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Buceo y Medicina Hiperbárica Volumen 48 No. 1 Marzo 2018 45

Pauta de consenso
Manejo prehospitalario de la enfermedad por descompresión: revisión experta de
principios clave y controversias
simon j mitchell1, Michael H. Bennett2, Philip Bryson3, Frank K Butler4, David J. Doolette5, James
R. Holm6, Jacek Kot7, Pierre Lafere8

1 Departamento de Anestesiología, Universidad de Auckland, Auckland, Nueva Zelanda

2 Universidad de Nueva Gales del Sur, Sídney, Australia
3 SOS internacional, Aberdeen, Reino Unido
4Joint Trauma System, Defense Center of Excellence for Trauma, San Antonio, EE. UU.
5Universidad de Auckland, Auckland

6Centro Médico Virginia Mason, Seattle, Estados Unidos.

7Centro Nacional de Medicina Hiperbárica, Instituto de Medicina Marítima y Tropical en Gdynia, Universidad Médica de
Gdansk, Polonia
8Laboratorio ORPHY EA4324, Université de Bretagne Occidentale, Brest, Francia

Autor correspondiente:Profesor Simon J Mitchell, Departamento de Anestesiología, Facultad de Medicina, Universidad de

Auckland, Private Bag 92019, Auckland, Nueva Zelanda
sj.mitchell@auckland.ac.nz

Palabras clave
Malestar de descompresión; Embolia gaseosa arterial; recompresión; Lugares remotos; Primeros auxilios; recompresión en el agua (IWR);
Transporte

Abstracto

(Mitchell SJ, Bennett MH, Bryson P, Butler FK, Doolette DJ, Holm JR, Kot J, Lafère P. Manejo prehospitalario de la
enfermedad por descompresión: revisión experta de principios clave y controversias.Buceo y Medicina Hiperbárica. 2018
marzo;48(1):45–55. doi.10.28920/dhm48.1.45-55.)
Las pautas para el manejo prehospitalario de la enfermedad por descompresión (DCI) no se habían revisado formalmente desde
el taller de 2004 Divers Alert Network/Undersea and Hyperbaric Medical Society celebrado en Sydney, titulado “Manejo de
enfermedades descompresivas leves o marginales en lugares remotos”. Diver's Alert Network inició una revisión contemporánea
y la llevó a cabo un comité multinacional con miembros de Australasia, EE. UU. y Europa. El proceso comenzó con revisiones de la
literatura por miembros del comité designados sobre: el diagnóstico de DCI; estrategias de primeros auxilios para DCI; triage
remoto de posibles víctimas de DCI por parte de expertos en medicina del buceo; evacuación de víctimas de DCI; efecto del
retraso a la recompresión en DCI; trampas en el manejo cuando las víctimas de DCI se presentan en hospitales sin experiencia en
medicina de buceo y recompresión en el agua. A esto le siguió la presentación de esas revisiones en un taller dedicado en la
Reunión Anual de UHMS de 2017, la discusión de los registrados en ese taller y, finalmente, varias reuniones del comité para
formular declaraciones que abordan puntos considerados de suma importancia para la gestión de DCI en el campo.ICD leve”
surgiendo durante 12 años de aplicación práctica de los hallazgos del taller de 2004, y sobre el controvertido tema de la
recompresión en el agua. Las declaraciones de las directrices se promulgan en este documento. Las actas completas del taller
están en preparación para su publicación.

