ALTERACIONES VISUALES

COMUNES EN LA INFANCIA

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS
En este tema abordaremos las alteraciones visuales más comunes en la infancia,
donde la detección precoz resulta fundamental. Veremos en qué consiste la
ambliopía, cuáles son los principales errores refractivos y las causas del estrabismo.
Finalizaremos el tema revisando la evidencia científica existente sobre alteraciones
visuales y habilidad lectora.

A continuación, se detallan los objetivos de aprendizaje de este tema:

 Comprender la relevancia que las alteraciones visuales tienen a nivel

mundial.

 Entender en qué consiste la ambliopía.

 Conocer las causas de la ambliopía.

 Comprender la importancia del diagnóstico precoz en la ambliopía.

  Comprender el concepto de errores de refracción.

 Conocer en qué consiste la miopía.

 Comprender los resultados de las investigaciones más recientes sobre las

causas de la miopía.

 Entender la relevancia práctica que las recientes investigaciones sobre la

miopía imponen para la práctica educativa.

 Conocer en qué consiste la hipermetropía.

 Comprender en qué consiste el astigmatismo.

 Conocer en qué consiste el estrabismo.

 Entender las adaptaciones para evitar la diplopía.

 Desarrollar una visión crítica sobre la relación entre las alteraciones visuales
y la habilidad lectora.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en el mundo hay 2200

millones de personas que viven con algún tipo de deficiencia visual, y y la mitad de
ellas podrían haberse evitado o no tienen ningún tipo de tratamiento (OMS, 2021).

Aunque en muchas partes del mundo existe algún nivel de cobertura de salud
universal, ciertos servicios de salud siguen recayendo sobre los pacientes, y esto es
especialmente cierto en el caso de la oftalmología pediátrica, donde el coste de las
lentes rara vez está cubierto por la atención médica universal. Este factor es
importante, puesto que puede llevar a que muchos niños reciban el tratamiento
adecuado con retraso, y ese período sin corrección puede tener consecuencias
irreversibles sobre la agudeza visual del niño (Malvankar Mehta, Wilson, Leci,
Hatch y Sharan,2018).
 AMBLIOPÍA

La ambliopía se considera la principal causa de alteraciones de la visión en

niños (Rogers y Jordan, 2013).

Podríamos definir la ambliopía como una forma de discapacidad visual

cortical debida a una reducción unilateral, y con menor frecuencia bilateral,
de la agudeza visual que no es debida a anormalidades estructurales en el
ojo, sino a una alteración en las vías nerviosas durante el desarrollo
cerebral que puede llevar a una pérdida permanente de la visión (Jefferis,
Connor, y Clarke, 2015). La causa de estas alteraciones nerviosas es una
estimulación visual de mala calidad que ocasionará alteraciones sensoriales
permanentes a nivel de la corteza visual cerebral. Por tanto, cualquier
alteración que impida la formación de imágenes visuales normales en la
retina puede acabar generando una ambliopía. Y las alteraciones más
comunes que suelen suponer un factor de riesgo para el desarrollo de
ambliopía son: estrabismo, cataratas, errores refractivos elevados o
anisometría (Rogers y Jordan, 2013). La explicación radica en que este
hecho impide la maduración de los circuitos corticales, vistos en temas
previos e implicados en el procesamiento visual. Es lo que de manera
coloquial conocemos como ojo vago (Daw, 2014).

A continuación, se exponen las principales causas de ambliopía

(Jefferis,Connor y Clarke, 2015):

 Estrabismo: la falta de alineación de los dos ojos causa diplopía (visión

doble) y, como consecuencia de ello, el cerebro tiende a suprimir la imagen
de uno de los dos ojos para evitar esa visión doble. Debido a ello, el ojo cuya
imagen se suprime puede acabar sufriendo ambliopía.

 Errores refractivos: las alteraciones como la hipermetropía, la miopía o el

astigmatismo generan una imagen borrosa en la retina cuya consecuencia
será la aparición de ambliopía en el ojo con visión borrosa.

 Privación: la falta de estimulación visual, como en el caso de las cataratas

congénitas, afecta al desarrollo neuronal normal generando ambliopía.
Se considera que los niveles de agudeza visual del niño alcanzan un nivel similar al
del adulto alrededor de los cuatro años, pero sus funciones visuales no están
completamente maduras hasta la adolescencia. Dado que esta maduración ocurre
más rápido al principio, durante la primera infancia, cuanto más pronto se produce
la alteración en la estimulación visual, mayor es su consecuencia sobre la visión. Y,
precisamente por ello, las degradaciones del input visual dejan de causar ambliopía
alrededor de los diez años (Jefferis et al., 2015).

Por tanto, la detección temprana de la ambliopía es crucial para conseguir la mejor

respuesta posible al tratamiento. De hecho, si no se trata durante los primeros años
de vida, habitualmente, el tratamiento no restaurará la visión completa en el ojo
ambliópico. Este límite de edad suele situarse entre los ocho o nueve años. Más
allá, se alcanza una madurez visual que imposibilita una adecuada intervención
(Jefferis et al., 2015).

