale a m,utIlac
muerte. Las fantasas inconscientes ligadas al cancer
asociadas a impulsos orales muy sdicos" vi~idos c,<;m
monstruoso o que devora desde adentro. La v~cu,laclOn
cncer de estas voraces y destructoras antasas inconsc
asocia el complejo mental que produce la enfermedad
s a profundos sentimientos de culpa.
,
.
El carcter muy universal de estas fantasas, asoci
concepto de incurabilidad de la enfermedad, da a
carcter de castigo divino.
.'
Cuando existe un Yo maduro bien integrado, co
fianza y seguridad, no exis~e una, necesidad a priori de
nar sensaciones y percepciones ligadas a alarmas corp
que se transforman en peligros imposibles de ser sopor
Cuando el Yo no es capaz de soportar estas a
corriendo el riesgo de desintegrarse" una de las form
eliminar el peligro es negarlo y ,est~ no ~ignifica una. for
mentirse, sino una cosa que esta mas alla de la mentira,

discriminacin de las alarrn


a orale: de la no captacin o
La jnent
as corpora es
men e realmente no siente o .
, .
los estmulos y sumida a
d
no capta o no dlsci'lmna
,
menu o en un
it
"
petulante, a veces muy e
bi t
. a Si uacion bizarra V
l'
ncu ier a ruega orn ni t
'
as sensaciones y el riesgo' "'1'
mpo entern ento
enfermedad lo ofende
. e no puede estar enfermo"
la
y es un evento que n
d
'
sus panes,
centralmente
porq
,o
pue e entrar en
1
mirlo.
ue no esta preparado para asu.
Cuando este paciente llega al
'd'
1
situaciones groseras que son
. me. ICO, o hace a travs de
~ le imponen y que evidenJ~~~~o:.lbles
de ser negadas, que
tico muy grave.
ienen un sentido pronsAn as la negacin
d
"
,
do y el enfermo trata pue e eXfIStIr, el smtoma es disociaal'iena d a. N o es un "todo" a su f en ermedad
co m o u na parte
'
Su mente se niega a admitir l:ne e~mo s~no una parte enferma.
la persona. En estos casos la ~lLer~~ ad ~el organismo y de
que se opone a esa inte
.' egacion existe como defensa
individuos desintegrados
::clOn. hSe trata. generalmente
de
dad, y que a lo sumo ~ueden n~er an organizado una identil
ataque a propsito mu
"
~,~ enfermedad como un
aquello"
So'
y restrictivos:
no poder hacer esto o
.
n Incapaces de tener una id
,.'
no tienen una identidad
d t
ea pronostica porque
izad
h
pro uc o de un Yo
co erente qu~ se proyecta al futuro.
organiza o y
id d
En el primer caso la
nacin de las alarmas 'cor cap~cI a de ,p~rcepcin y discrim iposibilidades de previsin para e~ es .max im a, existen incluso
mente ideas de profilaxis o y Pl!be'l~dndmstrument~~e adecuadaEstas
" .
pOSI I 1 a es de curacron.
t~s.as de c~~~~~d:g:u:~~entralizanl
en la existencia de fanbihdades adecuadas de
' que inc uyen y buscan sus posicuadas est la discrimin aYl!?a. Entlre estas posibilidades ade.
acion en a mente o
I
d eseo de dIscriminar una buen fi
' "a
menos, el
tes que pueden concurrir al B: ~gura teraputica. Son pacienfacultativo adecuado
Or
!11edlco y que tratan de ubicar un
una adecuada rece in ga~Izan. su. ,enfermedad
a travs de
rales sin negarlas Pc bvia rgal11z~clOn de sus alarmas corpode un diagnsticoYp' r~covlamente, tienen mayores posibilidades
z y, en general su pr
't'
cuentemente con tod o es t o, es mejor.
.'
onos ICO, conse-

212

corporales y por ende no puede organizar el c


de su enfennedad
pidiendo una ayuda extern
"llfermedad no se discrimina, el hombre est cerrado
comunicacin y se autoadministra
el nico molde de cu
posible que l tiene adentro, con recursos personales pro
;IU tomticos
y,' por supuesto, inferiores en general a l
una mentalidad
o un ambiente mdico pueda proporcio
1,,1 comprensin
de su enfermedad no existe, la confusi
I Jersecusin son mximas y la omnipotencia,
la bizarra
lIegacin son los aspectos centrales de estos pacientes.
Cabe todava otra posibilidad: que, vagamente o
paciente discrimine sus sntomas pero no vaya al mdic
IIn
miedo confesado o no. Evidentemente
en estos c
confianza en los recursos teraputicos, as como la esp
y la seguridad, son mayores que en el caso anterior. El
('S un sentimiento
que se puede discriminar y que en
busca compartirse, por' 10 tanto, aunque quiz ms tarde
pacientes seguramente irn en bsqueda de un mdico.
Generalmente
se valen de un intermediario,
fam
amigo, que conscientemente
o inconscientemente
se ha
go y los deposita en un lugar adecuado.
.ilarrnas
miento

J~

,~.I

Importancia
de la existencia de una entidad cohere
organizada para poder precisar y ubicar un pronstico.
dad o no del pronstico en relacin con la identidad

Hasta aqu hemos desarrollado la idea de un conoc


con un diagnstico.
Hemos mostrado cmo algunos individuos pueden
zar su enfennedad Y reconocer sus sntomas y no negar
Hemos mostrado cmo otros tienen miedo de
aunque su negacin y desorganizacin
no llega para
como para ser incapaces de reconocer la enfermedad
l'f'conocida, hacen de ella un manejo fbico o paranoic
agregan sensaciones hipocondracas.
Por ltimo hemos mostrado cmo algunos pacien
absolutamente
incapaces de admitir sus sntomas, la e
Lo en relacin

,,,,!-~u'seloes cercenar es a gd
ient s se puede dar t.od
'
1
tros grupos e pacten e
"
En osito iones que eXIgen
'a
ma
un ponderacin
,
::;lIna de SI l:lacI
t b r r y elaborar un pron
.. .bre las aptitudes para me a o Iza
1'''1' parte de los pacientes.

1'(l<tcimcon todo esto queremos destacar que en el


I'l'il1ll'r
caso importa un pronstico
porque existe una identidad. La existencia de una identidad implica la organizacin',
coherente de un futuro. El paciente busca y aspira a algo
organizado y coherente y por eso sus sistemas de defensa
estn alerta porque tienen qu defender. Para defender su
identidad deben defender primeramente su cuerpo y su integridad y tener una idea de plazo aproximado de vida, lo que
equivale a tener de alguna manera instrumentada la idea de la
propia muerte.
1';11

.
.
C
dinmico de interrel
Hclacin mdIco-pacIente,.
.amto de la transferencia al
mdico-paciente. Recon~lffile?- del mdico Importanci
",) y de la contratransLerentrC13, del mdic~ para enriq
fa t
que obran a aves
"SLOS
C ores
, te , La enfermedad vista com
..
conocimiento
del pacien
crisis vital

En los pacientes del tI>rcer grupo, la organizacin de la


identidad es pobre, existe una mezcla desorganizada de propsitos y ambiciones parciales, a menudo muy reivindicativas y
vengativas y no existe coherencia interna, ni necesidad, organizada de un plazo de vida. Los propsitos son inmediatos. No
existe administracin de la frustracin. No tienen idea abstracta del tiempo como devenir, simpiemente porque no tienen
insLrumentada la idea de la propia muerte como posibilidad.
Viven como vive un nio, en la inmortalidad y en la absoluta
tirana de impulsos inmediatos que simplemente y por decreto
no pueden ser limitados.

t rav.
~ s

La identidad es algo ms que una suma de Propsitos


aislados, es una rica organizacin coherente que da ms fuerzas para resistir la frustracin, para admitir una 'enfermedad y
aceptar un pronstico.
'
La existencia organizada de una identidad est pues en
directa relacin con las posibilidades de conocimiento.
Cada grupo puede tener acceso a distintos grados de
conocimiento.
Los pacientes del primer grupo con alto grado
de organizacin de su identidad, pueden organizar su en~~rmedad, reconocer sus sntomas y no negarlos. Pueden admitir un

ion.

214

._.d ..~

__

~...-

vicisitudes que hemos de

el paciente llega al m~dl~.


travs de la organizaci
Bsicamente el pacten '/
mdico depositand
:;lIS fantasas de ,enfermedat, e ige ~:;aiabrega
llama co
.'[ un tipo especial de con lanza ,. q a en el detentor del
' fi a que es la con f ianz
d
I,a heteromor
lC ,
a del nio en sus pa r
V la autoridad y que ~s.la con l~nZte adems de recibir u
' El mdic,o, al recibir t!rI. pacIente' de expectativas con
recibe simult~neamente
un ~~~~ deposita en l.
tes o inconscientes que .el pa al' t
el mdico es el deposi
, Al igual que el pSlCoanec~t~~as y fantasas que con
queralo o no, de estas exp mentos mgicos que es la tr
nan una fuerza llena de ele.
al' ta es una fuerza e
lS
rencia La tr ans f e rencia al psicoan
.
lcit
.
".
,di
s im p lCl a.
La, la transferencia al. meall~O ~ que la del psicoanalista,
Esta transferencia,
l~.
. tica pero es im
ser positiva o negativa, neurotica :e P~~sca a' un mdico
ble pedirle a u~ ~r e~f~rmo inedidos. En un grado
reaccione con cntenos log~o~ Yuilibrada y fuerte, trans~
() menor, aun la pers~na mas x ~ctativas muchas veces m
mdico toda un~ se~e de e p ue buscan efectuaciones
cientes que son lfl'a~lOnales ~d ~ o es el vehculo por
cas. La transferen~la. al me. lCte d enfermedad y de
transitan las fantasas mconscien
s e
Lo,

La enfermedad, en estos casos, es un lmite que no es


absorbido por una identidad. Existe slo un cmulo difuso de.
propsitos ms o menos inmediatos o imperativos. Las posibilidades de admitir la frustracin Son muy pobres. La desesperacin, la rabia y la impotencia tienen un umbral muy bajo, y
la defensa de los Propsitos es consecuentemente
omnipotenk

.,

de estas distintas
, .

