Historia Clínica en

Ginecología y
Obstetricia
Historia Obstétrica

Neytan Miguel Martinez Montes

Ginecología y Obstetricia
Facultad de Medicina Mexicali
 Concepts and typology

01 02 03
Ficha de Antecedentes
APNP
identificación Heredofamiliares

04 05 06

Antecedentes
APP Historia Obstétrica
Ginecológicos
 Concepts and typology

07 08

Terminología
Padecimiento Actual
Obstétrica
 Ficha de identificación

● Nombre
● Domicilio
● Estado civil
● Ocupación
● Edad
● Escolaridad
● Lugar de nacimiento y residencia actual
 Antecedentes Heredofamiliares

Abuelos, Padres, Hermanos, Pareja

● Enfermedades crónicas
● Tumores malignos
● Ginecopatias
● Mastopatias benignas
● Gemelaridad
● Malformaciones y defectos congénitos
● Infertilidad
 Antecedentes Personales No Patológicos

Hábitos y modo de vida (higiene, vivienda, tipo de alimentación)

Esquema de vacunación

Estado nutricional

Toxicomanias
 Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedades padecidas en la infancia

Enfermedades actuales

Alergias

Antecedentes quirúrgicos

● En utero
● En anexos
● En organos abdominales

Antecedentes traumaticos

Uso de fármacos
 Antecedentes Ginecológicos

Menarca

● Fecha de aparición
● Características
● Temprana, Normal o Tardia
● Indica el inicio de la madurez ovarica
 Antecedentes Ginecológicos
Características de la Menstruación

● Frecuencia
○ Proiomenorrea <21
○ Opsomenorrea >35
● Duracion
○ Oligomenorrea <2
○ Polimenorrea >8
● Cantidad (50-120ml)
○ Hipomenorrea
○ Hipermenorrea
● Presencia de coagulos
 Antecedentes Ginecológicos

Dismenorrea

● Primaria o Secundaria
● Trans, pre o post menstrual
● Fecha y forma de aparición
● Fenómenos acompañantes
● Exacerbantes y calmantes
 Antecedentes Ginecológicos

Relaciones Sexuales

● Edad de inicio
● Frecuencia
● Dispareunia
● Número de parejas sexuales
 Antecedentes Ginecológicos

Flujo Vaginal

● Cantidad
● Color
● Olor
● Si irrita o no genitales externos
 Antecedentes Ginecológicos

Climaterio y Menopausia

● ¿Terapia de reemplazo hormonal?

● Edad de inicio
 Antecedentes Ginecológicos

Anticoncepción

● Tipo de método anticonceptivo

● Fecha de inicio
● Cuánto tiempo lo ha usado
● Hubo suspensiones?
● Deseo de concepción
 Antecedentes Ginecológicos

Exámenes ginecológicos previos

Tratamientos hormonales

Traumatismos genitales

Tumoraciones genitales

Cambios endocrinos

Fecha de última menstruación

 Historial Obstetrico
Embarazos previos

Número de embarazos y fecha de cada uno

● Edad
● Evolución
● Prematuro o postmaduro
● Partos
● Cesarea
○ Causa de la cesárea
○ Tipo
○ Evolución
 Historial Obstetrico

● Aborto Natural o Inducido

○ Embarazo en que se presentó
○ Causa del aborto
○ Edad
○ Forma de Resolución
○ Complicaciones
● Embarazos extrauterinos
● Si ha recibido terapia para concebir
 Historial Obstetrico

● Tiempo entre embarazos

● Características del puerperio y lactancia
○ Puerperio: Complicaciones
○ Lactancia: Duración, compliaciones
● Condiciones y peso del producto al nacer
○ Vivo o muerto
○ Malformaciones
○ Dificultades durante el parto
 Padecimiento Actual

Cuadro de inicio por el que acude

Evolución del cuadro clínico

Estado Actual al momento de la consulta

Terminología
Obstétrica
 Eutocia
Parto que se desarrolla con normalidad
 Distocia
Hace referencia a un parto que no cursa con normalidad
 Labor
Es una serie de contracciones progresivas y continuas del útero que
ayudan a que se dilate y se vuelva más delgado el cuello del útero para
permitirle al feto pasar por el canal de parto.
 Presentación
Es la parte del producto que se aboca o tiende a abocarse en el
estrecho superior de la pelvis materna y es capaz de llevar a cabo el
mecanismo del trabajo de parto; puede ser: cefálica o pélvica en sus
diferentes variedades.
 Situación
Es la relación que guarda el eje longitudinal del feto con el eje
longitudinal de la madre; puede ser longitudinal o transversa
 Posición
La posición fetal es la relación de la presentación con el lado derecho o
izquierdo del conducto del parto
 Punto
Toconómico
Punto de referencia de la presentación para conocer la variedad de
posición de la presentación

En la cefalica puede ser occipito, naso o mento

En la pelvica, el punto toconomico es el sacro

 Variedad de
posición
Es la relación que guarda el punto toconómico del producto con la
mitad izquierda y derecha, anterior y posterior de la pelvis materna
 Producto Libre
Cuando los parietales de la cabeza fetal no sobrepasan el estrecho
superior de la pelvis materna
 Producto
Abocado
Cuando los parietales fetales no han rebasado totalmente el estrecho
superior de la pelvis materna y el feto aun no se ha encajado y por
exploración vaginal puede ser rechazado de la pelvis materna.
 Producto
Encajado
Cuando los parietales fetales han rebasado el estrecho superior de la
pelvis materna y el feto no puede ser rechazado
 Encajamiento
Se refiere al momento en el que el mayor diámetro de la presentación
fetal atraviesa la abertura superior de la pelvis. Cuando la presentación
es cefálica, el mayor diámetro es el biparietal; si se presenta de
nalgas, el mayor diámetro está entre las caderas.
Gracias