Sin embargo, la pérdida o disminución unilateral de la visión puede no ser notada

por los padres a menos que exista una condición visible como el estrabismo. Y,
aunque cierta desalineación ocular variable es común entre los recién
nacidos, cualquier desalineación persistente debe ser evaluada por un
especialista (Jefferis et al., 2015).

ERRORES DE REFRACCIÓN

Existen diversos factores que determinan la refracción de la luz en el ojo, como la

longitud del globo ocular o la curvatura de la córnea o del cristalino. Los cambios
en cualquiera de estos parámetros generan cambios de refracción que pueden dar
lugar a errores en las imágenes que se forman en la retina. Las alteraciones más
comunes de este tipo son miopía, hipermetropía y astigmatismo.

MIOPÍA
En la miopía, las imágenes quedan enfocadas delante de la retina, la mayoría de las
veces debido a un aumento de la longitud del ojo, aunque también puede deberse a
un aumento del poder de convergencia de la córnea (Figura 1).

Figura 1. Representación del ojo miope (Adaptado de Purves et al., 2012).

Actualmente, se considera que el crecimiento del globo ocular, y por tanto uno de
los principales factores asociados a la aparición de la miopía, está fuertemente
influido por la luz enfocada que cae en la retina. Este hecho fue observado por
primera vez por Wiesel y Rabiola (1977). A partir de entonces, los estudios se han
ido acumulando en esa dirección y la idea de que el aumento de las tasas de miopía
refleja la tendencia de los niños de muchos países a pasar más tiempo dedicado al
estudio y la lectura, y más recientemente delante de pantallas digitales, ha ido
arraigándose.

El paradigma de este hecho se observa en los países de Asia, donde el alto valor
que se le da al rendimiento educativo hace que los niños pasen cada vez más horas
dedicados a sus estudios (Dolgin, 2015). De hecho, un potente metanálisis concluía
con un rápido incremento de la prevalencia de miopía en todo el mundo,
especialmente en Asia (Huang et al., 2016). Esta prevalencia llega a situarse en
algunos estudios por encima del 90 % en lo que se ha llamado el boom de la
miopía, y las estimaciones indican que un tercio de la población mundial (2500
millones de personas) desarrollará miopía al final de esta década (Dolgin, 2015).

Los estudios comenzaron a encontrar un fuerte efecto protector de las actividades al

aire libre respecto al desarrollo de miopía, pero el mecanismo explicativo no
quedaba claro (Jones et al., 2007; Rose et al., 2008). Estudios posteriores mostraron
que el mecanismo responsable parecía mediado por la dopamina de la retina. Esa
dopamina se libera en ciclos diurnos, que necesitan la luz exterior para funcionar
correctamente. Las estimaciones indican que los niños necesitan, al menos,
pasar tres horas al día en el exterior (Morgan et al., 2018).

A continuación, puedes ver una lección magistral sobre este fenómeno denominado
el boom de la miopía (VER VIDEO PAGINA 8)

HIPERMETROPÍA

Al contrario del proceso que describíamos en la miopía, en la hipermetropía las

imágenes quedan enfocadas detrás de la retina. Y, justo al contrario de lo que
ocurría antes, esto generalmente se debe a un acortamiento de la longitud del ojo
(Figura 2). Esto obliga al cristalino a realizar un sobresfuerzo de acomodación para
aumentar su curvatura y conseguir imágenes enfocadas en la retina. Este
sobresfuerzo produce una sintomatología denominada astenopía, que se refiere
a cefalea y sensación de cansancio (Dolgin, 2015). Esta capacidad de acomodación
es mayor conforme menor es la edad de la persona, por lo que los niños
hipermétropes suelen conseguir imágenes enfocadas.

Sin embargo, con el paso de los años, el cristalino se endurece y la amplitud de

acomodación disminuye, lo que suele hacerse evidente a partir de los cuarenta
años. Como consecuencia, la persona dejará de poder compensar acomodando y
comenzará a ver las imágenes desenfocadas. Este desenfoque será más evidente
conforme más cerca esté el objeto (donde es necesaria una mayor acomodación).

Figura 2. Representación del ojo hipermétrope (Adaptado de Purves et al., 2012).

ASTIGMATISMO

El astigmatismo se debe, habitualmente, a la existencia de una curvatura desigual

en la córnea o en el cristalino, ya sea en su cara externa o en su cara interna (Read,
Collins y Carney, 2007).

Los estudios han encontrado que, durante los primeros meses de vida, los bebés
presentan una alta prevalencia de astigmatismo que parece deberse a las
irregularidades de la córnea de los recién nacidos. Su grado se ha estimado en unas
seis dioptrías de media (Friling et al., 2004). Pero, a medida que el niño crece, la
córnea se aplana reduciendo significativamente ese astigmatismo y, a partir de los
cuatro años, su prevalencia es muy baja (Huynh et al., 2006).

Esta baja prevalencia se mantiene en los adultos jóvenes y suele aumentar a partir
de los cuarenta años (Goto et al., 2001).

(En el apartado «A fondo» encontrarás un interesante vídeo explicativo sobre las

diferentes alteraciones visuales y el crecimiento de los casos de miopía.)