.. -~~--

'
e as expectativas que el o ti'
, ',
o pone
II,s Imposible escapar
l
Cuando ms ~Ptitud a a ~r~nsferencia del paciente.
n~c('r las expectativas qu:~patlCa .tenga el mdico para recomas amplio ser su cono'
. os pa?lentes ponen en l tanto
le ~er ubicarse intema~I:~~nt?
sltuacional y tanto ms fcil
ente
a las ~e:n~ndas que el
pa:lent,e 'pide o impone neurti:
tarea tacIta en ese ni've'
h
amente o PSlCotlCamente Su
I
es
acer
qu
1
f'
. ~
te s d e enfermedad y de cu
"
e as antasias inconscien_
t
' d
racion se h
'
raves e la adecuada aceptaci'
agan. mas conscien tes a
, ,El uso de este conocimien:
tole~~I~ de la realidad.
lU;l1tes, sin tener que cercenarse e permlbra al mdico poner
ma~, .~ontrastar los pedidos o d derechos., Le permitir, adepOSIbilIdades realistas de
demandas
Irracionales con las
ibilid
'
P OSI
I ades que el cono' su , estreza y d e su tecnica
o las
?onc,iencia de sus lmitesCI~len;~t actual pueda brindar. Esta
rrraclOnales de sus pacientes
p eg~ ~rente a las demandas
to de su o~jetividad tcnica. y es el mas Importante instrumenEl de~a:~ involucrar en las d
'
menudo pscoticas de los paciente
emandas y eXigencias a
las demandas omnipotentes
d ' Stpor no ser capaz de limitar
la. obt~etiIVI
ida d , comprometer lae intezr
es os puede ',e~as
ad
' d e viciar
dico en reacciones culposas'
gridad, P~IpItando
al mPor definicin tambi mas o menos conSCIentes.
'1 tr
, .
.
Ien y aunqu
rnaxim el contacto con el
.
e e
ate de limitar al
tcitamente a la transferencfaa~:?te;
t~do mdico reacciona
con tra transferencial.
pactente con una actitud
Se establece as un cam o de .
."
vas y propsitos cargados co~ la
me~elaclOn de ex~ectatienfermedad y curacin del
' emo IVI ad y las fantasas de
hombre. mdico produce fre~~cI=nte y ~s resp.~estas que el
campo mvolucrado al hablar de 1 esa .~stIm~~clOn. Ese es el
En este campo d' '.
a relacin mdico-paciente
f
marmco de enorm'
uerzas explcitas o im l ita
e carga afectiva con
que se denomina campo ~;cII s, 1 c<?!1scie~u:s o inconscientes,
a desarrollar todos los actos a d ,aclOn me.dICo-paciente, s van
me ICOSultenores.
,';()hn' PI

:),16

"

__

~_

t t '

_Slll

..,j~

:;l.uacional donde el mdico ordena, aconseja o hace


Inciente obedece o no, oye o no las indicaciones y S
hacer o no por el mdico.
'
Cada acto o palabra o accin mdica tiene una g
('in implcita sobre las fantasas y deseos del paciente
.rceptacion implica una elaboracin sui generis tcita
fantasas de enfermedad y de curacin.
En cada acto o accin mdica se juega tambin
Ideologa profunda del mdico sobre lo que es curacin
d. El mdico, aunque cree que acta objetivamente,
como todo ser humano guiado por 'un caudal subjetiv
personaliza su profesin. As como antes dijimos que e
riamos la enfermedad hablando del "enfermo",
as ta
desde este ngulo enfocamos al mdico no en forma g
sino en forma particular, como una figura especfica.
Hasta llegar al mdico, el conocimiento
del pa
depende de la aptitud de su mente para organizar sus fa
y los sntomas de su enfermedad.
Cuando el mdico comienza a actuar, el conocimien
la enfermedad
se va a producir g'.riado e influido
mdico.
Hemos estudiado con el doctor D'Aiutolo y el soc
Licenciado Balan diversos elementos del ejercicio profe
mdico.
Entre otras cosas, y en lo pertinente a este tema,
rualizamos dos tipos de mdicos que podramos
l
1) tcnico
y, 2) humanista.
El primero establece rela
convencionales
y distantes con su paciente y se pre
solamente del acto mdico con criterios tcnicos y est
cos. Este mdico tiene una ideologa sobre la curacin q
lo general lo ubica en la restitucin anatmica. El gra
centaje de mdicos investigados tiene un criterio de cu
que busca la restitucin anatmica o sea la curacin ana
patolgica
o restitutio ad integrum. Un porcentaje men
mdicos se interesa en la restitucin funcional v sus cr
de curacin admiten y buscan la funcionalidad con un c
dinmico y un tercer grupo, mucho ms limitado, tien
idea de lo que es la rehabilitacin
psicolgica y busca
prensivamente esta rehabilitacin.

" ,,11

""'I'l~sin ms o menos aleatoria de un PSICO~Ogoen, un


",..dico sino con un profundo cambio en la ideologa y
.dlleacin mdica.
.
Un acto mdico a menudo inmoviliza un destino pe
v r.unnar, y tiene as una enorme gravjtaci~ soci~.
La responsabilidad mdica cada vez mas creciente
, meditar sobre este campo.
"
.
Quiero ahora traer un .ej~mplo p~a mi ~uy grfico
Hace poco tiempo recib un pacle~te, ~as que .e.n c
LI. prcticamente
por influjo de una situacin famihar,
I r.msform en "resolvedor"
de su destino.
Mdico, jefe de clnica, 44 aos de edad, figura rel
1'11 su ambiente.
Vena hacia m, aparentem.ente, p~ q
1 ayudara psicoteraputicamente,
con u!l dlagn~st~co d
liS
ulcerosa refrendado por el grupo medico mas Impo
Id importante centro en el cual viva.
, .
Haca 8 aos que padeca de un trastorno coltic
,':;Laba llevndolo a una situacin intolerable.
Cuando lo vi en Buenos Aires estaba en u": estado
1;1 ble,
aparentemente vena a ped~e
ayuda, PSIco,terap
',111 embargo
lo primero que me dIJO era que ,el creta que
1111 tumor
y que tendra que operarse. Tome buena cue
.'sta actitud, a pesar de que poda pe~s~r que pudiera t
le una fantasa hipocondraca
y decid comenz3:r ~u
on un examengastroenterolgico
con un especialista
confianza.
,
A esta altura de la situacin, gastro~nter?logo y ps
lista se confundan
en la mente de I}l1 paciente que,
-stado de postracin con deshidratacion y mal e~ta?o g
va no poda disociar ms lo p~icolgico ~e lo orgamco ..
El examen gastroenterologico
revelo un~ tumoracto
ial, bien visible rectoscpicamente,
del tamano de una

El pacient.e, quieralo o no, se refle ia en estas actitudes


ideolgicas del mdico y sus posibilidades de conocimiento
estn fuertemente influidas o teidas por ellas, All debemos
encontrar la gran fuente de la iatrogcnia, a travs de estas
actitudes a menudo inconscientes de los mdicos.
Adems, cuando las fuerzas del campo dinmico de interrelacin mdico-paciente,
son inconscientes es cuando la relativa
objetividad y distancia en el ejercicio profesional puede viciarse
ms y donde ms relaciones simbiticas pueden establecerse. Adems, en ese terreno es donde el mdico ms puede ser un
juguete de los impulsos sdicos o masoauistas del naciente. Lo
ms habitual es que el mdico, si no 'comprend y explicta
estas fuerzas, quede al servicio del inconsciente del paciente.
Con esto queremos decir con mayscula que el pronostico tambin depende de la personalidad e ideologa del mdico
tratante.
Queremos desir unas palabras sobre el significado psicosocial del mdico al hacerse cargo de la enfermedad.
Una enfermedad seria siempre configura una crisis vital;
al plantearse el riesgo, la muerte, la mutilacin, muy a m enudo se movilizan todos los interjuegos y las interfuerzas en
equilibrio en el grupo familiar.
Esta crisis vital compleja, de tremenda gravitacin psicolgica y social, no tiene prcticamente otro terapeuta, gua o
consejero que el mdico.
Queremos recalcar que hasta ahora, tcita o explcitamente, no hay persona que tenga ms influencia o gravitacin
en esta crisis vital que el mdico. El sacerdote lo sigue en
segundo plano y, a bastante distancia, el psicoterapeuta mdico, psiclogo o psiquiatra y los asistentes sociales en tercer
grado.
El mdico que tiene una ideologa restrictiva de lo que es
curacin, no tiene idea de su operatividad en el campo sociolgico y comunitario. Es un mdico alienado en su tcnica.
Est afrontando
parcialmen te su ejercicio profesional, est
dejando que se produzcan tcitamente de manera irracional,
cnticientifica
e impulsioa una serie de consecuencias de su
ejercicio profesional. A esta altura del conocimiento humano
esta actitud es sencillamente imposible de seguir siendo sustentada. Estos cambios estn en la mente de todos los modernos

,
id .
Todo el grupo mdico de su am~iente ~abla SI. o m
"ur los temores irracionales incoercibles e m~onSCIent
I len defendidos del paciente, quien se las. h.abla arreglad
IlIanejar a un grupo de distinguidos especIalistas y poder
'If:ultando su diagnstico.

hica.

21R

." ,__

cio de un engao consciente; se produca

siguiendo toda una


serie de malos entendidos, de negaciones, de malos exmenes,
que la actitud del paciente-mdico induca sin saberlo.

,,

Cuando sus defensas mentales comenzaban a ceder y ya


estaban muy cerca de su conciencia peligrosas fantasas hipocondrracas de cncer, necesit una figura confiable, en su
desesperacin, en quien depositarse, cediendo as el control
que l ejerca sobre todo el team mdico que lo haba asistido. Esta figura dentro de su entorno era yo, hacia quien haba
mantenido, sin embargo, una actitud de intenso rechazo burln.
.f
Ceder significaba perder el control sobre los mdicos que,
sometidos a sus poderosos manejos, contratransferencialmente
no se atrevan a enfrentado y se dejaban envolver en una
trama inconsciente donde paciente-mdico y sus mdicos no se
atrevan a enfrentar el diagnstico.
Verme era confiar en m en una pequea dosis, pero
tambin exponerse a que, frente a la masividad de su cuadro '1
yo pudiera equivocarme, rechazarlo, etctera. En esta prdida
de control qued librado al destino, y el destino estuvo
puesto en mis manos. Yo tena que ser la figura mdica que i
lo ayudara a vencer su omnipotencia, que minimizaba y ridi- . I
culizaba el diagnstico, dndole un carcter psicosomtico que l'
para l era un mal menor.
'
Yo poda perfectamente funcionar all como psicoterapeuta, para eso haba venido a verme, e inducirlo a una
psicoterapia. Por otro lado poda tambin hacerme cargo del
rol de mdico, que haba sido ignorado por todo el equipo
que lo haba atendido hasta entonces y ayudarlo a enfrentar

su diagnstico y su destino. Ser mdico fue mi mejor aporte i


psicoterpico.
El caso se solucion relativamente bien con una operacin, pues se trataba de un gran adenoma vellosu, por suerte
no cancerificado, aunque exigi la excresis quirrgica de todo
el recto.
Observemos cmo toda una serie de sntomas corporales
no pudieron ser coherentemente
organizados en una mente
cultivada en el diagnstico, porque las fantasas psicticas de

220

peligro, configurando

una estructura

melanclica. En

r.ihajo psictico era secundado por los mdicos.


Qu iero sealar cmo vicios contratransf'ero ncia los g)
,'11
la mente de colegas tratantes impidieron un diagn
.ulccuado y oportuno.
t

Quise traer este ejemplo por ser muy reciente par

por tratarse de un mdico, por tener relacin con el diag


''o precoz y con el pronstico
y por tener relacin c

11resunta objetividad mdica y su relacin con la transfer


y la patologa del campo de inte
n(m mdico-paciente.
v la contratransferencia

"j':DlATRIA

111'.

1 Ira.

I)r.

