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Volumen 81 • Número 9

Abordaje de un solo colgajo con y sin

Regeneración tisular guiada y
biomaterial de hidroxiapatita en el
Manejo de Intraóseo
Defectos periodontales
Leonardo Trombelli,* Anna Simonelli,* Mattia Pramstraller,* Ulf ME Wikesjo¨, † y Roberto Farina*

Antecedentes: El abordaje con colgajo único (SFA) es un procedimiento

mínimamente invasivo diseñado para procedimientos reconstructivos
periodontales de defectos periodontales intraóseos caracterizados por una
extensión unilateral dominante, bucal u oral. Este estudio evalúa el efecto
complementario de la regeneración tisular guiada (GTR) combinada con un
biomaterial de hidroxiapatita (HA) en el tratamiento de defectos periodontales
intraóseos a los que se accede con SFA en comparación con SFA solo.
Se están desarrollando técnicas con la
Métodos: Se asignaron aleatoriamente veinticuatro defectos intraóseos Técnica quirúrgica
intención mínimamente
de disminuir elinvasiva.
trauma
(en 24 pacientes) al tratamiento con SFA o SFA + HA/GTR. Los resultados quirúrgico, reduciendo el campo quirúrgico y al
clínicos se evaluaron 6 meses después de la cirugía. mismo tiempo proporcionando un acceso
quirúrgico limitado, aunque adecuado. La
Resultados: Cinco sitios en el grupo SFA + HA/GTR mostraron aplicación de este principio a los procedimientos
un cierre incompleto en la semana 2, que se resolvió espontáneamente. reconstructivos para defectos periodontales
No hubo diferencias estadísticamente significativas o clínicamente intraóseos incluye una extensión mesiodistal
significativas en la ganancia de inserción clínica media (­DE) (4,7 – 2,5 limitada de la incisión primaria, uso limitado o
versus 4,4 – 1,5 mm), la reducción de la profundidad de sondaje (5,3 – 2,4 nulo de incisiones de liberación y reflexión limitada
versus 5,3 – 1,5 mm) y el aumento de la recesión gingival (0,4 – 1,5 mm). del colgajo. Con base en estos conceptos, se han
1,4 versus 0,8 – 0,8 mm) entre los grupos SFA + HA/GTR y SFA. propuesto varios enfoques de acceso.1­9 Las
técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas
Conclusiones: La SFA con y sin HA/GTR parece ser un producen resultados comparables a los enfoques
enfoque mínimamente invasivo valioso en el tratamiento de convencionales cuando se usan en combinación
defectos periodontales intraóseos profundos. En las condiciones con biomateriales, dispositivos de barrera para la
experimentales actuales, el protocolo adicional HA/GTR no regeneración tisular guiada (GTR) o agentes
ofrece ningún efecto complementario significativo. J Periodontol bioactivos.
2010;81:1256­1263. Se ha confirmado una reducción de la morbilidad
PALABRAS CLAVE del paciente y de la incidencia de complicaciones
posoperatorias.4­6,10
Pérdida de hueso alveolar; periodontitis; procedimientos quirúrgicos
Recientemente, propusimos un procedimiento
reconstructivos; colgajos quirúrgicos.
quirúrgico mínimamente invasivo, el abordaje con
colgajo único (SFA), diseñado para procedimientos
*
Centro de Investigación para el Estudio de Enfermedades Periodontales, Universidad de reconstructivos de defectos periodontales
Ferrara, Ferrara, Italia. † Laboratorio de Regeneración Periodontal y Craneofacial Aplicada,
Departamentos de Periodoncia y Biología Oral, Facultad de Medicina de Georgia, Facultad de intraóseos.7, 8 El principio básico detrás de la
Odontología, Augusta, GA. SFA es la elevación unilateral de un colgajo
mucoperióstico limitado para permitir el acceso
quirúrgico dependiendo de la extensión principal,
bucal u oral, del defecto intraóseo dejando

