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TALLER

Una nueva definición global del síndrome de dificultad respiratoria aguda Michael A. Matthay1,2,3, Yaseen Arabi5 ,
Alejandro C. Arroliga6 , Gordon Bernard7Laurent J. Brochard10, Carolyn S. , Andrew D. Bersten9 ,
Calfee1,2,3, Alain Combes11, Brian M. Daniel4 Michelle N. Gong14, Jeffrey E. , Niall D. Ferguson12,13,
Gotts15, Margaret S. Herridge16, John G. Laffey17, Kathleen D. Liu1,2, Flavia R. Machado18, Thomas R.
Martin19, Danny F. McAuley20 , Alain Mercat21, Marc Moss22, Richard A. Mularski23, Antonio
Pesenti24,25, Haibo Qiu26, Nagarajan Ramakrishnan27, V. Marco Ranieri28, Elisabeth D. Riviello29, Eileen
Rubin30, Arthur S. Slutsky10, B. Taylor Thompson31, Theogene Twagirumugabe32, Lorraine B. Ware8
, y Katherine D. Wick33

Abstracto Resultados: El comité hizo cuatro recomendaciones principales:

Antecedentes: Desde la publicación de la definición de Berlín de 2012 del
síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), varios avances han respaldado
la necesidad de una ampliación de la definición, incluido el uso de
oxígeno nasal de alto flujo, la expansión del uso de la oximetría de pulso en
lugar de los gases en sangre arterial, el uso de la ecografía para obtener
imágenes del tórax y la necesidad de aplicabilidad en entornos con recursos
limitados.
Métodos: Se convocó una conferencia de consenso de 32 expertos en
SDRA en cuidados críticos, se celebraron seis reuniones virtuales (de
junio de 2021 a marzo de 2022) y posteriormente se obtuvieron aportaciones
de miembros de varias sociedades de cuidados críticos. El objetivo era
desarrollar una definición que 1) identificara a los pacientes con el
marco conceptual actualmente aceptado para el SDRA, 2) facilitara el
diagnóstico rápido del SDRA para la atención clínica y la investigación,
3) fuera aplicable en entornos con recursos limitados, 4) fuera útil para realizar
pruebas terapias específicas, y 5) ser práctico para la comunicación con los pacientesPalabras clave: SDRA; lesión pulmonar aguda; edema pulmonar
y cuidadores.
1) incluir oxígeno nasal de alto flujo con un caudal mínimo de >30 L/min; 2)
utilizar PaO2 :FIO2 <300 mm Hg o saturación de oxígeno medida por
oximetría de pulso SpO2 :FIO2 <315 (si la saturación de oxígeno
medida por oximetría de pulso es <97%) para identificar hipoxemia; 3)
conservar las opacidades bilaterales para los criterios de imagen, pero
agregar la ecografía como modalidad de imagen, especialmente en áreas
con recursos limitados; y 4) en entornos con recursos limitados, no requieren
presión positiva al final de la espiración, tasa de flujo de oxígeno ni
dispositivos de asistencia respiratoria específicos.
Conclusiones: Proponemos una nueva definición global de SDRA
que se basa en la definición de Berlín. Las recomendaciones
también identifican áreas para futuras investigaciones, incluida la
necesidad de evaluaciones prospectivas de la viabilidad,
confiabilidad y validez pronóstica de la definición global propuesta.

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) la Sociedad Torácica Americana y la estudios. Aunque la definición de Berlín de
es un síndrome clínico de insuficiencia Sociedad Europea de Medicina de Cuidados SDRA fue un gran paso adelante, algunas de sus
respiratoria hipoxémica aguda debido a inflamación Intensivos (3) y posteriormente por el Grupo de limitaciones fueron reconocidas poco
Trabajo de Definición de SDRA convocado en
pulmonar, no causada por edema pulmonar cardiogénico. después de su publicación. Específicamente,
Se describió por primera vez en 1967 (1), y en Berlín en 2012 por la Sociedad Europea de Medicina se reconoció que su requisito de
1988, una definición clínica más explícita cuantificó de Cuidados Intensivos (4, 5). Cada revisión ventilación no invasiva (VNI) o ventilación
la gravedad del deterioro respiratorio de la definición se realizó con el objetivo de invasiva no podría cumplirse en entornos en los
fisiológico (la puntuación de lesión pulmonar) (2). proporcionar una definición que identificara que estas modalidades no están disponibles (6).
Desde entonces, la definición clínica de SDRA de manera consistente y precisa a pacientes con En la década transcurrida desde la definición de Berlín

ha sido revisada, primero por una conferencia de características similares para la atención se publicó, se han desarrollado varios avances
consenso estadounidense­europea convocada en 1992 clínica
por y la investigación epidemiológica, observacional eenintervencionista.
el tratamiento y estudio del SDRA.

(Recibido en forma original el 20 de marzo de 2023; aceptado en forma final el 24 de julio de 2023)
Este artículo es de acceso abierto y se distribuye bajo los términos de la Licencia Creative Commons Atribución No Comercial Sin Derivadas 4.0.
Para uso comercial y reimpresiones, envíe un correo electrónico a Diane Gern (dgern@thoracic.org).
Este taller no fue un taller oficial de la Sociedad Torácica Estadounidense. Por lo tanto, no fue iniciado, financiado, revisado ni aprobado por la dirección de la ATS.

La correspondencia y las solicitudes de reimpresiones deben dirigirse a Michael A. Matthay, MD, Departamento de Medicina y Anestesiología,
Universidad de California, San Francisco, Parnassus Avenue, M­917, San Francisco, CA 94143. Correo electrónico: michael.matthay@ ucsf.edu.
Este artículo tiene un editorial relacionado. y punto de vista.

Este artículo tiene un suplemento en línea, al que se puede acceder desde el índice de este número en www.atsjournals.org.
Am J Respir Crit Care Med Vol 209, edición 1, págs. 37–47, 1 de enero de
2024 Copyright © 2024 de la American Thoracic Society
Publicado originalmente en prensa como DOI: 10.1164/rccm.202303­0558WS el 24 de julio de
2023 Dirección de Internet: www:atsjournals:org