ONCOLOGICA

ENRIQUE

JOAKIN

EDITH BORTOLOTTO
EDUARDO

BARRIOS

En la Repblica

Argentina

la incidencia de morta
en los ltimos aos y, s
en los grandes centros,
una acentuada minora dentro de la

por cncer infantil se ha duplicado


"s la segunda causa de mortalidad

pacientes constituyen
ion hospitalaria.
El pediatra general tiene pocas posibilidades estadstica
ver nios con cncer, pero por los buenos resultados del
miento en los casos tempranas, es til que tenga presen
xstencia dentro de la nosologa de su especialidad.
No hay situacin ms frustrante para el mdico qu
tendiendo un pequeo paciente desde hace tiempo que c
la madre o cualquier circunstancia fortuita pone en evidenci
k-ucemia, un linfoma o una nasa abdominal que l sab
deba haber diagnosticado antes.
Nosotros integramos una unidad de Oncologa Pedi
en un Hospital de Oncologa general.
Por el hecho de disponer de facilidades tcnicas para
miento quirrgico, por radiaciones y/o quimioterpico,
rosos centros de pediatra, y pediatras generales, clnicos,
tlogos, cirujanos, etctera, nos derivan sus pacientes.
Cada uno de esos centros, cada uno de esos colegas,
su propio criterio de tratamiento y de oportunidad y, a
su propia "ideologa" personal con respecto al cncer.
Al recibir estos "casos" se debe reconsiderar la sit
in tato e indicar lo que consideramos mejor y ms oportu
As se estructura nuestra "ideologa" cientfica y t
v nuestra propia conducta con pacientes y familiares.
Como todo esto puede no coincidir con el criter
olega remitente y que adems nos llega a travs de la trast
te interpretacin
familiar, surgen diferencias de enfoque

..

con el colega, pero que injustamente se le atribuyen


y hacen mucho dao al grupo familiar.
Etapa diagnstica.

slo

11

Ingreso en la Unidad Hospitalaria

, En las etapas previas al diagnstico, mientras se realizan


examenes y consultas, se viven circunstancias poco comprendidas, en general, por los padres y el paciente. Los mdicos
son los poseedores de la tecnologa que los orienta hacia el
diagnstico de enfermedad maligna, y exepcionalmente
suele
haber una informacin adecuada y progresiva con los padres.
En Oncologa pareciera que el profesional teme adelantarse o
poner en evidencia sus propias dudas o sospechas. Sin embargo
ps muy til hacer participar a los padres de estas etapas progresivas. Aumentan la confianza en su mdico y limitan las fantasas del grupo, que suelen llevar al cambio de mdico y de
La frecuente comhospital y a la demora en el tratamiento.
plejidad de los procedimientos
diagnsticos suele hacer vislumbrar a los familiares la gravedad del caso y pocos de
ellos enfrentan al mdico solicitando ms informacin.
La etapa quirrgica, (aun la simple puncin bipsica), por
la que suelen pasar estos pacientes, es la que pone el sello de
la gravedad del caso, que se confirma con el estudio anatomopatolgico, estudio que no siempre es comprendido en su
verdadera magnitud.
El informe anatomopatolgico
suele ser personalizado
por los mdicos, que denominan a los pacientes como: el de la
cama 18 es un linfoma y aquel otro es una leucemia. La
gente luego contina esta denominacin y as se teje un verdadero mito alrededor de ese informe, que se transforma en el
eje de la conducta mdica y familiar.
Frecuentemente
los familiares poseen una informacin
tcnica exacta que les fue suministrada por el mdico con
lxico acadmico, pero ignoran su real significado en cuanto
a la malignidad en trminos oncolgicos, clnicos y populares.
El ref':lgio en el tecnicismo no es privativo del mdico, pues
el paciente y sus familiares suelen tambin escudarse en l.

224

lila polimorfo).
Cuando concurre para el tratamiento, lITfamilia es por
ra de toda esa informacin cientificoide. Esgrime el inf
.matomopatolgico
como una bandera y el pedidO" de
dico no como una solicitud de tratamiento
sino como
v('rd~dera orden o mandato al destinatario para que e
I:t curacin
de su hijo.
El encuadre ajustado, en esta etapa inicial, suele se
de nuestras funciones ms difciles.
El diagnstico. con el que el nio ingresa en n~estra u
:;uele ser en general poco ominoso, sea por falta de informa
informacin cientificoide o por negacin de los familiares.
determina un enfrentamiento
entre los familiares Y el e
tratante, al cual procuran condicionar de entrada para
de ellos una informacin que no modifique SUS expecta
() aun las mejore.
Por otro lado, tambin ocurre que los familia~es .conc
;i brumados
por un diagnstico excesivamente peSimista
U.Daamenaza de muerte a corto tiempo, aceptan, como ~u
l.as, slo tratamientos
que no agredan al nio e I~
rostringirnos y/o limitamos en las posibilidades terapeu
Estas situaciones suelen reflejar la posicin pen:on
.nedico derivante ante la imagen del cncer Y la frec
paralizante actitud pesimista de algunos colegas, sazonad
;; interpretacin
personal del grupo familiar que le .
sus creencias, mitos, referencias a casos similares, opi
vecinales, etctera.
Todo esto nos lleva a tratar de superar esa abrun:
:-,it.uacinfamiliar con informacin adecuada, grad':l~da y f
! .ara llegar
al conocimiento
real de la situaclOn,. p~
.igresin, ya que de otro modo se provoca una mhl
\' bloqueo de su capacidad de discernimiento y de colabo~
Por eso, la primera actitud en el trato con los fami
:.~;evaluar la informacin de la que son portadores,
tra
de ubicar en su justo trmino la situacin clnica Y emo
t(~al del paciente y su grupo.
. .
Cuando la informacin a la familia es defICiente,
'lO realizada
en el nivel intelectual adecuado, a veces c
,wn tificismo hipcrita y otras con verdadera agresin y p

difciles o inmanejables
des de tratamiento.

siLuaciollS

que resienten

las posibilida-

Cuando

la intervencin del mdico pediatra es adecuada


especialmente la angustia y el desconocimiento
real, se hace evidente una secuencia de actitudes, con matices
personales, pero que podemos esquematizar as:
y se atiende

1. Intento de modificacin del diagnstico y pronstico.


2. E,nfrentamiento con el personal mdico y de enfermenao

3. Adaptacin al medio y real comprensin de la situacin.


4. Colaboracin activa en la teraputica.
5. Integracin y ayuda a otros grupos familiares con
quienes comparte internacin y/o conc:un-encia a consultorio.
6. Aceptacin de la necesidad de frecuentes y peridicos
controles.
7. Aceptacin de la evolucin del paciente, cuando es
desfavorable.
8. Aceptacin del desenlace fatal.
En los casos en que la informacin es deficiente por exceso de gravedad resulta muy delicada la tentativa de modificacin y nueva ubicacin mental, teniendo en cuenta el siempre grave pronstico de estos pacientes. Podemos caer en el
error de alentar demasiadas esperanzas o crear falsas expectativas, de cuya frustracin seremos responsables.
Al ingresar un nuevo paciente a nuestra unidad hospitalaria,
es entrevistado
con asistencia de todos los integrantes del
equipo, con el objeto de observar, en estas primeras etapas de
la relacin, con cul de ellos muestra mayor afinidad.
Tratamos que ese mdico "elegido" por el nio sea quien
tenga mayor participacin activa en la relacin con el paciente
y su familia. En pocas ocasiones nos hemos encontrado ante
la conveniencia de rotar al profesional por causas que en general
parecen extramdicas pero que en su mayora dependen claramente de la relacin familia-mdico,
226

1''''''le

vistas pueden ser esquematizadas a partir de


por padre, madre y dos hijos (uno d
1" ,-l.ador de la neoplasia).
I "'Idia integrada

Unidad familiar:

P: padre.

M: madre. Ns: nio


Ne: nio enfermo. S: sus

Partiendo de un grupo familiar ideal en el cual cada


sus componentes ocupa un lugar de similar preponderan
1:1aparicin de un nio enfermo neoplsico puede determ
1,'s siguientes cambios:
d,'

Fig. 2: El nio enfermo centra la atencin de a


1';ldres en desmedro del cuidado del nio sano, que ll
quedar desprotegido de los cuidados paternos.
(2 C). Ejemplo: P. B. Paciente de 6 aos de edad, op
de neuroblastoma
de cerebelo. Grupo familiar: Padre 28
Madre 25 aos; Hermana 3 meses.
Paciente que durante toda su internacin se man
,'n estado de coma. Los padres permanecieron
muy u
I/llrante todo el proceso. Las decisiones son compartidas
su totalidad hasta el momento
en que, por nueva re
tumoral, el paciente empeora y ellos deciden que no se r
ningn tratamiento para que su muerte sea ms rpida
sufrimien tos.
La hermana fue criada por la abuela materna des
momento del diagnstico hasta el fallecimiento del nio
ximadarnen te 6 meses).

a:

Fig.
Otro de los eventos es que la madre se ocup
nio enfermo en detrimento de la atencin del marido y e

sano, llegando al caso extremo en que madre y nio enf


'orman un ncleo impenetrable que expulsa al padre y a
sano.
Ejemplo: C.O.; paciente de 3 aos con diagnstico
tumor de Wilms grado cuatro (Mtts. a distancia), Grupo fam
Padre 37 aos; Madre 33 aos; Hermana 2 aos.
Slo una vez durante la recada y posterior muert
nio se vio al padre. Siempre las decisiones eran torr.ada
la madre, por conflictos surgidos en la pareja.

HS :
S :

NE:

La hermana fue criada por la abuela materna. El


,;(' separ de hecho de la madre.

hermano sano
sustituto
nio enfermo

desaparecen

@
NE

_--.

-.@/P
NE

~HS
HS P

4
NE

---.

HS

En el caso N 4 esquematizamos el impacto e impo


para manejar la situacin que produce esta enfermedad,
sibilitando a los padres para brindar una adecuada ate
bservndose la aparicin del sustituto.
Ejemplo: O.Z. Paciente de 7 aos de edad afectad
uouroblastoma
de cerebelo. Recibe el diagnstico el
r.unilar y la madre se considera incapaz de atenderlo
jlostoperatorio;
su lugar es tomado por una cuad
Iladre (ta del nio) que lo acompaa y atiende durante
1:1 teraputica;
los padres, que eran de otra provinci
. cercan slo un par de veces durante la internacin en n
unidad, que fue durante 60 das aproximadamente,
ale
que deban cuidar al hijo sano.
La atencin de la ta se realiz de una manera compet
Los padres, sin embargo, no haban retornado a su pro
.ino que. se hallaban de visita en casa de unos fami
mientras el nio sano era criado por los abuelos en su pro
uatal. Hoy el nio deambula y concurre a Consul
I':xternos; los padres lo acompaan, la madre est embaraza

En el caso 5 la madre no puede afrontar la enferm


\ el padre toma la responsabilidad.
Ejemplo: Paciente de 14 aos afectado de tu mor cer
~~('interna en la Unidad acompaado del padre, aiudiendo
Lt madre deba quedar al cuidado de los otros hijos. La
11 ()
se acerc al binomio padre-hijo .

a~

lO.

GRADO DE P ATOl.OGIA FAMIUAR

En el caso 6 la enfermedad provoca el alejamiento


t.unilia, quedando el nio enfermo solo.
Ejemplo: W.D.L.:7
aos, afectado de tumor cer
.k-rivado de otro hospital, se interna solo y as permanec
.mte todo el tratamiento. Los padres no concurren a
,1" haber sido requerida su presencia en varias oportunid
1';1 nio se aferra a personas que le brindan afecto, igualm
I,,'nnanece solo hasta que es dado de alta y derivado
Iq. ivincia natal.

responden a una ~si~op~to~~~~te~f C(~~l,:iucLa~,l'S4


aLizadas
id la , arm I.ar previa. La aparicin
de la enfermedad pon en
,
La enfermedad
su 'eVJ encia o hace surgir' esta stuacn
muerte del nio es' u
m~dagdenpopular y eventualmente
l~
p
,n
ver a ero detonador
ara nuestro sistema
,'1 d d
"
miento de la estructura fa~~lli:l: on e e~ basico el manten
actividad psicoteraputica d
' he aqui el gran campo de
limite a atender la enfermedad una estructura sanitaria que no S
La atencin del grup f' T
cien hospitalaria con
,o a~11liar emergente de una internao SIn vivencia de d I
d e urgente necesidad asistencia! psi 1"
SICOogica,ue o es un modelo
n