dos: 10.1902/jop.2010.100113

1256
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J Periodontol • Septiembre 2010
Tejidos gingivales intactos. La elevación de un solo limitado.
El colgajo para acceder al defecto intraóseo puede presentar varias
ventajas clínicas. En primer lugar, puede facilitar el colgajo.
reposicionamiento y sutura; el colgajo se puede estabilizar fácilmente
en la papila no desprendida, optimizando la herida
Cierre para curación por primera intención. Además, por
dejando intacto un gran volumen de tejidos blandos supracrestales,
se acelera el restablecimiento del sistema vascular local.
puede ocurrir suministro. La estabilización de la herida y la
preservación de una papila interdental intacta también pueden
contribuir a una mejor preservación de la papila preexistente.
estética gingival. La SFA ha sido exitosa
combinado con diversas tecnologías regenerativas, incluidos
biomateriales óseos con o sin provisiones
para GTR.7,8 Un estudio reciente mostró que SFA combinado
con un biomaterial de hidroxiapatita (HA) y GTR
permitió una ganancia sustancial de apego clínico, limitada
recesión gingival (REC), y generalmente sin incidentes
curación en defectos periodontales intraóseos profundos.9
Los estudios que evalúan la cicatrización de heridas periodontales
sugieren que la adsorción, adhesión y
La maduración de un coágulo de fibrina que se adhiere a la superficie de la raíz es
un requisito previo para la regeneración periodontal11­13 y
que la interferencia con estos eventos resulta en heridas
curación mediante la formación de una unión epitelial.14
Sin embargo, la aplicación concomitante de un elemento estabilizador
de heridas; es decir, un dispositivo GTR o un biomaterial,
permitió que la cicatrización de la herida progresara hacia una unión
de tejido conectivo y la regeneración de los tejidos periodontales.15,16
Consistentemente, la mejora clínica
Se han demostrado resultados con el uso combinado de
colgajos de acceso que incluyen GTR en comparación con colgajos de acceso
solo.17 Estas observaciones apuntan fuertemente a la
importancia de los factores clínico­quirúrgicos que contribuyen
estabilidad de la herida en apoyo de la regeneración periodontal. 18
Se puede teorizar que el resultado clínico después
SFA combinado con HA/GTR en defectos periodontales intraóseos9
puede ser causado, al menos en parte, por
el efecto de la manipulación limitada del colgajo a su vez favorece la
estabilidad optimizada de la herida. Sin embargo, queda
Se desconoce hasta qué punto los resultados clínicos pueden ser
atribuible a la SFA o a la disposición HA/GTR.
Por lo tanto, el objetivo del presente estudio evalúa
el efecto complementario de la membrana reabsorbible/HA–
combinación de biomateriales basados en el tratamiento de
defectos periodontales intraóseos a los que se accede con SFA
en comparación con SFA solo.
MATERIALES Y MÉTODOS
El presente estudio está diseñado como un ensayo controlado
aleatorio de un solo centro. El estudio se realizó
en el Centro de Investigación para el Estudio de la Periodontología
Enfermedades, Universidad de Ferrara, Ferrara, Italia, entre junio de
2006 (primera asignatura) y diciembre
2009 (último tema publicado). Todos los procedimientos clínicos.
se realizaron de acuerdo con la Declaración
Trombelli, Simonelli, Pramstraller, Wikesjo¨, Farina
de Helsinki y las Guías de Buenas Prácticas Clínicas.
Cada paciente proporcionó su consentimiento informado por escrito
antes de participar.
Elegibilidad de pacientes y defectos
Los pacientes fueron incluidos en el estudio de acuerdo con
los siguientes criterios: 1) diagnóstico de periodontitis crónica o
agresiva; 2) no hay enfermedades sistémicas que
cirugía periodontal contraindicada; 3) ningún medicamento que afecte
el estado periodontal; 4) sin embarazo
o lactancia; 5) presencia de ‡1 profundo (profundidad de sondeo
[PD] ‡5 mm, profundidad radiográfica ‡4 mm) defecto periodontal
intraóseo interproximal caracterizado
por extensión limitada o nula en el lado lingual­palatino
según lo evaluado mediante sondeo óseo preoperatorio; y 6)
puntuación de placa en toda la boca19 y sangrado en toda la boca
puntuación <20% en el momento del procedimiento quirúrgico. Tercero
Se excluyeron los molares y se excluyeron los dientes con movilidad