Introducción a ambos y la gestión es generalmente la misma para ambos. Por

La enfermedad por descompresión (DCI) es un término colectivo que
abarca la enfermedad por descompresión (DCS) y la embolia gaseosa
arterial (AGE);1dos patologías disbáricas en las que se presume que las
burbujas son los principales vectores de lesión. En el primero, se
forman burbujas en los tejidos y/o en la sangre venosa a partir del gas
inerte disuelto absorbido durante la inmersión y, en el segundo, las
burbujas se introducen en la circulación arterial por barotrauma
pulmonar. Estas patologías se describen en detalle en otra parte.1En la
práctica, mientras que la DCS es más común que la AGE, algunas
manifestaciones son potencialmente comunes.
lo tanto, el término colectivo 'DCI' se usa aquí excepto cuando es
necesario referirse a alguna patología específicamente.
La DCI puede presentarse con una amplia gama de síntomas de
especificidad y gravedad variables.1Algunas presentaciones son leves y es
poco probable que provoquen daños a largo plazo incluso sin tratamiento
médico, mientras que otras son potencialmente incapacitantes o incluso
potencialmente mortales y requieren intervención terapéutica. Después del
éxito informado de la recompresión en 1909,2se convirtió en un cuasi-
estándar de atención para DCI. Entre 1939 y 1965, mesas de tratamiento que
utilizan respiración de oxígeno (O ).
2
46
fueron desarrollados,3−5y la recompresión con oxígeno hiperbárico se ha
convertido de manera similar en un estándar de atención. A principios de la
2
década de 2000, a medida que aumentaba el ritmo de los viajes de buceo a
lugares remotos, la percepción de que la recompresión era necesaria para
todos los casos de DCI, independientemente de su gravedad, se volvió
problemática. Un número cada vez mayor de casos de DCI aparentemente
leves estaba ocurriendo en lugares remotos donde las evacuaciones para
recibir tratamiento eran logísticamente difíciles, muy costosas y
potencialmente peligrosas.
Estos desafíos motivaron la consideración de si algunos casos de
DCI podrían no requerir evacuación y podrían manejarse sin
recompresión. un taller titulado Taller de manejo de
enfermedades descompresivas leves o marginales en lugares
remotos(en lo sucesivo denominado "taller de 2004") se llevó a
cabo como un curso previo de dos días a la Reunión Científica
Anual de la Sociedad Médica Hiperbárica y Submarina de 2004 en
Sydney.6Una serie de presentaciones sobre diversos aspectos de la
gestión prehospitalaria de la ICD estuvo a cargo de reconocidos
expertos. Se invitó a todos los asistentes a comentar durante las
sesiones de discusión, pero las decisiones finales sobre las
declaraciones de consenso se tomaron entre un grupo de 25
'discutientes' que eran todos médicos de buceo experimentados
de una amplia gama de naciones. El resultado más significativo del
taller de 2004 fue el consenso de que las presentaciones de DCI
que se ajusten a una definición de 'suave' podrían manejarse
adecuadamente sin recompresión. Los síntomas y signos incluidos
en la categoría leve fueron dolor musculoesquelético, exantema,
síntomas constitucionales y algunos cambios sensoriales
cutáneos. Estas manifestaciones se caracterizaron además
mediante notas explicativas a pie de página, al igual que otros
criterios necesarios para aplicar la definición de leve.
La definición del taller de 2004 de DCI leve se ha aplicado
ampliamente al tomar decisiones de no volver a comprimir,
generalmente en situaciones en las que sería difícil acceder a la
recompresión. Es fascinante reflexionar sobre cómo este
paradigma considerado radical en 2004 ha pasado posteriormente
a ser visto como una práctica rutinaria. De hecho, algunos
aspectos de la definición de leve ahora son considerados por
muchos como demasiado restrictivos. En particular, el consenso
del taller de 2004 estipuló que para que un caso se considere leve
debe haber un examen neurológico realizado por un médico para
excluir signos neurológicos no obvios pero significativos. Tal
examen puede no estar fácilmente disponible en lugares remotos.
Otros intentos recientes de revisar la necesidad de un examen
neurológico para designar una ICD leve se realizaron en
conferencias de medicina de buceo en 2013 y 2016. Varios
comentaristas sugirieron que ya era una práctica relativamente
común para los médicos de medicina de buceo que evaluaban
remotamente a buzos lesionados para renunciar a la necesidad de
un examen neurológico al designar un caso como leve si, con base
en la evaluación de la información disponible, estaban seguros de
que las manifestaciones neurológicas significativas eran muy poco
probables. Este enfoque parecía popular, pero no se logró ningún
proceso para codificar o cuantificar las opiniones de los
participantes y nunca se publicaron actas. Si
Buceo y Medicina Hiperbárica Volumen 48 No. 1 Marzo 2018
Nada más, la recurrencia de este tema en múltiples agendas de
sociedades médicas de buceo sugiere que justifica atención.
Otro tema controvertido de gran relevancia para el manejo
prehospitalario de la ICD es el de la recompresión en el agua
(IWR). La indicación principal para IWR es iniciar rápidamente el
tratamiento de DCI cuando no se dispone de una cámara de
recompresión. Sin embargo, durante la IWR no es posible
proporcionar otra atención médica, el paciente está expuesto a
estrés ambiental y una convulsión debida a la toxicidad del
oxígeno en el sistema nervioso central (SNC) podría resultar en
ahogamiento. Como resultado, los programas de IWR suelen ser
menos profundos y más cortos que las tablas de tratamiento
estándar utilizadas en las cámaras de recompresión. Es difícil
evaluar los beneficios de IWR frente a sus riesgos reconocidos.
Existen razones de peso para considerar la IWR al evaluar el manejo
prehospitalario de la ICD. Primero, IWR está sucediendo. IWR ha sido
promovido activamente y continúa siendo promovido activamente por
destacados médicos de buceo para que lo utilicen los pescadores de
buceo que operan en lugares alejados de las instalaciones de la cámara
de recompresión.1,7,8En segundo lugar, el buceo recreativo se lleva a
cabo cada vez más en lugares remotos sin fácil acceso a las
instalaciones de la cámara de recompresión. En tercer lugar, con el
aumento del llamado buceo técnico, hay más operaciones de buceo
con el equipo necesario y la combinación de habilidades que podrían
considerarse apropiadas para realizar IWR.9
No existe documentación sobre la frecuencia con la que los buzos
técnicos usan IWR, pero una organización de capacitación en buceo
técnico ha comenzado a realizar capacitación específicamente en
métodos IWR.10Es la existencia de buzos técnicos en el entorno del
buceo moderno lo que quizás justifique más fuertemente una revisión
de las perspectivas de la comunidad médica sobre IWR. Finalmente, los
buzos que sufren DCI neurológico a menudo quedan con problemas
neurológicos residuales a pesar de la evacuación para la recompresión.
11,12Existe la creencia generalizada de que la recompresión temprana
