PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 1

SERVICIO NUEVO

Solicitada el: 27/03/2023 09:29 N° Solicitud 1

Preautorizada el 27/03/2023 09:29 N° Pre-Autorización (POS) 254-97756269

Impresa el: 27/03/2023 09:07 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 3140122 RAMOS CASTRO GILBERTO

Edad: 61.5.20 Fecha Nacimiento: 07/10/1961 Tipo Afiliado: Beneficiario (SISBEN-1)

Dirección Afiliado: CRA 2 N 98 Departamento: CUNDINAMARCA(25) Municipio: CAQUEZA(151)

Teléfono Afiliado: 1-3144831262 Teléfono celular 3105801668

Correo Electrónico:

Solicitado por: CLINICOS PROGRAMAS DE ATENCION INTEGRAL SAS - LA CASTELLANA

Nit: 900496641-4 Código: 110012347104

Dirección: CRA 49 # 93 -46 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono: 1-5100103 - 5100885

Ordenado INSTITUCIONAL

Remitido a: HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL - BOGOTA

Nit: 860015888-9 Código: 110010566801

Dirección: KR 8 17 45 BR SOCIEGO Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

1-3282350
Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía: No

Código Cantidad Descripción Servicio Lateralidad

CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y

PROPIAS-890380 1 TRAUMATOLOGIA NO APLICA

ortopedia de cadera
omf:16/03/2023

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado NO cancela valor de Copago (SISBEN-1)

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador ANA LICETH ALVARADO OSORIO
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: CONSULTOR INTEGRAL 8 HRS

Valido por 90 días a partir de la fecha de Pre-Autorización.

Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número
de autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional,
antes de realizar el procedimiento
Registro impreso por: ANA LICETH ALVARADO OSORIO

Referencia - Cuenta Médica: 254-97756269