NSS : 0317005566 - 3 A. MED.

: 1M200OR
NOMBRE DEL PACIENTE

URIEL MOTA RIVERA

CURP: MORU000512HDFTVRA4
SEXO: MASCULINO
DELEGACIÓN: 3 SUROESTE D. F.
UNIDAD: UMF NO. 022 CVE PTAL. 375578252110
CONSULTORIO: 8 TURNO: VESPERTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACIÓNDEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: 1412543632

Serie y Folio BZ927530

Unidad Médica Nivel Atención Delegació n Expedidora Certificado de Incapacidad Serie

Expedidora

UMF No. 022 con UMMA 1 3 SUROESTE D. F . BZ927530

UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón (es) Puesto de trabajo

UMF No. 9 con UMMA 3 SUROESTE D.F. AGRUPA CONSULTORIA RH. SUB GERENTE

Tipo Incapacidad Días Autorizados (Letra) Número A partir del

INICIAL UNO 1 17/12/2023

Ramo de Seguro Control Maternal Expedido el

Enfermedad general No 17/12/2023

Probable Riesgo Días Acumulados

Trabajo
NO 0

- El asegurado a quien se entregó la copia de éste documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y dur ante el
periodo que se indica en este duplicado.

-Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón
debe avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que esté efectúe los ajustes que procedan en pago del subsidio .

-Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón.
-En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para
calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del médico Matricula Nombre y firma del médico que autoriza Matricula

VICTOR NUÑEZ TOLEDO 36899827 NO APLICA NO APLICA

COPIA PATRÓN