puede estar asociada con mejores resultados en tales casos y la IWR
ofrece una oportunidad obvia para esto.
La presente iniciativa fue impulsada por Diver's Alert Network
(DAN) que buscan claridad de la comunidad médica sobre las
controversias anteriores, en el marco de una revisión más
amplia de las pautas para el manejo prehospitalario de DCI. El
proceso empleado para generar estas directrices se presenta
a continuación. A esto le siguen las declaraciones de consenso
derivadas de ese proceso. La sección de discusión proporciona
contextualización y justificación de algunas declaraciones
potencialmente controvertidas.
Métodos
Los representantes de DAN America y DAN Europe se acercaron
conjuntamente a uno de los autores (SJM) para presidir un comité
de expertos encargado de revisar las pautas para el manejo
prehospitalario de la ICD. Se aplicaron los siguientes criterios para
la composición del comité:
• Ningún miembro del comité sería empleado de DAN,
tendría conflictos de interés relevantes o recibiría
Buceo y Medicina Hiperbárica Volumen 48 No. 1 Marzo 2018
remuneración por participación;
• Con una excepción (ver más abajo), todos los miembros del comité serían
médicos de medicina de buceo altamente experimentados que
participan activamente en el tratamiento de buzos con DCI;
• Un miembro del comité sería un buzo no médico;
• Los miembros del comité provendrían de varias
regiones para brindar una perspectiva global.
Los miembros potenciales del comité fueron identificados en
discusiones conjuntas entre el presidente y los representantes
de DAN y la composición final se refleja en la autoría. El
representante del buzo (autor DJD) es un buzo técnico activo y
un fisiólogo de descompresión. Los miembros procedían de
Australasia (dos), EE. UU. (tres) y Europa (tres).
El enfoque para derivar las declaraciones de consenso fue
similar al adoptado para el taller de 2004. Las deliberaciones
del comité se basaron en un taller previo al curso realizado
antes de la Reunión Científica Anual de la Sociedad Médica
Hiperbárica y Submarina de 2017. Los temas de relevancia
para el manejo prehospitalario de la ICD se identificaron de la
siguiente manera:
• Presentaciones de DCI y perlas diagnósticas;
• Estrategias de primeros auxilios para DCI y la evidencia
que las respalda;
• Errores comunes cuando los buzos se presentan en hospitales o
médicos sin experiencia en medicina de buceo;
• Triage remoto del posible caso de DCI por parte de expertos en
medicina del buceo;
• Transporte de un buzo con DCI y el efecto del aumento de la
demora hasta la recompresión en el resultado;
• La controvertida cuestión de la recompresión en agua.
Cada tema se asignó a un miembro del comité que lo presentó en el
curso previo y produjo un manuscrito para las actas. En su caso, el
presentador también debía generar una serie de borradores de
declaraciones de consenso relacionadas con su tema para su posterior
discusión por parte del comité. Para ser claros, no fue la intención
abarcar de manera integral todas las facetas de las áreas temáticas (y,
por lo tanto, todos los aspectos del manejo prehospitalario de la ICD)
dentro de las declaraciones de consenso. Ese nivel de detalle estará
contenido en los procedimientos publicados. Las declaraciones de
consenso presentadas aquí pretenden abordar los principios que se
consideraron merecedores de énfasis. Algunos son simplemente
reafirmaciones de principios ampliamente aceptados y no
controvertidos, mientras que otros abordan temas más controvertidos.
Cada presentación fue seguida por 30 minutos para preguntas y
comentarios de cualquiera de los 55 inscritos que desearon contribuir.
El presidente tomó notas de este comentario. En cada uno de los
siguientes dos días, el comité se reunió en privado durante cuatro
horas para discutir, modificar y finalizar el borrador de las
declaraciones de consenso propuestas para las áreas temáticas
relevantes. Determinamos prospectivamente que cualquier declaración
sobre la que no pudiéramos estar de acuerdo unánimemente estaría
sujeta a una votación de reglas de mayoría, y que se informaría sobre
la necesidad de una votación y su resultado.
47
Se consideró la posibilidad de aplicar una clasificación formal de la
evidencia a nuestras declaraciones de consenso. Sin embargo, se
decidió que cualquier sistema elegido sería difícil de aplicar a un área
de práctica que está mal informada por datos humanos directamente
relevantes, frecuentemente basada en evidencia indirecta, como
inferencias de datos de animales, y fuertemente influenciada por
estudios observacionales y anécdotas. . Se determinó que simplemente
describir cualquier evidencia relevante sería la mejor opción dadas las
circunstancias.
Resultados
El consenso del comité sobre asuntos importantes se presenta en
la Tabla 1. Todos fueron aceptados por unanimidad.
Discusión
Estas declaraciones representan recomendaciones prácticas
emitidas por un comité de expertos después de un proceso de
revisión compuesto secuencialmente de una revisión de literatura,
presentación y discusión en un evento de conferencia convocado
para el propósito seguido de dos reuniones de comité de medio
día. Muchas de las declaraciones constituyen la aprobación de una
práctica previamente establecida y ampliamente aceptada. Las
declaraciones en relación con la definición de ICD leve se basan en
gran medida en los hallazgos del taller de 2004. Sin embargo, hay
varios que representan modificaciones importantes. Éstas
incluyen: la adición de inflamación subcutánea (DCI linfática) a la
categoría leve; la suavización del requisito de un examen
neurológico por un médico antes de clasificar un caso de DCI
como leve; y el reconocimiento condicional de la recompresión en
el agua (IWR) como una opción legítima en la gestión de DCI. Estas
son modificaciones a cargos ocupados anteriormente que
merecen mayor discusión.
HINCHAZÓN SUBCUTÁNEA (DCI LINFÁTICO) COMO
MANIFESTACIÓN LEVE
Hay varias razones por las que se agregó la ICD linfática a la
definición de ICD leve establecida por el taller de 2004. Primero, la
DCI linfática puede ocurrir como una manifestación aislada en
buzos que por lo demás permanecen bien. En segundo lugar, no
existe una asociación clara entre los síntomas linfáticos y la
aparición simultánea de otras manifestaciones más graves. En
tercer lugar, se desconoce el valor de la recompresión para las
manifestaciones linfáticas, pero ciertamente no es obvio. La
recompresión a menudo parece hacer poca diferencia en la
presencia de la inflamación que normalmente se resuelve
espontáneamente en 24 a 48 horas. Finalmente, no parece haber
consecuencias a largo plazo de la inflamación linfática en DCI.
CLASIFICACIÓN A DISTANCIA DE DCI COMO LEVE
SIN EXAMEN NEUROLÓGICO
La cuestión de si un examen neurológico realizado por un médico debe
ser obligatorio antes de diagnosticar una DCI leve (como se define en
las declaraciones anteriores) fue un tema clave para que el presente
comité lo resolviera después de varios consensos recientes.
Buceo y Medicina Hiperbárica Volumen 48 No. 1 Marzo 2018 48