Taller 37
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1 2
Departamento de Medicina, Departamento de Anestesia,
3
Instituto de Investigaciones Cardiovasculares, y 4 Terapia Respiratoria, Universidad de
5
California, San Francisco, San Francisco, California; Centro Universidad Rey Saud Bin Abdulaziz de Ciencias de la Salud y Rey Abdullah
6
Internacional de Investigaciones Médicas, Riad, Arabia Saudita; Texas; Baylor Scott y White Health y Baylor College of Medicine, Temple,
7
División de Alergia, Medicina Pulmonar y Cuidados Críticos, Centro de Investigación Pulmonar y Universidad, Nashville,8 Departamento de Medicina, Vanderbilt
9
Tennessee; Knowledge Institute, St. Centro Médico Flinders, Adelaida, Australia del Sur, Australia; 10Centro de Investigación Keenan, Li Ka Shing
Michael's Hospital, Unity Health y División Interdepartamental de Medicina de Cuidados Críticos, Universidad de Toronto, ^ Toronto, Ontario,
^ Canadá; 11Medicina
Intensiva – R eanimación, Universidad de la Sorbona, APHP H opital Piti e­Salp etri ere, París, Francia; 12División Interdepartamental de Medicina de Cuidados
Críticos y 13Departamento de Medicina, Hospital General de Toronto, Universidad de Toronto, Toronto, Ontario, Canadá; 14Departamento de Medicina, Centro
Médico Montefiore, Bronx, Nueva York; 15Centro Médico Kaiser Permanente San Francisco, San Francisco, California; 16Medicina de cuidados críticos, Hospital
General de Toronto, Toronto, Ontario, Canadá; 17Anestesia, Hospital Universitario de Galway, Universidad de Galway, Galway, Irlanda; ~ 18Departamento de Cuidados
Intensivos, Hospital Sao Paulo, Escuela 19Departamento de ~Medicina, Universidad
~ de Washington, Paulista de Medicina, Universidade Federal de Sao
Medicina Experimental, Queen's University Belfast, Belfast, Reino Unido; 21UCI médica, Paulo, S ao Paulo, Brasil; Seattle, Washington; 20Centro de
Hospital Universitario de Angers, Angers, Francia; 22Departamento de Medicina, Universidad de Colorado Denver, Aurora, Colorado; 23Centro de Investigación en
Salud, Kaiser Permanente, Portland, Oregón; 24Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milán, Italia; 25Departamento de Fisiopatología y
Trasplantes, Universidad de Milán, Milán, Italia; 26Medicina de cuidados intensivos, Hospital Zhongda, Nanjing, China; 27 Medicina de cuidados intensivos,
Hospitales Apollo, Chennai, India; 28 Medicina de Emergencia y Cuidados Intensivos, Alma Mater Studorium Universidad de Bolonia, Bolonia, Italia; 29División de
Medicina Pulmonar, Cuidados Intensivos y del Sueño, Centro Médico Beth Israel Deaconess, Boston, Massachusetts; Fundación 30ARDS, Northbrook, Illinois;
31División de Medicina Pulmonar y de Cuidados Críticos, Hospital General de Massachusetts, Boston, Massachusetts; 32Departamento de Anestesia, Cuidados
Críticos y Medicina de Emergencia, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Ruanda, Kigali, Ruanda; y 33Departamento de Medicina,
Universidad de California, Davis, Davis, California

ID ORCID: 0000­0003­3039­8155 (MAM); 0000­0001­5735­6241 (YA); 0000­0002­1246­9573 (JGL); 0000­0001­8589­4717 (sede);

0000­0002­9443­3928 (EDR); 0000­0002­9429­4702 (BPN).

llevó a considerar una ampliación de la definición de
Berlín (7). En primer lugar, los métodos de oximetría de
pulso no invasivos para evaluar los criterios de
oxigenación para el SDRA se han validado y aplicado
en estudios observacionales y ensayos clínicos
(8–12). En segundo lugar, el uso de oxígeno nasal de alto
flujo (HFNO) para controlar la insuficiencia respiratoria
hipoxémica grave aumentó después de la publicación del
FLORALI (Efecto clínico de la Asociación de
ventilación no invasiva y terapia de oxígeno nasal de alto
flujo en la reanimación de pacientes con lesión pulmonar
aguda). ensayo en 2015 (13), y su uso se generalizó
durante la pandemia de enfermedad por coronavirus
(COVID­19) (14­16). Los pacientes con insuficiencia
respiratoria hipoxémica aguda tratados con HFNO no
cumplen con la definición de Berlín de SDRA, que
requiere ventilación mecánica invasiva o no
invasiva con un mínimo de 5 cm H2O de presión positiva
al final de la espiración (PEEP) (5, 17, 18). .
En tercer lugar, la definición de Berlín es problemática
en entornos con recursos limitados porque la
radiografía de tórax, las mediciones de gases en
sangre arterial (ABG) y la ventilación mecánica no
siempre están disponibles. Estas limitaciones llevaron a la
propuesta de Kigali de modificar la definición de Berlín
para entornos con recursos limitados (19); sin embargo, la
modificación de Kigali no se ha incorporado
formalmente a la definición actual de ARDS.
Finalmente, la ecografía se utiliza cada vez más en
pacientes críticamente enfermos con insuficiencia
respiratoria hipoxémica aguda, y en ocasiones
reemplaza a la radiografía de tórax tradicional (20­22).
Para abordar estos cambios en la evidencia y la
práctica, en junio de 2021 se convocó una conferencia
de consenso global con una amplia representación
internacional e individuos de diversos orígenes para
hacer recomendaciones para actualizar
la definición de SDRA. Una vez que se logró el
consenso sobre la definición global ampliada de SDRA,
se buscó el aporte de médicos, investigadores y
profesionales de la salud aliados de todo el mundo
para que brindaran aportes más allá de los miembros
de la conferencia de consenso.
Este informe proporciona las recomendaciones de esta
conferencia de consenso y también incluye
prioridades para la investigación prospectiva para
evaluaciones de viabilidad, confiabilidad y validez
pronóstica.
Métodos
Proceso de membresía El objetivo
de los organizadores de la conferencia de consenso
(MAM, TT y LBW) era convocar un comité de
expertos que representaran diversos
orígenes clínicos, geográficos, socioeconómicos,
raciales, étnicos y de género, así como un
defensor del paciente.
La membresía del comité objetivo era de
aproximadamente 30 para garantizar que fuera lo
suficientemente grande como para obtener perspectivas
diversas y lo suficientemente pequeño como
para permitir contribuciones significativas de cada
miembro. Los miembros fueron seleccionados mediante
un proceso informal de reclutamiento en cascada. Los
presidentes de la conferencia identificaron expertos
en el área temática, quienes luego recomendaron a otros miembros, considerando
los objetivos de diversidad establecidos. Un total
de 32 miembros fueron seleccionados y
aceptaron participar. Sólo una persona invitada declinó
participar. Aunque este proceso para lograr diversidad y
experiencia tiene algunas limitaciones, el comité
resultante fue más diverso y representó más áreas
del mundo que los grupos anteriores que desarrollaron
definiciones de trabajo de SDRA (consulte la Figura E1
en el suplemento en línea).
Formación de grupos de trabajo y desarrollo de
criterios para una definición actualizada
Se propusieron temas
potenciales para una ampliación de la
definición de Berlín durante una reunión
organizativa inicial, después de la cual se distribuyó
una encuesta anónima a los miembros del
comité para que votaran sobre qué temas deberían
abordarse. Todo el comité acordó establecer
grupos de trabajo para abordar tres áreas
principales para una posible revisión de la
definición de Berlín (ver Apéndice E1): 1)
factores de riesgo, momento oportuno y afectación
de órganos extrapulmonares; 2) imágenes de tórax;
y 3) oxigenación. El comité también acordó que una
definición actualizada de SDRA debe cumplir
varios criterios: 1) identificar pacientes con
características acordes con el marco conceptual
acordado de SDRA, 2) facilitar el reconocimiento
y diagnóstico rápidos de SDRA para la atención
clínica y la investigación, 3) ser aplicable en
entornos con recursos limitados, 4) ser útil para
probar terapias específicas y 5) ser práctico
para la comunicación con pacientes
y cuidadores.