'<c

El equipo

asistencial

A este hospital de derivacin "i


.dentro de una patologa qu
'i!len los nInOS encasillados
es sinnimo de munta D e par~ .~ mayor parte de la gente
cuerpo mdico no esp;~iaI7z:J~ opimon participa gran parte del
,Ante tal nefasta perspe~tiva
I
hospItalIzacin
prolongada
un
,a.
a que se agrega una
impacto emocional en l ~tratamiento
agresivo y gran
e nmo y su famili
rt
asrstencal evita tratar co
,J la, pa e del personal
n mnos cancerosos y
hacerlo, se sienten desalent d
~
, aun cuando deben
La gama de actitudes a os ~tes de comenzar la lucha.
va de aqullos que pien profesionales ante esta eventualidad
fatal inevitable, sera m~~~~ que trat~dose
de un desenlac~
muera rpidamente y as/ evifara el nmo y su familia que l
sando por aquellos otros
al' mnecesa.nos sufrimientos, patante para lograr mejor sobr~~ed se man"tlenen en lu~ha, consto que pueda lIevarlo a la
a y, en e:,p~r~ ,del acon tecirnienfin a aqullos que tratan d
~uraclOn definitiva, llegando por
Se deben unir los :s~:~tener l~ VIda a cualquier precio.
el potencial de sobrevida del
~os t COIA~t!VOSpara aumentar
fsica y mantenimiento
pa~l~n :e,en, terrnmos de sobrevida
que s~lo puede ser cum dl~d~Uest~bll:Jaa emoc~onal, situacin
.el esfuerzo cooperativo
de quienes estn involu P_ d mediante
El equipo se integr~l~ ?s en el cuidado del paciente.
cuidado del paciente.
SI con toda persona que acte en el
"

I';;cientes a hacer frente a la enfermedad y a adaptarse


1;:Lamientos y hospitalizacin, a readaptarse a una nueva fo
lCial y, cuando llegan a una etapa final, a morir con el m
\'Url.fort fsico y las mejores condiciones psicolgicas.
La clave de este grupo cooperativo es la educacin
1,xlos los involucrados, incluyendo la familia y el nio.
Cmo lograrlo? Es nuestro objetivo permanente.
El pediatra onclogo debe informar adecuadamente
personal auxiliar de la patologa del paciente, tratamien
" efectuarse, contingencias de stos, seguimiento, posibilida
.;,' cura y coordinacin del aspecto emocional de los cons
vcntes del equipo.
La informacin deber graduarse de acuerdo con el c
imientc de este personal
y consideramos muy. importa
Illdagar en ellos acerca de sus experiencias previas, preju
v fantasas, para tratar de modificarlos en forma adecu
,;"do que es muy frecuente ver orientaciones y actit
,'scpticas y/o dainas por ignorancia.
.t

, :~~

informacin

al nio

l.

En nuestros ambientes, en general, la informacin


:::.ciente peditrico (0-14 aos) es nula o escasa y, en
,,;i,;rno caso, groseramente falsa. Esta observacin la h
icalizado no slo en los pacientes derivados de otros hospit
ino tambin en nuestros propios pacientes, con los qu
~eneral, a ese tema no se hace referencia, pareciendo e
,'n velo, que cubre el diagnstico real.
Es curioso cmo aquel nio que constitua la admira
I\(c padres y abuelos por su perspicacia
e inteligencia, qu
;C;pazde manejar a todo el grupo y poda escuchar la conv
.;Sn de sus padres, cinco habitaciones ms all, que recon
," amor o el rechazo en forma instantnea, cuando se en
\' es internado, pasa inmediatamente
a ser considerado
.,,~ntal; se le ofrecen una conducta, razones y argum
.:\iJ.decuados, por su tontera, para su edad mental.
Existe, s, la informacin dada a los padres, quien

que consideran ms adecuada.


Casi no tuvimos casos en los cuales el nio solicitara
informacin
acerca de su patologa; considera mucho ms
Importante los distintos eventos que acunen durante el trata.
miento.
A ese respecto es bueno informarle de aquellos trastornos
o alteraciones somticas o fisiolgicas que tengan trascendencia
inmediata; por ejemplo, cada del cabello, vmitos, diarrea
trastornos digestivos, amenorrea, etctera.
'
El grado de informacin dada al nio depender siempre
de su edad e~ ~l momento de realizar tratamientos y, en
parte, del pronostico, quedando nuestra funcin en esos .casos
reducida a calmar la angustia momentnea, siem~re sin adelan:
tamos a los acontecimientos.
En el caso de tratamientos quirrgicos, muchas veces
se" unen diagnstico y tratamiento, dado que para no hacer
sufrir al paciente y sus familiares las alternativas de una biopsia
diferida o porque as lo exige la :tecnologa de esa lesin
en particular, ambos hechos se realizan en el mismo momento, por lo que deber llevarse a cabo una adecuada preparacin
ante una posible mutilacin.
Esta preparacin es de fundamental importancia en casos
como retinoblastoma, Tumor de Wilms, rabdomiosarcoma y
tumores seos en general.
La quimioterapia
El tratamiento con citostticos que se lleva a cabo en estos
pacientes consiste. en una combinacin de drogas, administrada
en un numero vanable de ciclos y por distintas vas (oral, LV.,
I.M., intra-arterial) que requiere peridicos y frecuentes controles clnicos y hematolgicos.
Muchas de las drogas utilizadas producen trastornos en la
n?~rnal fisiolo,ga del tubo digestivo (vmitos, diarrea, nuseas,
coh~os), del sistema urinario (cistitis, clico renal por hiperuricemia ), en las mucosas bucal y vagina! (ardor dolor he morra~a),. hema.tolgicas, como anemia (cansancio, 'disnea), leucopema (infecciones), plaquetopenia (hemorragias), etctera.

teraputica, por parte del mdico tratante, se impone


,,nnpleta informacin al paciente y sus familiares acerca de
posibilidades, de lo transitorio de stas y de la existencia de
.licacin adecuada para combatirlas.
Este tipo de tratamiento nos obliga a hacer hincapi
bsoluta necesidad de amplios canales de comunicacin ent
mdico y la familia. Esto transforma as a la familia en un
los parmetros fundamentales en la evolucin del nio enfer

,'st.a

El tratamiento

radiante

Es una modalidad de tratamiento muy impactante, qu


tualmente se lleva a cabo en las denominadas bombas de cob
Esta denominacin se asocia en general a un grado de
I rema malignidad y desesperanza, contra lo cual debemos lu
tanto con respecto a paciente y familiares como con el pers
hospitalario auxiliar y aun con los mdicos enviantes.
,
La mecnica del tratamiento radiante, presenta un cum
de caractersticas que lo hacen de una agresin psicolgica
tremada, si bien casi no existe, en cambio, agresin fsica.
Las aplicaciones son absolutamente indoloras y con esc
trastornos a lo largo de todo el tratamiento, el cual se realiz
:lO a 50 sesiones.
Una breve descripcin ilustrar sobre lo antedicho.
El paciente debe ser llevado al bunker o habitacin d
Lamiento, hacindolo en general una auxiliar tcnica (los p
sufren por tener que dejar solo al nio en la camilla de t
miento y lo evidencian despidindose de l cada vez, lo qu
origen a una angustia de partida).
El paciente deber quedarse quieto en la camilla mie
se realizan las mediciones y ubicacin del rea a tratar.
quietud tendr que ser absoluta durante las sesiones de irr
cin, momento en el cual el paciente queda solo en el recint
tratamiento.
En caso de no lograrse esta inmovilidad, deber ser ad
damente sedado o dormido.
Es fundamental obtener la colaboracin, entrenamient

232

_____

__

._

._

....

_"----

,....,._

-..-

- ..

tener que dormir al runo la menor cantidad de veces posible.


Una actitud de confianza por parte de los padres hacia el
personal a cargo del tratamiento radiante, demostrada en eJ IDO~ento de entregarle diariamente a su hijo, ha sido la ms benefiCIOsa.

La informacin de este mtodo teraputico al nio debe


hacer hincapi en lo indoloro del procedimiento, en la falta de
complicaciones inmediatas y, en algunos casos, en la posibilidad
de alopecia temporaria. Suele dejarse al nio jugar en el comando con los botones de movimiento de la camilla, con el aparato
y hacerle observar, adems, a travs de la ventanilla del recinto
a otros nios que se hallan sometidos al mismo tratamiento radiante .. Lo indoloro de la aplicacin hace que torne confianza
con este mtodo teraputico y lo prefiera a los dems dndose
eJ caso extremo de una paciente que en los controles peridicos
que cumpli meses despus de finalizada la teraputica, slo se
dejaba revisar despus de haberse sacado la "foto".
Es importante una adecuada informaci~ sobre este tratamiento al medio familiar, pues existen variadas fantasas al respecto, como ser: posibilidad de que el chico se vuelva radiactivo
de que irradie a la familia cuando regresa al hogar, de quernadur~s .0 deformaciones inmediatas y de alteraciones somticas o geneticas,
Dentro del equipo mdico y auxiliar a cargo del tratamiento del nio, que incluye enfermera, auxiliares tcnicos, visitadores y asistentes sociales, voluntarias, camiUeros, mucamas, etctera, debe existir una adecuada informacin, clara y esquemtica, pero tan amplia como sea necesaria para que no existan errores de interpretacin o informacin inadecuada.
La referencia a informacin inadecuada, divergente, optimista o pesimista por adelantado o que exprese prejuicios personales, provoca un grave dao, crea angustia e incertidumbre,
anarquiza la estructura sanitaria.
No es posible prohibir o restringir la informacin que el
personal pudiera proveer a la demanda familiar durante las 24
horas del da. Por ello el nico medio sensato es asesorar e informar a ese personal, no slo sobre la realidad de los hechos sino
tambin sobre su capacidad para influir en las emociones, sentimientos, conductas y actitudes ante los tratamientos indicados y
hasta en la evolucin clnica del nio enfermo.
234

Es una eventualidad casi constante en este tipo de pac


y en general que el diagnstico sea el producto de una inter
cin quirrgica. Suele ser corta, excepto problemas econm
sociales, de distancia o evolucin de su lesin y es conveni
proceder de modo que sta sea la nica internacin, dados
graves trastornos que ello acarrea al nio y -al grupo fam
Cuando la reinternacin se hace imprescindible, creemos q
agrupar nios de patologa similar favorece y mejora su c
vencia y la de sus madres, quienes se internan acompando
en casi todos los casos.
El conjunto de madres de los pacientes internados ti
a confortarse,
ayudarse y apoyarse mutuamente, lo que se
nifiesta por el hecho de cuidar otros nios, facilitarse me
mentos, etctera.
En apoyo y refuerzo de esa constructiva actitud, tende
a unificar temporalmente los tratamientos, de forma tal que
gan mayores razones de contacto, mayores posibilidades
compartir sentimientos y emociones, de acuerdo con el de
de la enfermedad. As, la angustia de un tratamiento indiv
suele transformarse en algo que se comparte con otros que
viviendo similares experiencias.
A pesar de lo angustiante, agresivo y destructor que
hecho de tener un hijo con una enfermedad neoplsca mal
estas madres se comportan, dentro de su grupo, con apar
normalidad, haciendo referencia-a cosas banales, riendo y
partiendo nimiedades, actitud que, por referencias, sabemos
no es similar en su medio extrahospitalario.
Las aiteraciones del comportamiento
familiar que y
mos relatado y que se hacen evidentes como consecuencia
diagnstico, se agravan al agregarse una internacin prolong
Las personas que se internan como acompaantes son en pr
trmino la madre y le siguen en frecuencia descendente he
na, ta y padre.
. Esta prolongada internacin puede ir en desmedro de
vida sexual normal de la pareja, por cuanto en general la m
es extrada del grupo familiar y, adems, de todos los ev
propios de la vida de hogar. Con frecuencia el breve tiemp
intimidad en pareja que viven estas madres les hace sen

egostas, por haber desatendido momentneamente a su hijo.


En algunos casos la ruptura del vnculo familiar ha trado
aparejadas pautas anmalas de comportamiento, con necesidad
de buscar vnculos extramatrimoniales. El personal hospitalario
(camilleros, enfermeras, etc.) frecuentemente se halla involucrado en este tipo de vnculo. Probablemente, el cotidiano quehacer crea un lazo de atraccin que sigue.progresando ante la destruccin o alejamiento prolongado del hogar. Si bien no se puede descartar la existencia de razones ms serias y profundas, el
tema de las relaciones sexuales dentro de un hospital, en nuestra cultura, an no ha sido objeto de evaluacin y estudio. El
compartir el mismo ambiente con sus diarios problemas hace
que se requiera ms comprensin y a veces aceptacin de hechos
que fuera del hospital difcilmente son captados en toda su magnitud.