tabla 1
Declaraciones sobre los elementos clave del manejo prehospitalario de la enfermedad por descompresión (DCI); las declaraciones aparecen en
negrita, pero en algunos casos van seguidas de notas explicativas en cursiva o notas al pie. En su caso, la base probatoria para la
declaración se registra en la columna 'material de apoyo y comentarios'.

DECLARACIONES MATERIAL DE APOYO Y

1. CONSIDERACIONES DE PROCEDIMIENTO COMENTARIOS

A. Los buzos y las operaciones de buceo deben tener detalles de contacto y un medio
rápido y confiable de comunicarse con los servicios de emergencia de buceo y los servicios
de emergencia locales para obtener asesoramiento sobre el manejo inicial, los sistemas
regionales de recuperación y las instalaciones de tratamiento.

B. Todos los buzos que se sientan mal después de bucear deben ser consultados con
un médico especialista en buceo lo antes posible.

El término ambiguo "malestar" se usa deliberadamente en reconocimiento de las

manifestaciones potencialmente no específicas de DCI.
No existe un umbral de latencia claramente definido para el inicio de los síntomas después del buceo,
más allá del cual la DCI se convierte en un diagnóstico "imposible". En parte, esto refleja la posibilidad
de que los buzos puedan informar incorrectamente la latencia de los síntomas para evitar un juicio
adverso por la inacción..

2. PROCEDIMIENTOS DE PRIMEROS AUXILIOS

R. El oxígeno normobárico (oxígeno superficial administrado tan cerca del 100 % como sea Estudios humanos observacionales13,14
posible) es beneficioso en el tratamiento de la DCI. El oxígeno normobárico debe En vivoestudios de resolución de burbujas y
administrarse lo antes posible después del inicio de los síntomas. síntomas15-21

B. Se recomienda encarecidamente la formación de buzos en la administración de oxígeno.

C. Para todas las actividades de buceo se recomienda encarecidamente un sistema capaz

de administrar un alto porcentaje de oxígeno inspirado (cerca del 100 %) y un suministro
de oxígeno suficiente para cubrir la duración del escenario de evacuación más plausible.

En situaciones donde los suministros de oxígeno son limitados y donde la oxigenación del
paciente puede verse comprometida (como cuando el ahogamiento y la DCI coexisten), se debe
considerar la planificación del uso del oxígeno disponible para garantizar que se pueda
mantener algo de oxígeno suplementario hasta que se puedan obtener más suministros.

D. Por lo general, se recomienda una posición horizontal en la presentación Evidencia humana de lavado de gas inerte
temprana de DCI, y debe mantenerse durante la evacuación, si es posible. La mejorado en sujetos horizontales22
posición de recuperación se recomienda en pacientes inconscientes. Se desconoce la En vivoevidencia de que las burbujas arteriales
duración útil de la atención al posicionamiento en DCI. grandes se distribuyen cefálicamente en posición
erguida23
La posición con la cabeza hacia abajo (Trendelenburg) ya no se recomienda en el En vivoevidencia de que la posición con la cabeza
manejo de la DCI. hacia abajo es dañina en DCI24,25

E. Se recomienda la hidratación oral, pero debe evitarse si el paciente estáEvidencia humana de que el buceo causa
no completamente consciente. Los líquidos deben ser sin gas, sin cafeína, sindeshidración26y ese propósito
alcohólico e idealmente isotónico (pero beber agua es aceptable). la hidratación reduce la embolia gaseosa venosa posterior a la

inmersión27

F. Si hay personal de respuesta adecuadamente calificado y capacitado, particularmente En vivoevidencia de que la deshidratación puede empeorar la

en casos graves, se prefiere la rehidratación intravascular (acceso intravenoso o DCI28

intraóseo) con cristaloides isotónicos que no contienen glucosa. Evidencia de casos humanos de que la
reanimación intravenosa agresiva puede salvar
No se deben administrar soluciones que contengan glucosa por vía intravenosa. vidas en DCI fulminante29
49 Buceo y Medicina Hiperbárica Volumen 48 No. 1 Marzo 2018

G. El tratamiento con un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) es ECA humano que muestra un mejor ritmo de
apropiado si no hay contraindicaciones. recuperación en DCI usando un AINE como
adyuvante del oxígeno hiperbárico30
H. Otros agentes, como los corticosteroides, la pentoxifilina, la aspirina, la lidocaína y la
nicergolina, han sido utilizados por respondedores adecuadamente calificados en el
manejo temprano de la DCI, pero no hay evidencia suficiente para respaldar o refutar su
aplicación.