38 Revista Estadounidense de Medicina Respiratoria y de Cuidados Críticos Volumen 209 Número 1 | 1 de enero de 2024
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TALLER
Datos considerados
Los grupos de trabajo utilizaron varias
fuentes de datos publicados y no publicados sobre
la base de búsquedas en la base de datos
PubMed de la Biblioteca Nacional de
Medicina, incluidos ensayos clínicos recientes y
estudios observacionales (consulte el Apéndice E1).
(8, 12–14, 19, 20, 23–33). Aunque no se completó
una revisión formal exhaustiva de la literatura,
lo cual es una limitación, los datos considerados
incluyeron ensayos clínicos recientes que han
influido en la práctica clínica.
Proceso de toma de decisiones
Cada grupo de trabajo evaluó los cambios en
la práctica clínica y la nueva evidencia
que respalda las actualizaciones de los criterios
de diagnóstico actuales. Desde junio de 2021
hasta marzo de 2022, los grupos de
trabajo se reunieron de forma independiente (dos
o tres reuniones por grupo) y luego entregaron
recomendaciones a todo el comité. Todo el comité
discutió las revisiones propuestas a la definición
de ARDS de cada grupo de trabajo
durante seis videoconferencias.
Proceso de consenso
Después de la discusión por parte del
comité, las recomendaciones del grupo de
trabajo se incorporaron en un borrador de la
definición actualizada de SDRA. Comentarios y revisionesse presenta en la definición de Berlín, con
Fueron invitados a participar en múltiples
borradores antes de convocar una reunión
en la que se discutieron los cambios finales
propuestos. Los miembros del comité acordaron
por unanimidad utilizar un voto de supermayoría
simple y confidencial para la aprobación
(definido como un acuerdo del 70% o más). El
comité no utilizó los procesos integrales descritos
para el desarrollo de guías de práctica clínica,
porque el objetivo era actualizar la definición
ampliamente utilizada de síndrome clínico en lugar
de establecer una guía de práctica clínica, y el
consenso de expertos genera resultados
similares cuando un alto grado se llega a un
acuerdo (34). La definición final revisada recibió
la aprobación de todos los miembros del comité.
Aportes de las sociedades globales
de cuidados críticos
El comité obtuvo comentarios de miembros de
una muestra de conveniencia de 21
sociedades globales de cuidados críticos
(ver Apéndice E2) a quienes se les pidió que
solicitaran opiniones de sus miembros de
cualquier forma que consideraran apropiada. No
se realizaron solicitudes de respaldo social
formal y los comentarios no reflejan la opinión oficial.
opiniones de sociedades profesionales individuales.
Taller
Los comentarios fueron revisados y considerados por
el comité y se incluyen en el Apéndice E2.
Aunque la mayoría de las respuestas de los
miembros de la sociedad fueron cualitativas, algunas
sociedades proporcionaron datos cuantitativos
sobre la aprobación de los miembros de los
componentes de la definición revisada. Las
respuestas no reflejan una encuesta exhaustiva
de todos los miembros ni de todos los líderes de
todas las sociedades de cuidados críticos. Después de estas recomendaciones
se publican, se establecerá un sitio web
interactivo para publicar comentarios que
estarán disponibles para profesionales y
pacientes de todo el mundo (https://globalardsdefinition.org).
Resultados
La definición global de SDRA se presenta en la
Tabla 1 y un resumen de las actualizaciones de la
definición de Berlín en la Tabla 2. La Figura 1
proporciona una ilustración visual que captura la
mayoría de los elementos de la definición global
ampliada de SDRA y una comparación con la
definición de Berlín. Las
recomendaciones de consenso para cada categoría
junto con los fundamentos y comentarios son las siguientes.
Modelo conceptual El
comité acordó que el modelo conceptual tal como
revisiones menores, continúa reflejando la
comprensión y la evidencia actuales de la
fisiopatología (Tabla 1). El SDRA es una lesión
pulmonar inflamatoria, difusa y aguda
precipitada por un factor de riesgo como
neumonía, infección no pulmonar,
traumatismo, transfusión, quemadura, aspiración
o shock. La lesión resultante conduce a
edema pulmonar debido a un aumento de la
permeabilidad vascular pulmonar y del epitelio
alveolar. Además, la atelectasia dependiente de la
gravedad contribuye a la pérdida de tejido
pulmonar aireado. Las características clínicas del
SDRA son la hipoxemia arterial y las
opacidades radiográficas bilaterales
asociadas con un aumento de las derivaciones, un
aumento del espacio muerto alveolar y una
disminución de la distensibilidad pulmonar. La
presentación clínica puede verse influenciada por
el tratamiento médico, incluido el grado inicial
de PEEP (4), la estrategia de manejo de líquidos
(35), la sedación y el bloqueo neuromuscular
(11, 36) y la posición en decúbito prono (24).
Los hallazgos histológicos varían y a menudo
incluyen edema intraalveolar, inflamación,
formación de membrana hialina y hemorragia
alveolar, a menudo denominada daño alveolar
difuso; sin embargo, estas características histológicas no críticamente
para un diagnóstico clínico de SDRA (26). El
modelo conceptual conserva componentes
esenciales de la definición de Berlín con
modificaciones menores, como se detalla en el
Suplemento E1 del suplemento en línea.
Momento, factores de riesgo y
factores extrapulmonares El
comité acordó que se debe mantener el marco
temporal actual para el diagnóstico del SDRA: el
inicio agudo o el empeoramiento de la
insuficiencia respiratoria hipoxémica se define
como el que ocurre dentro de la semana siguiente
a la aparición del factor de riesgo predisponente o
dentro de 1 semana de síntomas respiratorios nuevos o que emp
Se consideró prolongar el tiempo hasta la aparición
de la insuficiencia respiratoria hipoxémica,
ya que los síntomas prolongados pueden
preceder a la progresión a una insuficiencia
respiratoria franca, como en el caso de la COVID­19;
sin embargo, ampliar la definición para incluir
HFNO (que se detalla a continuación) debería
permitir un diagnóstico más temprano, por lo
que se mantuvo el plazo de 1 semana para la
aparición aguda de insuficiencia respiratoria. La
aparición aguda o el empeoramiento de la
insuficiencia respiratoria hipoxémica y el
edema pulmonar no deben ser atribuibles
exclusiva o principalmente a edema pulmonar
cardiogénico o sobrecarga de líquidos, atelectasia o
colapso pulmonar, derrame pleural o
embolia pulmonar. El SDRA se puede diagnosticar
en presencia de estas afecciones si también
está presente un factor de riesgo predisponente
para el SDRA y el médico cree que es poco probable
que estas otras afecciones (p. ej., sobrecarga de
líquidos, atelectasia) sean las causas principales
de la hipoxemia. El SDRA también se puede
diagnosticar en presencia de enfermedad
pulmonar crónica, como enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, enfermedad pulmonar intersticial
o hipertensión pulmonar, siempre que la
insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda no sea
atribuible principalmente a estas afecciones
subyacentes. En el Suplemento E2 y en las Tablas E1 y E2 se pr
Imágenes de tórax
El comité acordó que los criterios de imágenes
de tórax deben incluir hallazgos radiológicos
bilaterales (radiografía de tórax o
tomografía computarizada) o ecográficos
sugestivos de pérdida de aireación pulmonar
que no se explican completamente por derrames,
atelectasias o nódulos/masas. Aunque
la identificación de opacidades bilaterales mediante
radiografía de tórax tiene poca confiabilidad entre
evaluadores (28), la radiografía de tórax es la
modalidad de imagen más común en pacientes
siempre estánenfermos, loyque
presentes contribuyó
no son a la recomendación de
necesarias
39
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TALLER