Regreso al hogar
La vuelta al hogar del pequeo paciente, despus de completada la etapa de internacin, suele estar signada por laaparicin de una dismetra en cuanto al comportamiento de los familiares hacia l, dndose desde la excesiva sobreproteccin hasta
la indiferencia ms absoluta. Ambos sentimientos, en general
son independientes del pronstico.
La sobreproteccin es lo ms frecuente y se evidencia por
la adjudicacin de cualquier pequea sintomatologa (enfermedades comunes de la infancia, alteraciones del apetito, resfras,
bronquitis, amigdalitis, dermatitis, etc.) a la enfermedad neoplsica de base, con olvido total de que el nio puede padecer las
mltiples patologas propias de su edad.
En otros casos el abandono se manifiesta por una paulatina
reduccin del grupo familiar con desercin de sus miembros y
reduccin final al binomio madre-hijo.
En muy escasas ocasiones ocurre el caso extremo del nio
abandonado, siendo mltiples y de muy difcil definicin las razones para tal proceder.

236

-:r!

nio

la sociedad

Hay que dar a los familiares instrucciones o informaci


"squemtica y adecuada para permitir el desenvolvimiento
nio en su medio (casa, barrio, club, escuela) de tal forma
los trastornos ms aparentes (alopeca, nuseas, decaimien
diarrea) sean vividos en su justo trmino y sin fantasas que
terminen el rechazo del nio por su medio.

Escolaridad o aprendizaje

La lesin, el diagnstico y el tratamiento suelen deter


nar la prdida del ao lectivo, con la consiguiente necesidad
cambio de escuela.
Esto, ms la alopeca transitoria, producto de los tr
mientos, determina en el paciente la resistencia a regresar a la
cuela, hechos que son superados en general, excepto en lo.s t
tornos neurolgicos muy severos, donde se hace necesana
adecuada e indispensable orientacin psicopedaggica.
En estos casos es frecuente observar un menor rendimien
tanto en el aprendizaje como en la memoria, lo que se trad
en una lentificacin del transcurrir de los aos de escuela.
En cuanto a la relacin del nio con sus amigos o grupo
entretenimiento en los que habitualmente participaba, el gr
de retraccin est en relacin directa con la magnitud del d
fsico, fisiolgico, esttico, psquico y neurolgico.
El proceso de la vuelta del nio a su hogar debe favor~c
con la mxima normalidad posible, denommando normalida
aquella situacin semejante a su vida anterior al proceso, co
pondiente a un nio de su edad.
. .
El cancerlogo moderno sabe que no es suficiente obte
sobrevida. Se debe considerar lo que se conoce como "calidad
vida" y esto interviene en muchas consideraciones e indicacio
teraputicas.
Por ello es fundamental una adecuada orientacin p
pedaggica para lograr esta "calidad en la sobr~vida". Esta
bilidad de ayuda y apoyo psicolgico suele ser Ignorada c~n
cuencia, por desconocimientos originados en todo el equip

idncldussuele presentarse cierta resistencia a pedir y acep


tSalud,
ar ayu a e este tipo,
' .
La enfermedad y
,
ti
,
,
h
it 1 1"
,"
SUs con mgencias, la mternacin en el
OSPal ~_ a relacin con un ambiente verdaderamente extico
ar
p a e nmo produce
'
,
, 1"
C'amo 'e n una mcre
i bJe maduracin
y evolucl'o' rl
pSICOogica
",
su fam'l"
I
s ~mento mas arriba, al regresar a su hogar
I la sue e considera- por el contrario
h
qu~ a regresado a etapas anteriore
t t' di'
d d
s, ra an o o como a un mno de menor
eobarepYdteSa~l:ollo que el que se intern, Quizs esto facilite h
S
ro eccion.
- ,

La muerte
El di~gnstico y la vivencia de muerte probable son conole por os padres desde el ingreso en el hospital. 'La muerte
sue e s~r aceptada como un hecho ineludible lo an ustiante
g
y
atemonzante es el proceso que desemboca en eiIa
,
La concepcin, adulta sobre la muerte recin' aparece a par[Ir d~ _la adolesc~ncIa, pero la idea de muerte existe tambin en
o~ runos p~q~enos, que la viven de acuerdo con su evolucin
pSlconeurologIca. Por ell,o, los requerimientos del ser humano
puesto en trance de morir, son distintos a medida que transcurren sus etapas evolutivas,
id

CI

As tenemos 9ue hasta los 18 meses de edad la experiencia


de la muerte estara relaci~mada con la prdida del objeto extern,~ que satisface sus necesdades biolgicas y de afecto l
Cln
t it
',
,
, a reaca es a SI uacion
esta dada fundamentalmente
'1
'
,
a
11l ve corpoI
(11
ra
anto, mOVImIentos).
Entre 18 meses y 3 aos el objeto es tambin objeto interno y ~a hay una repr~sentacin ,mental muy parcial de lo ue es
un objeto y el sentImIento de perdida est dado por el tem~r de
ser abandon,ado por esa f~ente que satisface sus necesidades.
, A partir del tercer ano de vida aparece el concto ed ,
aqui Ia rnuer t e es Vl-VI
' id a como un castigo o venganza
- de 1IpICO,
dres por este sentimiento.
os pa, Entre 5, y 10 aos hay una etapa de latencia; aparecen mecan,l~mos pSlqUlcos que permiten el aprendizaje y la personificacion de las ansiedades en personajes que el nio toma de su

cultural. La ansiedad, en esta etapa, se refiere al te


dao corporal.
A los 10 aos, comienzo de la pubertad, se desarrollan
canismos intelectuales que permiten al nio conceptuar
muerte como lo hacemos los adultos.
Si bien el paciente vivencia su muerte desde el mome
del diagnstico, los profesionales tratantes no suelen plantea
posibilidad de brindar apoyo desde esta primera etapa, y
lo hacen cuando la evolucin de la afeccin es tal que el
amenaza preguntar sobre su estado.
Consideramos que el apoyo debe comenzar con el diag
tico, pero ello requiere estabilidad emocional de todo el equ
de salud.
Las etapas vividas por el nio mayor de 8 10 aos
enfermedad fatal fueron descritas adecuadamente por Elizab
Kbler y pueden ser resumidas de la siguiente manera:
Etapa de negacin, resumida por la expresin "no pu
ser" .
Etapa de rebelda o ira: "por qu a m y no a otro"
Etapa de regateo con la muerte: "si le hacemos esto,
za, ... "
Etapa de intensa depresin.
Aceptacin del prximo fin.
Los nios no deben ser considerados como futuros adu
sino como seres con plenos derechos e independientes. Su m
te frecuentemente nos deja una sensacin de potencialidad
trada.
Si la llegada de la muerte se retrasa, el paciente y su fam
suelen establecer fuertes lazos afectivos con el personal tratan
quienes suelen participar de los sentimientos de prdida.
A pesar de toda la preparacin realizada con la familia
de el momento del diagnstico, difcilmente se disminuyan
tancialmente las reacciones emocionales cuando llega la muer
Los beneficios de un adecuado enfoque recin se hacen
dentes en el duelo posterior, cmo se recuperan y cmo re
nan a su ritmo social.
Dice Elizabeth Kbler Ross: "Nadie mejor que el morib
do mismo puede en definitiva ayudamos a superar nuestro
do y llegar a la aceptacin de nuestra propia finitud aos a
.imbito

;tI

'a

238

_._-----._--_

....--..... ~

no lo abandonamos

en el momento de su crisis".

La culpa
No hay enfermedad ms devastadora que el cncer, ms
an si ste aparece en la niez. Puede arrasar con todo, personas,
familias, sentimientos y muchas otras cosas.
Ante el primer momento de impacto emocional vemos a
los padres reunidos alrededor del pequeo paciente con mirada
interrogante y ms de una vez surge la pregunta: qu hicimos
nosotros para que nos pase esto? cul fue nuestro error? Buscan desesperadamente
una respuesta en el mdico tratante y
otras veces recurren a la supersticin (videntes, magos, astrlogos, etc.) para mitigar esa culpa.
Est bien comprobado que los estados emocionales tienen
importantes efectos en el desarrollo del cncer, pero tambin, y
eso es lo difcil de aceptar, esas situaciones emocionales pueden
expresarse por la enfermedad de los hijos.
As sabemos que:
-Existe una correlacin entre la enfermedad neoplsica y
ciertos tipos de situaciones psicolgicas.
-El factor ms importante es generalmente una grave prdida emocional antes de la aparicin de la sintomatologa.
-Caractersticas
de la personalidad previa pueden determinar e influir en la duracin, evolucin y desarrollo del cncer.
Es probable la relacin entre la estructura psicolgica del
pacien te y la localizacin del cncer.
A travs de nuestra experiencia podemos ver que:
+Muchos de nuestros pacientes son hijos de madres viudas
recientes, padres separados o parejas con grandes conflictos.
-Ante el nacimiento de un nuevo hermano suele aparecer
la primera sintomatologa o bien se reactiva la enfermedad en remisin.
Estos datos aparecen con una gran frecuencia, con lo cual
,el interrogante que se nos plantea es: ser verdaderamente errado ese sentimiento de culpa que martiriza a los padres durante
todo el proceso neoplsico?

factores psicolgicos que muy profundamente intuyen que


den haber afectado al paciente?
Cuando el tratamiento se prolonga, hemos podido ver
algunas parejas se separan de hecho o bien se unen ms ante
desgracia comn: tambin aparecen nuevos embarazos, que
vividos como una nueva culpa ante el pacien te ,
Muchas parejas consideran que la enfermedad es un ca
que ha de acompaarlos por el resto de su vida y sta se
desenvolver en un duelo constante por exigencia personal
su sociedad.
El embarazo sera una demostracin fehaciente de qu
se cumplen las etapas del duelo como lo exigira la sociedad
to trae aparejado un aumento de esa culpa, que a su vez
cienta los conflictos personales.
As como existe un patrn de personalidad previa que
de determinar la presencia de una enfermedad neoplsica,
pa a nuestra comprensin este tinte psicolgico que unifica
das las madres de nios con cncer y que no puede ser atrib
slo al hecho de la aparicin de la enfermedad.
El nio neoplsico abre un nuevo horizonte en el cam
la investigacin del cncer, por tratarse de seres no contam
dos psicolgicamente Y son efectores sensibles de los camb
situaciones irregulares de su medio ambiente, que les deja s
pronta.
Observaciones

Para hacer cumplir el objetivo de asistencia ms ade


al nio con cncer y a su grupo familiar y para poder brin
un equipo teraputico eficiente e integrado consideramos
-Es necesaria una mayor informacin a los mdico
un diagnstico adecuado Y ms temprano, adems de posi
des de tratamiento. Tambin una mayor comprensin de l
blemas emocionales y socioeconmicos
que surgen con e

tologa.
-Es importante que c~
,', ,;:.-.:in se haga exten
todo el personal involuclado en la atencin del paciente.

240

putico, ya que junto con el paciente todos sufren en mayor o


menor grado la neoplasia infantil.
-Es indispensable la formacin del equipo de tratamiento,
no slo por lo complejo y multidisciplinario del enfrentamiento
de la enfermedad, sino tambin para ofrecer a los familiares una
amplia y slida base donde recurrir con sus innumerables necesidades de apoyo moral, psicolgico, tcnico y econmico.
+La internacin debe ser lo ms reducida posible para tratar de disminuir al mximo las perturbaciones familiares que
agravan el problema.
-Se deben formar y desarrollar grupos con pacientes internados y ambulatorios. Esto es de gran ayuda, al reducir las necesidades emocionales de la familia en su totalidad.
-Debe administrarse un grado de esperanza adecuado y
realista, que ser de gran ayuda para el nio y su familia, teniendo en cuenta que todos participan de ia cleoplasia infantil.
+El intercambio de informacin entre mdicos y padres
debe ser fluido en ambos sentidos.
-La informacin debe ser graduada y repetida, pues el gran
impacto psicolgico suele disminuir marcadamente la capacidad
de comprensin.
les.