I. Los buzos deben mantenerse térmicamente cómodos (abrigados pero no Evidencia humana de que los sujetos calientes
hipertérmicos). La hipertermia debe evitarse especialmente en casos con signos y eliminan el gas inerte más rápidamente22,31
síntomas neurológicos graves. Por ejemplo, evite la exposición al sol, la actividad La hipertermia leve empeora la lesión
innecesaria o el exceso de ropa. neurológicaen vivo32,33y en humanos34

3. TRIAJE POR TELEMEDICINA

A. Los objetivos principales del triaje son:

evaluar la probabilidad de que los síntomas informados sean DCI, otro trastorno del buceo o un
trastorno no relacionado con el buceo;

asesorar sobre el manejo del paciente y la necesidad de evacuación a un servicio médico

especialista en buceo para valoración y posible tratamiento de recompresión.

El triaje en este contexto se refiere a la consulta por teléfono o algún otro medio de
comunicación con un experto en medicina del buceo que no está presente en el lugar del
accidente.

B. Con respecto a la DCI, los síntomas y signos 'leves' son: dolor en las extremidades (notas al pie Conclusión del taller de 20046con
1, 2); síntomas constitucionales como fatiga; algunos cambios sensoriales cutáneos dos cambios:
(3); erupción; hinchazón subcutánea ("DCI linfática") donde estas manifestaciones
son estáticas o remitentes (4, 5) y disfunción neurológica significativa (6) se excluye 1. Hinchazón subcutánea añadida a la
a satisfacción de un médico especialista en buceo (7). definición de DCI leve por el presente
comité (ver discusión);
1. La intensidad del dolor tiene poca importancia pronóstica, pero la intensidad del dolor puede influir
en las decisiones de tratamiento independientemente de la clasificación del dolor como un síntoma 2. Criterios para la exclusión de disfunción
"leve". neurológica significativa reformulados por
el presente comité (ver discusión).
2. Los síndromes de dolor de cintura clásicos sugieren afectación de la columna y no entran en
la clasificación de "dolor en las extremidades".

3. La intención de “algunos cambios sensoriales cutáneos” es abarcar fenómenos

sensoriales cutáneos subjetivos como el 'hormigueo' presente en distribuciones
irregulares o no dermatomales que sugieren procesos no espinales, inespecíficos y
benignos. Los cambios sensoriales subjetivos en ciertos patrones característicos, como
en ambos pies, pueden predecir la evolución de los síntomas de la columna y no deben
considerarse como "leves".

4. Si los síntomas son cualitativamente leves pero son progresivos, entonces el buzo debe ser
monitoreado continuamente para detectar cualquier aparición de síntomas que no se consideren
leves. El estado 'leve' no puede considerarse definitivo hasta que los síntomas sean estáticos o
remitan.

5. La posibilidad de retraso en el desarrollo de nuevos síntomas implica que la designación de

'leve' debe revisarse repetidamente durante al menos 24 horas después del buceo o la
descompresión más reciente, siendo aplicable esta última si ha habido un ascenso a la altura.
Es improbable que los síntomas y signos leves no tratados debidos a DCI progresen después de
24 horas desde la finalización del buceo.
Buceo y Medicina Hiperbárica Volumen 48 No. 1 Marzo 2018 50

6. "Significativo" en este contexto pretende implicar un problema que tiene el potencial

de dejar al buzo con secuelas funcionalmente importantes.

7. La exclusión de signos neurológicos significativos se logra de manera más confiable

mediante un examen neurológico realizado por un médico. Sin embargo, tal examen puede no
estar disponible, y hay escenarios plausibles en los que una evaluación global de otros hechos
del caso hace que la lesión neurológica significativa sea extremadamente improbable. En tales
escenarios, puede ser apropiado que un médico especialista en buceo maneje un caso como
"leve" en ausencia de un examen neurológico.

C. La terapia de recompresión es la terapia estándar de oro para la DCI. Sin Conclusión del taller de 20046
embargo, algunos buzos con síntomas o signos que cumplan con la definición
anterior de DCI leve pueden ser tratados sin terapia de recompresión.

La frase 'algunos buzos' se usa intencionalmente. A los buzos con DCI leve a menudo se
les ofrecerá recompresión si está disponible porque esto acelerará la recuperación.

La decisión de invocar esta directriz solo puede ser tomada por un médico especialista en
buceo caso por caso (consulte la Directriz 1B). No debe usarse para formular una política
de manejo para todos los buzos con DCI aparentemente leve.

D. Los buzos diagnosticados con DCI leve que no se someten a recompresión deben Conclusión del taller de 20046
recibir tratamiento de acuerdo con la directriz 2 AI durante el tiempo que decida el
médico especialista en buceo. Estos buzos deben ser monitoreados regularmente
durante 24 horas para descartar el desarrollo de nuevos síntomas que caigan fuera
de la definición leve.

4. EFECTO DEL RETRASO A LA RECOMPRESIÓN

R. Es probable que los mejores resultados después de la recompresión (especialmente en Evidencia humana observacional de que se
los casos con síntomas más graves) se obtengan mediante la recompresión inmediata. obtienen buenos resultados con una
Esto último solo será posible si se dispone de recompresión in situ. recompresión muy temprana35−37

B. Para los casos que sufren síntomas leves, se recomienda un retraso antes de la recompresión.Conclusión del taller de 20046
es poco probable que se asocie con un empeoramiento del resultado a largo plazo.

C. En presentaciones más serias, la recompresión debe obtenerse tan pronto como sea posible de manera Evidencia humana observacional de una inflexión en
segura. Existe evidencia limitada de que los retrasos de más de seis horas dan como resultado una el riesgo de una recuperación menos completa
recuperación más lenta o menos completa. con latencias de recompresión superiores a
seis horas11,12,38
5. TRANSPORTE DE UN PACIENTE DCI

A. Los arreglos para el transporte de un buzo con DCI deben acordarse entre los
socorristas, el médico de medicina de buceo de clasificación, el médico receptor y el
equipo de recuperación antes de que comience la evacuación.