de grado III, afectación de furca o endodoncia inadecuada.
También se excluyeron el tratamiento o la restauración.
Protocolo experimental
Asignación y ocultamiento de la asignación. Cada defecto intraóseo
fue asignado aleatoriamente para recibir SFA
o SFA + HA/GTR de acuerdo con una lista de aleatorización generada
por computadora. Los procedimientos clínicos
difirieron sólo con respecto al protocolo HA/GTR.
La asignación del tratamiento se informó a los operadores clínicos al
finalizar el desbridamiento quirúrgico del defecto. Los pacientes y los
El examinador clínico (RF) estaba enmascarado con respecto a
asignación de tratamiento.
Procedimientos prequirúrgicos. Cada paciente fue sometido
una sesión de raspado y alisado radicular de toda la boca utilizando
Instrumentación mecánica y manual y recibido.
Instrucciones personalizadas de higiene bucal. La fase quirúrgica de
la SFA se retrasó hasta lograr una inflamación residual mínima y un
tejido blando óptimo.
condiciones en el sitio del defecto.
Cirugía de AFS. Todas las cirugías fueron realizadas por uno
Cirujano periodontal (LT) experimentado que utiliza bucles de
aumento ∙2,5. El sitio de la cirugía fue anestesiado.
utilizando mepivacaína­epinefrina 1:100.000. Sondeos
se realizaron para determinar el componente horizontal de la pérdida
ósea y, por lo tanto, la dimensión apico­coronal de los tejidos blandos
que recubren la cresta alveolar.
(Figura 1A). El acceso quirúrgico se realizó de acuerdo con principios
previamente detallados.9 Brevemente, la SFA
Consiste en un colgajo envolvente bucal sin incisiones verticales de
liberación. Las incisiones sulculares se realizan siguiendo el margen
gingival de los dientes incluidos en el
área quirúrgica. La extensión mesio­distal del colgajo es
se mantiene limitado al tiempo que se garantiza el acceso para el
desbridamiento del defecto y la colocación de cualquier biomaterial o
membrana ósea. Se realiza una incisión oblicua u horizontal en la articulación a tope.
realizado después del perfil de la cresta ósea subyacente
a nivel de la papila interdental que recubre la
1257
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Abordaje de flap único con y sin HA/GTR
defecto intraóseo; cuanto mayor sea la distancia desde el
punta de la papila a la cresta ósea subyacente, más
apical (es decir, cerca de la base de la papila) la bucal
incisión en la zona interdental (Fig. 1B). sin embargo, el
Se realiza una incisión interdental ‡1 mm coronal a
la cresta ósea subyacente. Esto proporciona una adecuada
cantidad de tejido blando supracrestal prístino conectado
a la papila oral no desprendida para asegurar la posterior
adaptación y sutura del colgajo, y permite un adecuado acceso
quirúrgico al defecto intraóseo.
Para cada defecto, se utiliza un elevador perióstico microquirúrgico‡
para levantar un colgajo solo en el lado bucal,
dejando la porción oral del supracrestal interdental
tejidos blandos no desprendidos (Fig. 1C). De espesor parcial
la disección se limita a la porción apical del colgajo
para obtener la movilización deseada del colgajo y asegurar
sutura sin tensión. Desbridamiento de raíces y defectos.
se realizan utilizando instrumentos manuales y ultrasónicos.
Al finalizar el desbridamiento quirúrgico (Fig. 1D),
los defectos asignados para recibir SFA solo quedaron para cubrir
con un coágulo de sangre. Defectos asignados para recibir SFA +
HA/GTR se llenaron con un biomaterial a base de HA§
y equipado con una membrana de colágeno reabsorbible para
cubrir el defecto. La porción interproximal de la
La membrana se adaptó debajo de la capa blanda supracrestal.
Tejidos de la papila oral no desprendida. Las suturas fueron
no se utiliza para la fijación de membranas. siempre que el defecto
desbridamiento, injerto o colocación de membrana.
no es posible debido a un acceso insuficiente o
una extensión oral de la morfología del defecto, una oral
Se elevó el colgajo para completar el procedimiento, excluyéndose
al paciente como sujeto de estudio.
Al cerrar la herida, un colchón interno horizontal
Se colocó una sutura entre el colgajo bucal y el
base de la papila oral adherida coronal a la unión mucogingival para
asegurar el reposicionamiento de la papila bucal
solapa (Fig. 1E). Se colocó una segunda sutura de colchonero interna