ESTRABISMO

El estrabismo se refiere a una desalineación de los ejes visuales. Afecta al 1-3 % de

los niños y la prematuridad representa un factor de riesgo.

Debemos tener en cuenta que, durante los primeros meses de vida, el sistema visual
y el oculomotor están inmaduros aún, por lo que pueden observarse ciertas
desalineaciones breves que se restablecen espontáneamente. Si esto persiste, debe
visitarse a un oftalmólogo para una revisión (Agrawal, 2019).

Las desviaciones latentes de los ojos se conocen como heteroforias y se

clasifican en endoforias (el ojo desviado gira hacia el centro, hacia la nariz)
y exoforias (el ojo desviado gira hacia el exterior, hacia la región temporal).
Cuando el niño sufre de estrabismo, se ponen en marcha una serie de estrategias
compensatorias para reducir o eliminar la diplopía (visión doble). Una de estas
posibles estrategias es una vergencia excesiva para lograr la fusión o también una
postura compensatoria de la cabeza. Esta postura compensatoria se suele
caracterizar por tres componentes: a) giro facial, b) inclinación de la cabeza y c)
elevación o depresión del mentón (Figura 3).

Figura 3. Postura compensatoria de la cabeza (Agrawal, 2019).

Además, el sistema visual suele desarrollar mecanismos adicionales para reducir

también esa diplopía, como la supresión, que consiste en la inhibición de la imagen
de uno de los ojos cuando ambos están abiertos. La supresión puede
ser monocular o alternante, según si es siempre el mismo ojo el que está
suprimiendo o no. En esos casos, la supresión puede llevar a ambliopía por falta de
estimulación visual adecuada de ese ojo (Agrawal, 2019).

En el siguiente vídeo encontrarás una explicación sobre los principales defectos

refractivos y el concepto de ambliopía: (VER VIDEO PAG.13)

DISCAPACIDAD OCULAR Y HABILIDAD LECTORA

La lectura es un complejo proceso de extracción de significado. En las sociedades

modernas actuales es la forma más importante de acceso a la información y un
requisito previo para la mayoría de los desarrollos posteriores. Precisamente por
ello, en la escuela primaria se dedican grandes cantidades de esfuerzo y tiempo a su
aprendizaje. Sin embargo, en ocasiones surgen dificultades que pueden imponer
barreras a estos aprendizajes. Una de las dificultades de aprendizaje más
prevalentes es la dificultad específica para el aprendizaje de la lectura o dislexia,
consistente, básicamente, en una dificultad en este tipo de aprendizajes y
conocimientos relacionados sin que exista una causa identificada en niños de
inteligencia normal (APA, 2013). Así, esta dificultad no guarda relación con el
resto de las capacidades del niño (de ahí el nombre de dificultad específica) y suele
deberse a un déficit en el componente fonológico del lenguaje.

Sin embargo, los avances en la ciencia nunca son lineales y, en 1925, Orton
atribuyó la dislexia a un problema en el sistema visual. Este hecho llevó a la
proliferación de programas de entrenamiento perceptivo-visuales o visomotores de
la mano de autores como Kephart, Frostig, Gertman, Barsch o Delacato. Estos
programas resultaron efectivos, en algunas ocasiones, para mejorar el desarrollo
perceptivo, pero no para el rendimiento académico (Handler y Fierson, 2011).
Aunque el uso de estos programas persistió durante algún tiempo, alrededor de
1980 había disminuido considerablemente e incluso algunos de sus defensores,
como Orton, proponían la instrucción fonética (Handler y Fierson, 2011).

Una habilidad que ha sido especialmente estudiada y, en ocasiones, relacionada con

la habilidad lectora es la convergencia, que se refiere a la capacidad de enfocar con
precisión los objetos cercanos. Esta capacidad es máxima durante la infancia y,
como comentábamos anteriormente, va disminuyendo con la edad. Esto conlleva
que la insuficiencia acomodativa sea baja en la infancia, por lo que difícilmente
puede ser un factor explicativo de tales dificultades (Handler y Fierson, 2011). Los
diferentes resultados encontrados han generado un debate sobre si esta capacidad se
relaciona con la habilidad lectora, posiblemente, debido a las numerosas formas
que existen de medir tanto la convergencia como la habilidad lectora. Los estudios
que han explorado las diferentes medidas de convergencia en relación con la
capacidad lectora son claros en sus conclusiones al no hallar relación entre estas
variables (Morad et al., 2002). Estos resultados siguen la misma dirección que los
primeros grandes estudios realizados, en los que tampoco se encontró relación entre
el funcionamiento visual y la habilidad lectora (Helveston et al., 1985). De hecho,
cuando se han estudiado niños con dificultades lectoras, tampoco se han encontrado
diferencias a nivel visual entre ellos y los niños sin problemas de lectura (Blika,
1982).

Por tanto, los estudios han mostrado que no existe una relación entre el
rendimiento en lectura y ningún tipo de error refractivo y que solo un pequeño
porcentaje de niños que son malos lectores sufre disfunciones visuales (Handler y
Fierson, 2011; Vellutino et al., 2004; Olitsky y Nelson, 2003).