B. Si se utiliza la evacuación por aire, la aeronave debe presurizarse a una

atmósfera o permanecer a baja altitud cuando sea posible.

La altitud baja en este contexto es preferiblemente menos de 150 m por encima del
lugar de recogida. El riesgo de exposiciones a mayor altitud debe equilibrarse con el
riesgo de deterioro si no se recupera y debe consultarse con un médico especialista
en buceo.

C. Algunos buzos con síntomas o signos leves (definidos anteriormente) después del buceo Conclusión del taller de 20046
pueden ser evacuados por un avión comercial para recibir tratamiento después de un
intervalo de superficie de al menos 24 horas, y es poco probable que esto se asocie con un
empeoramiento del resultado.
51 Buceo y Medicina Hiperbárica Volumen 48 No. 1 Marzo 2018

La experiencia más favorable con las evacuaciones de aviones comerciales proviene de

vuelos de corta distancia de entre una y dos horas de duración. Hay mucha menos
experiencia con vuelos más largos.

La provisión de oxígeno en un porcentaje inspirado tan alto como sea posible es una práctica
óptima para tales evacuaciones. Además, el riesgo de tal evacuación se reducirá mediante la
respiración de oxígeno antes del vuelo.

6. RECOMPRESIÓN EN EL AGUA (IWR)

R. La recompresión y el oxígeno hiperbárico administrados en una cámara de Evidencia humana observacional de que la
recompresión se reconocen como el tratamiento de referencia para la DCI. Sin embargo, recompresión muy temprana produce buenos
en lugares sin fácil acceso a una instalación de cámara hiperbárica adecuada, y si los resultados,36,39−46o mejores resultados en
síntomas son significativos o progresan, la recompresión en el agua con oxígeno es una comparación con retrasos más prolongados37
opción. Esto solo es apropiado cuando los grupos de buzos (incluido el 'paciente') tienen
una capacitación previa relevante (ver a continuación) que imparte una comprensión de
los riesgos relacionados y facilita una aceptación colectiva de la responsabilidad por la
decisión de proceder.

B. No se debe realizar IWR si hay pérdida de audición, vértigo, vómitos,

alteración del nivel de conciencia, shock, dificultad respiratoria o un grado de
incapacidad física que haga que regresar bajo el agua sea inseguro.

C. El equipo, que incluye como mínimo al paciente, un compañero de buceo que

acompañará al paciente durante la recompresión en el agua y un supervisor de
superficie, debe estar capacitado, certificado y tener práctica en procedimientos de
descompresión con oxígeno al 100 % bajo el agua.

D. El equipo debe estar adecuadamente equipado para IWR usando oxígeno, incluyendo: Evidencia humana observacional de la eficacia de
protección térmica adecuada; un suministro de oxígeno adecuado y un medio para suministrar los dispositivos de retención de la boquilla para
oxígeno al 100 % (o casi) durante la duración del protocolo previsto (tanto en el agua como en la prevenir el ahogamiento después de la pérdida
fase de superficie); un medio para mantener una profundidad estable; un método de del conocimiento bajo el agua47
comunicación (por ejemplo, una pizarra). Se recomienda encarecidamente una máscara facial
completa o un dispositivo de retención de la boquilla.

E. La IWR debe lograrse con el paciente respirando oxígeno al 100 % y a una Regímenes publicados para IWR,8,48−50con
profundidad máxima de 9 msw (30 fsw), de acuerdo con un protocolo alguna evidencia humana observacional de
reconocido. No se recomienda el uso de gases respirables que no sean oxígeno eficacia8,49
para IWR.

Los protocolos reconocidos incluyen el "protocolo Clipperton", el "método australiano" y el

método IWR de oxígeno de la Marina de los EE. UU.

F. IWR puede no resultar en una resolución completa de DCI, y los signos o

síntomas pueden reaparecer. Cualquier buzo lesionado que complete un
procedimiento IWR debe ser consultado o revisado por un médico especialista
en buceo lo antes posible.

iniciativas no lograron publicar una conclusión. El comité y manifestaciones neurológicas más graves en buzos con DCI.
consideró cuatro opciones relacionadas. 51Estos datos no identificaron qué proporción de tales casos