(vertical u horizontal) entre la porción más coronal del colgajo y la
porción más coronal del colgajo.
la papila oral para asegurar el cierre de la herida para la primaria
curación intencional (Fig. 1F).
Procedimientos posquirúrgicos. Se quitaron las suturas
2 semanas poscirugía (Fig. 1G). Se indicó a los pacientes que se
abstuvieran de procedimientos mecánicos de higiene bucal en el
área quirúrgica durante 4 semanas. Un 0,12%
enjuague bucal con clorhexidina (10 ml dos veces al día durante 6
semanas) se utilizó para apoyar el control de la placa. Luego, los
pacientes recibieron un suplemento con un antimicrobiano.
Régimen de enjuague bucal# y pasta de dientes** AmF/SnF2 .
Cada paciente se sometió a un régimen de mantenimiento mensual
durante 3 meses y fue revisado de acuerdo con
necesidades personales posteriores. Cada sesión incluyó el refuerzo
de los procedimientos de higiene bucal y la eliminación de la placa
supragingival. El raspado subgingival fue
realizado después de la finalización del estudio a los 6 meses
posquirúrgico (Fig. 1H).
1258
Volumen 81 • Número 9
Grabaciones. Un examinador enmascarado calibrado
(RF) realizó todos los registros clínicos utilizando un manual
sonda sensible a la presión†† con incrementos de 1 mm
y utilizando una fuerza de aproximadamente 0,3 N. Las medidas se
redondearon al milímetro más cercano.
Los siguientes parámetros se registraron inmediatamente antes de
la cirugía y al finalizar el estudio en
6 meses: PD, medida desde el margen gingival
hasta el fondo del bolsillo; nivel de apego clínico
(CAL), medido desde la unión cemento­esmalte
hasta el fondo del bolsillo; REC, medido desde el
unión cemento­esmalte hasta el margen gingival; y
puntuación de sangrado local, registrada como positiva cuando
Había sangrado al sondaje en el sitio quirúrgico.
PD, CAL y REC se registraron en seis aspectos por
diente: mesiovestibular, mediovestibular, distovestibular, mesiolingual,
mediolingual y distolingual.
La configuración del defecto intraóseo (es decir,
número de paredes) se registró después del desbridamiento del
defecto. La profundidad del componente intraóseo se evaluó como
la distancia entre el punto más profundo
del defecto y el punto más coronal de la cresta alveolar en el diente
adyacente. El cierre de la herida fue
evaluado en el momento de la retirada de la sutura, 2 semanas después de la cirugía,
utilizando el índice de cicatrización temprana de heridas (EHI):3 1)
cierre completo del colgajo, sin línea de fibrina en la región interproximal
área; 2) cierre completo de la solapa, fina línea de fibrina en el
área interproximal; 3) cierre completo del colgajo, fibrina
coágulo en el área interproximal; 4) colgajo incompleto
cierre, necrosis parcial del tejido interproximal;
y 5) cierre incompleto del colgajo, necrosis completa
del tejido interproximal. La exposición a la membrana, la exfoliación
del biomaterial y otras complicaciones fueron
también grabado.
Análisis estadístico
Se utilizó un programa de software estadístico‡‡ para los datos.
análisis. El paciente fue considerado como el estadístico
unidad. El aspecto del diente relacionado topográficamente.
al defecto intraóseo que presenta la CAL más grande
Se utilizó el valor prequirúrgico para comparaciones y análisis
estadístico de las variables de resultado. Los datos fueron
expresado como media – DE. Comparaciones intragrupo
se realizaron mediante la prueba t de Student para observaciones
pareadas y la prueba x2 . Comparaciones intergrupales
se realizaron mediante la prueba t de Student para observaciones
independientes y la prueba x2 . Considerando CAL
cambio como variable de resultado primaria y suponiendo un cambio
de DE de 1,5 mm, se estimó que un tamaño de muestra de 24
pacientes (12 por grupo) tenía un 88,3%
‡ Elevador perióstico P­TROM, Hu­Friedy, Milán, Italia.
§ BIOSTITE, GABA Vebas, Roma, Italia.
Yo PAROGUÍA, GABA Vebas.
¶ VICRYL 6.0, Ethicon, Sommerville, Nueva York.
# Enjuague bucal Meridol, GABA International, Munchenstein, Suiza.
**
Pasta de dientes Meridol, GABA Internacional.
†† UNC 15, Hu­Friedy, Chicago, IL.
‡‡ STATISTICA, StatSoft, Italia srl, Vigonza, Italia.
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J Periodontol • Septiembre 2010 Trombelli, Simonelli, Pramstraller, Wikesjo¨, Farina