Tabla 1. Criterios de diagnóstico para la nueva definición global de SDRA

Modelo conceptual: El SDRA es una lesión pulmonar inflamatoria, difusa y aguda precipitada por un factor de riesgo predisponente, como neumonía, infección no pulmonar, traumatismo,
transfusión, quemadura, aspiración o shock. La lesión resultante conduce a un aumento de la permeabilidad vascular y epitelial pulmonar, edema pulmonar y atelectasia dependiente
de la gravedad, todo lo cual contribuye a la pérdida de tejido pulmonar aireado. Las características clínicas son hipoxemia arterial y opacidades radiológicas difusas asociadas con un
aumento de las derivaciones, un aumento del espacio muerto alveolar y una disminución de la distensibilidad pulmonar. La presentación clínica está influenciada por el tratamiento
médico (posición, sedación, parálisis, presión positiva al final de la espiración en las vías respiratorias y equilibrio de líquidos). Los hallazgos histológicos varían y pueden incluir
edema intraalveolar, inflamación, formación de membrana hialina y hemorragia alveolar.

Criterios que se aplican a todas las categorías de ARDS

Factores de riesgo y origen del edema. Precipitado por un factor de riesgo predisponente agudo, como neumonía, infección no pulmonar, traumatismo, transfusión,
aspiración o shock. El edema pulmonar no es atribuible exclusiva o principalmente al edema pulmonar cardiogénico/
sobrecarga de líquidos, y la hipoxemia/las anomalías del intercambio gaseoso no son atribuibles principalmente a la
atelectasia. Sin embargo, el SDRA se puede diagnosticar en presencia de estas afecciones si también está presente un factor
de riesgo predisponente al SDRA.
Momento Inicio agudo o empeoramiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica dentro de la semana siguiente al inicio estimado
del factor de riesgo predisponente o síntomas respiratorios nuevos o que empeoran.
Imágenes de tórax Opacidades bilaterales en radiografía de tórax y tomografía computarizada o líneas B bilaterales y/o
Consolidaciones en la ecografía* que no se explican completamente por derrames, atelectasias o nódulos/masas.

Criterios que se aplican a categorías específicas de SDRA

Definición modificada para

SDRA no intubado† SDRA intubado Configuraciones con recursos limitados‡

Oxigenación§jj PaO2 : FIO2 < 300 mm Hg o Leve¶ : 200, PaO2 :FI O2< 300 mm Hg o 235 , SpO2 : FIO2 < 315
SpO2 : FIO2 < 315 (si SpO2 < 97 %) en SpO2 :FIO2< 315 (si SpO2 < (si SpO2 < 97%)† .
HFNO con flujo de 97%) No se requiere
>30 L/min o VNI/CPAP con al Moderado: 100, PaO2 :FIO2 <200 mm Hg o 148, presión positiva al final de la
menos 5 cm H2O de presión al SpO2 :FIO2 <235 (si SpO2 <97%) espiración ni un flujo mínimo de
final de la espiración oxígeno para el diagnóstico en
Grave: PaO2 :FIO2 <100 mm Hg o entornos con recursos limitados.
SpO2 :FIO2 <148 (si
SpO2 <97%)

Definición de abreviaturas: SDRA = síndrome de dificultad respiratoria aguda; CPAP = presión positiva continua en las vías respiratorias; HFNO = oxígeno nasal de
alto flujo; VNI = ventilación no invasiva; PEEP = presión positiva al final de la espiración; SpO2 = saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso.
*El operador de ultrasonido debe estar bien capacitado en el uso de ultrasonido para identificar la pérdida bilateral de aireación pulmonar (p. ej., líneas B múltiples y/o
consolidaciones) y otros hallazgos ecográficos que sugieran edema pulmonar no cardiogénico (p. ej., anomalías de la línea pleural). † FIO2 estimada
= FIO2 ambiental (p. ej., 0,21) 1 0,03 3 Caudal de O2 (L/min). ‡ Se pueden aplicar
criterios de oxigenación modificados en entornos en los que los gases en sangre arterial y/o HFNO, VNI y ventilación mecánica no están disponibles de forma
rutinaria. § Las
mediciones de gases en sangre y oximetría deben realizarse cuando el paciente esté cómodamente en reposo y al menos 30 minutos después de los cambios
de posición, FIO2 o caudal. Para la oximetría de pulso, asegúrese de que la forma de onda y la ubicación del oxímetro sean adecuadas. SpO2 :FIO2 no es válido
por encima de valores de saturación del 97%. No se recomienda la oximetría de pulso para el diagnóstico si se sospecha una anomalía de la hemoglobina (p.
ej., metahemoglobinemia o
carboxihemoglobinemia). jjSi la altitud es de 0,1000 m, aplique el siguiente factor de corrección: (PaO2 o SpO2 )/FIO2 3
(presión barométrica/760). ¶ Para todas las categorías de gravedad del SDRA intubado, se requiere una PEEP mínima de 5 cm H2O . Los pacientes pueden pasar
de una categoría a otra a lo largo del curso de su enfermedad.

conservarlo en la definición a pesar de
sus limitaciones. Además, el comité recomendó
que se acepte la ecografía como modalidad para
identificar signos de pérdida de aireación
pulmonar compatibles con edema
pulmonar (no cardiogénico) o consolidación pulmonar,
especialmente cuando no se dispone de
radiografía de tórax o tomografía computarizada (37–
39). Existe evidencia de que la ecografía puede
ser confiable si el operador está capacitado para
detectar consolidaciones bilaterales y edema
pulmonar no cardiogénico, un enfoque que
debería tener valor, especialmente en áreas con
recursos limitados (19­21). Más
discusión sobre la justificación de estos
recomendaciones se proporcionan en
el Suplemento E3.
Oxigenación
El comité recomendó crear tres categorías
de SDRA para ampliar la definición actual
de SDRA: SDRA no intubado, SDRA
intubado y una categoría modificada de
SDRA para entornos con recursos limitados
(Tabla 1 y Figura 1). El comité recomendó
incluir en la definición a los pacientes que
requieren un grado mínimo de apoyo con
VNI (como en la definición de Berlín) o HFNO.
bajo la categoría de SDRA no intubado.
Sin embargo, este enfoque limita la definición a los
entornos de atención en los que hay acceso a
estos dispositivos de asistencia respiratoria.
El comité acordó que la posibilidad de cumplir con
los criterios de diagnóstico de un síndrome no debería
verse afectada por las limitaciones de recursos.
Por lo tanto, se recomienda una adopción formal
de la modificación de Kigali de la definición
clínica de SDRA (19, 31) para entornos en los que
no se dispone de dispositivos avanzados de
soporte respiratorio (la definición completa de la
recomendación de Kigali se incluye en el
Suplemento E5).