+El dolores

casi siempre controlable

con los medios acta-

-Respecto
de las dificultades del profesional para encarar
la muerte, deberamos subsanar falencias en su formacin (el
mdico es formado con el criterio de ayudar a vivir pero nunca
se le dice que tambin debe ayudar a morir).

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del hospital de nnos. Va .

por la
Dra. MARIE LANGER

II
Posibilidades psicoteraputicas

en el paciente grave

"El temor a la muerte es la raz del temor persecut


por eso de todos nuestros temores".

R. E. MONEY-

Antes de exponer qu ayuda puede aportar la psicot


en los tres planos, el biolgico, el psicolgico Y el social
ciente grave, resumir brevemente el enfoque de Freud
sucesores del problema psicolgico de la muerte- Segn
no existe representacin de sta en el inconsciente. Ya qu
cemos de una experiencia previa, negamos emocionalmen
tendremos que morir un da. Vemos morir a otros, racion
Recomiendo

al lector interesado en
de Money-Kyrle".

y M. Klein, el artculo

1011

nfoques d

te sabemos que vamos a morir, pero al no poder imaginamos la


propia muerte, nos conducimos como si no pudiera ocurrir nunca como realidad inmediata. Sin embargo, existe el temor a la
muerte en todos nosotros pero se confunde, segn Freud, con el
temor inconsciente a la castracin.
Quisiera agregar que no nicamente puede confundirse con
el miedo a la castracin, sino con muchos otros temores an ms
arcaicos. La doctora Bleger ya dijo que morir de cncer puede
ser equiparado con ser comido. Pero este temor no surge nicamente frente al cncer: existen tambin, fantasas angustiosas, en
las cuales la muerte aparece como fro, como soledad o de cualquier otra manera. En pocas de una religiosidad ms ingenua,
todos los temores irracionales a la muerte encontraron su expresin directa en las fantasas sobre el infierno. Si miramos los cuadros de Bruegel o de Gernimo Bosch, encontramos toda una
escala casi infinita de fantasas terrorficas sobre lo que puede
ocurrirnos despus de haber muerto. Paro volviendo al enfoque
analtico dira que dado que la propia muerte nos es desconocida
como experiencia vivencial, nos sirve de pantalla para proyectar
sobre ella todas nuestras angustias infantiles conscientes e inconscientes.
Para Freud existen dos instintos antagnicos: el instinto de
vida, Eros, que une, y al cual pertenecen los impulsos sexuales y
de autoconservacin y Tnatos, el instinto de muerte. Toda
nuestra vida sera la resultante de un constante oscilar, de una
lucha, o de una interaccin entre ambos. El instinto de muerte
tiene mucha fuerza en el momento de nuestro nacimiento y durante las primeras semanas de vida. Despus prevalece Eras, que
poco a poco pierde fuerza durante nuestro envejecer, cediendo
siempre ms a Tnatos hasta que ste vence finalmente.
Melanie Klein, importante investigadora psicoanaltica, retorn y ampli los estudios de Freud sobre el dualismo instintivo. Sostiene que si existe un instinto de muerte, ste debe tener
tambin su representacin en nuestro inconsciente. Para ella ya
el recin nacido se ve expuesto al temor a la muerte experimentado como peligro de desintegracin. El instinto de muerte es un
componente fundamental de nuestras ansiedades bsicas: la ansiedad paranoide y la ansiedad depresiva. Esquemticamente, podra decirse que somos egostas, cuando estamos bajo el dominio
de la ansiedad paranoide, Tememos entonces ser atacados y

.lestnn os. a trc


\-" t
en nuestro cuidado de ellos
.,
or nues ros .oJdJeos,
"
cion p
.
un estadio mas evolucIOnado
pues a~trUlsta Y pertenece a de nuevo, durante toda nu
la ansiedad paranOlde pe~o, ti os de ansiedad. La ansi
vida OSCIlamos en~re am os., p travs de determinados m
paranoide se I?amflesta Jarblen :omo la idealit:lcin Y la n
nismos pSlcologICoSde ~ ensa,
'va ermite un mayor
ci~, ~ientras qUetla,~sdied~adr~~~:~. A~boS tipos de ansi
nocrnento yacep acion e
t
influ en mucho en nuestra posicin fren~,a la mu~r e.
'r
YE lugar de relatarles un historial clinico, prefiero reco
n
B
("Cuando hu
'es una pelcula famosa de Ingmar ergman
. '0
da") como ilustracin de nuestro tema. Se trat~ dbe'lun'o~ln
.
t
peras de su ju I aCI .
fesor universitano que. es a en VlS
esadillas surge to
hombre amargado y VIOlento, en cuyas p
sueo
nico ue siente frente a la muerte que se ace~cll:' us s
~stn H~OS de un simbolismo sug,estivo, un relloJ SlOtategu
,
'
El"
profesor no so amen e
cajn vaclO, etcetera. . vleJo .
u nuera en discusin
muerte sino od~a a la. VIda: AflParec.e~ u viejo padre le ni
con su hijo, quien bajo la m uencia e s
derecho a la maternidad.
. .
He ar a l
El personaje tiene que hacer un viaje para
g
versidad y asistir al fes~ej~lde. ~us ~~d~~;:~~~t~~~~;~~lCU
que concuerda con su jubi acIO~.
chos de ustedes
en ms de,talles, supongo ade~as qued:~ decirse que al
ron. En termmos. muy resum\ os pu 11 muerte est bajo
pio, mientras O~la a todos y ~me a a ue en ~l transcur
fluencia de anSiedades paranOldes Y q
. entud
viaje recupera poco a poco los recuerdos. ~~sSUy
J~~iados.
'1' . t
amente con sus seres quen
conci la 10 ern
lid
itir el transcurrir de
rer por primera vez ser abue o,. a fa mi ~a por su hijo y s
pareja ~r~~res muertos hace t
po, al preocuparse por
y equipararla, en un sueno, ~ondsU p .d
pierde el tem
acepta el ritmo Y el dev~n.Ir e 1a Vl a. Y ue le ofrecen
muerte. Ahora puede reclbu el homenaje qllos ms jve
legas con emocin, no los odia ya por ser e
'1
l, con ms vida por delante Y se.duerme tranqui o. anta
nos sirve ~e P
La muerte es intolerable mientras
. f tiles y mIentras
proyectar en ella nue,stros ~e~odr~s'dm
~n Podemos reconc
el fin de nuestra existencia 10 IVl U .

1:

246

.uUJllllIu

no es total. Por eso la persona profundann-nucreyente acepta


la muerte +pero de ninguna manera basta la religiosidad convencional para no t.emerla- ya que la considera como el trnsito a
otra vida. Igualmente la persona no creyente, pero psicolgicamente madura y capaz de aceptar el ciclo vital, podr reconciliarse con su propia muerte siempre que pueda prolongar su existcncia a travs de sus obras o sus hijos. Como tambin la acepta
quien muere por una causa que lo sobrevivir y quien sepa poner su esperanza en el destino de la humanidad. En resumen, dira: como cada uno tiene y desarrolla su propio estilo de vida,
tambin tiene que desarrollar su "propia muerte", como la llamaba el poeta Rainer Mara Rilke. La funcin del psicoterapeuta frente ,al paciente grave y al moribundo consiste en ayudar a
encontraria.

Hasta ahora nos hemos referido a la ?J1gustia de muerte y


al paciente, es decir a su problema psicolgico indvdua. Pero si
ubicamos al paciente dentro de su familia, necesitamos comprender el problema de todos sus familiares frente a l. Qu
sienten cuando se enteran de que tendr que morirse a breve plazo? El tema es, desde ya, demasiado amplio para esta breve exposicin. Quisiera destacar solamente dos actitudes contradictorias, pero existentes, simultneamente,
y que observamos por
ejemplo en los hijos de quien se va a morir. La segunda de ellas
se vincula con el interrogante, mencionado hoy ya varias veces,
de si decir la verdad al paciente sobre su estado o no. La primera
deriva de nuestra reaccin ambivalente frente a la muerte. Como
ya dije, no creemos, segn Freud, afectivamente en serio en
nuestra propia muerte, ya que no la podemos imaginar aunque
hasta podemos padecer de muchos temores hipocondracos.
Pero desde ya sabemos que otros mueren y que nos tocar a nosotros un da el mismo destino. Entonces, cuando nos enteramos
del pronstico fatal de una persona cercana de nuestra familia
reaccionamos contradictoriamente.
Simultneamente
con el dolor y la pena por la prdida inminente, con la piedad por el enfermo y su sufrimiento, est en una parte nuestro medio inconsciente e infantil, el susto que pudiera verbalizarse de este modo:
"Si mis padres se mueren, ya no soy ms un hijo, ya no queda
nada del nio que he sido, y ya no hay nadie ms entre la muerte y yo". A muchas personas, ya maduras en aos, les resulta in-

sopor table

nnagmars

r:

',11'

"'no t.ambin

por,

la f

,e Sll'n [.('11 pOI (OS S


.
.
por el canno qu,
,"
' ,. 'C volveran mortales,
11 mismos reCH'1l UILoll(.( s s
, .
de que e os
",
,
',,'",
aunque mas tCp
Pero junto con f'S~,;1 lant;as~a (:~~lOs~; ". "Pap o mam
an suele existir una lantaSla e tlun (V)'ill' a' morir no
'
,
" on l os que s e e
,
poderosos en una epo~a, s t
ahora l O ella es un ni
Ahora los papeles se mvier en,
L

soy grande",
"
t mente a este senti
El enfermo reacciona mcon~cl,en e idia ue perturba
con su envidia, del qUE;sobreVl~ra, ~ne~fer~o y sus fam
como el triunfo del vmculo, ,en re e "ea
ue aunque
Frente a toda esta constelacin psicolgi
menos penosa
izad
.h veces no es por eso
concientiza a muc as d ' d ir la verdad. Interviene
el deseo de negar todO e .n~ decel triunfo por el cambio
este deseo, al lado de a p~e a t6 eres el nio que tiene q
peles -ahora yo soy gran e y
aciente como si f
decer+ que lleva entonces a tratar al p '.
1 adultos
ti frente a quien os
nio a quien hay que mendu}
tender ni tolerar la ve
'1 no po na en
secretos, ya que ,e "
neiar
dirigir.
quien "para su bien ,h.a~que ma JI
'os del enfermo
El mdico, identicndose cont os '1 ~ el enfermo u
de la mi~~a manera. S,e ,estab~ec~:~~eq~iere hablar much
rnunicacion a veces trgica, y q,
'1 t d trato es
t Cuando esta con e, o o
que tiene que men ir.
,
ti 'dad mdica, tortur
cional. O se refugia en una h~perac l:ficacia muy dudos
menudo al paciente con medidas de nmicas de la fami
que agotan a menudo las reservas eco 1
.
de los ca
"
1"
aunque
en
e
mejor
que hay que hacer a go '.
' tos horas
"algo" prolongar la vida del pacIent: enbmmute punto a
y si se dice la verdad? Volv~re sOdr~ ~!mpoco no
algunos casos. Pero admito ya que a ver. a te que no la
siempre ':lna solucin ~decuada~~aJeb:~:
d~sde ya res
que prefieren el engano y, co ,
que no perjudique
manera de vivir de cada uno, siempre
de morir.
ciedad, tambi~n debem,o~ respe~: ~~ :fere::, por su pro
familiares, amigos y medlcos q en contacto con alguien
blema frente a la muerte, ent rar
d ' la ver
be que pronto va a monr.. "N u,nca hay que ecrrolega p
paciente canceroso, me c~me nto una
be vez
negarun nie hablar,
todos saben que lo sabe, SI ya no ea

h'