Figura 1.
Pasos operativos para realizar el acceso quirúrgico según los principios de SFA. A) Sondeo óseo preoperatorio. B) Incisión oblicua u horizontal, a tope, a nivel
de la papila interdental. C) Elevación del colgajo bucal con elevador perióstico microquirúrgico. La porción oral de los tejidos blandos supracrestales
interdentales no se desprende. D) Al finalizar el desbridamiento intraquirúrgico, el defecto se deja lleno solo con un coágulo de sangre o se trata mediante una
técnica reconstructiva combinada de injerto/GTR. E) Primera sutura de colchonero interna horizontal en la base de la papila. F) Segunda sutura de colchonero
interna (vertical u horizontal) en la porción más coronal de la papila. G) Retiro de la sutura a las 2 semanas postoperatorias. H) Cicatrización a los 6 meses posquirúrgicos.

poder para detectar una diferencia de 1,5 mm en el cambio de CAL El grupo SFA + HA/GTR mostró cierre completo en siete defectos.
entre grupos, utilizando una prueba paramétrica con un nivel de Cinco defectos mostraron dehiscencias limitadas (<2 mm) de la
significancia bilateral de 0,05. línea de sutura sin evidencia de exposición de la membrana o
exfoliación del biomaterial (Tabla 2).
RESULTADOS Estas dehiscencias parecieron resueltas sin complicaciones en 1
mes.
Estadística Descriptiva
Los registros clínicos previos y posteriores a la cirugía se
Ninguno de los pacientes fue excluido del análisis por acceso
insuficiente o extensión oral de la morfología del defecto que informan en la Tabla 3. Cuando se compararon los grupos para los
registros clínicos iniciales, el grupo SFA + HA/GTR mostró una
impidiera la instrumentación de la raíz o del defecto, o la colocación
REC significativamente mayor en comparación con el grupo SFA
de biomateriales o membranas. El grupo SFA estuvo compuesto
(P = 0,022).
por 12 pacientes (ocho hombres y cuatro mujeres; edad media,
CAL disminuyó significativamente desde antes hasta después
56,3 – 5 años; no fumadores actuales), y el grupo SFA + HA/GTR
de la cirugía para ambos grupos; sin embargo, no se encontraron
estuvo compuesto por 12 pacientes (nueve hombres y tres mujeres;
diferencias significativas en el cambio de CAL entre los grupos
edad media, 45,6 – 8,5 años). ; dos fumadores actuales). Los
(Tabla 3). Seis defectos de la SFA (50%) mostraron una ganancia
grupos SFA y SFA + HA/GTR fueron significativamente diferentes
‡5 mm; cinco defectos (42%) de 3 a 4 mm; y un defecto (8%) de 2
en comparación con la edad (P = 0,001), pero no con la frecuencia
mm. Cinco defectos SFA + HA/GTR (42%) mostraron una ganancia
de fumadores. Todos los pacientes cumplieron con el programa de
‡5 mm; seis defectos (50%) de 3 a 4 mm; y un defecto (8%) de 1
retiro hasta la reevaluación. Cada paciente aportó un defecto
mm. No se observaron diferencias significativas en las medias ni
periodontal intraóseo. Todos los defectos fueron reevaluados a los
en la distribución de los defectos que mostraban ganancia de CAL.
6 meses de la cirugía.

Las características del defecto se resumen en la Tabla 1.
Registros clínicos Se logró
el cierre de la herida para curación por primera intención en todos
los pacientes. Al retirar la sutura (2 semanas después de la cirugía),
el EHI promedió 1,3 – 0,7 versus 2,9 – 1,3 para el grupo SFA y
SFA + HA/GTR, respectivamente (P = 0,001). El grupo SFA mostró
un cierre completo de la herida (EHI = 1, 2 o 3) en todos los
defectos, mientras que el
La EP disminuyó significativamente desde antes hasta después
de la cirugía en ambos grupos; sin embargo, no se encontraron
diferencias significativas en la reducción de la EP entre los grupos
(Tabla 3). Doce defectos de SFA versus siete defectos de SFA +
HA/GTR mostraron una PD postoperatoria de £ 4 mm (P = 0,037).
REC aumentó significativamente desde el precirugía hasta el
poscirugía para el grupo SFA, pero no para el grupo SFA + HA/
GTR. El aumento posoperatorio de REC fue similar entre los grupos
(Tabla 3). Dos defectos de SFA (17%)

1259
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Abordaje de flap único con y sin HA/GTR Volumen 81 • Número 9

Tabla 1. Tabla 2.

Características iniciales del defecto (DE) Distribución de defectos según EHI en

Retiro de sutura 2 semanas después de la cirugía
Ubicación del defecto, SFA +
Configuración y SFA HA/GTR puntuación EHI AGS (n = 12) AGS + HA/GTR (n = 12)
Puntuación de sangrado (n = 12) (n = 12) Valor P
19 2
Arco dental
22 3
Maxilar 5 5 1.000
mandibular 7 7 31 2
tipo de diente 40 4
Incisivo 4 3 0.539
Canino 4 4 50 1
Premolar 3 2
1,3 – 0,7* 2,9 – 1,3*
Molar 3
Dakota del Sur

EII (mm) 1 6,1 – 2,2 8,0 – 2,7 0,069 * Diferencia intergrupal estadísticamente significativa en la puntuación media del EHI (P =
0,001; Prueba t de Student para observaciones independientes).