habrían requerido un examen neurológico para detectar el

1.Mantener el requisito de un examen neurológico
competente antes de la clasificación remota de un caso de DCI
como leve.
Hubo apoyo histórico para esta opción. Un artículo en las
actas del taller de 20046se refiere a conjuntos de datos que
demuestran la frecuente coexistencia de síntomas leves
componente neurológico grave (a diferencia de la detección
solo por el historial de síntomas). Sin embargo, el autor citó
una anécdota de varias autoridades que, durante la evaluación
integral de los buzos, encontraron problemas neurológicos
que no se informaron en el historial de derivación. Estas
observaciones culminaron en su conclusión:
52
“Hasta que una persona con cualquier manifestación de descompresión haya
sido examinada neurológicamente de manera competente, no puede haber
una predicción confiable de que solo tiene manifestaciones leves en esa
etapa y no necesita una recompresión urgente.”.51
Esto resonó fuertemente entre los comentaristas del taller de 2004
que ya estaban lidiando con la posibilidad de adoptar un enfoque
nuevo y liberal para el manejo de pacientes con DCI. El requisito
de un examen neurológico antes de que se pudiera invocar ese
enfoque liberal se apeló como una red de seguridad que
minimizaría el riesgo de decisiones inapropiadas sobre el manejo
del paciente. El presente comité se mantuvo abierto a esta opción.
Sin embargo, las recomendaciones prácticas que se ignoran o
modifican cada vez más en la aplicación del mundo real (ver
Introducción) merecen un escrutinio y posiblemente una revisión.
El comité finalmente se decidió por un enfoque más matizado
(consulte la opción cuatro a continuación).
2. Eliminar el requisito de un neurológico
examen de la definición de DCI leve.
Con base en la experiencia de 12 años con la aplicación cada vez
más liberal de los hallazgos del taller de 2004, algunos médicos de
medicina del buceo han sugerido eliminar cualquier requisito de
un examen neurológico para definir la ICD leve. Sin embargo, el
comité no estuvo de acuerdo en que el rechazo total del examen
fuera prudente y, como se mencionó anteriormente, adoptó un
enfoque más matizado.
3. Conservar el requisito de examen neurológico,
pero ampliar el grupo que puede administrarlo.
Se ha sugerido que los propios buzos podrían aprender a
administrar un examen neurológico, ampliando así el grupo de
examinadores disponibles en lugares remotos. De hecho, algunas
agencias de formación de buzos ya enseñan a los buzos un
examen de detección neurológico de 'cinco minutos'. Sin embargo,
es poco probable que tales exámenes sean lo suficientemente
sensibles en el presente contexto, o que sus hallazgos puedan
defenderse frente a un escrutinio crítico. Es difícil enseñar un
examen neurológico efectivo incluso a los estudiantes de
medicina, a pesar de que tienen conocimientos e inteligencia, son
enseñados por expertos y tienen muchas oportunidades de ver
pacientes con signos neurológicos reales.52,53La noción de que los
instructores de buceo (quienes nunca han visto un signo
neurológico anormal) podrían enseñar un examen neurológico
efectivo a los estudiantes de buceo sin oportunidades de ver
signos reales o practicar con pacientes debe considerarse con
escepticismo. Como mínimo, parece discutible si un experto en
medicina de buceo remoto que intenta decidir si evacuar a un
buzo enfermo podría confiar en los hallazgos del examen
neurológico registrados por otro buzo. El comité no vio ningún
daño en que los buzos intentaran exámenes neurológicos y
ofrecieran sus hallazgos a un médico de medicina de buceo
remoto. Sin embargo, consideramos poco práctico codificar
formalmente un papel para los examinadores neurológicos no
médicos en las recomendaciones de mejores prácticas.
4.Vuelva a redactar la declaración relevante para permitir que un médico de
medicina de buceo remoto tenga más discreción sobre cómo neurológico
Buceo y Medicina Hiperbárica Volumen 48 No. 1 Marzo 2018
se evalúa la función.
El comité resolvió tratar este tema cambiando la
redacción original en el consenso del taller de 2004 de
“…y la disfunción neurológica objetiva asociada ha sido
excluida por examen médico" a "…y la disfunción
neurológica significativa ha sido excluida a satisfacción
de un médico especialista en buceo.”
Aunque similar, hay algunos cambios sutiles pero importantes en el
significado. En primer lugar, el énfasis se ha desplazado de detectar
cualquier disfunción neurológica objetiva a detectar "significativo”
Disfunción neurológica. Esto refleja la opinión de que las
manifestaciones neurológicas que probablemente provoquen una
discapacidad pueden detectarse con mayor frecuencia mediante un
instrumento más desafilado que un examen meticuloso y, a menudo,
serán evidentes para el buzo (o un observador no calificado) y, por lo
tanto, se informarán como un síntoma.
En segundo lugar, la referencia explícita a “examen medico” se ha
eliminado en favor de una referencia menos directiva a “la
satisfacción de un médico especialista en buceo”. Un examen
neurológico realizado por un médico seguirá siendo parte del
logro “satisfacción” en muchos (quizás la mayoría) de los
escenarios, pero la redacción revisada deja abierta la posibilidad
de que no sea así. En el último escenario, un médico de medicina
de buceo remoto puede sentir que ha excluido una disfunción
neurológica significativa 'a su satisfacción' en base a una
evaluación de todos los hechos del caso y su propia experiencia.
Sería extremadamente difícil codificar un protocolo para tomar
tales decisiones porque las circunstancias bajo las cuales se
pueden tomar son muy variadas.
Finalmente, el término “medico especialista en buceo” se ha
empleado explícitamente para implicar que las decisiones que
invoquen la definición de DCI leve en las decisiones de manejo
deben ser tomadas por un médico con capacitación y experiencia
en el manejo de DCI, especialmente si la definición se va a aplicar
en ausencia de un examen neurológico. Los paramédicos o
médicos de buceo inexpertos deben escalar tales decisiones al
médico de medicina de buceo con mayor experiencia y experiencia
disponible. Dichos profesionales están mejor posicionados para