40 Revista Estadounidense de Medicina Respiratoria y de Cuidados Críticos Volumen 209 Número 1 | 1 de enero de 2024
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Tabla 2. Resumen de las diferencias clave entre la nueva definición global de SDRA y la definición de Berlín, junto con los fundamentos
para actualizar los criterios de diagnóstico específicos

Justificación de la actualización Cómo se aborda esto en el

Definición de Berlín Criterios Definición global

Inicio agudo dentro de la semana posterior a la agresión
conocida o síntomas respiratorios nuevos
o que empeoran
Opacidades bilaterales en la radiografía de tórax o la
tomografía computarizada que no se explican
completamente por derrames, colapso lobar/
pulmonar o nódulos
El inicio puede ser más indolente ante algunas
agresiones, como la COVID­19
Radiografía de tórax y computarizada.
la tomografía no está disponible en algunos
entornos clínicos
La inclusión de pacientes con HFNO captará a los
pacientes con cursos más indolentes y, por lo
tanto, no se ha modificado el criterio de
tiempo.
El ultrasonido se puede utilizar para identificar
pérdida bilateral de aireación pulmonar (múltiples
Líneas B y/o consolidaciones) siempre que el
operador esté bien capacitado en el uso de ultrasonido.

Tres categorías de gravedad definidas por
PaO2 : FIO2
Requisito de ventilación mecánica invasiva o no
invasiva tal que
Se requiere PEEP > 5 cm H2O para todas las
categorías de gravedad de la oxigenación
excepto la leve, que también se puede cumplir con
CPAP > 5cmH2O
La medición oximétrica de pulso de SpO2 :FIO2 se usa
ampliamente y está validada como sustituto
de PaO2 :FIO2
La HFNO se utiliza cada vez más en
pacientes con hipoxemia grave que, por lo
demás, cumplen los criterios de
SDRA.
La ventilación mecánica invasiva y no invasiva no
está disponible en entornos con recursos
limitados
SpO2 : FIO2 se puede utilizar para el diagnóstico y la
evaluación de la gravedad si la SpO2 es <97 %.
Nueva categoría de SDRA no intubado creada
para pacientes con HFNO en
>30 L/min que de otro modo cumplen con los criterios
de SDRA
La definición modificada de ARDS para entornos con
recursos limitados no requiere
PaO2 : FIO2 , PEEP o HFNO

Definición de abreviaturas: SDRA = síndrome de dificultad respiratoria aguda; COVID­19 = enfermedad por coronavirus; CPAP = presión positiva continua en las
vías respiratorias; HFNO = oxígeno nasal de alto flujo; PEEP = presión positiva al final de la espiración; SpO2 = saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso.

Figura 1. Casos ilustrativos con descripciones de pacientes, imágenes pulmonares representativas y datos de oxigenación para las tres categorías de síndrome
de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en la definición global: SDRA intubado (arriba), SDRA no intubado (medio) y SDRA en un recurso. ­configuración limitada
(abajo). Tenga en cuenta que el paciente en un entorno de recursos limitados puede identificarse mediante ecografía (abajo, que muestra líneas B difusas bilaterales
en áreas no dependientes del pulmón) o radiografía de tórax o tomografía computarizada. Además, sólo el paciente con SDRA intubado (arriba) cumple los criterios
para la definición de SDRA de Berlín. Flecha, tubo endotraqueal. COVID­19 = enfermedad por coronavirus; F = mujer; HFNO = oxígeno nasal de alto flujo; M =
masculino; P/F = PaO2 :FiO2 ; S/F = SpO2 :FiO2 ; SpO2 = saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso. El proyecto OpenCriticalCare.org, Creative
Commons SA­BY­NC para los dibujos de los pacientes.

Taller 41
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TALLER

Tabla 3. Áreas para futuras investigaciones prospectivas

1. Realizar grandes estudios multicéntricos (similares a LUNG SAFE) (27) para determinar con qué frecuencia se trata a los pacientes con HFNO o NIV.
avanzar hasta requerir intubación y ventilación mecánica, incluidos resultados como la mortalidad de los pacientes en cada una de estas categorías

2. Evaluar el valor pronóstico y las implicaciones clínicas de las opacidades unilaterales versus bilaterales en la radiografía de tórax. 3.
Identificar las limitaciones para la operacionalización de la nueva definición de SDRA (p. ej., con qué frecuencia la oximetría de pulso no fue precisa para
cuantificar la hipoxemia debido al shock o la pigmentación de la piel)
4. Llevar a cabo investigaciones (p. ej., en áreas con recursos limitados) para determinar la incidencia del diagnóstico de SDRA en ausencia de oxigenoterapia
(aire ambiental) en comparación con sujetos tratados con oxígeno suplementario y los resultados asociados, específicamente la mortalidad. 5. Evaluar el
pronóstico y utilidad clínica (p. ej., si las categorías de gravedad de la oxigenación tienen valor pronóstico en pacientes no intubados).
pacientes)
6. Evaluar la especificidad del diagnóstico de SDRA por ecografía pulmonar entre diferentes operadores en diversos entornos clínicos utilizando diferentes
protocolos de adquisición/interpretación
7. Determinar la relación de las categorías biológicas del SDRA, como los subfenotipos hiper e hipoinflamatorios, en el nuevo
Definición global de SDRA y evaluación de estas categorías biológicas en el contexto de sepsis y neumonía.
8. Evaluar prospectivamente esta nueva definición global de SDRA sobre la base de grandes ensayos clínicos y estudios observacionales en todo el mundo.
mundo, incluida la evaluación de cómo la nueva definición afecta las estimaciones de la incidencia del SDRA
9. Evaluar los resultados a largo plazo de los pacientes con diagnóstico de SDRA utilizando la nueva definición global de SDRA en forma prospectiva.
estudios epidemiológicos

Definición de abreviaturas: SDRA = síndrome de dificultad respiratoria aguda; HFNO = oxígeno nasal de alto flujo; LUNG SAFE = Gran estudio
observacional para comprender el impacto global de la insuficiencia respiratoria aguda grave; VNI = ventilación no invasiva.