Configuración de defecto
(paredes óseas residuales)
Predominantemente 1 a 2 paredes
Predominantemente 2 a 3 paredes
Predominantemente 3 paredes
Licenciatura
GTR en el tratamiento de defectos intraóseos periodontales a los que
0 7 <0,000
6 5
se accede con SFA. Veinticuatro intraóseos
6 0 Los defectos se abordaron según los principios.
de SFA mediante un acceso bucal, luego asignado aleatoriamente a
un tratamiento que incluye SFA + HA/GTR o SFA

BS positivo 11 11 1.000
solo. Resultados clínicos evaluados a los 6 meses.
BS negativo 1 1

El postoperatorio indicó que SFA con y sin

EII = componente intraóseo del defecto; BS = puntuación de sangrado local.
mostró un aumento de 2 mm; siete defectos (58%) y
aumento de 1 mm; dos defectos (17%) sin cambios; y
un defecto (8%) mostró una disminución. Dos SFA + HA/
Los defectos GTR (17%) mostraron un aumento de 2 mm; cinco
defectos (42%) un aumento de 1 mm; tres defectos
(25%) ningún cambio; y dos defectos (17%) mostraron una
disminuir. No se observaron diferencias significativas entre grupos.
observado en la distribución de defectos según
Cambio de grabación. Una disminución significativa del sangrado local.
Se observó puntuación para ambos grupos (P <0,000).
DISCUSIÓN
SFA representa un enfoque quirúrgico novedoso para los tejidos blandos.
Manejo de tejidos en reconstrucción periodontal.
cirugía.7­9 La SFA consiste en un colgajo mucoperióstico elevado
solo en un lado (ya sea bucal u oral) que mantiene intactos los tejidos
blandos adyacentes. la elevación
de un solo colgajo para acceder al defecto intraóseo puede
potencialmente tener varios aspectos técnicos clínicos y quirúrgicos.
beneficios. En primer lugar, puede facilitar el reposicionamiento del colgajo y
HA + GTR fueron igualmente eficaces en el tratamiento
de defectos periodontales intraóseos.
En el presente estudio, todos los sitios asignados a la SFA +
El tratamiento HA/GTR recibió un biomaterial a base de HA. La
elección de un biomaterial a base de HA se basó
sobre observaciones en revisiones sistemáticas que indican
un efecto complementario positivo de un biomaterial de injerto
solo23,24 o asociado con GTR17 en tratamiento convencional
Cirugía de colgajo en el tratamiento de defectos intraóseos
periodontales. Se muestra el grupo SFA + HA/GTR
Aumento considerable de CAL (4,7 mm) y reducción de PD
(5,3 milímetros). Estos efectos son consistentes con los observados
en estudios previos que evaluaron la reconstrucción
cirugía en defectos periodontales intraóseos utilizando
Biomateriales óseos a base de HA combinados con una membrana
de colágeno reabsorbible y utilizando métodos convencionales
trampillas de acceso25­30 o SFA.9 Ganancia CAL comparable
y la reducción de la PD también se ha observado cuando
un abordaje quirúrgico mínimamente invasivo similar, basado
sobre la preservación de una papila intacta, se utilizó en
combinación con un derivado de la matriz del esmalte.6

sutura. El colgajo se puede estabilizar fácilmente en la papila no
desprendida, optimizando el cierre de la herida para la cirugía primaria.
curación intencional. Además, dejando un gran volumen
de los tejidos gingivales supracrestales intactos puede preservar
mejor el suministro vascular interdental.20­22 Herida
Estabilización y preservación de un interdental intacto.
La papila también puede contribuir a una mejor conservación.
de la estética.9 El presente ensayo controlado aleatorio
se realizó para evaluar el efecto complementario de HA/
Cinco sitios del grupo SFA + HA/GTR expuestos
dehiscencias de la línea de sutura que aparentemente se resolvieron,
mientras que en la SFA se mantuvo el cierre de la herida
sitios. Este hallazgo puede sugerir que, a pesar del abordaje
conservador con colgajo bucal único mínimamente invasivo, la
combinación HA/GTR puede al menos en
En parte han contribuido a comprometer la revascularización del sitio
quirúrgico, lo que resulta en dehiscencia de la herida.
Un estudio previo ha demostrado una relación

1260
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J Periodontol • Septiembre 2010 Trombelli, Simonelli, Pramstraller, Wikesjo¨, Farina

Tabla 3.

