Incapacidad Page 2 of 3

NSS : 7213-93-3114 AGREGADO MÉDICO: 1F1993OR

NOMBRE DEL ASEGURADO D.
D VERENICE LEE RENDON

CURPLERV930802MGRXNR03

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

SEXO: FEMENINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DELEGACION: GUERRERO
TEMPORAL PARA EL TRABAJO UNIDAD: UMF NO. 9 CVE PTAL. 120201252110
CONSULTORIO: 24 TURNO :MATUTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MÉDICAS NÚMERO
IDENTIFICACIÓN: 7 2 1 3 9 3 3 1 1 4

Serie y Folio XP911325

Unidad Médica Nivel Atención DelegaciónExpedidora Certificado de Incapacidad Serie

Expedidora GUERRERO XP911325
UMF No. 9 1 Patrón (es) Puesto de trabajo
UMFAdscripción Delegación Adscripción HOSPITAL GENERAL Enfermeras
UMF No. 9 GUERRERO REGIONAL VICENTE (técnicas)
Tipo Incapacidad GUERREO A partir del
INICIAL Días Autorizados (Letra) Número 08/5/2023
Ramo de Seguro dos 2
Enfermedad general Control Maternidad Expedido el
Probable Riesgo NO 08/05/2023
Trabajo Días Acumulados
No No

-El asegurado a quien se entregó copia de este documento s encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado.

-Si el asegurado regresase a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón
deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que esté efectué los ajustes que
procedan en el pago del subsidio.

-Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón

-En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1
aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas
Nombre y firma del médico Matrícula Nombre y firma del médico que Matrícula
ADAN CALLES MARTINEZ 99313931 autoriza NO APLICA NO APLICA

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Fecha de Impresión:08/05/2023 08:43:37

http://11.41.35.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null 08/05/2023