Desde la publicación del ensayo FLORALI (13),
el uso de HFNO ha aumentado sustancialmente. La
pandemia de COVID­19 demostró que los pacientes
tratados con HFNO pueden efectivamente tener
SDRA (30). En un estudio, el 93 % de los pacientes con
COVID­19 tratados con HFNO continuaron
cumpliendo los criterios de oxigenación del SDRA, incluidos
los criterios de SDRA grave, después de la intubación
y el tratamiento con ventilación mecánica y PEEP (14).
Aunque la mortalidad de los pacientes tratados con
HFNO sola (es decir, que nunca progresaron a ventilación
mecánica invasiva) fue menor, fue similar a la de
los tratados con VNI sola (14), que actualmente
cumplen con los criterios de Berlín para el SDRA.
Una ventaja importante de incluir a los pacientes
tratados con HFNO en la definición revisada es que el
SDRA puede reconocerse antes, lo que hace que los
ensayos de tratamiento temprano
intervenciones más factibles.
Estas actualizaciones de la definición actual
permitirán a los investigadores comparar tratamientos y
resultados para pacientes en cada categoría de SDRA (no
intubados, intubados y con recursos limitados).
La opción de recursos limitados permitirá a los
investigadores de países de bajos ingresos identificar
poblaciones de SDRA en sus hospitales y realizar
estudios clínicos.
El comité acordó permitir que el
uso de la saturación de oxígeno medida por oximetría
de pulso SpO2 :FIO2 como alternativa a la PaO2 :FIO2
para el diagnóstico del SDRA.
Aunque las mediciones de ABG han sido el estándar de
oro para evaluar la hipoxemia en el SDRA, se agregó
el uso alternativo de SpO2 :FIO2 por dos razones: 1)
disponibilidad inconsistente de ABG en entornos
con recursos limitados y 2) frecuencia decreciente
de ABG
seguimiento en los países de altos ingresos. Tanto las
imputaciones lineales como no lineales de PaO2 :FIO2 a
partir de SpO2 :FIO2 demuestran un buen
rendimiento siempre que la SpO2 sea <97% (y no esté
presente una anomalía de Hb, como se aborda en una nota
al pie de la Tabla 1) (8, 9, 40, 41). . En ensayos
clínicos recientes sobre SDRA se ha utilizado
SpO2 :FIO2 para la selección de pacientes (11), y los
pacientes con diagnóstico de SDRA utilizando
SpO2 :FIO2 tienen resultados clínicos similares a los
diagnosticados mediante medición de ABG (42). El
comité acordó utilizar la ecuación lineal de Rice para
definir los valores de corte de SpO2 :FIO2 (8) porque su
sensibilidad y especificidad para la hipoxemia son
comparables con las imputaciones no lineales y es más
sencillo de calcular (40, 43). En el Suplemento E4 se
incluye una discusión más detallada sobre
el fundamento de esta recomendación, incluida una
recomendación para medir los ABG si existe incertidumbre
que pueda afectar el diagnóstico o el tratamiento del
paciente.
Aunque la disponibilidad de un certificado validado,
Aunque este método no invasivo y económico para
evaluar la oxigenación tiene ventajas obvias,
los oxímetros de pulso pueden carecer de la
sensibilidad adecuada para la hipoxemia en
pacientes con piel más oscura y pacientes en shock
(44­49). Estas limitaciones son preocupantes
dado el mandato de garantizar que una definición
actualizada avance en la equidad en la atención
médica y sea aplicable en la mayoría de las
poblaciones de pacientes, y porque muchos
pacientes con SDRA tienen una perfusión sistémica
deficiente. Sin embargo, el comité consideró que
la fácil disponibilidad de la oximetría de pulso en todos
los entornos sanitarios superaba la
desventaja de pasar por alto la hipoxemia en
algunos pacientes mediante el uso de oximetría de pulso.
oximetría, porque el efecto general será aumentar la
equidad sanitaria en entornos en los que actualmente
el SDRA está infradiagnosticado.
Varios ensayos han enriquecido su
poblaciones para una mayor mortalidad prevista al incluir
solo pacientes con una PaO2 :FIO2, 150 mm Hg, que
no es un límite especificado en la definición de Berlín. Los
estudios clínicos han demostrado que las categorías
de gravedad de Berlín identifican un aumento de la
mortalidad a medida que aumenta la gravedad, ya sea
utilizando las relaciones originales PaO2 :FIO2
(4) o las imputaciones de SpO2 :FIO2 (50). No hubo
ninguna razón convincente basada en evidencia para
cambiar las categorías de gravedad, con la excepción de
permitir que los valores correspondientes de
SpO2 :FIO2 cumplieran con el criterio de hipoxemia
para cada categoría.
Aportes de sociedades globales
de cuidados críticos
Los comentarios de miembros de 21
sociedades globales de cuidados críticos se
enumeran en el Apéndice E2. Estos comentarios
son opiniones de individuos y no reflejan
respaldos sociales. La mayoría de los
comentarios fueron de apoyo, pero hubo
preocupaciones sobre la variabilidad entre
evaluadores para la ecografía y el uso de la
oximetría de pulso en sujetos con piel
más oscura, los cuales merecen una mayor investigación (Tabla
Discusión
La recomendación de una definición global de SDRA se
basa en la definición aceptada de Berlín de SDRA
al incorporar cambios en la práctica clínica y la evidencia
científica.