248

~~

"'n ".

y estar con l. Ninguno de sus amigos lo ir

;1 V('I y pasar totalmenta solo estos ltimos meses tan difciles." I'an-ciera entonces
que nos enfrentamos con un dilema insolubl: si mentimos, tratamos al paciente como nio y lo aislamos, porque nuestro contacto con l es slo aparente y si le decimos la verdad, igualmente queda solo.
Por suerte no es del todo as, sino que tenemos que saber
cmo obrar en cada caso y all viene la psicologa en ayuda
nuestra. Adems, muchas veces el mdico y la familia o el mismo
enfermo sabrn intuitivamente manejar la situacin. En otros casos necesitarn al psiclogo, al psicoterapeuta. Este puede formar parte del equipo mdico o puede ser llamado por indicacin
del clnico. Puede ser que el psiclogo deba dedicarse directamente al paciente o que la familia necesite de su ayuda para que
alivie la tensin que sufre todo el grupo familiar. Suele haber casos en los cuales la consulta con el psiclogo o psicoterapeuta
sea tan necesaria e indicada como la actividad del clnico. Como
el mdico debe hacer todo lo posible para aliviar el sufrimiento
fsico del enfermo, lo que actualmente puede lograrse con tanto
xito, el paciente tambin tiene derecho a ser asistido por un psicoterapeuta capacitado para aliviar su sufrimiento psicolgico o
por un clnico que sepa ayudar psicolgicamente de manera adecuada.
La ayuda psicolgica al enfermo grave puede enfocarse en
los tres niveles antes citados. Disminuir la ansiedad del paciente,
o la tensin del grupo familiar y permitir as a sus integrantes desempearse casi normalmente, a pesar de tener un enfermo grave en su seno. Esto es una labor importante, desarrollada en el
[llano sociolgico.
Tambin importa la ayuda psicolgica en el plano biolgico
clnico. Otros ms indicados que yo para eso comentaron en esta Mesa Redonda que un mejoramiento
psquico del paciente
trae aparejado un aumento de sus defensas naturales y puede,
por eso, hasta disminuir la propagacin y evolucin de las metstasis. Es muy verosmil que sea as, aunque tal vez no pueda ser
demostrado fcilmente. Pero hay otro factor ms demostrable y
comprensible; un paciente menos ansioso o menos deprimido,
gracias a la ayuda psicolgica que recibe, se alimentar mejor, es
decir, estar en mejor estado fsico. Simultneamente,
adems,

:250

estar ms dispuesto a olH't!('('('r las indicacione~ y some


los tratamientos mdicos prescriptos, Su atencin psico
aportar, pues, una ayuda valiosa que har ms eficaz el es
del clnico.
Llegamos ahora a ver el nivel psicolgi~o en s, es de
mo puede prestarse al paciente y a su fa'!liha la ayuda psi
ca que necesita. Aqu se plantea como p~n:er mt~r~ogante,
cesitar realmente la ayuda de un especialista o SI esta pue
innecesaria o hasta contraindicada. En los dos ltimos c
clnico tendra que tener bastante empata con el enfermo
y suficiente formacin psicolgica bsica c0'!l0 para pod
sempearse adecuadamente tanto con el paciente como
familia.
En los casos que necesitan de ayuda psicolgicaespecia
da, tendr que recurrirse al psicoterapeuta para que este i
el camino a seguir. Pudiera ser que sugiera algunas sesiones
rapia del grupo familiar, para aliviar tensiones, r~proches y
mientos de culpa; para mejorar la co~umcac!on lI1tragr
con el paciente, para facilitar su atencin, etcetera y/o d
mente la psicoterapia del paciente.
.
Yo soy psicoanalista, pero desde ya no recomendare
tamiento psicoanaltico "clsico" para estos caso?, ya que
pone de poco tiempo y la finalidad no es cambiar ~na ~
para que sepa vivir sino ayudarle para que sepa morir mej
ro, cul es la mejor manera de hacorlo? .*1 Creo que h
adaptarse a cada caso, intentando conocer la personalidad
morbida del paciente, su capacidad de trascender y de pro
en los dems sus ansiedades especficas y sus mecanismos
fensa. Adems, en todos nosotros coexisten siempre dos
un adulto psicolgicamente ms o menos maduro y un nm
sioso, necesitado y voraz. Es este el nio que envidia y
mdico por estar sano, por tener toda la Vida por delante
lo idealiza y espera un milagro de l. La parte adulta, es
puede estar ms o menos capacitada para aceptar la verdad
ra imponerse al nio. En ~g~nos casos, .esta parte ~dulta
sobreponerse, porque monr bien y con dlgm?ad, sa~lendo
tar lo inevitable y estando a la altura de esta ultima situaci
difcil, le reconcilia con su destino. Segn el momento y

Como literatura r"'comiendo en primer lu;:!ar a

l~ISS
L'"

l'er 1

)'

te nio del paciente

; Ictrn;.s a apaciguar y tranquilizar la parplcitamente al vncu'loan o Issle,r como -Ioseph se refieren im


t
,
con esta lti
paciente, cuando dicen
'
irna par e, con el nio en el
que transformarse en ~:~~ ~~~mplo, qu~ ,el psicoterapeuta tiene
seph) o que tiene que
~ o mcondcona
del paciente (Joco para el conjunto de s~nant'
te,ner la transferencia (trmino tcnit
ient e o Inconscien
'
'imien os que con scien
t emente el paciente ex
d l
penmenta frente
t
e os cuales revive situaciones inf til a su ,erapeuta y a travs
tivo o que sea conveniente au an I es con el) en un nivel posipSlcoteraputica comn hace 1nque desde ya fuera de la norma
,
,
r e un regalo al
'
nos son muy tiles pero discutihl
paciente. Estos criteglas absolutas porqua creo que I ~s cuando se convierten en re',
, t'
en ninguna otr it
rape u ica tenemos que ser tan fl ibl
a SI uacion psicoteexI
estructura y al momento actual de d es y adaptamos tanto a la
del enfermo grave y cercano
I ea a caso como en la atencin
poco tiempo de que disponen': a mulerte. Esto es as debido al
ne que elaborar.
os y a a enorme angustia que tie, Les hablar ahora muy brevemente d
muneron de cncer y
e cuatro personas que
personalmente, las rec'o~~~!~ ~~~:es no la~ hayan conocido
hasta cierto punto tpicas Cada u e sus p~clentes ya que son
que y el replanteo de lo . d
na necesito otro tipo de enfo,
s os problemas
'
v~as veces en esta Mesa Redonda'
' ,qu~, ya mencionamo,
CIOnde psicoterapia y la indi
,,' la indicacin o contraindica,
al
'
IcaCIOno contr indi
"
mear
pacrents
su
diagnc
t
am IcaCIOnde comu ,
os ICO.
La primera persona es si
d deci
,
Pertenece a los grandes mdicoteu~ e ~clrse asi, un hroe civil.
que ustedes no conocieron
e
investIgadores. De nuevo, aunconocido otros que se compP rtrsonal:ente ~ profesor X habrn
Yola conoc no com o ar~>n e I~ misma manera.
una ciudad de provincia E o paclen~e, sino en la Universidad de
, t
"
ra extranjero co
.
jun os nuestro titulo de md
E
mo yo y revalidamos
la Liga local de lucha cont Ico ~a cancerlogo y fundador de
mal. Empez a pensar
ra e cancer. Ultimamente se senta
mir y diagnostic cn~e~O~~e~huf' ~e s;c una radiografa. La
cat~e. Pregunt a un cole a: " .
~on.
ero uno puede equivopaciente fula no?" Le g fi (,Que le parece esta radiografa del
"
con Irmaron su di
"
semana trabaj casi sin do'
iagnostoo. Durante una
252
rrmr para ordenar sus papeles, pasar a

Despus fue a consultar, ya ahiertamente para l mismo,


colegas. Indicaron una operacin. Acept. En la operacin
contr un cncer ya inoperable, Cerraron, para comunicarle
pus que todo haba salido bien. "No creo, coment, porqu
r el reloj cuando me llevaron a la sala de operacin y d
cuando despert. En un lapso tan breve no pueden haber
ms que abrir, mirar y cerrar." Tuvo cuatro meses de sobr
No s de su intimidad, ni de sus angustias y de su dolor, p
pblico se mantuvo sereno hasta el final. Lo visit dos vec
que hasta su enfermedad haba vivido ms bien aislado,
rodeado de gente. Iban los alumnos y l enseaba, iban su
gas y con ellos discutieron problemas cientficos. Hubo un
muy especial en su casa que reencontr despus con otro
mo del cual hablar ms adelante, un clima de dignidad, s
y, aunque parezca contradictorio Y aunque se tratara de u
sona que no crea en un ms all, un clima de esperanza
bien, ofrecerle a esta persona psicoterapia o intentar esco
la verdad sobre su estado, hubiera sido totalmente contra
do. Hubiera significado querer privarlo de su personalidad
ta, de su justo orgullo y de su deseo de morir de acuerdo
prinoipios y a su manera. Creo que quien logra esto,
sienta el pnico que experimenta el niodentro de l, lo
satisfaccin ntima sumamente valiosa al comprobar que
po solamente manejar su vida de manera digna y adecuad
tambin su muerte.
Me referir ahora a otro caso, tambin bastante tp
ro que hubiera necesitado psicoterapia. Se trata de un
culta , universitaria, de personalidad obsesiva, algo ,retrad
amargada, que sin embargo hasta entonces se habla dese
do bien dentro de su ncleo familiar. Acompa a su m
un viaje al extranjero. All descubre un da un ndulo e
cho. Se hace una biopsia y dado que se descubre un cnc
practica una reseccin mamaria con vaciamiento ganglio
ro ya que no quieren comunicarle su diagnstico, el m
explica que se haba tratado de un tumor benigno, per
cirujano tal vez "se le fue algo la mano" al realizar la op
Ella vuelve aqu y en un principio todo, parece andar b
pus vienen los dolores (metstasis), y un cambio en su
ta. Inconscientemente
debe haber sabido qu le pasa