filtrar la información del caso y aplicar su experiencia para
interpretar el tipo de buceo, la naturaleza de los síntomas, el
tiempo de aparición de los síntomas, el tiempo transcurrido desde
el buceo y otros hechos relevantes para decidir si es necesario un
examen neurológico.
RECOMPRESIÓN EN AGUA
Las publicaciones destacadas que brindan pautas sobre el
tratamiento de la DCI generalmente evitan el tema de IWR,54,55o
son desalentadoras.11Un libro de texto contemporáneo
proporciona comentarios de apoyo y sugiere un enfoque para la
implementación.1Cualquiera que sea la opinión de la comunidad
médica de buceo en general, IWR ha sido practicado durante
algún tiempo por grupos de recolectores marinos (con el apoyo de
grupos médicos interesados) y por buzos técnicos.7,8,48,49,56−60
Buceo y Medicina Hiperbárica Volumen 48 No. 1 Marzo 2018
El principal argumento a favor de IWR se encuentra en escenarios en
los que no existe una posibilidad realista de acceder a la recompresión
en una cámara hiperbárica, o de lograr la recompresión mucho más
rápido de lo que sería posible mediante la evacuación a una instalación
hiperbárica. Desafortunadamente, hay poca evidencia de una ventaja
de resultado para la recompresión muy temprana porque la mayoría
de los intentos de cuantificar los resultados en casos de DCI
estratificados por gravedad y latencia para la recompresión implican
latencias mucho más largas que las que se pueden lograr con IWR. Un
pequeño estudio en buzos militares sugirió que la recompresión
dentro de una hora se asoció con un mejor resultado que las latencias
más largas.37Además, existe una anécdota considerable que respalda
los buenos resultados con la recompresión temprana en escenarios de
buceo militar y comercial donde las cámaras hiperbáricas están
disponibles de inmediato. Un miembro del comité (DJD) sintetizó datos
de múltiples informes de programas de buceo de prueba de la Marina
de los EE. UU. donde los buzos que desarrollaron DCI casi
invariablemente fueron recomprimidos rápidamente. Los datos fueron
ampliamente indicativos de una recuperación rápida y completa en la
gran mayoría de los casos.35,36,38−46,61
Esto contrastó con una gran serie de buceadores recreativos con
una latencia de recompresión mediana mucho más larga que
requirieron un mayor número de tratamientos de recompresión y
exhibieron una incidencia sustancialmente mayor de síntomas
residuales al finalizar el tratamiento hiperbárico.62Este análisis se
informará con más detalle en las actas del taller de 2017.
El principal argumento en contra de la IWR son los peligros percibidos.
Podría decirse que la más significativa es una convulsión tóxica por oxígeno.
No se ha definido el umbral de presión parcial de oxígeno inspirado (PO ) por
2 3
debajo del cual nunca se producen convulsiones, independientemente de la
duración de la exposición, pero es más bajo de lo que suele recomendarse
para IWR (típicamente 192 kPa [1,9 atm abs]); respirando oxígeno al 100% a
9 msw o 30 fsw).8,48−50Si bien no tenemos conocimiento de ningún informe de
un evento de toxicidad de oxígeno durante IWR, ciertamente se han
producido convulsiones en exposiciones de oxígeno de magnitud
equivalente.63−65
En este sentido, existe una compensación obvia entre el aumento
de la presión para lograr la reducción del volumen de la burbuja y
la seguridad de la PO inspirada. El comité
2
no apoya IWR a
presiones superiores a 192 kPa (1,9 atm abs). Se podría lograr una
mayor seguridad limitando la respiración de oxígeno a presiones
más bajas donde las convulsiones son más raras, pero si bien
existe cierta evidencia de la eficacia del tratamiento de la DCI a
presiones cercanas a 1,9 atm,5se desconoce hasta qué punto las
presiones más bajas pueden comprometer la eficacia de la
intervención.
La mitigación del riesgo de consecuencias adversas de una convulsión se
centra en la protección de las vías respiratorias. Esto se puede lograr
(aunque no está garantizado) mediante el uso de una máscara facial
completa o una correa de retención de la boquilla.47Otras estrategias clave
de gestión de riesgos incluyen atar al buzo a una etapa de descompresión
durante la recompresión para que no pueda hundirse en caso de pérdida del
conocimiento y asegurarse de que el buzo esté acompañado en todo
momento para que pueda ser rescatado inmediatamente a la superficie si
ocurre una convulsión. .
53
La evaluación de las tendencias de la práctica del mundo real
contemporáneo y de los beneficios y riesgos potenciales de IWR
llevó al comité a emitir una serie relacionada de declaraciones
esencialmente positivas con referencias condicionales al uso de
oxígeno, la capacitación previa de todos los participantes (incluida
la víctima), presión máxima, contraindicaciones y requisitos del
equipo. Hay otros aspectos de este complejo tema, como la
selección de pacientes, que se elaborarán con más detalle en las
actas previas al curso de 2017.
Conclusión
Estas pautas para el manejo temprano de la ICD representan
el consenso de un comité de expertos. Muchas de las
recomendaciones se basan en gran medida en la experiencia
colectiva de ese grupo de expertos más que en pruebas
objetivas. De la misma manera que la experiencia en la
aplicación de las pautas del taller de 2004 ha proporcionado
impulso y dirección para aspectos de esta revisión, la
experiencia futura con las pautas actuales o la aparición de
nueva evidencia experimental pueden determinar que estas
recomendaciones se revisen y cambien.
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Agradecimientos
El comité agradece a Stacey Rupert y al personal administrativo de la
Sociedad Médica Hiperbárica y Submarina por su ayuda logística en la
organización del taller.
Financiamiento y conflictos de intereses:Divers Alert Network financió
parcialmente a los miembros del comité para asistir a la Reunión Científica
Anual de la Sociedad de Medicina Hiperbárica y Submarina de 2017 para
asistir al taller y a las reuniones posteriores del comité.
Enviado:7 de noviembre de 2017, revisado el 2 de enero de
2018 Aceptado:07 enero 2018
Derechos de autor:Este artículo es propiedad de los autores que otorgan
Buceo y Medicina Hiperbáricauna licencia no exclusiva para publicar el
artículo en formato electrónico y de otro tipo.