42 Revista Estadounidense de Medicina Respiratoria y de Cuidados Críticos Volumen 209 Número 1 | 1 de enero de 2024
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TALLER
y facilitar la aplicación en entornos con acceso
limitado a recursos diagnósticos y terapéuticos,
incluidos dispositivos de asistencia respiratoria,
radiografía de tórax y análisis ABG. Además,
aborda varias limitaciones de la definición de
Berlín y
amplía la capacidad de estudiar la historia
natural del SDRA (6). El modelo conceptual principal
para la fisiopatología del SDRA no ha cambiado con
respecto a la definición de Berlín, pero se realizaron
revisiones menores al modelo conceptual para enfatizar
la falta de hallazgos histológicos consistentes o
biomarcadores para el SDRA y la importancia del
manejo clínico inicial sobre la base de la
presentación clínica del SDRA (51–53). También
cabe señalar que nuestra capacidad para
distinguir entre la patología específica del SDRA y
el síndrome más general de insuficiencia
respiratoria hipoxémica aguda no
cardiogénica sigue siendo limitada. El NHLBI ha
financiado recientemente un consorcio de seis
centros universitarios, incluidos varios
hospitales participantes, para estudiar
prospectivamente los determinantes clínicos y
biológicos del SDRA, la neumonía y la sepsis,
incluidos los resultados a largo plazo, una cuestión
clave para la amplia categoría de pacientes
críticamente enfermos. y sus cuidadores, como se
revisó recientemente (54).
La definición global propuesta de SDRA explica
el uso cada vez mayor de apoyo no invasivo para la
insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (13,
55). La categoría de SDRA no intubado comprende
pacientes que reciben HFNO o VNI en el momento
del diagnóstico. El comité acordó un umbral de
suministro de oxígeno de 30 L/min con HFNO
porque 30 L/min pueden proporcionar niveles bajos
de PEEP (56).
La modificación de Kigali está incluida en la
definición global ampliada de SDRA para entornos
con recursos limitados, que aborda una limitación
importante de la definición de Berlín. El comité también
consideró si esta definición modificada debería
ser aplicable universalmente (es decir, también en
entornos en los que se encuentran disponibles
tecnologías avanzadas).
Permitir cualquier dispositivo respiratorio (en lugar de
requerir HFNO, VNI o ventilación) es importante
para entornos con recursos limitados en los que
no siempre se dispone de soporte respiratorio
avanzado. Sin embargo, el consenso fue que permitir
cualquier dispositivo respiratorio en todos los
entornos no respaldaría la validez aparente del
SDRA como síndrome de enfermedad crítica, ya que
se podrían incluir pacientes con hipoxemia muy
leve. Para equilibrar la necesidad de una definición
que se puede aplicar en diversos entornos sin dejar
de ser ampliamente aceptable para los médicos e
investigadores, una categoría separada para
Taller
Se creó una configuración de recursos limitados. Un
área importante de investigación prospectiva será
cómo se comparan la fisiopatología, la
historia natural y los resultados del SDRA
utilizando esta definición global con aquellos que
utilizan la definición de Berlín.
La definición global de SDRA permite el uso
de mediciones basadas en oximetría de pulso en
lugar de mediciones basadas en ABG para
diagnosticar SDRA cuando la SpO2 es <97%.
Este último criterio (SpO2 < 97%) es fundamental, ya
que SpO2 :FIO2 no es un buen índice de
gravedad del intercambio gaseoso cuando la
SpO2 es superior al 97% debido a la forma de la
curva de disociación de la oxihemoglobina. Aunque
SpO2 :FIO2 puede categorizar inapropiadamente a
algunos pacientes con SDRA cuando no cumplirían
con los criterios de hipoxemia según PaO2 :FIO2 ,
los datos disponibles respaldan que estas dos
poblaciones son clínicamente similares (11, 42), y
este cambio facilita la identificación temprana y la
atención de apoyo. El uso de la oximetría de pulso
también limita la exposición de los pacientes a los
riesgos asociados con las extracciones repetidas de sangre puntuación
Los datos sobre el sesgo racial en las
mediciones de oximetría de pulso (45, 46, 49),
impulsados en parte por imprecisiones en las
lecturas de oximetría de pulso entre pacientes con
tonos de piel oscuros, merecen una
consideración especial (60). Datos recientes
sugieren que la hipoxemia oculta, es decir, una
verdadera SaO2 <88% con una saturación
oximétrica de pulso de 92 a 96%, ocurre hasta
cuatro veces más frecuentemente entre pacientes
que se identifican como negros que en aquellos que
se identifican como blancos, y que la raza Las
discrepancias en la precisión de la oximetría de
pulso contribuyen a las disparidades en la atención
(44, 49). Este problema pone de relieve una
limitación importante de SpO2 :FIO2 ; sin embargo,
el comité acordó que, en general, incluir
SpO2 :FIO2 probablemente identifique casos de SDRA
que de otro modo no se reconocerían. Estudios
limitados sobre el efecto de la pigmentación de
la piel (raza no autoidentificada) sobre la imputación
de PaO2 :FIO2 no han identificado ningún efecto
(40). La mayoría de los estudios han
demostrado que la diferencia absoluta media entre las
saturaciones de pulsioximetría y ABG es mayor
entre los pacientes no blancos que entre
los blancos, pero la diferencia entre mediciones
entre la saturación de pulsioximetría y la
saturación por ABG es con mayor frecuencia <5%
independientemente de la raza (45, 47). ). En
la mayoría de los casos, estas diferencias
absolutas no serán suficientes para afectar el
diagnóstico o la clasificación de los pacientes
con SDRA; sin embargo, habrá casos de diferencias
clínicamente importantes entre la oximetría de pulso y las mediciones de ABG,
con piel oscura. Por lo tanto, el comité acordó que
si la sospecha clínica de SDRA es alta pero la oximetría
de pulso no alcanza el umbral de hipoxemia, se
debe obtener ABG si está disponible. De
manera similar, los médicos deben considerar la
obtención de mediciones de ABG
cuando se produzca un error de clasificación.
afectaría las decisiones de gestión o la
elegibilidad para ensayos clínicos. El efecto del tono
de la piel y la raza identificada por el paciente
sobre la precisión del diagnóstico oximétrico de
pulso y la clasificación del SDRA es un área
importante para el estudio prospectivo.
En el Suplemento E4 se proporciona
información adicional sobre la oximetría de pulso.
Siguiendo el modelo conceptual de
Como el SDRA es un proceso difuso, el comité
mantuvo el requisito de opacidades bilaterales
en las imágenes de tórax, aunque reconoció
que tanto la radiografía de tórax como la ecografía
pulmonar, aunque están ampliamente disponibles,
dependen en gran medida de los intérpretes. Además,
aunque son prometedores, los sistemas de
arterial (57–59).
radiográfica, como el
Radiographic Assessment of Lung Edema
Score, finalmente no se incluyeron porque requieren
una validación prospectiva adicional (61–63).
Las investigaciones futuras deberían considerar
si los sistemas formales de puntuación radiográfica
deberían integrarse en la definición de SDRA.
El comité no seleccionó una modalidad de imagen
preferida para el diagnóstico de SDRA, ya que no hay
evidencia suficiente para respaldar una modalidad
única como estándar de oro.
El comité también aprobó el uso
de la ecografía para la detección de edema o
consolidación pulmonar bilateral (no
cardiogénico), especialmente cuando no se
dispone de radiografía de tórax o tomografía
computarizada, con la salvedad de que el operador
debe estar capacitado en ecografía torácica para
este fin (32, 64). La ecografía es
particularmente útil en entornos con recursos
limitados en los que la radiografía no está disponible
de forma rutinaria (19). Cuando la realiza
un operador adecuadamente capacitado, la
ecografía puede detectar de manera confiable
signos asociados con edema pulmonar no
cardiogénico (19, 65, 66). Aunque la presencia
de múltiples líneas B y/o consolidaciones (es decir,
hallazgos ecográficos asociados con pérdida de
aireación) bilateralmente puede ser útil