(rentar la verdad o a s: ir la 1!1ltIr y nadie le ayudaba a enadecuadas. Empez Prim~o


iegndola, pero con defensas ms
donde la haban operado E a acusar a.los mdicos de la ciudad
fermado, tenan la cul a 'de ran uno~ 1~.oral1tes, la haban enmarido. El no haba sabido d t~dod Sigui despus acusando al
se v?lva ms difcil cada d: e ~n erla. La convivencia con ella
mando tuvo que radicarse :~'l u~~olor
razones de trabajo el
rado, ella se neg rotundamen~clU
a en l~ que la haban opegar donde la haban "arrui
d" a acompanarlo. Odiaba el lud
ma o
nunca a
tar
..
qu.e .0 aqUl y tom el tratamient'
cep .arla VIVIr all. Se
mdico en mdico inventand
o fe: sus propias manos. Iba de
su~ dolores, su estado y la aplic~c~? e~medades .que justificaran
mas la palabra cncer. Sus m' di IOn e, rayos, sm mencionar jate, pero no podan establece e ICOS~odlan ayudarle clnicamenque tenan que mentirle co r tun tver adero contacto con ella ya
.
laa si
., se tornaba ns dan emente' .,.E r: ~u casa, con sus' hiJOs,
situacin
res, que no saban qu le p~a ; vez mas 01lcIl. Los hijos menonerviosa, amargada y perse s~da, no toler~ban ms a esta madre
se fuese solo abandonnd ~l a, 9u~ habla permitido que pap
ban, pero ya no podan corn prcticamente.
Los mayores samenores, porque tenan que umcarse con la madre ni con los
n~s: y para mantener' la ~e~t~~:r ~a~a I?alab~~, para no traicioro anos. La paciente tuvo
u . s a situacin tan penosa dupero esa sobrevida, que tal ~e~ he\.una sob!evida bastante larga,
momentos felices era un . fi u iera podido tener tambin sus
1as ultimas
,.
m terno
semanas' de su vid
1 para
. e Jl a y para sus hijos. En
ne~ su negacin del cncer e~ta~d~~~r:~e, y~ mcapaz de mantenoide y confusional. No s'
. Cl a, hIZO un cuadro paratratado, hubiera tenido qu~ sdlunlPsllcoterapeuta que la hubiera
de. que h u b'lera encontrado el'ecir e a ve-rdad . P elO
. estoy segura
dolorosa. La enfermedad
~almmo para una solucin menos
significa siempre sufrimien~or ~u~e un miembro de la familia
ra SIdo necesario tanto su frimie
para todos. Pero
no hubie I .
rimiento ?r
intil t
.
a VIda familiar como ocurri e.
tecas y anta destruccin de
P
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n es e caso
al' u timo me referir a d
.
da? de tratar. La primeras-e h ~? personas. que tuve oportuni1010, tiempo atrs en un 00a .la convertido de un analizado
tiigador y, como tal
' un f gran
. arrugo E ra un maestro y un in ves.,
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de la verd d Q
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su f amilia, a sus discpulos' y a su CIenCIa
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a.
la vida, a
y ten ,,!ena
la unaa profunda
L'

hubo comprobado, ya 1'111'1;1 (1<' I.oda duda, el diagn(sl.ico de c


cer inoperable, lo suslil.uyi. por otro, menos terrible. Inten
sin xito, convencerlo, de que para el paciente la verdad ms
lorosa sera ms aceptable que la mentira. Esta era capaz de
truir SH libre comunicacin con su mujer Y con sus amigos
paciente, envuelto en una red de mentiras, hubiera sufrido ig
mente, por sospechar, por indagar Y por no perdonar que lo
bieran engaado Y privado de su derecho inalienable de dispo
libre y conscientemente, en la medida que sus fuerzas lo pe
tieran, de las ltimas semanas de su vida.
El paciente supo la verdad. Pero su reaccin fue muy
tinta de la esperada por el clnico. Tom la noticia con profu
pesar -como les dije antes, quera a la vida y a los suyossu personalidad madura se sobrepmo al nio asustado Y res
do, y l permiti que le ayudasen a mantener esta suprem
En los dos meses que le quedaron de vida, hubo mucha tri
y hubo desesperacin. Pero tambin reinaba este clima de
nidad, dignidad y paz en su casa, del cual haba hablado' an
tambin hubo momentos felices. El ltimo de stos que p
ci, era una velada, ~as antes de que cayera en coma, dura
cual l, su mujer Y sus amigos trabajamoS Y discutimos ju
como en otras pocas. Poco tiempo despus muri bien

paz. Ya expuse antes que ayudando al enfermo grave psic


camente, desempeamos tambin una funcin social. Si
mos que el enfermo muera en paz, damos a sus deudos la
lidad de elaborar mucho mejor el duelo Y la prdida del s

rido . Si hablo de la verdad, es menester, tal vez, aclarar al


cir la verdad al paciente no significa, desde luego, negarl
esperanza, ya que es una caracterstic'a del ser humano
ner sta hasta el final. Pero no hay que mantener la esper
travs de mentiras e inventos propios, sino con tacto e in
y acompaando al enfermo en sus deseos Y fantasas.
Finalmente quiero hablarles de la madre de un
quien me pidi que la tratara. Era una mujer de cerca de
ta aos. Toda su vida haba transcurrido no siempre tr
pero en situacin privilegiada. Madre de numerosos hij
nes, espo!'a de un hombre que la quera, en situacin e

254

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-:.:..;.=

que sensible e inteligente, era algo frvola e infantil de carcter.


Poco tiempo atrs haba sido operada de un cncer rectal. Tena
un ano contranatura y sus radiografas mostraron metstasis intestinales. A raz de todo eso se encontraba en un estado fsico
y psicolgico muy malo. Extremadamente
delgada e inapetente,
pasaba la mayor parte del da en cama. Quejumbrosa y asustada,
sufra de un cuadro paranoide ansioso y de temores fbicos.
No quise hacerme cargo del caso, ya que no crea que mi
ayuda pudiera servir de algo, dada la situacin, tan desesperada.
El hijo, sin embargo, siendo colega mo, insisti. Finalmente, me
decid. El puso como condicin, ya que ella no conoca su diagnstico, que no le mencionara nunca en nuestras conversaciones
las palabras cncer o muerte. Le obedec con respecto al cncer,
pero tuve que hablarle de la muerte, justo para aliviar su ansiedad. Dorma acompaada por una enfermera, pero aun as tena
mucho miedo de noche y no pudo permitir que cerrasen la puerta de su habitacin. Recin despus de que hubimos hablado de
la muerte -como hablamos en psicoterapia, no como de algo
forzosamente real, sino como de una fantasa que asusta- y que
hubo comprendido que su temor a la puerta cerrada significaba
el temor de estar encerrada en un cajn, pudo dormir bien de
noche, en su dormitorio y estar levantada de da, vestida y en
otra habitacin.
Pero, desde ya, hablamos tambin de muchas otras cosas,
de su infancia, de sus primeros afectos, de la relacin con sus padres y cmo los mismos conflictos que tena entonces, se repetan ahora con sus hijos y nueras y de otras cosas ms. Y mientras, empez a mejorar poco a poco. No me adjudico que haya
sido nicamente por la psicoterapia que finalmente pudiera retomar su ritmo normal de vida, ya que ella estaba en tratamiento mdico y es. sabido, adems, que el cncer progresa, en edad
muy avanzada, muy lentamente. Pero era gracias a la psicoterapia, junto con el cuidado de sus familiares, que se sinti mejor
anmicamente,
que comi mejor, durmi mejor y estuvo ms
dispuesta a seguir los tratamientos e indicaciones, en resumen,
que recuper su deseo de vivir.
Los que escriben sobre psicoterapia en enfermos graves suelen insistir en la necesidad de mantener la transferencia positiva.
Pero con esta paciente no ocurri as, sino lo contrario. Creo
256

pusiera en' m todo lo relacionado con la muerte, Cuando e


en su peor momento, temiendo a la muerte, aparec de golp
su vida, sin que la consultasen, sin que me conociera o qu
conocer. Yo era una extraa, con acento de extranjera, ha
dole de cosas extraas, que asustaban a veces. Sola recib
muy corts, muy formalmente. Pero en la medida que mejo
siempre acortaba ms el tiempo de mi visita, siempre aparen
cansarse ms rpidamente, aunque estaba mejor. Un da f
encontr en otra habitacin. Estaba vestida como para sa
la mesa haba unas golosinas que me ofreci en tono imper
Cuando hube aceptado, me dijo: "Doctora, le agradezco,
cesito ms de sus servicios". Me acompa al ascensor, me
la puerta y la cerr detrs de m. Al bajar tuve la neta sen
de que yo era para ella la muerte que haba logrado desped
seora muri un ao y medio despus en un accidente de
mvil. No cabe duda de que en este caso tanto la psicot
como esconder la verdad al paciente haba sido lo ms nd
Como ltimo episodio quiero relatarles un hecho de
de Sigmund Freud, descripto por Jones? en su biografa.
despus de que se haba diagnosticado su cncer, desp
aos llenos de sufrimip.ntos Y operaciones, alguno de sus
dos le coment que al principio haban pensado en no c
carle el verdadero carcter de su enfermedad. Freud mir
ramente extraado Y despus con indignacin creciente
tercolutor. " Y con qu derecho? "pregunt finalmente.

Cuestionario

1 - iPuede decirse la verdad al paciente, indepen


mente de su nivel intelectual Y cultural? (Los casos ex
por la doctora Langer pertenecan todos a nivel bastante
i Cul sera la indicacin para casos de mediano n
tural en quienes los mecanismos de negacin sean pred
tes y muy difciles de remover?
La indicacin es independiente del medio socio-cult
que depende nicamente del paciente Y de su deseo de
la verdad o de negarla. Como habl antes de un cancerl
consult radiografa en mano a otro colega para estar s

diagnstico de cncer que haha hecho, todos sabemos tambin


de casos de mdicos que, al enfermar de cncer, negaron el valor
justo de sus sntomas y erraron en su propio diagnstico como
nunca lo hubieran hecho frente a un paciente, por no querer conocer la verdad. Igualmente, el segundo caso, siendo farrnacutica y una persona inteligente, negaba la verdad con todos los medios a su disposicin. No s si en un ambiente socio-cultural ms
bajo la necesidad de negar sea ms frecuente, pero con pacientes
de este nivel que recurren generalmente al hospital, a la mutualidad, etctera, es decir, no al mdico particular, sino a una institucin, la solucin pudiera ser ms fcil. Tendra que lucharse
para que en todo equipo institucional est tambin un psiclogo
que tome a su cargo el manejo de este problema.
2 - Debe comunicarse al paciente si se necesita conversar
con la familia en un aparte?
De nuevo, depende de cada caso. Hay que respetar no solamente el deseo consciente del paciente de ser informado de lo
que le pasa o de ser mantenido en una piadosa ilusin, sino tambin su deseo inconsciente. En todo caso hay que evitar todo lo
que le haga sentirse engaado, tratado como nio, etctera, sin
que eso impida que se sienta cuidado y protegido, no solamente
en un nivel fsico sino tambin psicolgico.
3 - Debe el mdico comer con el enfermo?
Creo que generalmente no se plantea este interrogante, a
menos que existiera una amistad previa que, desde ya, no tendra que variar por el hecho de la enfermedad. Pero tal vez su
pregunta es ms amplia y abarque todas las pequeas gratificaciones y acercamientos fsicos que aconseja, por ejemplo, Florence Josepb. Dice que hay que ofrecerlas al enfermo grave para reforzar el vnculo positivo que lo liga al mdico y para que el
paciente no se sienta rechazado aunque est sealado por la
muerte, sino acompaado hasta el final voluntariamente parcario y estima. Creo importante que nos desempeemos en estos
casos con tacto, espontaneidad y elasticidad. Lo podremos hacer siempre que hayamos superado dentro de nosotros el rechazo al paciente cercano a la muerte.
4 - El creyente acepta con menos angustia su muerte que
e/ateo?
Ya me refer antes a este enfoque al hablar de diferentes tipos de religiosidad y de las ansiedades bsicas. Una persona reli258

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frente a la cual l,a ~yuda ~spo~: persona creyente Y de su m
modos se dirige umcamen e a
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('S .()!,..,

BIBLlOGRAFIA

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LE RE:
An inconclus~e con h -Analysis. T
4 MONEY,KYR
'. . 'New Directions In Psyc o
oi the Death lnstmct.
Pub\. Ltd., Londres, 1955.

R .. The psychiatnst

an

IN DICE

Prlogo

.....

..............................

Psicologa y cncer, Jos Schauelzon


1
11
El concepto
de "distancia
crtica"
en la relacin
mdico-paciente
con cncer, Jos Schavelzon
La imagen del cncer, Jos Schavelzon
...........
Conduccin psicolgica del paciente y familiares, Jos
Schavelzon
El paciente incurable, Jos Schave/zon
......
Rehabilitacin del canceroso, Jos Schavelzon
.....
Psicologa y medicina, Jos Bleger
. . . . . .. . . . .
El paciente y el cncer, U/y Bleger
1
II

El mdico frente al cncer, Marie Langer e Isaa


Luchina
La relacin mdico-paciente
en cancerologa,
Isaa
Luchina
.,. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pediatra oncolgica, Enrique Joahin, Edith Bortolotto
Eduardo Barrios
El miedo a la muerte, Marie Langer

L ..