Mediciones clínicas al inicio y reevaluación (SD)

Parámetro Base Reevaluación PAG

Cambiar

CALIFORNIA

SFA 9,2 – 2,4 4,8 – 1,5 <0,000 4,4 – 1,5

SFA + HA/GTR 11.4 – 2.4 6,4 – 1,7 <0,000 4,7 – 2,5
PAG 0.063 0.020 0,767

PD
SFA 8,5 – 1,8 3,3 – 0,6 <0,000 5,3 – 1,5
SFA + HA/GTR 9,1 – 2,6 3,8 – 1,3 <0,000 5.3 – 2.4
PAG 0.529 0.190 1

REC
SFA 0,7 – 0,9 1,5 – 1,1 0,005 0,8 – 0,8
SFA + HA/GTR 2,1 – 1,7 2,5 – 1,3 0,318 0,4 – 1,4
PAG 0,022 0,054 0.382

BS (positivo/negativo)
SFA 11/1 0/12 <0,000
SFA + HA/GTR 11/1 1/11 <0,000
PAG 1.000 <0,000

CAL = nivel de apego clínico; PD = profundidad de sondeo; REC = recesión gingival; BS = puntuación de sangrado local; cambio = diferencia entre el valor inicial y el de 6 meses
valores.

entre la perfusión sanguínea reducida en un mucoperióstico
colgajo que cubre una membrana y la incidencia de la herida
dehiscencias.31 En particular, las dehiscencias de heridas en el
presente estudio no se asociaron con la exposición clínica de la
membrana o la exfoliación del injerto, y parecían
resuelto dentro de 1 mes después de la cirugía. Las dimensiones
limitadas de las dehiscencias de la herida pueden haber frenado
cualquier efecto nocivo que se manifieste, y la exposición persistente
pueda ejercer.16,32­34 Además, estrictas normas personales
El control de la placa puede haber reducido eficazmente las bacterias.
carga favoreciendo la cicatrización de heridas. Un estudio previo ha
mostrado resultados similares para defectos con y sin
Se garantizó la exposición de una membrana reabsorbible siempre
que se garantizaran condiciones estrictas para el control de la placa.35
La SFA apoyó mejoras clínicas considerables como protocolo
independiente; Ganancia de CAL promediada
4,4 mm, incluidos 11 sitios que muestran una ganancia de ‡3 mm en
6 meses postoperatorio. Estas observaciones sugieren
que SFA proporciona un amplio acceso quirúrgico para garantizar
instrumentación subgingival adecuada y proporciona
condiciones para el apoyo a la curación por intención primaria
Estabilidad adecuada de la herida que permite que el tejido se desarrolle sin incidentes.
formación y maduración. En el presente estudio y en
estudios previos que evaluaron SFA,7,9 los defectos fueron accedidos
quirúrgicamente mediante un abordaje bucal, y ningún caso
fueron excluidos del análisis debido a insuficiencia
acceso para instrumentación de raíz o defecto o una extensión oral
del defecto. Esto puede deberse en parte a la
precisión del sondeo óseo diagnóstico preoperatorio
delineando la extensión buco­lingual del interprox­
defecto físico. Tal36 ha demostrado que la cresta alveolar oral
A menudo es más alto que la cresta bucal en interproximal.
defectos intraóseos. Por lo tanto, las observaciones en
el presente estudio puede considerarse representativo
de una condición clínica común adecuada para la aplicación de SFA.
Obviamente, la SFA basada en un abordaje bucal puede proporcionar
un acceso quirúrgico sin complicaciones.
para el manejo de tejidos blandos, desbridamiento de raíces y
defectos, colocación de injertos, sustitutos óseos y GTR
dispositivos y cierre de heridas y sutura comparados
a SFA mediante un enfoque oral. Estudios adicionales pueden
determinar si y en qué medida un bucal u oral
Los SFA pueden influir en el resultado clínico.
Las observaciones del presente estudio contrastan con
compilaciones de revisiones sistemáticas que sugieren una
beneficio significativamente adicional del uso de dispositivos GTR
con y sin biomateriales óseos complementarios cuando
combinado con colgajos de acceso convencionales en comparación
a las solapas de acceso como protocolo independiente.17,37
Cabe señalar que la magnitud del efecto de
SFA como protocolo independiente superó ampliamente aquellos
reportado para colgajos de acceso convencionales en el tratamiento
de defectos periodontales intraóseos.17,23,38 Esto puede
atribuirse a un trauma quirúrgico limitado y a una óptima
condiciones para el cierre y la estabilidad de la herida en
apoyo a la curación por intención primaria. En particular, no se
observaron dehiscencias en la línea de sutura en el grupo SFA.
lo que sugiere que un manejo con colgajo mínimamente invasivo
puede favorecer una maduración ininterrumpida del coágulo de fibrina
subyacente durante la fase de curación temprana, y