para diagnosticar el SDRA (38, 39, 67), se ha
sugerido que confiar exclusivamente en ellas podría
conducir a una hipersensibilidad. y sólo una
especificidad moderada (10). Estudios recientes
sugieren que la integración de estos hallazgos con
otros signos ecográficos, como anomalías de la línea
pleural, puede y probablemente
mejorar el diagnóstico.ocurrirán con mayor frecuenci
43
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precisión, especialmente la especificidad (22, 68, 69).
Estudios adicionales deberían involucrar a múltiples
operadores en una variedad de entornos clínicos (Tabla
3). Un estudio reciente y un comentario
adjunto consideraron varias de estas cuestiones
(22, 70). El comité recomendó que se debería
enfatizar la capacitación adecuada en el uso de la
ecografía pulmonar.
Para los ensayos clínicos, los investigadores pueden elegir
criterios más estrictos para la inscripción para el
enriquecimiento del pronóstico. Por ejemplo, si existe la
preocupación de que la inclusión de pacientes en HFNO
seleccione pacientes menos gravemente
enfermos, los investigadores pueden optar por limitar sus
poblaciones de estudio a SDRA intubado de moderado a
grave. Por el contrario, los investigadores que opten por
centrarse en prevenir la progresión a la ventilación
mecánica pueden optar por inscribir sólo a pacientes
en la categoría de SDRA no intubados. Esta definición
propuesta brinda flexibilidad a la investigación del
SDRA y abre vías importantes para el estudio prospectivo
(Tabla 3).
Varios temas adicionales que fueron
considerado por el comité pero no incluido en la
definición global final merece discusión. En primer lugar,
el insuficiente reconocimiento del SDRA es un problema
común en la definición de Berlín. En LUNG SAFE
(Gran estudio observacional para comprender
el impacto global de la insuficiencia respiratoria
aguda grave), no se reconoció que el 20% de los
pacientes con SDRA grave y hasta el 50% de aquellos
con SDRA leve tuvieran SDRA (29).
Claramente, la definición revisada necesita una evaluación
similar de confiabilidad.
En segundo lugar, debido a que el SDRA es un
síndrome dinámico en el que algunos pacientes
mejoran rápidamente mientras que otros pueden tener
cursos prolongados (71), los investigadores pueden
optar por centrarse en sujetos con un diagnóstico de
SDRA que persiste más allá de 24 horas si desean excluir
de su estudio a los pacientes que mejoran
rápidamente. población de estudio.
En tercer lugar, la definición global tampoco
capta las diferencias en los resultados funcionales a
largo plazo de los pacientes con SDRA.
Aunque el comité reconoce la importancia de los
resultados a largo plazo en el SDRA, no son un componente
fundamental del diagnóstico inicial. Los resultados a largo
plazo de los pacientes con diagnóstico de SDRA utilizando
la nueva definición global de SDRA deben tener prioridad
en los estudios epidemiológicos prospectivos.
44 Revista Estadounidense de Medicina Respiratoria y de Cuidados Críticos Volumen 209 Número 1 | 1 de enero de 2024
Por último, los avances en la
subfenotipificación del SDRA, específicamente los
fenotipos hiperinflamatorios e hipoinflamatorios basados en
análisis de clases latentes basados en biomarcadores
plasmáticos y datos clínicos, no se integraron en la
definición actual (33, 72–78). Aunque estos fenotipos
se han demostrado en múltiples poblaciones de
ensayos clínicos y cohortes de observación (79), se
necesita una validación prospectiva con plataformas
de biomarcadores en el lugar de atención para
determinar si estos fenotipos son exclusivos del
SDRA o tienen una aplicabilidad más amplia a la
sepsis, y cómo pueden afectan la gestión.
Limitaciones
Algunas limitaciones del proceso de consenso merecen
consideración. En primer lugar, el comité no utilizó una
metodología estricta para revisar la literatura
publicada desde la definición de Berlín, aunque
cada grupo de trabajo hizo esfuerzos para ser integral en
el enfoque de la revisión de la literatura y la nueva
evidencia publicada incluida en la base de datos PubMed
de la Biblioteca Nacional de Medicina ( ver Apéndice E1).
En segundo lugar, las recomendaciones se basan
en una opinión consensuada, aunque las aportaciones
de miembros de varias sociedades de cuidados críticos
en todo el mundo proporcionó un mecanismo para una
revisión inicial de estas recomendaciones
para una definición ampliada. Una vez que se
publiquen estas recomendaciones, se creará un sitio
web (https://globalardsdefinition.org ) que invitará a
comentarios y sugerencias de médicos,
pacientes y sociedades de todo el mundo y será un
documento dinámico y vivo que facilitará el diálogo
en un configuración global.
En tercer lugar, no se realizaron pruebas
prospectivas formales de la validez predictiva de los diversos
umbrales de SpO2 :FIO2 o del subconjunto de SDRA no
invasivo, y el comité respalda estudios adicionales
de estas y otras preguntas de investigación, como se
describe en la Tabla 3. En cuarto lugar, existe el
riesgo de cierta clasificación errónea con la eliminación
de PEEP y el uso de ultrasonido en áreas con
recursos limitados que podrían conducir a un
diagnóstico falso positivo de SDRA.
Quinto, aunque el comité de consenso
tenía representación global, incluidos dos
miembros de áreas de recursos limitados y tres
miembros con
amplia experiencia clínica en áreas con recursos
limitados, se necesitarán más aportes en
TALLER
el futuro en estas zonas del mundo, algo que debería
facilitarse gracias al nuevo sitio web. Estos y
futuros refinamientos de la definición de SDRA pueden
beneficiarse de los enfoques utilizados en
otras disciplinas que incluyen un marco para probar
empíricamente definiciones ampliadas, incluido el objetivo
de establecer marcos para probar la confiabilidad,
viabilidad y validez (80).
Conclusiones
La nueva definición global de SDRA proporciona
recomendaciones para actualizar la definición de Berlín
de SDRA en varias áreas clave sobre la base de la
evidencia y la práctica clínica actuales. Se pueden
incluir pacientes tratados con HFNO a >30 L/min y se
puede utilizar la saturación de oxígeno medida mediante
oximetría de pulso en lugar de ABG en el diagnóstico de
SDRA. Los pacientes en entornos con recursos limitados
ya no quedarán excluidos de la definición de SDRA y
podrán incluirse en investigaciones epidemiológicas y
clínicas, incluidos ensayos clínicos. El
ultrasonido se puede utilizar para obtener
imágenes cuando la radiografía de tórax y/o la
tomografía computarizada no están disponibles,
siempre que el operador esté bien capacitado. Por
último, las recomendaciones actualizadas para una nueva
definición global de SDRA fomentarán
varias áreas importantes para investigaciones futuras.
Divulgaciones del autor están disponibles con el
texto de este artículo en www.atsjournals.org.
Reconocimiento: Los autores dedican este informe
y el trabajo de este comité a Thomas L.
Petty, MD, y John F. Murray, MD, quienes
brindaron contribuciones fundamentales para
reconocer y estudiar el SDRA. También fueron
líderes clave en la formación de médicos y científicos
para carreras en medicina de cuidados intensivos.
Además, los autores agradecen las
contribuciones de los pacientes y familiares que
han formado parte de investigaciones y ensayos
clínicos sobre el SDRA y de varios pioneros en el
SDRA que ya no están con nosotros, incluido Norman C.
Staub, MD, A. Charles Bryan, Ph.D., Georges
Saumon, MD, Daniel Schuster, MD, Brian P.
Kavanagh, MD, Art Wheeler, MD, Warren Zapol,
MD y Jordi Mancebo, MD Los autores agradecen
a Averyl Shindruck, MD, por su ayuda en la
obtención de imágenes de ultrasonido para este
informe; Alberto Goffi, MD, por su experto aporte
sobre ultrasonido para imágenes de tórax; y a
Diana Lim por su ayuda en la preparación de la
figura para este informe. Los autores también
agradecen a Johnny Millar, MD, Ph.D., por su trabajo en el
sitio web.
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TALLER
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