1261
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Abordaje de flap único con y sin HA/GTR
Tal vez sea igualmente importante proporcionar un entorno sólido
desde una perspectiva centrada en el paciente, reduciendo el riesgo
de traumatismo infligido por el paciente en los sitios quirúrgicos
durante los primeros eventos de curación de la herida.
Las variaciones en las características de los defectos
supracrestales y óseos podrían haber influido en el resultado del tratamiento.
Una estimación aproximada del componente del tejido supracrestal
utilizando las profundidades del defecto intraóseo y la DP inicial
sugiere un mayor grosor del tejido supracrestal previo a la cirugía
para el SFA en comparación con el grupo SFA + HA/GTR (2,4
frente a 1,1 mm, datos no mostrados) que posiblemente podría
influir manipulación quirúrgica, cierre de heridas y posterior curación.
Además, el grupo SFA exhibió mayor prevalencia de sitios con un
componente predominante de tres paredes. Conceptualmente, la
presencia de un componente de tres paredes es un factor
determinante para el resultado de un procedimiento reconstructivo
porque puede salvaguardar la estabilidad del coágulo de fibrina e
influir positivamente en el potencial osteogénico del sitio.18 La
profundidad del componente intraóseo puede simplificar Aquí
influyen de manera similar en la cicatrización de heridas 6,1 versus
8 mm para el grupo SFA y SFA + HA/GTR, respectivamente, los
sitios más profundos exhiben un mayor potencial regenerativo.
Hasta donde sabemos, los datos clínicos que demuestran un mejor
pronóstico para los defectos intraóseos de tres paredes versus los
de una o dos paredes después del desbridamiento quirúrgico solo,
segregando claramente la profundidad de los componentes
intraóseos, no están disponibles para comparación. Sin embargo,
cuando los defectos intraóseos se tratan utilizando una membrana
de barrera, la configuración del defecto no parece afectar
significativamente la cantidad de ganancia de CAL.33,39 Se ha
demostrado que los defectos con componentes predominantes de
una y dos paredes se tratan con éxito utilizando una membrana de
barrera. combinación de una membrana biorreabsorbible y
biomaterial óseo.40 Estudios controlados más amplios que permitan
un escrutinio detallado de la influencia de la morfología gingival y
ósea pueden proporcionar orientación relativa a la selección del
abordaje regenerativo frente a la anatomía predominante del defecto.
En el presente estudio, REC aumentó 0,8 mm en el grupo de
SFA en comparación con 0,4 mm en el grupo de SFA + HA/GTR.
Es de destacar que la REC del margen gingival interproximal
ocurrió a pesar de la preservación de la integridad de los tejidos
supracrestales en el área. Este hallazgo puede indicar que el
aumento de REC se atribuye en gran medida a la remodelación del
tejido posquirúrgico, aunque el REC no se midió inmediatamente
después de la cirugía y el evento quirúrgico per se podría haber
contribuido a parte del REC observado. Aunque no es
estadísticamente significativa, la tendencia hacia un menor aumento
en REC para el grupo SFA + HA/GTR en comparación con el grupo
SFA puede explicarse en parte por la presencia del biomaterial HA
que limita el colapso del tejido gingival suprayacente. Esta
observación es paralela a la de estudios anteriores que muestran
que el uso de un biomaterial óseo como parte de la tecnología
reconstructiva puede atenuar significativamente
1262
Volumen 81 • Número 9
REC postoperatorio.41,42 Sin embargo, también se debe
considerar el grosor limitado de los tejidos supracrestales (ver
arriba) en SFA + HA/GTR en comparación con los sitios SFA.
CONCLUSIONES
La SFA con y sin HA/GTR parece ser un enfoque mínimamente
invasivo valioso en el tratamiento de defectos periodontales
intraóseos profundos. En las condiciones experimentales actuales,
el protocolo adicional HA/GTR no ofrece ningún efecto
complementario significativo.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Este estudio fue apoyado por el Centro de Investigación para el
Estudio de Enfermedades Periodontales de la Universidad de
Ferrara; por GABA Internacional, Munchenstein, Suiza; y por una
beca de la Universidad de Ferrara (STAMINA). El Dr. Trombelli ha
recibido honorarios de consultoría de GABA International. Los
autores no informan conflictos de intereses relacionados con este
estudio.
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Correspondencia: Dr. Leonardo Trombelli, Centro de Investigación para
el Estudio de Enfermedades Periodontales, Universidad de Ferrara,
Corso Giovecca 203, 44100 Ferrara, Italia. Fax: 39­0532­202329;
correo electrónico: leonardo.trombelli@unife.it.
Presentado el 24 de febrero de 2010; aceptado para publicación el 7
de abril de 2010.
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